ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Ny. “S” DENGAN TROMBOFLEBITIS

DI BPS ASY SYIFA
Jl. Nurul Iman 15A Metro

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

Tanggal : 5 November 2007
Pukul : 17.00 WIB

A. Identitas
Nama Istri : Ny Susanti Nama Suami : Tn. Triono
Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jl. Dahlia No.4 16C Alamat : Jl. Dahlia No.4 16C
Metro Barat Metro Barat
B. Anamnese
1. Keluhan utama
Ibu post partum 4 hari yang lalu (1 November 2007) mengeluh badannya terasa
panas, nyeri pada betis, kaki kiri bengkak dan kemerahan.
2. Riwayat persalinan
Ibu partus pada tanggal 1 November 2007 pukul 19.00 WIB
 Kala I : Lamanya 7 jam 40 menit, jumlah perdarahan 0 cc Blood Slym keluar
saat pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, air ketuban jernih.
 Kala II : Lamanya 30 menit persalinan spontan pervaginam, bayi lahir normal
APGAR SCORE 8/9 , jenis kelamian laki-laki, BB 2800 gram, PB 50 cm,
tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada robekan jalan lahir, jumlah perdarahan
+/- 100 cc.
  Kala III : Lamanya 15 menit, plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput
lengkap berat plasenta 500gr, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/-
100 cc.
 Kala IV : Berlangsung normal, kontraksi uterus baik, jumlah perdarahan +/-
200cc, keadaan umum ibu tampak letih, TD 110/70 mmHg, RR 20x/ menit,
TEMP 37,5 oC, pols 80x/menit.
3. Pola Hidup Sehari-Hari
a. Nutrisi
 Sebelum melahirkan : Ibu makan 3x sehari, dengan porsi satu piring nasi,
sayur, tempe/ikan, buah. Ibu minum 8-12 gelas / hari dan minum susu.2
gelas / hari
 Sesudah melahirkan : Ibu mengtakan tidak begitu nafsu makan, dua kali
sehari dengan porsi 1 piring nasi, sayur, tempe, ikan, telur, buah. Ibu telah
banyak minum 12-14 gelas / hari. Dan minum susu 2 gelas/hari
b. Eliminasi
 Sebelum melahirkan : BAB; 1x sehari konsistensi lunak.
BAK; 3-4x sehari
 Sesudah melahirkan : BAB; Ibu mengatakan belum BAB setelah
melahirkan.
BAK sejak melahirkan ibu sudah 3x BAK.
c. Istirahat
 Sebelum melahirkan : Ibu mengatakan biasa tidur 7-8 jam / hari, 1 jam
tidur siang.
 Sesudah melahirkan : Ibu mengatakan sulit tidur karena nyeri pada
betisnya, sehingga hanya tidur 5-6 jam / hari, tidur siang ½ jam.
d. Aktifitas
 Sebelum melahirkan : Ibu mengatakan melakukan tugas rumah tangga
sendiri, melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tanpa bantuan.
 Sesudah melahirkan : Ibu belum melakukan banyak aktifitas, namun sudah
bisa ke kamar mandi sendiri.
e. Personal Hygiene
  Sebelum melahirkan : Baik, Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari,
cuci rambut 2 hari sekali, cuci tangan sesudah BAK dan BAB, cuci tangan
sebelum dan sesudah makan.
 Sesudah melahirkan : Baik, Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari,
cuci rambut 2 hari sekali, ganti pembalut 3x sehari, cuci tangan sesudah
BAK dan BAB, cuci tangan sebelum dan sesudah makan.
4. Keadaan Psikologis
Ibu mengatakan saat ini merasa bahagia dengan kelahiran bayinya karena sudah
lama menantikannya dan jenis kelaminnya sesuai dengan yang diinginkannya,
namun ibu agak cemas tidak bisa merawat bayinya dengan baik karena ini
pengalamannya yang pertama. Suami dan keluarga sangat senang dengan
kelahiran bayinya. Ibu takut bergerak karena terasa nyeri, Ibu menyusui bayinya
dan ibu ingin KB setelah melahirkan untuk menunda kehamilan selanjutnya.
5. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu post partum hari 4, ibu mengatakan badannya letih dan pegal tidak ada luka
hecting, nyeri pada kaki dan betis ibu mengatakan takut bergerak, tidak ada
penyakit menular dan menahun
6. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada penyakit menular dan tidak mempunyai penyakit
menahun.
C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Ibu tampak letih
Kesadaran : Composmentis
BB sebelum hamil : 56 Kg
Hamil aterm : 64 Kg
Setelah melahirkan : 58 Kg
TB : 157 Cm
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 nnHg
Nadi : 80x / menit
 Temperatur : 37,5 oC
Pernafasan : 22x / menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada benjolan dan lesi
b. Rambut : Berwarna hitam, lurus, bersih
c. Wajah : Tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada odema
d. Mata : Fungsi penglihatan baik, konjungtiva pucal, sklera tidak ikterik
simetris kanan dan kiri
e. Hidung : Fungsi penciuman baik, kebersihan baik, mukosa berwana merah
muda tidak ada peradangan, polip tidak ada.
f. Telinga : Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik, tidak ada pengeluaran
serum, daun telinga ada.
g. Mulut dan gigi : Fungsi pengecap baik kebersihan cukup, gigi lengkap
tidak ada stomatitis dan tidak ada caries
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembengkakan vena
jugularis
i. Dada : Simetris kanan-kiri gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
seirama, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar bunyi wheezing,
suara nafas baik, jantung tidak ada mur-mur.
j. Payudara : Terlihat bersih, konsistensi lunak, simetris kanan-kiri, putting
susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae,
tidak ada nyeri, abses, dan pembengkakan, kolostrum sudah
keluar lancar.
k. Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, striae albikans ada, linea nigra ada,
kandung kemih kosong, konsistensi keras, kontraksi uterus baik.
l. Genitalia : Tidak terdapat luka perineum, tidak ada varises pada vagina,
pengeluaran darah pervaginam normal, tidak ada oedema, kotor
oleh lendir dan bekas darah serta air ketuban.
m. Bokong : Kotor oleh lendir dan bekas darah serta air ketuban, tidak terdapat
hemoroid
n. Ekstrimitas atas : Jari-jari lengkap pergerakan baik tidak ada oedema, kuku
 bersih, simetris kanan-kiri
o. Ekstrimitas bawah : Ada oedema, kaki kiri bengkak dan kemerahan, nyeri
pada betis, jari-jari lengkap, kaki kiri sulit digerakkan,
simetris kanan-kiri
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
A. Diagnosa
Ibu post partum hari ke-4 dengan Tromboflebitis femoralis
Dasar :
1. Ibu post partum hari ke-4 partus tanggal 1 November 2007 pukul 19.00
2. Kaki kiri bengkak dan kemerahan
3. Nyeri pada kaki dan betis
4. Ibu merasa kaki tegang
5. Suhu tubuh 37,5 oC
B. Masalah
 Nyeri hebat pada kaki dan betis
Dasar :
1. Kaki kiri sedikit dalam keadan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak,
lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.
2. Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
3. Kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin
4. Nyeri pada betis dan kaki
 Peningkatan Suhu Tubuh
Dasar :
1. Nyeri pada kaki akibat aliran darah lambat didaerah lipatan paha karena vena
tersebut tertekan ligamen inguinalis dan kadar fibrinogen tinggi pada masa
nifas.
2. Kaki ibu bengkak dan tegang
3. Ibu kurang mengerti cara ambulasi dini
4. Suhu tubuh ibu 37,5 oC
 C. Kebutuhan
 Penyuluhan tentang mengatasi nyeri dan ambulasi dini
Dasar :
1. Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar
2. Kaki ibu tegang dan bengkak
3. Ibu kurang mengerti tentang ambulasi dini
 Penyuluhan tentang pemantauan cairan dan nutrisi
Dasar :
1. Ibu demam 2 hari
2. Suhu tubuh 37,5oC

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN ASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya emboli Pulmonum
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan
V. RENCANA MANAGEMEN
Ibu post partum hari ke-4 dengan tromboflebitis femoralis
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saat ini
2. Ajarkan pada ibu cara mengurangi rasa nyeri
3. Ajarkan ibu tentang ambulasi dini
4. Libatkan keluarga dalam kegiatan ibu
5. Observasi apakah ibu sudah dapat mengurangi nyeri, melakukan ambulasi dini
6. Evaluasi ibu dapat melakukan yang telah diajarkan dan tidak nyeri lagi pada
kakinya
7. Pemantauan cairan dan nutrisi
a) Jelaskan pada ibu tentang nutrisi yang cukup bagi ibu nifas
b) Anjurkan ibu untuk banyak minum
c) Beri terapi anti piretik untuk mengatasi demam
d) Anjurkan ibu untuk kontrol ulang setelah obat habis
e) Libatkan keluarga untuk membantu ibu memenuhi kebutuhan cairan dan
nutrisi
 f) Observasi bila suhunya telah turun dan ibu tidak demam lagi
g) Evaluasi ibu tidak demam lagi dan tidak ada masalah potensial.
VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu saaat ini yaitu mengalami
tromboflebitis femoralis sehingga kaki ibu bengkak dan tegang dan terasa nyeri,
suhu tubuh 37,5 oC.
2. Menjelaskan pada ibu untuk melakukan ambulasi dini agar dapat meningkatkan
sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan
bekuan darah, misalnya: jika ibu sudah merasa tidak lelah anjurkan untuk
kekamar mandi namun tetap ditemani.
3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak berada pada posisi litotomi dan tidak
menggantung kaki lebih dari 1 jam dan memberi alas penyokong kaki guna
mencegah adanya tekanan yang kuat pada betis.
4. Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu tentang cara mengurangi nyeri yaitu:
a. tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena
b. menyediakan stoking pendukung untuk meningkatkan sirkulasi vena dan
membantu mencegah kondisi statis
c. memakai stoking pendukung sebelum bangun pagi dan melepasnya 2x sehari
untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya
d. kaki dikompres dengan air hangat
5. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan melibatakan diri dalam kegiatan
ibu untuk mengatasi tromboflebis misalnya membantu ibu unutuk melakukan
ambulasi dini dengan cara menemani ibu kekamar mandi, jalan-jalan disekitar
tempat tidur, mengingatkan ibu untuk tidak menggantung kaki lebih dari 1 jam,
membantu ibu melakukan kompres pada kaki yang nyeri dan membantu ibu
dalam memakaikan stoking.
6. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya pemenuhan keutuhan nutrisi bagi ibu
nifas seperti mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, mineral,
vitamin, cukup (sayur-sayuran, tempe, tahu, telur, ikan, buah-buahan, apabila ibu
mampu membeli susu dan mencobanya walau tidak suka susu).
 7. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk minum 3 liter setiap hari(8-12 gelas
setiap hari) untuk mencegah dehidrasi dan menurunkan panas dengan adanya
peningkatan pengeluaran urine.
8. Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan melibatkan
keluarganya seperti pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisinya.\
9. Megobservasi apakah ibu sudah dapat nengurangi nyeri, melakukan ambulasi dini
dengan atau tanpa bantuan keluarga dan observasi suhu badan ibu.
10. Mengevaluasi keadaan ibu apakah sudah bisa melakukan ambulasi dini dan tidak
nyeri lagi pada kakinya.
11. Memberikan terapi antipiretik parasetamol 3x1mg untuk mengatasi demam.
12. Mengevaluasi keadaan ibu apakah tidak demam lagi.

VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini
2. Ibu mengerti tentang cara mengurangi nyeri dan mau melakukannya
3. Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu nifas dan ibu mengatakan akan
memperhatikan keadaan gizinya
4. Ibu mengatakan akan minum 8-12 gelas setiap hari
5. Ibu mengatakan akan minum obat yang telah diberikan dan akan kontrol ulang
setelah obat habis.

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Hari ke-7 tanggal 8 November 2007
S:
1) Ibu mengatakan nyeri kaki dan betis agak berkurang
2) Ibu mengatakan demam berkurang
3) Ibu mengatakan bisa melakukan ambulasi dini
O : 1. Keadaan umum baik
TD : 110 / 70 mmHg
PR : 20X/menit
 Pols : 80x/menit
Temp : 37 oC
O:
1) TFU 3 jari atas sympisis
2) Lokhea sanguelenta 10cc, luka heating tidak ada
3) Asi sudah keluar Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari
4) Kaki dan betis tidak tegang lagi
5) Bengkak pada kaki berkurang
6) Warna pada kaki merah muda
A:
Diagnosa : Tromboflebitis masih dalam tahap penyembuhan
Dasar : Nyeri berkurang pada kaki
Masalah : Untuk sementara tidak ada
Kebutuhan :
1) Penyuluhan tentang nutrisi ibu nifas
2) Penyuluhan tentang mengurangi nyeri
P:
1) Observasi keadaan umum
2) Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi
untuk ibu nifas
3) Anjurkan ibu untuk tetap melakukan anjuran-anjuran yang diberikan:
a. Melakukan ambulasi dini
b. Mengangkat / meninggikan bagian kaki yang terkena
c. Melakukan kompres pada kaki
d. Memakai stocking
4) Libatkan keluarga dalam kegiatan-kegiatan ibu
5) Memberi terapi amoksilin 500 mg 3x1
vitamin C 15 mg 3x1
B Comp 10 mg 3x1
Parasetamol 500 mg (bila demam)
 6) Anjurkan ibu untuk kontrol 4 hari kemudian

2. Hari ke-11 tanggal 12 November 2007

S:
1) Ibu menagtakan nyeri pada kakinya tidak nyeri lagi
2) Ibu mengatakan tidak demam lagi
3) Ibu mengatakan sudah bisa berjalan dengan lancer
O:
1) Keadaan umum baik
TD : 110 / 70 mmHg
PR : 20X/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 36 oC
2) TFU tidak teraba diatas sympisis
3) Pengeluaran pervaginam lokhea alba
4) Asi sudah keluar lacar
5) Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari
A:
Diagnosa : Tromboflebitis teratasi
Dasar : Ibu bisa berjalam dengan lancar
P:
1) Anjurkan ibu untuk tetap melaksanakan apa yang dianjurkan seperti yang
sudah dijelaskan
2) Anjurkan pada ibu untuk segera periksa bila ada keluhan
3) Pemberian terapi dihentikan

3. Hari ke-16 tanggal 17 November 2007

S:
1) Ibu mengatakan nyeri pada kakinya tidak terasa lagi
2) Ibu mengtakan sudah bisa berjalan dengan lancer
3) Ibu mengtakan sudah tidak demam lagi
O:
1) Keadaan umum baik
TD : 110 / 70 mmHg
PR : 20X/menit
Pols : 80x/menit
Temp : 36 oC
2) TFU tidak teraba dan tidak terasa nyeri
3) Pengeluaran pervaginam lokhea alba
4) Asi sudah keluar lancer
5) Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 3-4x sehari.
A:
Diagnosa : Tromboflebitis teratasi
Masalah : Untuk sementara tidak ada
P:
a. Jelaskan tentang keadaan ibu saat ini
b. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsunsi makanan yang bergizi
c. Anjurkan ibu untuk segera periksa bila ada masalah
 TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN pada Ny. “N” P30003 POST PARTUM HARI KE-12
dengan TROMBOFLEBITIS FEMORALIS
Di BPS PERMATA BUNDA
 
Anamnesis tanggal : 3 Desember 2010 Pukul : 08.30 WIB

A. SUBYEKTIF
Identitas
Nama Pasien : Ny.”N” Nama Suami : Tn.”Y”
Umur : 30 Tahun Umur             : 36 Tahun
Agama : Islam Agama           : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan     : SMP
Pekerjaan : Petani Pekerjaan       : Petani
Alamat : Jln. Mangga II RT. 02 RW. 9
 
Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri hebat pada daerah paha dan kaki sebelah kiri sulit di gerakkan,
badan terasa panas disertai menggigil sejak 2 hari terakhir.

Riwayat Kehamilan, Persalinan, & Nifas

Kehamilan Persalinan Nifas
Ank Ke- Pylt Penolong Jenis UK BBL/PB L/P Neteki Pylit
1 - Dukun Normal Ckp bln 2900 P + -
2 - Dukun Normal Ckp bln 2850 P + -
3 - Bidan Normal Ckp bln 3000/51 L + -
 
 

Riwayat Kehamilan & Persalinan

1. Periksa ANC di : BPS
 2. Komplikasi / kelainan persalinan : tidak ada
3. Anak lahir tanggal : 21 November 2010
4. Jenis persalinan : Spontan
5. Jenis kelamin : Laki – laki
6. Cacat bawaan : tidak ada
7. Placenta lahir secara : Spontan

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun seperti diabetes,
hipertensi,  menahun seperti jantung, penyakit menular (TBC).
 
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti diabetes, hipertensi, 
menahun seperti jantung, penyakit menular (TBC).
 
Prilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak minum jamu, memakai stagen, mengurangi aktivitas fisik.

B. OBYEKTIF
Keadaan Umum : Tampak letih
Kesadaran : composmentis
BB sebelum hamil : 54 kg            
BB setelah melahirkan : 56 kg
TB : 153 cm
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x /menit
Suhu : 38 oC RR : 20 x /menit
Wajah tampak pucat, konjungtiva merah muda (+)
Payudara : masih mengeluarkan ASI, lecet puting susu (-), abses (-)
Abdoment : uterus teraba debesar telur bebek, tidak ada bekas luka, strie
albican (+)
 Ekstremitas bawah sebelah kiri membengkak, teraba hangat, sulit untuk digerakkan
Terdapat lochea sanguelenta, pengeluaran dalam batas normal
Hb 10gr%
 
C. DIAGNOSA
Ny. “N” P30003 post partum normal hari ke-12 dengan thrombophlebitis femoralis

D. PENATALAKSANAAN
1. Menganjurkan ibu untuk makan makanan beragam (tidak tarak makan) & banyak
minum air putih à px mengerti
2. Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas yang berat terutama dalam keadaan
berdiri à px mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk memakai stocking (membalut kaki ibu dengan kain) untuk
mengurangi pembengkakan & kaki tidak boleh dalam keadaan menggantung à px
paham
4. Memberikan terapi: amoxilin
 Amoxilin 500 mg  3 x 1
 Paracetamol 500 mg (bila demam) 3 x 1
 Vit. C 15 mg          3 x 1
 B. comp 10 mg      3 x 1
 Fe
5. Meminta ibu untuk kembali periksa lagi jika dalam 3 hari tidak ada perubahan