A.

SEJARAH PERKEMBANGAN HOME CARE

Di Amerika, Home care (HC) yang terorganisasikan dimulai sejak sekitar tahun
1880-an, dimana saat itu banyak sekali penderita penyakit infeksi dengan angka
kematian yang tinggi. Meskipun pada saat itu telah banyak didirikan rumah sakit
modern, namun pemanfaatannya masih sangat rendah, hal ini dikarenakan masyarakat
lebih menyukai perawatan dirumah. Kondisi ini berkembang secara professional,
sehingga pada tahun 1900 terdapat 12.000 perawat terlatih di seluruh USA (Visiting
Nurses / VN ; memberikan asuhan keperawatan dirumah pada keluarga miskin, Public
Health Nurses, melakukan upaya promosi dan prevensi untuk melindungi kesehatan
masyarakat, serta Perawat Praktik Mandiri yang melakukan asuhan keperawatan
pasien dirumah sesuai kebutuhannya). (Lerman D. & Eric B.L, 1993).
Sejak tahun 1990-an institusi yang memberikan layanan home care  terus
meningkat sekitar 10% perthun dari semula layanan hanya diberikan oleh organisasi
perawat pengunjung rumah (VNA=Visiting Nurse Association) dan pemerintah,
kemudian berkembang layanan yang berorientasi profit (Proprietary Agencies) dan
yang berbasis RS (Hospital Based Agencies) Kondisi ini terjadi seiring dengan
perubahan system pembayaran jasa layanan Home care (dapat dibayar melalui pihak
ke tiga / asuransi) dan perkembangan spesialisasi di berbagai layanan kesehatan
termasuk berkembangnya Home Health Nursing yang merupakan spesialisasi
dari Community Health Nursing (Allender & Spradley, 2001).
Di UK, Home care berkembang secara professional selama pertengahan abad 19,
dengan mulai berkembangnya District Nursing, yang pada awalnya dimulai oleh para
Biarawati yang merawat orang miskin yang sakit dirumah. Kemudian merek mulai
melatih wanita dari kalangan menengah ke bawah untuk merawat orang miskin yang
sakit, dibawah pengawasan Biarawati tersebut (Walliamson, 1996 dalam Lawwton,
Cantrell & Harris, 2000). Kondisi ini terus berkembang sehingga pada tahun 1992
ditetapkan peran District Nurse (DN) adalah:
1. Merawat orang sakit dirumah, sampai klien mampu mandiri
2. Merawat orang sakaratul maut dirumah agar meninggal dengan nyaman dan
damai
3. Mengajarkan ketrampilan keperawatan dasar kepada klien dan keluarga, agar
dapat digunakan pada saat kunjungan perawat telah berlalu.
 Selain District Nurse (DN), di UK juga muncul perawat Health Visitor (HV) yang
berperan sebagai District Nurse (DN) ditambah dengan peran lain ialah:

1. Melakukan penyuluhan dan konseling pada klien, keluarga maupun masyarakat

luas dalam upaya pencegahan penyakit dan promosi kesehatan.
2. Memberikan saran dan pandangan bagaimana mengelola kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat sesuai dengan kondisi setempat.

Di Indonesia, layanan Home care (HC) sebenarnya bukan merupakan hal yang

baru, karena merawat pasien di rumah baik yang dilakukan oleh anggota keluarga
yang dilatih dan atau oleh tenaga keperawatan melalui kunjungan rumah secara
perorangan, adalah merupakan hal biasa sejak dahulu kala. Sebagai contoh dapat
dikemukakandalam perawatan maternitas, dimana RS Budi Kemulyaan di Jakarta
yang merupakan RS pendidikan Bidan tertua di Indonesia, sejak berdirinya sampai
sekitar tahun 1975 telah melakukan program Home care (HC) yang disebut
dengan “Partus Luar”. Dalam layanan “Partus Luar”, bidan dan siswa bidan RS Budi
Kemulyaan melakukan pertolongan persalinan normal dirumah pasien, kemudian
diikuti dengan perawatan nifas dan neonatal oleh siswa bidan senior (kandidat)
sampai tali pusat bayi puput (lepas). Baik bidan maupun siswa bidan yang
melaksanakan tugas “Partus Luar” dan tindak lanjutnya, harus membuat laporan
tertulis kepada RS tentang kondisi ibu dan bayi serta tindakan yang telah dilakukan.
Kondisi ini terhenti seiring dengan perubahan kebijakan Depkes yang memisahkan
organisasi pendidikan dengan pelayanan.

Lahirnya permenkes 148 tahun 2010tentang registrasi dan praktik keperawataan

telah memberikan petunjuk yang jelas tentang kewenangan praktik perawat dirumah
yang bisa dilakukan di rumah. Permenkes no 28 tahun 2011 secara
ekspilisitmenyebutkan bahwa homecare  menjadi bagian pelayanan terintegrasi dari 
klinik. Dengan demikian dari sejarahny, homecare merupakan bagian yang sangat
pentingdslam pengembangan keperawatna yang bermutudan menjadi salah satu
pilihan dalam pelayanan kesehatan. Dalam permeskes RI no.75 tahun 2014 tentang
pusat kesehatan masyarakat mengatakan bahwa salahs atu upaya kesehatan
perorangan tingkat pertama dilakukan dalam bentuk home care.
B. KONSEP DASAR HOME CARE
1. Pengertian
Menurut Departemen Kesehatan (2002) home care adalah pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan kepada
individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk
meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kesehatan atau
memaksimalkan tingkat kemandirian dan meminimalkan akibat dari penyakit.
Home Health Care adalah sistem dimana pelayanan kesehatan dan pelayanan
sosial diberikan di rumah kepada orang-orang yang cacat atau orang-orang yang
harus tinggal di rumah karena kondisi kesehatannya (Neis dan Mc.Ewen , 2001)
Menurut Habbs dan Perrin, 1985 (dalam Lerman D. & Eric B.L, 1993) Home
care merupakan layanan kesehatan yang dilakukan di rumah pasien, sehingga
home care dalam keperawatan merupakan layanan keperawatan di rumah pasien
yang telah melalui sejarah yang panjang.
2. Tujuan Home Care
Tujuan umum dari pelayanan home care adalah untuk meningkatkan,
mempertahankan atau memaksimalkan tingkat kemandirian, dan meminimalkan
akibat dari penyakit untuk mencapai kemampuan individu secara optimal selama
mungkin yang dilakukan secara komprehensif dan berkesinambungan sedangkan
tujuan khusus dari pelayanan home care adalah: meningkatkan upaya promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, mengurangi frekuensi hospitalisasi, meningkatkan
efisiensi waktu, biaya, tenaga, dan pikiran.
3. Manfaat Pelayanan Home Care
Berbagai keuntungan dari pelayanan home care bagi klien menurut Setyawati
(2004) antara lain:
a. Pelayanan akan lebih sempurna, holistic dan komprehensif.
b. Pelayanan keperawatan mandiri bias diaplikasikan dengan di bawah naungan
legal dan etik keperawatan.
c. Kebutuhan klien akan dapat terpenuhi sehingga klien akan lebih nyaman dan
puas dengan asuhan keperawatan yang professional.
4. Lingkup Pelayanan Home Care
Menurut Nuryandari (2004) menyebutkan ruang lingkup pelayanan home care
adalah:
a. Pelayanan medik dan asuhan keperawatan
 b. Pelayanan sosial dan upaya menciptakan lingkungan yangterapeutik
c. Pelayanan rehabilitasi dan terapifisik
d. Pelayanan informasi danrujukan
e. Pendidikan, pelatihan dan penyuluhankesehatan
f. Higiene dan sanitasi perorangan serta lingkungan
g. Pelayanan perbaikan untuk kegiatansocial
5. Bentuk Pelayanan Home Care
Berbagai bentuk pelayanan home care yang dapat dilakukan di rumah.
Tindakan tersebut antara lain:
a. Pengukuran tanda-tanda vital
b. Pemasangan atau penggantian selang lambung (NGT)
c. Pemasangan atau penggantian kateter
d. Pemasangan atau penggantian tube pernafasan
e. Perawatan luka dekubitus atauu lcer dan jenis luka lainnya
f. Penghisapan lender dengan atau tanpa mesin
g. Pemasangan peralatan oksigen
h. Penyuntikan (IM, IV, Sub kutan)
i. Pemasangan atau penggantian infuse
j. Pengambilan preparat laboratorium (urin, darah, tinja, dll)
k. Pemberian huknah
l. Perawatan kebersihan diri (mandi, keramas, dll)
m. Latihan atau exercise, fisioterapi, terapiwicara, dan pelayanan terapi lainnya
n. Transportasi klien
o. Pendidikan, pelatihan, dan penyuluhan perawatan kesehatan konseling pada
kasus-kasus khusus
p. Konsultasi melalui telepon
q. Memfasilitasiuntukkonsultasikedokter
r. Menyiapkan menu makanan
s. Menyiapkandanmembersihkantempattidur
t. Memfasilitasiterhadapkegiatansosialataumendampingi
u. Memfasilitasiperbaikansaranaataukondisikamarataurumah
6. Mekanisme Pelayanan Home Care
Pasien atau klien yang memperoleh pelayanan keperawatan di rumah dapat
merupakan rujukan dari klinik rawat jalan, unit rawat inap rumah sakit, maupun
puskesmas, namun pasien/ klien dapat langsung menghubungi agensi pelayanan
keperawatan di rumah atau praktek keperawatan per orangan untuk memperoleh
pelayanan. Mekanisme yang harus di lakukan adalah sebagai berikut:
Pasien atau klien pasca rawat inap atau rawat jalan harus diperiksa terlebih
dahulu oleh dokter untuk menentukan apakah secara medis layak untuk di rawat di
rumah atau tidak. Selanjutnya apabila dokter telah menetapkan bahwa klien layak
dirawat di rumah, maka di lakukan pengkajian oleh koordinator kasus yang
merupakan staf dari pengelola atau agensi perawatan kesehatan dirumah,
kemudian bersama-sama klien dan keluarga, akan menentukan masalahnya, dan
membuat perencanaan, membuat keputusan, membuat kesepakatan mengenai
pelayanan apa yang akan diterima oleh klien, kesepakatan juga mencakup jenis
pelayanan, jenis peralatan, dan jenis sistem pembayaran, serta jangka waktu
pelayanan.
Selanjutnya klien akan menerima pelayanan dari pelaksana pelayanan
keperawatan dirumah baik dari pelaksana pelayanan yang dikontrak atau
pelaksana yang direkrut oleh pengelola perawatan dirumah. Pelayanan dikoordinir
dan dikendalikan oleh koordinator kasus, setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh
tenaga pelaksana pelayanan harus diketahui oleh koordinator kasus.
Secara periodic koordinator kasus akan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap pelayanan yang diberikan apakah sudah sesuai dengan kesepakatan.
Unsur pelayanan home care ada 4, yaitu:
Pengelola adalah agensi atau unit yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
kesehatan di rumah yang bisa merupakan bagian yan dari Puskesmas, Rumah
Sakit, klinik atau mandiri.Pelaksana terdiri dari tenaga keperawatan dan tenaga
profesional lain dan non profesional yang terdiri koordinator kasus dan pelaksana
pelayanan.
Klien adalah penerima pelayanan kesehatan dan keluarg yang bertanggung
jawab atau care giver yang disuruh memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien.
Koordinator kasus adalah seorang perawat dengan kriteria tertentu baik yang
masih aktif maupun yang sudah memasuki masa pensiun. Mereka bisa berasal dari
Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik, Petugas Kesehatan Swasta dan lain-lain.
Seorang Koordinator Kasus dapat mengkoordinir 10-20 orang pelaksana
perawatan yang bekerja baik secara suka rela maupun yang menerima imbalan
dari Lembaga Swadaya Masyarakat atau masyarakat.
a. Pengelola
1) Persyaratan Pengelola
Persyaratan Pengelola merupakan bagian institusi pelayanan kesehatan
pemerintah atau swasta atau unit mandiri yang berbadan hukum.
a) Mendapat ijin mengelola dari Pemda dengan rekomendasi dari Dinkes.
b) Memiliki kantor dengan alamat jelas.
c) Memiliki sarana komunikasi.
d) Memiliki peralatan pelayanan kesehatan.
e) Mampu menyediakan transportasi yang dibutuhkan klien.
f) Memiliki tenaga (pimpinan, administrasi dan perawat minimal D3 yang
purna waktu).
g) Mampu menyediakan tenaga profesional atau non yang bersertifikat
pelatihan home care.
h) Punya kerjasama dengan Rumah Sakit rujukan.
2) Hak Pengelola
a) Mengelola home care sesuai standar.
b) Menerima hak imbalan jasa.
c) Punya akses dg pemerintah yang mengendalikan home care.
d) Mendapat dukungan dari pelaksana yan dan klien atas pengelolaan
yang menjadi tanggung jawabnya.
e) Menetapkan tenaga pelaksana pelayanan home care.
f) Menetapkan mitra kerja yang mendukung home care.
3) Kewajiban Pengelola
a) Menjamin pelayanan profesional dan bermutu.
b) Mematuhi kontrak.
c) Memberikan perlakuan yang baik kepada pelaksana dan klien.
d) Meningkatkan pengetahuan pelaksana pelayanan.
e) Menyediakan sarana administrasi.
f) Mematuhi peraturan yang berlaku terkait home care.
g) Menerapkan sistem reward dan punishment.
h) Melaksanakan pengawasan, pengendalian terhadap kinerja pelaksana.
i) Melaksanakan kewajiban yang harus diberikan kepada pelaksana yan
dan klien.
b. Koordinator Kasus
 1) Syarat Koordinator Kasus
a) Minimal berumur 21 tahun.
b) Minimal pendidikan D3 Keperawatan.
c) Koordinator kasus harus punya sertifikat pelatihan home care.
d) Mampu melakukan pengkajian awal dan melakukan analisis terhadap
kasus
e) Mampu memimpin bekerjasama dalam tim.
f) Mampu memberikan yan sesuai etika.
g) Mampu melaksanakan bimbingan tehnis, monitoring dan evaluasi.
2) Hak Koordinator Kasus
a) Mengetahui hak dan kewajiban secara tertulis.
b) Berhak atas imbalan jasa sesuai perjanjian.
c) Berhak mendapat perlakuan sesuai norma yang ada.
d) Berhak menolak tugas, prosedur atau tindakan medis di luar job
diskripsion nya.
e) Memperoleh informasi terkait perubahan pelayanan.
f) Mempunyai akses kepada pemerintah yang mengendalikan home care.
g) Berhak mengemukakan pendapat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan.
h) Mendapat perlindungan hukum atas tindakan yang dilakukan, diterima
dan dirasakan merugikan.
i) Mendapat dukungan dari pengelola dan klien.
c. Pelaksana
1) Syarat Pelaksana
a) Usia minimal 21 tahun
b) Punya ijasah formal
c) Punya sertifikat pelatihan home care
d) Mampu memberikan yan sec mandiri dan bertanggung jawab
e) Mampu bekerja sesuai SOP yang ada
f) Mampu melaksanakan tindakan sesuai etika
2) Hak Pelaksana
a) Mengetahui hak & kewajiban secara tertulis
b) Berhak atas imbalan jasa sesuai perjanjian
c) Berhak mendapat perlakuan sesuai norma yang ada
 d) Berhak menolak tugas, prosedur atau tindakan medis di luar job
diskripsion
e) Memperoleh informasi terkait perubahan pelayanan.
f) Mempunyai akses kepada pemerintah yang mengendalikan homecare
g) Berhak mengemukakan pendapat dalam upaya peningkatan mutu
h) Mendapat perlindungan hukum atas tindakan yang dilakukan, diterima
dan dirasakan merugikan
i) Mendapat dukungan dari pengelola dan klien .
3) Kewajiban Pelaksana
a) Mentaati peraturan dan disiplin kerja
b) Memberikan pelayanan yang bermutu sesuai standar yang ditetapkan
c) Merahasiakan segala hal terkait kondisi klien
d) Melaksanakn tugas sesuai rencana yang telah disepakati
e) Bekerjasama dan saling mendukung dengang tenaga pelaksana lain
f) Mematuhi perjanjian kerja yang sudah dibuat
g) Mengharagai hak hak klien
h) Membuat laporan rutin kepada penanggung jawab pelayanan .
d. Pasien atau Klien
1) Persyaratan pasien atau klien
a) Mempunyai keluarga atau pihak lain yang bertanggungjawab atau
menjadi pendamping bagi klien dalam berinteraksi dengan pengelola
b) Bersedia menandatangani persetujuan setelah diberikan informasi
(Informed consent)
c) Bersedia melakukan perjanjian kerja dengan pengelola perawatan
kesehatan dirumah untuk memenuhi kewajiban, tanggung jawab, dan
haknya dalam menerima pelayanan.
2) Hak Klien
a) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
b) Mendapat pelayanan professional
c) Ikut berpartisipasi dalam rencana dan pelaksanaan pelayanan
d) Memperoleh perlakuan yang layak
e) Memperoleh seluruh catatan klinis
f) Mendapat pelayanan yang layak
g) Mendapat informasi terkait perubahan yang ada
 h) Mendapat perlindungan hukum atas tindakan yang diterima
i) Memperoleh akses ke pemerintah yang mengendalikan home care
j) Menolak tindakan setelah mendapat informasi lengkap .
3) Kewajiban Klien
a) Mematuhi perjanjian
b) Mentaati rencana yang telah dibuat
c) Membayar jasa pelayanan
d) Bekerjasama dengan pelaksana
e) Menghargai hak pelaksana .
7. Pemberi Pelayanan Home Care
Pelayanan kesehatan ini diberikan oleh para professional yang tergabung
dalam tim home care. Menurut Setyawati (2004) tim home careter sebut antara
lain:
a. Kelompok professional kesehatan, termasuk di dalamnya adalah ners atau
perawat profesional, dokter, fisioterapis, ahli terapikerja, ahli terapi wicara,
ahligizi, ahliradiologi, laboratorium, dan psikolog.
b. Kelompok profesional non kesehatan, yaitu pegawai social dan rohaniawan
atau ahli agama.
c. Kelompok non profesional, yaitu nurse assistant yang bertugas sebagai
pembantu yang menunggu untuk melayani kebutuhan atau aktivitas sehari-hari
dari klien. Kelompok ini bekerja di bawah pengawasan dan petunjuk dari
perawat.

Sedangkan menurut Allender (1997) pemberi pelayanan dalam home health

care meliputi: 1) pelayanan keperawatan dapat diberikan oleh registered nurse,
perawat vokasional, pembantu dalam home health yang disupervisi oleh perawat;
2) supplemental therapiest meliputi terapi fisik, terapi wicara, terapi okupasional,
dan terapi rekreasi; 3) pelayanan pekerja sosial.
C. PROSES KEPERAWATAN
1. Proses Pengkajian
Proses pengkajian keperawatan diwarnai dengan pengumpulan informasi
secara terus menerus terhadap arti yang melekat pada informasi yang sedang
dikumpulkan tersebut. Dengan kata lain, data dikumpulkan secara sistematis,
diklasifikasikan dan dianalisa artinya. Pengumpulan data merupakan syarat utama
untuk mengidentifikasi masalah. Pengumpulan data tentang keluarga didapat dari
berbagai sumber, yaitu :
a. Wawancara dengan klien dalam hubungannya dengan kejadian-kejadian pada
waktu lalu dan sekarang.
b. Temuan-temuan yang objektif, missal : observasi terhadap rumah dan fasiliats-
fasilitas yang ada didalamnya.
c. Informasi-informasi yang tertulis maupun lisan dan rujukan, berbagi lembaga
yang menangani keluarga dan anggota tim lainnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pengkajian terhadap keluarga mencapai puncaknya dengan pengidentifikasian
masalah-masalah keluarga. Banyak sekali masalah-masalah dalam sebuah
keluarga yang berbeda dalam lingkup praktek dari perawat, yang dinamakan
diagnosa keperawatan.
Diagnosa ini merupakan perpanjangan dari diagnosa-diagnosa keperawatan
terhadap sistem keluarga dan merupakan hasil dari pengkajian terhadap
perawatan. Diagnosa keperawatan didalamnya termasuk masalah-masalah
kesehatan yang actual dan potensial. Dengan lebih berorientasi pada penyakit.
3. Perencanaan
a. Penyusunan Tujuan
Perencanaan meliputi perumusan tujuan yang berorientasi pada klien.
Penyusunan bersama tujuan tersebut terdiri atas kemungkinan sumber–
sumber, menggambarkan pendekatan alternatif untuk memenuhi tujuan–
tujuan, menyeleksi intervensi keperawatan yang spesipik , memobilisasi
sumber-sumber dan mengoperasionalisasikan perencanaan. Penyusunan tujuan
bersama dengan keluarga menjadi penentu perencanaan yang efektif. Salah
satu tujuan utamanya adalah bahwa klien mempunyai tanggung jawab akhir
dalam mengatur hidup mereka sendiri.
Penyusunan tujuan semakin dikenali dengan suatu komponen yang
 amat penting dalam perencanaan. Ada beberapa tingkatan tujuan yaitu, tujuan
jangka pendek yang sifatnya dapat diukur, langsung dan spesifik. Ditengah
kontinum adalah tujuan tingkat menengah dan tujuan jangka panjang adalah
tujuan akhir yang menyatakan maksud secara luas yang diharapkan oleh
perawat dan keluarga agar dapat dicapai.
b. Penyusunan prioritas
Penyusunan prioritas intervensi dalam suatu perencanan yang bertahap
dan terkoordinasi akan membawa intervensi tersebut kepada
pengimplementasiannya. Pengurutan prioritas yang dibuat oleh keluarga
merupakan paling penting dalam penyusunan prioritas secara bersama.
Sejumlah perawat menetapkan intervensi-intervensi terencana dengan urutan
prioritas rendah, menengah dan utama, dengan yang termasuk prioritas utama
perlu dilaksanakan segera.
4. Intervensi
Tahap intervensi diawali dengan penyelesaian perencanaan perawatan.
Implementasi dapat dilakukan oleh banyak orang: klien, perawat dan anggota tim
perawat kesehatan lain.
Kriteria untuk membuat keputusan termasuk keinginan dan motivasi keluarga
dalam menerima bantuan dan mencoba memecahkan masalah-masalahnya, dan
tingkat fungsinya, keluarga serta sumber – sumber yang tersedia.
5. Evaluasi
Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-intervesi yang
dilakukan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya. Keefektifan ditentukan
dengan melihat respon keluarga dan hasil, bukan intervensi-intervensi yang
diimplementasikan.
Rencana perawatan mengandung kerangka kerja evaluasi. Evaluasi merupakan
proses berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui
rencana asuhan keperawatan. Sebelum perencanaanperencanaan dikembangkan,
perawat bersama keluarga perlu melihat tindakantindakan perawatan tertenu
apakah tindakan tersebut benar-benar membantu.
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA ..........

DISUSUN OLEH :

Nama : ............................

NIM : ..............................

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKARAYA

KELAS ...

2020
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM KELUARGA

A. Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Umur : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Pendidikan : ...............................................................

Agama : ...............................................................

Suku/Bangsa : ...............................................................

B. Daftar Anggota Keluarga

Jenis Hub. dg
No. Nama TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan
kelamin KK

C. Genogram 3 (tiga) Generasi

D. Tipe Keluarga

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

E. Latar Belakang Keluarga

1. Latar Belakang Budaya Keluarga Dan Anggota Keluarga

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... .......

2. Bahasa Yang Digunakan

........................................ .................................... .........

........................................ .................................... .........

........................................ .................................... .........

........................................ .................................... .........

3. Pengaruh Budaya Terhadap Kesehatan Keluarga

 ........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... .......

F. Identifikasi Agama

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ...........

G. Status Kelas Sosial

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ...........

........................................ .................................... ...........

........................................ .................................... ...........

H. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Keluarga

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ...........

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... .............

I. Rekreasi Keluarga dan Pemanfaatan Waktu Luang

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

II. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA
1. Tahap Perkembangan dan Tugas Perkembangan Keluarga Saat Ini

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

2. Tugas Perkembangan yang Belum Terpenuhi

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ............

 ........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ............

III. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah ( Disertai Denah Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah )

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

Denah Rumah dan Lingkungan Sekitar Rumah

B T

2. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

3. Mobilitas Geografis Keluarga

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

................................... .................................... .............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat

........................................ .................................... ............

 ........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

Sistem Pendukung Keluarga

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

2. Struktur Kekuatan Keluarga

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

3. Struktur Peran

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

 ........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

4. Nilai-Nilai Keluarga

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

2. Fungsi Sosialisasi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

................................... .................................... .............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

 ........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ........

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ........

4. Fungsi Reproduksi

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

........................................ .................................... ............

VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. ....................................................................

Penampilan Umum :

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini :

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

Pemeriksaan Fisik :

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

........................................ .................................... ..............

VII. HARAPAN KELUARGA

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ................

........................................ .................................... ................

......................................, .................. 2019

Mahasiswa

(......................................................................... )

NIM
VIII. ANALISA DATA

No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN

IX. PRIORITAS MASALAH
1. Diagnosa Keperawatan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................................................................................

............................................................................................................................

No. Kriteria Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan
masalah Untuk
Dirubah :

3. Potensial Masalah
Untuk Dicegah :

4. Menonjolnya
Masalah :

Skor Total

B. Diagnosa Keperawatan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................................................................................................

............................................................................................................................

No. Kriteria Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan
masalah Untuk
 Dirubah :

3. Potensial Masalah
Untuk Dicegah :

4. Menonjolnya
Masalah :

Skor Total
X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA SESUAI PRIORITAS

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

..............................................................................................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

........................................................................................................................

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

..............................................................................................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

........................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

........................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

........................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

........................................................................................................................
XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Evaluasi
Tujuan Tujuan
No. Keperawatan Intervensi
Umum Khusus Kriteria Standar
Keluarga
XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi