Laporan Kasus SNH Final
Laporan Kasus SNH Final
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun
TTL : Pinrang, 10/05/1965
Agama : Islam
Alamat : Balikpapan Barat
Suku : Bugis
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Status kawin : Menikah
Penjamin : BPJS
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis kepada pasien Ny.N dan alloanamnesis kepada suami, bertempat di Ruang
Perawatan Gaharu RSUD Balikpapan.
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan secara mendadak, sejak 12 jam
SMRS.
Pasien datang ke IGD RSUD Balikpapan dengan keluhan lemas badan dan anggota
gerak sisi kanan sejak pagi hari (12 jam SMRS). Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tidak
mengalami mual atau pingsan. Tidak ada muntah. Pasien tiba-tiba saja merasa lemas saat
sedang istirahat setelah memasak dan membersihkan dapur. Pasien mengalami kesulitan
berbicara sejak pagi hari namun tidak mengalami penurunan kesadaran, masih aktif
berkomunikasi dan orientasi baik.
Pasien masih dapat BAB dan BAK secara normal. Pasien sedikit kesulitan makan
karena sulit mengontrol lidah.
1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak hampir 1 tahun, biasa minum obat Amlodipin 10 mg namun tidak
rutin diminum dan tidak rutin kontrol. Pasien tidak mengetahui mengenai riwayat DM pada
dirinya.
Pasien sudah menikah, memiliki dua orang anak, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol atau obat-obatan terlarang.
Sehari-hari pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak, santan, asin, yang biasa dijual di
warung.
Tanda-tanda vital :
- Tek. Darah = 140/90 - RR = 24x/menit, teratur
- Nadi = 96x/menit, kuat, reguler - Suhu = 36,80C
Status generalisata : tampak pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), edema (-)
2
Palatum : ulkus , hiperemi (-)
Uvula : bentuk normal, deviasi (-) hiperemi (-), edema (-)
- Thoraks (Jantung dan Paru)
Inspeksi : kulit ; bekas luka(-)
bentuk ; deformitas (-), bentuk dada simetris
pergerakan; tidak ada gerak napas tertinggal, retraksi interkostal (-)
Palpasi : vocal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi
Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas paru : vesikuler, wheezing (-)/(-) , rhonki (-)/(-)
Irama nafas teratur, bunyi tidak menurun
bunyi jantung S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
- Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada bekas luka operasi,
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : muscle guarding (-) nyeri tekan (-) nyeri lepas (-), turgor menurun
- Ekstremitas
Inspeksi : bekas luka(-) petekiae (-) deformitas (-) edema (-), CRT < 2detik
tidak ada tanda-tanda inflamasi (bengkak (-), eritema (-)
Status Neurologis
- Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinski I,II (-), Laseque (-), Kerniq (-)
3
- Pupil : ukuran Isokor , 3mm Isokor 3mm
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tidak (+) (+)
langsung (+) (+)
Reflek konvergensi (-) Ptosis Ringan
- Ptosis
Saraf Kranialis V
Motorik N N
Sensorik : Divisi Oftalmik VI N N
Divisi Submandibula VII N N
Divisi Sublingual VIII N N
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranialis VII
Sikap Mulut saat Istirahat Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Menutup mata dan mengangkat alis Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Kembung Pipi Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Menyeringai Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Saraf Kranialis VIII
Suara bisikan, gesekan jari N N
Tes Rhine, Weber, Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus (-) (-)
Doll’s Eye Fiksasi (-) Fiksasi (-)
Berdiri dengan satu kaki Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fukuda test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranialis IX, X
Uvula Deviasi (-) Deviasi (-)
Disfagia (-) (-)
Saraf Kranialis XI
Sternocleidomastoid N N
Trapezius N N
Saraf Kranialis XII
Sikap lidah : dalam mulut N N
Menjulurkan lidah Deviasi ke arah kanan Deviasi ke arah kanan
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Tremor (-) (-)
- Pemeriksaan Motorik
4
Trofi : Normotrofi
Refkeks patologis : Babinski (-) Chaddock (-) Oppenheim (-) Gordon (-)
- Pemeriksaan Sensorik
Proprioseptif : Sensoris terhadap rangsang gerak, getar, sikap sendim tekan : Baik, seimbang
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Topis : Brainstem (batang otak)
5
Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik (Stroke Iskemik) dd/ Stroke Hemoragik
VI. RESUME
Pasien Ny N, 51 tahun, datang dengan kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 12 jam
SMRS. Pasien tiba-tiba merasa lemas saat sedang istirahat. Terdapat kesulitan berbicara,
namun tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol.
Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien sadar penuh, hipertensi 140/90, dengan kelumpuhan
pada saraf kranialis III kiri, XII kanan, dan anggota gerak sisi kanan; kesan lateralisasi ke
arah kanan. Pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan hasil GDS, GDP, GD2jamPP
yang meningkat. Pemeriksaan fisik dan penunjang lain dalam batas normal.
Pasien diagnosis Stroke nonhemoragik dan Diabetes Mellitus, dengan manifestasi klinis
Hemiparese alternans (Hemiparese dextra, parese saraf kranialis III sinistra, dan parese saraf
kranialis XII dextra, dengan lesi topis setinggi brainstem.
VII. PENATALAKSANAAN
Farmakologis
- Rawat Inap
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 3 x 500mg
- Aspilet tablet 1 x 80 mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Metformin 3x500mg
- Glimepirid 1x1mg
Non Farmakologis
6
- Pemeriksaan penunjang CT scan Non Kontras
VIII. FOLLOW UP
Waktu Catatan
16 Oktober S: lengan dan tungkai kanan masih lemah saat digerakkan
2016 Badan terasa lemas
O: CM/ E4V5M6 hemiparese dextra
TD = 160/80 ; Nadi= 92x/menit ; Laju Nafas=20x/menit ; Suhu=36,80C
Rangsang Meningeal (-)
Saraf Kranialis : Parese CN III sinistra + XII dextra
4|3|3|3 5|5|5|5
Motorik :
4|3|2|2 5|5|5|5
Sensorik : Eskteroseptif dan Proprioseptif Normal, seimbang
Reflek Patologis (-), Reflek Fisiologis (+/+)
A: Stroke Non Hemoragik
Diabetes Mellitus
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 3 x 500mg
- Aspilet tablet 1 x 80 mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Metformin 3x500mg
- Glimepirid 1x1mg
- Konsul Rehab Medik, Cek Profil Lipid, Asam Urat
17 Oktober S: lengan dan tungkai kanan masih lemah saat digerakkan
2016 Badan terasa lemas
O: CM/ E4V5M6 hemiparese dextra
TD = 130/80 ; Nadi= 88x/menit ; Laju Nafas=20x/menit ; Suhu=36,80C
Rangsang Meningeal (-)
Saraf Kranialis : Parese CN III sinistra + XII dextra
4|3|3|3 5|5|5|5
Motorik :
4|3|2|2 5|5|5|5
Sensorik : Eskteroseptif dan Proprioseptif Normal, seimbang
Reflek Patologis (-), Reflek Fisiologis (+/+)
A: Stroke Non Hemoragik
Diabetes Mellitus
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 3 x 500mg
- Mecobalamin 3 x 500mg
- Aspilet tablet 1 x 80 mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Metformin 3x500mg
- Glimepirid 1x1mg
- Edukasi melatih gerak sederhana, bertahap
7
18 Oktober S: lengan dan tungkaikanan masih lemah saat digerakkan
2016 O: CM/ E4V5M6 hemiparese dextra
TD = 160/80 ; Nadi= 92x/menit ; Laju Nafas=20x/menit ; Suhu=36,80C
Rangsang Meningeal (-)
Saraf Kranialis : Parese CN III sinistra + XII dextra
4|3|3|3 5|5|5|5
Motorik :
4|3|3|3 5|5|5|5
Sensorik : Eskteroseptif dan Proprioseptif Normal, seimbang
Reflek Patologis (-), Reflek Fisiologis (+/+)
A: Stroke Non Hemoragik
Diabetes Mellitus
P:
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 3 x 500mg
- Mecobalamin 3 x 500mg
- Aspilet tablet 1 x 80 mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Metformin 3x500mg
- Glimepirid 1x1mg
19 Oktober S: Kekuatan lengan, tungkai kanan sedikit membaik dengan latihan
2016 O: CM/ E4V5M6 hemiparese dextra
TD = 160/80 ; Nadi= 92x/menit ; Laju Nafas=20x/menit ; Suhu=36,80C
Rangsang Meningeal (-)
Saraf Kranialis : Parese CN III sinistra + XII dextra
4|3|3|3 5|5|5|5
Motorik :
4|3|3|3 5|5|5|5
Sensorik : Eskteroseptif dan Proprioseptif Normal, seimbang
Reflek Patologis (-), Reflek Fisiologis (+/+)
A: Stroke Non Hemoragik
Diabetes Mellitus
P:
- Rawat jalan, kontrol di Poli Saraf dan Fisioterapi
- Mecobalamin 3 x 500mg
- Aspilet tablet 1 x 80 mg
- Amlodipin 1 x 10mg
- Metformin 3x500mg
- Glimepirid 1x1mg
- Edukasi latihan gerak sederhana, bertahap, saat sudah di rumah
- Edukasi kontrol TD rutin untuk mencegah stroke berulang
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam