RUMAH SAKIT

PURI HUSADATAMA
Jl. Jendral Sudirman Simpang Mesuji, Kec. Simpang Pematang. Kab Mesuji Kode Pos 34598
Telp. (0726) 7758104 Fax. (0726) 7758104 email. puri.husadatama@gmail.com

PERJANJIAN KERJA
Nomor : 057/SPK/RSPH/VIII/2017

Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini, Rabu Tanggal Empat Belas Bulan
Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas, oleh :

1. dr. RISKI BASTARI, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Puri Husadatama, beralamat di Jln.
Jendral Sudirman Kec. Simpang Pematang, sebuah Rumah Sakit milik PT. Apti Parama Agrapana
berbentuk Badan Hukum Perseroan Terbatas yang ruang lingkup kegiatan usahanya bergerak dibidang
Kesehatan, yang didirikan berdasarkan Akta Pendirian Nomor 71 yang dibuat di hadapan Notaris
RUDIANTO RAMELAN, S.H, M. Kn tanggal 21 Januari 2016, dan telah mendapatkan pengesahan dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia berdasarkan surat keputusannya tanggal 09
Februari 2016 Nomor : AHU-0007073.AH.01.01. tahun 2016, dan telah mendapatkan izin Operasional
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemerintah Kabupaten Mesuji dengan
Nomor : 445/01/IV.14/MSJ/IV/2018, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut RUMAH SAKIT;

2. N a m a : drg.Alif Chandra Aryono

Tempat/tanggal lahir : Mulya Jaya, 22 Agustus 1987
Warga Negara : Indonesia.
Alamat : Kedung Sari RT/RW 013/ 003 Desa Penambangan,
Kecamatan Balongbendo, Kabupaten Sidoarjo, Provinsi
Jawa Timur.
Surat Tanda Registrasi : 3512100217132244
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua” atau “DOKTER”).

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal sendiri-
sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama pemilik dari sarana kesehatan berupa rumah sakit umum dengan nama
RSU PURI HUSADATAMA berdasarkan surat izin penyelenggaraan rumah sakit yang
dimilikinya sebagaimana ternyata dari Izin Operasional No. 445/01/IV.14/MSJ/IV/2018 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Mesuji, masa berlaku selama 5 tahun dengan syarat dan sesuai rekomendasi, berikut
setiap dan seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di kemudian hari;
2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter untuk
ditempatkan di RSU PURI HUSADATAMA.
3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahlian yang
cukup serta telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku pada tanggal Perjanjian
ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan
dan keahliannya tersebut dengan bekerja pada RSU PURI HUSADATAMA.
4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja menjalankan profesi dan
tugas sebagai dokter di RSU PURI HUSADATAMA dan Pihak Kedua setuju dan menerima
tanggung jawab untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter di RSU PURI
HUSADATAMA, untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini.
Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini sepakat dan
setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini (“Perjanjian”), dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya dengan
segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek medis
yang baik (good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : RUMAH SAKIT PUTRI HUSADATAMA, Jalan Sudirman

Simpang Mesuji, Kecamatan Simpang Pematang.
b. spesialisasi kompetensi : Dokter Gigi
2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RSU PURI HUSADATAMA bersedia dan
sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang terdiri dari
beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan RSU PURI HUSADATAMA dari
waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim ataupun sebagai associate doctor), atau
untuk sementara waktu menjadi Dokter Pengganti (locum tenens) dari dokter lain selaku Dokter
Utama yang sedang berhalangan menjalankan tugasnya di RSU PURI HUSADATAMA atas
persetujuan tertulis Dokter Utama yang digantikannya itu dan Pimpinan RSU PURI
HUSADATAMA.

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RSU PURI HUSADATAMA
dalam rangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh
karena itu bertanggung jawab kepada Pimpinan RSU PURI HUSADATAMA selaku
penanggung jawab operasional harian RSU PURI HUSADATAMA.

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter gigi di RSU PURI HUSADATAMA
sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka perubahan
tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang merupakan satu
kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Apabila karna sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak Kedua
terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal yang telah
ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal prakteknya tersebut
secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSU PURI HUSADATAMA.

Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RSU PURI HUSADATAMA
karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan Pihak Kedua terikat dan
bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan tertentu, maka Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain
baik dokter di RSU PURI HUSADATAMA maupun dokter lain dari luar RSU

PURI HUSADATAMA untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang menggantikan
kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua berhalangan. Dalam hal ini,
kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya.

2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RSU PURI
HUSADATAMA sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai
persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera
menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSU PURI
HUSADATAMA dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya
penunjukan tersebut.
3. Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang
dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan memiliki kompetensi
untuk menjalankan tugasnya.
4. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang
ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali apabila terjadi
pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata karena pelanggarannya atau
salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.
5. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis lainnya, para
staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RSU PURI HUSADATAMA dari segala bentuk
permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian kerugian maupun dari
segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan
 Dokter Pengganti dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara
sengaja maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka, membaca,
mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta keterangan-keterangan non-
medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditanganinya di RSU
PURI HUSADATAMA

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSU PURI HUSADATAMA sepenuhnya
merupakan hak milik Pihak Pertama RSU PURI HUSADATAMA.

Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1. Honorarium:

a) Sebagai Dokter Utama:

Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada RSU PURI
HUSADATAMA berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak
Pertama memberikan imbalan jasa sebagai honorarium. Besarnya honorarium yang
diberikan kepada dokter ditentukan sebagai berikut :
1). Jasa Profesi sebesar Rp. 1.500.000 per bulan.
2). Insentif jasa tindakan yang dilakukkan.
 Garansi Fee Sebesar Rp. 200.000 per shift dan apabila setiap shift dari hasil Jasa
Medis melebihi Rp. 200.000 maka akan dibayarkan sesuai pendapatan Jasa Medis.
 Jasa Tindakan akan di bayarkan sesuai kesepakatan sebesar 50% untuk jasa Medis
Primer dan 70% jasa Medis Spesialistik.
b) Sebagai Dokter Pengganti:
Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter Pengganti dalam
rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada), Pihak Kedua berhak dan
karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa Dokter Pengganti.

2. Pajak Penghasilan:

Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas akan
selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas penerimaan honorarium
dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.
3. Pembayaran:

Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala setiap
tanggal 23 bulan berikutnya, Apabila terjadi keterlambatan akan di beritahukan kepada Pihak
Kedua
Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja (kelalaian,
culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku, SOP dan peraturan
perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap seluruh
akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk
tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien
dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi,
dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak
Pertama berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta Pimpinan RSU PURI
HUSADATAMA dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum
dari dan kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya,
serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan/dakwaan
(accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi
Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat
Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan RSU PURI HUSADATAMA akan segera
mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

 Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
 Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.
2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:
 Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

 Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan ada pada
Pihak Pertama di RSU PURI HUSADATAMA bagi Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan
profesi dan tugas Pihak Kedua.
3.Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:
  Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical record)
atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di RSU PURI HUSADATAMA
termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat persetujuan tindakan medik (informed consent)
atau surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan
pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien
pada formulir yang sudah disediakan RSU PURI HUSADATAMA sesuai tata kerja
organisasi RSU PURI HUSADATAMA;
 Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical record) serta
keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas yang
berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data medik Pasien;
 Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
 Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan RSU PURI HUSADATAMA beserta
seluruh korps/keluarga besarnya.
Pasal 8

HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:
a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang
berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik (medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non medik
dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima perawatan di
RSU PURI HUSADATAMA, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat
persetujuan tindakan medik, surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat pulang
paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan RSU PURI
HUSADATAMA.
3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:
a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSU PURI HUSADATAMA dan
mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan dengan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada
setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi
 dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hukum
yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di
RSU PURI HUSADATAMA antara lain tentang prosedur RSU PURI HUSADATAMA,
penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir,
larangan/pantangan bagi pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada pasien, dan
akibat jika tindakan medis yang harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama atau pada
waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSU PURI HUSADATAMA untuk
menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat penolakan tindakan medik,
surat pulang paksa, surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai
dengan kondisi masing-masing pasien pada formulir yang sudah disediakan RSU PURI
HUSADATAMA.
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien RSU PURI HUSADATAMA, Pihak Kedua wajib merujuk pasien
tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut, dan segera
melaporkan hal tersebut kepada RSU PURI HUSADATAMA, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam;
4. Pihak Kedua dilarang:
a. melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;
b. memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya Rekaman
Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk keperluan
sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik ataupun
fotokopinya keluar dari RSU PURI HUSADATAMA.
d. membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records) dan/atau
rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun, selain untuk
keperluan pemeriksaan tim dokter di RS PURI HUSADATAMA atas persetujuan
tertulis Pimpinan RSU PURI HUSADATAMA atau dalam hubungan
pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas instruksi RSU
PURI HUSADATAMA dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang
berwenang sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan penghormatan
yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik Pihak Pertama maupun
Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan
Perusahaan.

Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 14 Agustus 2018 Sampai kedua belah pihak
sepakat untuk mengakhiri kerja.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka waktu
yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat satu
atau lebih kejadian di bawah ini:
a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah berakhir
jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya karena
lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama
Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh
atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g. Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama menjalankan
kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah dikembalikan kepada
instansi yang berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak
Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSU PURI
HUSADATAMA dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-
lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.

4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang
lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan
sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini.

Pasal 11
LAIN-LAIN

Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan Peraturan
Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh Para Pihak secara
musyawarah mufakat.
1. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh Para
Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan
(addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

2. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap dan
seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Menggala, Kabupaten Tulang Bawang,
Lampung.

3. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini, harus
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan tersebut tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali dalam hal Pemutusan
Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial, Para Pihak memilih untuk
diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Menggala, Kabupaten Tulang Bawang, Lampung.

4. Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing mempunyai bunyi dan
kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana salah satu rangkap
akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RS. PURI HUSADATAMA
pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Direktur Rumah Sakit Pihak Kedua

Puri Husadatama Dokter

dr. Rizki Bastari drg.Alif chandra aryono