Lolita Redhy Kusuma Dewi (201820401011117)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : Pensiun Guru

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Identitas pasien: Tn. S,  Laki-laki, 65 th Retensio Urin BPH grade III USG Urologi  Pemasangan  Keluhan pasien  Menjelaskan
65 th  Retensi urin + kateter  Vital sign kepada pasien
 KU : tidak bisa BAK  Frequency +  Tamsulosin hcl  Output urine bahwa pasien
 Anamnesis:  Urgency+ 1x 0,4 mg mengalami
RPS : Pasien mengeluh  Nocturia+  Konsul Sp.U pembesaran
tidak bisa BAK sejak ± 15  Disuria+ prostat
jam yll. Sebelumnya pasien  Incomplete  Menjelaskan
mengeluh BAK tidak lancar empyting + kepada pasien
sejak 3 bulan ini, sering  Post voiding bahwa untuk
mengajan saat BAK, air dribbling + saat ini harus
kencing yang keluar tidak dipasang
 Riwayat trauma
lancar dan nyeri, setelah kateter untuk
-, kencing
BAK pasien sering merasa membantu
keluar
tidak puas dan pancaran air pengeluaran
batu-,hematuria
kencing saat akhir menetes. urin
-
Setelah beberapa saat  Menjelaskan
 RT : tonus
setelah BAK pasien sering kepada pasien
sphingter ani+
merasakan keinginan untuk bahwa perlu
normal, teraba
kembali BAK dan seperti dilakukan
prostat kesan
tidak dapat ditahan. Pasien pemeriksaan
membesar,
menyatakan sering penunjang
konsistensi
terbangun di malam hari berupa USG
padat kenyal,
untuk kencing, hingga 3x Urologi untuk
sulkus
dalam semalam. Keluhan mengetahui
medianus
yang dialami pasien penyebab
mendatar, pole
semakin hari semakin sulitnya
atas sulit
memberat. Riwayat trauma kencing
teraba,nodul-
-, kencing keluar darah -,  Menjelaskan
 kencing keluar batu - kepada pasien
RPD : DM- HT- mengenai
RPK: - komplikasi
RPSos: - yang mungkin
 Pmx fisik : terjadi
 Status generalis
 KU : tampak kesakitan
 GCS 456
 Kesadaran :
composmentis
 Vital sign
Suhu : 36,5 C
Nadi : 84x/mnt
RR 20x/mnt
TD=130/80mmHg
 Kepala= anemis(-)
icteric (-), cyanosis (-),
dyspnea (-)
 Thorax=
Pulmo
I : normochest, simetris,
retraksi -, jejas -
P : nyeri tekan -,
fremitus taktil simetris
P: sonor
A: ves +/+, rh-/-, wh-/-
Cor
I : ictus cordis tidak
tampak
P: ictus cordia tidak
teraba
P: batas jantung normal
A: S1S2 tunggal,
gallop-, murmur -
 Abdomen
I: flat, normal, jejas-
A:BU (+) N
P:timpani
 P:soefl, nyeri tekan-
 Ekstremitas= akral
hangat (+). CRT
<2detik, edema tungkai
(-)

STATUS UROLOGI
Flank pain -/-
Flank mass -/-
Nyeri tekan -/-
Nyeri ketok CVA -/-
VU : kesan penuh, teraba 2
jari di bawah umbilicus
Genitalia eksterna: Penis :
sirkumsisi (+), Testis :
dalam batas normal
RT: Tonus sphingter ani (+)
normal, teraba prostat kesan
membesar, konsistensi padat
kenyal, sulkus medianus
mendatar, pole atas sulit
teraba, nodul (-)
Handscoon : darah -, lendir
-, feses-