CONTOH LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa                    : ……………..

N I M                                          : ………………..
Ruangan                                  : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal     : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 4 Juni 2002
No. Regester                           : 10169216
Diagnosa Medis                      : Meningoencephalitis.

1.         IDENTITAS PASIEN

Nama                                       : Tn “R”
Umur                                       : 43 Tahun.
Jenis Kelamin                          : Laki-laki.
Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia
Agama                                     : Islam
Status Marietal                        : Kawin
Pendidikan                              : SD
Pekerjaan                                 : Swasta
Bahasa yang digunakan          : Indonesia
Alamat                                    : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk                 : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Keluhan Utama                       : Demam dan Sakit kepala.

1. 2.         RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)        Riwayat Sebelum Sakit

Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain
itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS
(30 Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter
praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002
klien dibawa ke RS Anwar Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore
harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga
sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga keluarga klien
meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam harinya klien
dibawa ke RSUD dr Soetomo

2)        Riwayat Penyakit Sekarang

Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr
Soetomo dengan kesadaran yang menurun.

3)        Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini.

4)        Keadaan Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
 1. 3.         OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum : lemah

2)        Tanda-tanda vital

Suhu                               : 36,8 0C
Nadi                               : 80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah                : 90/60 mmHg.
Respirasi                         : 20 x/menit

3)        Body Systems

(1)      Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan.
Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.
Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor                  : besar dan bentuk normal.
Pulmo              : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus
phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan     : TB Milier.

(2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi
tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.

(3)      Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

(4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.                           Bau : Khas.

(5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal,
Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum
buang air besar.
Diet sonde TKTP.

(6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan                        : Tidak ada kelainan
Kiri                : Tidak ada kelainan
Bawah :
Kanan                        : Tidak ada kelainan
Kiri                : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan
Lalulintas sebelumnya.
Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan.
Warna kulit                          : Kuning kecoklatan.
Akral                                    : Dingin basah.
Turgor                                  : Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal            : 3 Juni 2002.
-            Hb                        : 15,0   mg/dl               (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).
-            Leukosit               : 24.000                       (4000 – 11.000)
-            Trombosit             : 777.000/cmm            (150.000 – 450.000/cmm).
-            Hematokrit/PCV  : 0,44 %                       (L : 40 – 54 %             P : 37 – 47 %)
-            LED                     :                                   (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

Gula darah
-            Glukosa ad random         : 169    mg/dl   (< 140 mg/dl)

Faal Hati
-            SGOT                              : 55 U/L           (L < 37 P < 31 U/L)

Faal Ginjal
-            Serum Creatinin               : 1,52   mg/dl   (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit
-            Natrium                : 154    mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-            Kalium                 : 4,08   mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
-            Clorida                 : 114    ( 97 – 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel       : 352/3             M         : 112/3             P          : 240/3.
Nonna             : Positif (+3).
Pandy              : Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose           : 26,3.
Eritrosit           : 2560/3
Bentuk            : Normal.

TERAPI :

1. Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.

2. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
4. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
 5. Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
6. Novalgin 3 x 1 amp,iv.
7. Neurobion 1 x 1 amp, IM.
8. Paracetamol 3 x 500 mg.
9. OAT :

-            Rifampisin         : 1 x 450 mg.

-            INH                   : 1 x 300 mg.
-            Pyrazinamide     : 1 x 1000 mg.
tanda tangan mahasiswa

(…………………..)

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

1. S: Sekresi tracheobronchial. Bersihan jalan nafas tidak
O: efektif
Terdapat retraksi dada, napas
dangkal, Suara tambahan
terdengar bunyi ronchi,
Kesimpulan hasil foto Thorax
PA tanggal 3 Juni 2002 :TB
Milier.
2. S: Kesukaran mengunyah dan Gangguan pemenuhan
O: menelan. nutrisi kurang dari
Turgor kulit jelek kebutuhan tubuh
Membran Mukosa kering
Terpasang NGT sejak MRS,
Diet sonde TKTP, klien sudah
beberapa hari belum buang
air besar.obstipasi (+),
3. S: Kurangnya pengetahuan Resiko tinggi terhadap
Keluarga Klien mengatakan tentang resiko potogen. penyebaran infeksi
kurang mengetahui tentang
proses penularan penyakit
serta sifat penyakit.
O:
Kesimpulan hasil foto Thorax
PA tanggal 3 Juni 2002 :TB
Milier. Hasil pemeriksaan
laboratorium Leukosit :
24.000
4. S: kelumpuhan anggota gerak. Kerusakan mobilitas fisik
O:
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran yang menurun,
Tingkat kesadaran : Delirium.
Kemampuan pergerakan
sendi lengan dan tungkai
 terbatas.
Parese (+), Paralise (+),
Hemiparese (+)
5. S: Ancaman terhadap status Cemas
O: kesehatan.

6. S: Kurangnya informasi tentang Kurangnya pengetahuan

Keluarga Klien mengatakan proses penyakit dan mengenai kondisi, aturan
kurang mengetahui tentang penatalaksanaan perawatan. pengobatan.
proses penyakit, sifat
penyakit, pemeriksaan
diagnostik, tujuan tindakan
perawatan maupun
pengobatan yang
diprogramkan. serta
kurangnya pengetahuan
tentang diet dan Lamanya
perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan.
O:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi

tracheobronchial.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kesukaran mengunyah dan menelan.
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang resiko potogen.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.
5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan
perawatan.

RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : 1. Observasi kec
berhubungan dengan Sekresi Tidak terjadi gangguan pada bersihan napas klien.
tracheobronchial. jalan napas klien dalam waktu 7 x 24
jam 1. Lakukan sucti
Kriteria hasil : terdengar strid
RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, 2. Pertahankan p
whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek ke salah satu
batuk klien ada.
1. Lakukan ches
 1. Jelaskan pada
posisi tiap 2 ja

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat 1. Observasi tex
kebutuhan tubuh berhubungan dengan terpenuhi dalam waktu 7×24 jam. 2. Observasi inta
intake makanan yang kurang. Kriteria hasil : 3. Observasi pos
4. Kaji status nut
1. Turgor baik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan, 1. Anjurkan kalu
terdapat kemampuan yang telah dip
menelan, sonde dilepas, BB
meningkat 1kg. 1. Timbang bera
2. Berat badan dan tinggi badan
ideal. 1. Identifikasi pe
3. Keluarga Klien mematuhi
dietnya. 1. Kerja sama de
4. Kadar gula darah dalam pemberian die
batas normal.
5. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.

3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi Tujuan : klien mengalami penurunan 1. Identifikasi ora
berhubungan dengan Kurangnya potensi untuk menularkan penyakit anggota ruma
pengetahuan tentang resiko potogen. seperti yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien untuk 1. Anjurkan klien
mengubah tes kulit positif. mengeluarkan
Kriteria hasil : Klien mengalami serta tehnik m
penurunan resiko menularkan 2. Kaji tindakan.
penyakit yang ditunjukkan oleh contoh maske
kegagalan kontak klien.
1. Identifikasi fak
pengatifan be

1. Tekankan pen
terapi obat.

1. Kolaborasi da
2. Orang yang te
obat intuk men
3. Perilaku yang
penyebaran in
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : kerusakan mobilitas fisik 1. Koreksi tingka
dengan kelumpuhan anggota gerak dapat membaik selama dalam dengan skala
perawatan Kriteria hasil : Klien
mampu menggerakkan extremitas 1. Pertahan posi
bagian atas dan bawah baik sebelah dengan memb
kanan maupun sebelah kiri secara miring.
minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, 2. Jelaskan pada
klien mampu mempertahankan posisi mobilisasi pas
seoptimal mungkin 3. Lakukan mobi
extremitas.
4. Rubah posisi
tidak berfungs
5. Lakukan masa
perawatan kul
6. Memantau tin
mengobserva
7. Mencegah ter
8. .

5. Cemas berhubungan dengan kurangnya Tujuan : rasa cemas 1. Kaji tingkat ke

pengetahuan tentang penyakitnya. berkurang/hilang. pasien.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat mengidentifikasikan 1. Beri kesempa
sebab kecemasan. mengungkapk
2. Emosi stabil., pasien tenang. 2. Gunakan kom
3. Istirahat cukup.
terapeutik.

1. Beri informasi
penyakit dan a
dalam tindaka

1. Berikan keyak
perawat, dokte
berusaha mem
terbaik dan se
2. Berikan kesem
mendampingi
3. Ciptakan lingk
nyaman.
1. Untuk
kecem
sehin
interv

6. Kurangnya pengetahuan tentang proses Tujuan : 1. Kaji patologi m

penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan Keluarga Klien tahu mengenai kondisi
berhubungan dengan kurangnya informasi. dan aturan pengobatan. 1. Identifikasi ke
Keluarga klien memperoleh informasi
yang jelas dan benar tentang
penyakitnya. komplikasi jan
Kriteria Hasil :
1. Kaji ulang tan
1. Keluarga Klien menyatakan memerlukan e
pemahaman penyebab nyeri dada tiba
masalah. pernafasan).
2. Keluarga Klien mampu 2. Kaji ulang pra
mengidentifikasi tanda dan (contoh, nutris
gejala yang memerlukan
evaluasi medik. 1. Kaji kemampu
3. Keluarga Klien mengikuti mengetahui m
program pengobatan dan media yang te
menunjukkan perubahan pola 2. Identifikasi ge
hidup yang perlu untuk keperawatan,
mencegah terulangnya atau kesulitan
masalah. 3. Jelaskan dosi
4. Keluarga Klien kerja yang dih
memperlihatkan peningkatan pengobatan la
tingkah pengetahuan obat lain.
mengenai perawatan diri. 4. Kaji resiko efe
5. Keluarga Klien mengetahui pemecahan m
tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan
pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila 1. Dorong klien a
ditanya. menyatakan ta
6. Keluarga Klien dapat pertanyaan se
melakukan perawatan diri 2. Berikan instru
sendiri berdasarkan khusus pada k
pengetahuan yang diperoleh. contoh jadwal
3. Kaji tingkat pe
tentang penya

1. Kaji latar bela

1. Jelaskan tenta
perawatan da
klien dengan b
mudah dimen
2. Jelasakan pro
manfaatnya b
klien didalamn
3. Informasi men
ketidaktahuan
dasar untuk p
pentingnya int
4. Penyakit paru
penyakit paru
meningkatkan
 5. Berulangnya d
memerlukan in
mencegah, m

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.
2. Mengobservasi kecepatan, kedalaman
dan suara napas klien.
1. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdenga
2. Mempertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke sa
sisi.
1. Melakukan chest fisioterapi.

1. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi ti

sekali.

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
2. Mengobservasi texture, turgor kulit.
3. Mengobservasi intake out put
4. Mengobservasi posisi dan keberhasilan
sonde
5. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan
makan.
6. Menganjurkan keluarga klien untuk
mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
7. Menimbang berat badan setiap
seminggu sekali.
8. Mengidentifikasi perubahan pola
makan.
9. Bekerjasama dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian diet sonde TKTP.

1. Resiko terhadap transmisi infeksi yang

berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang resiko potogen.
1. Mengidentifikasi orang lain
yang berisiko. Contah anggota
rumah, sahabat.
2. Menganjurkan klien untuk
batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu dan
hindari meludah serta tehnik
mencuci tangan yang tepat.
3. Mengkaji tindakan. Kontrol
infeksi sementara, contoh
masker atau isolasi
 pernafasan.
4. Mengidentifikasi faktor resiko
individu terhadap pengatifan
berulang tuberkulasis.
5. Menekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat.
6. Mengkolaborasikan dan
melaporkan ke tim dokter.

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelumpuhan anggota gerak
2. Mengkoreksi tingkat kemampuan
mobilisasi dengan skala 0 – 4.
3. Mempertahankan posisi klien dalam
letak anatomis dengan memberi ganjal
bantal sewaktu posisi miring.
4. Menjelaskan pada klien tentang
mobilisasi pasif.
5. Melakukan mobilisasi pasif pada kedua
extremitas.
6. Merubah posisi dengan mengangkat
sisi yang tidak berfungsi.
7. Melakukan masage, kompres hangat,
perawatan kulit.

1. Cemas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
2. Mengkaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
3. Memberi kesempatan pada keluarga
klien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
4. Menggunakan komunikasi terapeutik.
5. Memberikan informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan
keluarga klien untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan.
6. Memberikan keyakinan pada keluarga
klien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
7. Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi klien
secara bergantian.
8. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman

1. Kurangnya pengetahuan tentang

 proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
2. Mengkaji patologi masalah individu.
3. Mengidentifikasi kemungkinan kambuh
atau komplikasi jangka panjang.
4. Mengkaji ulang tanda atau gejala yang
memerlukan evaluasi medik cepat
(contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena,
distress pernafasan).
5. Mengkaji ulang praktik kesehatan yang
baik (contoh, nutrisi baik, istirahat,
latihan).
6. Mengkaji kemampuan keluarga klien
untuk belajar mengetahui masalah,
kelemahan, lingkungan, media yang
terbaik bagi klien.
7. Mengidentifikasi i gejala yang harus
dilaporkan keperawatan, contoh
demam, sakit kepala atau kesulitan
bernafas.
8. Menjelaskan dosis obat, frekuensi
pemberian, kerja yang diharapkan dan
alasan pengobatan lama, kaji resiko
interaksi dengan obat lain.
9. Mengkaji resiko efek samping
pengobatan dan pemecahan masalah.
10. Mendorong klien atau orang terdekat
untuk menyatakan takut akan masalah,
jawab pertanyaan secara nyata.
11. Memberikan instruksi dan imformasi
tertulis khusus pada keluarga klien
untuk rujukan contoh jadwal obat.
12. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga
klien tentang penyakit Tuberkulosa.
13. Mengkaji latar belakang pendidikan
keluarga klien.
14. Menjelaskan tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan pengobatan pada
keluarga klien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
15. Menjelasakan prosedur yang akan
dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan keluarga klien didalamnya.