Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102

https://doi.org/10.1007/s11739-018-1874-2

EM - ORIGINAL

Pedoman pengelolaan osteoporosis dan patah tulang kerapuhan

Ranuccio Nuti 1 · Maria Luisa Brandi 2 · Giovanni Checchia 3 · Ombretta Di Munno 4 · Ligia Dominguez 5 · Paolo Falaschi 6 · Carmelo Erio Fiore 1 ·
Giovanni Iolascon 3 · Stefania Maggi 6 · Raffaella Michieli 7 · Silvia Migliaccio 2 · Salvatore Minisola 1

· Maurizio Rossini 4 · Giuseppe Sessa 8 · Umberto Tarantino 8 · Antonella Toselli 7 ·

Giovanni Carlo Isaia 5

Diterima: 20 April 2018 / Diterima: 6 Mei 2018 / Diterbitkan online: 13 Juni 2018 © The Author (s)
2018

Abstrak
Tujuan dari dokumen ini, hasil dari harmonisasi dan revisi Pedoman diterbitkan secara terpisah oleh SIMFER, SIOMMMS / SIR, dan asosiasi
SIOT, adalah untuk memberikan indikasi praktis berdasarkan tingkat tertentu bukti dan variabel- nilai ous rekomendasi, diambil dari literatur
yang tersedia, untuk pengelolaan osteoporosis dan untuk diagnosis, pencegahan, dan pengobatan patah tulang. Indikasi ini dibahas dan
secara resmi disetujui oleh delegasi dari Asosiasi Ilmiah Italia terlibat dalam proyek (SIE, SIGG, SIMFER, SIMG, SIMI, SIOMMMS, SIR, dan
SIOT).

Kata kunci Osteoporosis · Fraktur · Terapi

* Salvatore Minisola 5 SIOMMMS (Italia Masyarakat untuk Osteoporosis, Mineral

salvatore.minisola@uniroma1.it Metabolisme dan Tulang Penyakit), Roma, Italia

6 SIGG (Italia Society of Gerontology dan Geriatrics),

1 SIMI, (Italia Society of Internal Medicine), Roma, Italia
Firenze, Italia
2 SIE (Italia Society of Endocrinology), Roma, Italia
7 SIMG (Italia Masyarakat Kedokteran Umum dan Dasar
3 SIMFER (Italia Masyarakat Fisik dan Rehabilitasi
Perawatan), Firenze, Italia
Kedokteran), Roma, Italia 8 SIOT (Italia Society of Ortopedi), Genoa, Italia
4 SIR (Italia Society of Rheumatology), Milan, Italia

13
Vol.:(0123456789)
86
Definisi
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai dengan
penurunan massa tulang dan perubahan skeletal kualitatif (makro dan
mikroarsitektur, sifat material, Etry geom-, dan mikro-kerusakan) yang
menyebabkan peningkatan tulang gility fra- dan risiko patah tulang lebih
tinggi. Ada dua bentuk penyakit: (a) osteoporosis primer, yang meliputi
remaja, menopause, dan osteoporosis laki-laki dan pikun; dan (b)
osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh sejumlah besar penyakit dan
obat-obatan.
patah tulang dapat terjadi di hampir semua KASIH seg- skeletal, tapi lokasi
preferensial adalah vertebralis kumpulkan UMN, proksimal ujung tulang paha
dan humerus, dan ujung distal dari jari-jari (Colles fraktur). Trauma karena
jatuh adalah jauh paling sering menyebabkan patah tulang yang
mempengaruhi tulang panjang (femur, humerus, dan jari-jari), sementara itu
lebih sulit untuk menentukan penyebab dan waktu yang tepat fraktur
kerapuhan tubuh vertebral, yang sering pergi terdiagnosis.
Selama evaluasi pasien, ada beberapa rincian sejarah klinis yang dapat
menyarankan patah tulang belakang: trauma baru-baru ini, penggunaan jangka
panjang kortikosteroid, usia, cacat tulang belakang struktural, kehilangan tinggi>
6 cm, dan jarak antara tulang rusuk terakhir dan krista iliaka < 2 jari. Oleh karena
itu, disarankan untuk hati-hati mengevaluasi kehadiran dorso-lumbar nyeri,
hilangnya progresif tinggi, atau kyphosis punggung, yang dapat mengakibatkan
perubahan fungsi pernapasan atau gastrointestinal.
osteoporosis primer
(A) Juvenile osteoporosis
Ekspresi remaja osteoporosis umumnya digunakan untuk menunjukkan
suatu bentuk osteoporosis ditemukan pada anak-anak dan remaja: penyakit ini
sebagian besar disebabkan mutasi genetik yang dapat menyebabkan kuantitatif
3. premenopause amenorea untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan
atau perubahan kualitatif dalam komponen jaringan ikat tulang (seperti dalam osteogenesis
imperfecta, yang juga ditandai dengan perubahan ekstra-skeletal), atau untuk
kegiatan osteoblastik diubah dengan keterlibatan tertentu dari tulang trabekular
(seperti dalam bentuk dominan somal auto disebabkan oleh aktivasi yang tidak
pantas dari Wnt-β sinyal catenin). Hal ini juga dapat menjadi sekunder untuk
kaemia leu-, imobilisasi berkepanjangan, atau penyakit inflamasi kronis; atau
dapat disebabkan oleh administrasi kronis obat-obatan seperti anti-epilepsi dan
glukokortikoid. Ketika tidak mungkin untuk mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hilangnya tulang dan kerapuhan patah tulang, kondisi ini disebut
sebagai juvenile idiopathic osteoporosis.
Sesuai dengan Posisi Pediatric Resmi Masyarakat Internasional
untuk Clinical Densitometry (ISCD), yang
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
diagnosis osteoporosis di masa kecil dibuat atas dasar riwayat satu
atau patah tulang lebih vertebra, atau dari sejarah setidaknya dua patah
tulang panjang sebelum usia 10, atau tiga atau lebih lama patah tulang
sebelum usia 19 tanpa adanya patologi lokal, trauma energi tinggi, dan
kepadatan mineral tulang (BMD) Z skor ≤ 2,0 standar deviasi (SD) di
tulang belakang lumbar atau total tubuh kurang kepala (TBLH) scan. (B)
pascamenopause osteoporosis
Postmenopause osteoporosis adalah bentuk yang paling sering
pri- mary patologi, dan ini disebabkan estrogen defi- efisiensi terkait
dengan menopause, yang memprovokasi percepatan kehilangan
tulang karena usia. Hal ini ditandai dengan cepat hilangnya massa
tulang trabekuler dengan perforasi tulang trabekular, sedangkan
tulang kortikal sebagian terhindar. kerugian ini bertanggung jawab
untuk patah tulang akibat beban bear- ing, terutama oleh vertebra
dan radius distal. Hal ini juga umumnya ditandai dengan tingkat
turnover tulang yang tinggi, dengan ekspansi sumsum tulang, dan
prevalensi meningkat resorpsi endosteal, dan juga dengan
penghambatan pembentukan tulang periosteal. BMD sebagaimana
ditentukan oleh dual-X-ray tiometry, untuk menyerap (DXA) dengan
suara bulat dianggap sebagai prediktor yang paling penting dari
fraktur osteoporosis, dan puncak-kombatan, 2, dan berkepanjangan
terapi glukokortikoid) dan, untuk wanita menopause saja, kehadiran
setidaknya tiga atau lebih faktor risiko minor berikut:
1. Usia lebih dari 65 tahun
2. Riwayat keluarga osteoporosis parah
4. asupan kalsium tidak memadai (<1200 mg / hari)
5. Merokok> 20 batang / hari
6. Alkoholisme (> 60 g / hari) (c)
osteoporosis Male.
Osteoporosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama untuk
laki-laki, juga; pada kenyataannya, lebih dari 20% dari semua patah tulang pinggul
terjadi pada laki-laki, dan kejadian patah tulang belakang adalah sekitar setengah yang
dilaporkan pada wanita. Laki-laki osteoporosis sering sek- ondary (sekitar dua-pertiga
kasus pada laki-laki dibandingkan sepertiga pada wanita), sehingga selalu dianjurkan
untuk mengecualikan kondisi logis patogenesis lain yang terkait dengan osteoporosis
(Tabel  1 ). Selain itu, pada pria, teknik BMD DXA adalah metode pilihan untuk
menentukan risiko patah tulang, dan ditandai,
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102 87

Tabel 1 Penyebab osteoporosis sekunder osteoporosis sekunder

Endokrin atau kondisi metabolik rematik kondisi Hiperparatiroidisme

Osteoporosis primer harus selalu dibedakan dari bentuk osteoporosis
 Radang sendi
 hipogonadisme  LES
sekunder (Tabel  1 ). Karena implikasi diagnostik dan terapeutik khusus

 tirotoksikosis  ankylosing spondylitis berkaitan erat dengan manajemen osteoporosis sekunder, kami akan
 hyperadrenocorticism  Psoriatic arthritis memberikan sini indikasi untuk beberapa bentuk yang paling khas atau
 Diabetes mellitus  Scleroderma sering kondisi ini. (Sebuah) osteoporosis diinduksi glukokortikoid paparan
 hiperprolaktinemia kondisi ginjal
kronis
 defisit GH  Gagal ginjal kronis
 akromegali  hiperkalsiuria idiopatik
untuk glukokortikoid, baik karena peningkatan sintesis endogen (sindrom
kondisi darah  asidosis tubulus ginjal
Cushing), dan asupan eksogen (pengobatan penyakit inflamasi atau
 Leukemia Kondisi lain
autoimun), merupakan penyebab penting dari osteoporosis dan patah
 multiple myeloma  Anorexia nervosa
tulang. Glukokortikoid, pada kenyataannya, merangsang tion resorp- dan,
 mastositosis sistemik  Cystic fibrosis
di atas semua, mengurangi pembentukan tulang oleh inhib- proliferasi
 thalassemia  COPD
Iting osteoblas dan diferensiasi, dan mempromosikan osteoblas dan
kondisi pencernaan  penyakit Parkinson
osteosit apoptosis. Hilangnya massa tulang yang disebabkan oleh
 Penyakit celiac  multiple sclerosis
glukokortikoid dimulai awal, dan lebih diucapkan selama 6-12 bulan
 Gastrektomi dan bypass lambung Obat-induced
pertama, terutama pada tingkat tulang trabekular (patah tulang belakang,
 malabsorpsi usus  glukokortikoid
khususnya, dapat terjadi lebih awal setelah ning begin- terapi steroid) .
 Penyakit radang usus   l- Thyroxin terapi penekan
patah tulang terjadi pada antara 30 dan 50% dari pasien dalam 5 tahun

 penyakit hati kronis  Heparin dan lisan pertama terapi glukokortikoid kronis, dan probabilitas mereka selanjutnya

 primary biliary cirrhosis  Antikoagulan (AVK) meningkat jika faktor-faktor risiko lain yang hadir, seperti usia tua, patah

kondisi genetik  antikonvulsan tulang sebelumnya dan, pada wanita, menopause. Insiden patah tulang

 osteogenesis imperfecta  aromatase inhibitor berkaitan dengan dosis dan durasi terapi glukokortikoid, dan juga

 Sindrom Ehler-Danlos  Anti-androgen dipengaruhi oleh penyakit yang mendasari untuk yang diresepkan

 penyakit Gaucher  antagonis GnRH (misalnya, rheumatoid arthritis dan penyakit inflamasi usus). Meskipun

 penyakit penyimpanan glikogen  imunosupresif dosis yang lebih rendah kurang harm- ful dari yang lebih tinggi, ambang

 hypophosphatemia  Anti-retroviral bawah ini yang tidak ada kerusakan tulang terjadi adalah kontroversial.

 hemochromatosis  thiazolidinediones Dampak negatif pada kesehatan tulang yang diberikan oleh

 homocystinuria  inhibitor pompa proton glukokortikoid diberikan jika terhirup masih menjadi topik yang sangat

 Cystic fibrosis  selective serotonin kontroversial: undoubt-, menduduki, penggunaannya jauh lebih

 sindrom Marfan  Re-uptake inhibitor (SSRI) berbahaya bagi tulang, berbeda dengan administrasi sistemik, meskipun
dosis> 800 mcg / hari budesonide (atau setara ), terutama jika pro
merindukan, mungkin terkait dengan hilangnya percepatan massa tulang
menurut EAL, pada usia berapa pun, jika ada faktor risiko utama dan peningkatan risiko patah tulang. Dalam glucocorticoid- diinduksi
(misalnya, fraktur kerapuhan, lama terapi steroid) atau di hadapan osteoporosis, risiko patah tulang jauh lebih tinggi dari yang bisa
tiga atau lebih faktor risiko minor berikut untuk pria di atas usia 60 diharapkan berdasarkan nilai-nilai densitometri pasien, dan menurun
tahun: dengan cepat setelah kelanjutan dis pengobatan. (B) Organ Transplantasi
osteoporosis Diperkirakan preva- The
1. Riwayat keluarga osteoporosis parah
2. Underweight (BMI <19 kg / m 2)
3. asupan kalsium tidak memadai (<1200 mg / hari)
4. Merokok> 20 batang / hari
5. Alkoholisme (> 60 g / hari).

Meskipun kriteria densitometri untuk diagnosis osteoporosis pada
laki-laki tidak berdasarkan tingkat bukti sama dengan yang untuk
perempuan, saat ini, diterima cutoff densitometri diagnostik untuk definisi
osteoporosis laki-laki adalah
T- skor <- 2,5 SD dibandingkan dengan subjek laki-laki dewasa muda [ 1 - 4 ].
lence dari patah tulang adalah sekitar 10-15% pada pasien yang menunggu
untuk transplantasi organ padat (ginjal, jantung, hati, dan paru-paru), karena
efek negatif dari kondisi yang mendasarinya pada jaringan tulang. Setelah
transplantasi, persentase pasien dengan osteoporosis meningkat secara
dramatis. Tulang kerugian terbesar pada tahun pertama setelah operasi, tetapi

juga dapat bertahan, meskipun pada kecepatan yang lebih lambat,

13
88
selama periode berikutnya. Selama 3 tahun pertama setelah transplantasi,
persentase patah tulang belakang karena kerapuhan tulang mencapai
puncaknya, dan mempengaruhi kira--kira 30-40% pasien. Faktor
fraktur-inducing utama adalah terapi imunosupresif, khususnya,
penggunaan kortison, yang awalnya diberikan pada dosis yang sangat
tinggi, dan, di sebagian besar pasien, untuk waktu yang tidak terbatas;
faktor risiko lain yang relevan umum untuk semua jenis transplantasi
(setidaknya dalam jangka panjang) adalah usia yang lebih besar dan jenis
kelamin perempuan. Bahkan faktor intrinsik yang berhubungan dengan
penyakit organ dapat terlibat dalam pengembangan kerapuhan tulang:
contoh yang paling mewakili bentuk tertentu dari osteoporosis adalah tenda
persisten, bentuk parah jangka panjang yang sangat dari parathyroidism
hiper sekunder, yang dapat mempengaruhi hingga 50% dari pasien setelah
transplantasi ginjal, bahkan ketika transplantasi fungsional. (C) osteoporosis
obat Banyak jenis obat yang terkait
dengan osteoporosis dan kerapuhan patah tulang. Banyak dari asosiasi ini
berasal dari data yang diperoleh dari studi demiological dan retrospektif
epi-, dan dalam banyak kasus, tingkat insiden cukup rendah. Selain terapi
steroid, sekarang diketahui bahwa inhibitor aromatase dan GnRH
berhubungan dengan peningkatan risiko patah tulang. Sebuah peningkatan
risiko yang signifikan dari patah tulang belakang dan patah tulang pinggul
telah associ- diciptakan dengan penggunaan inhibitor pompa proton (PPI),
espe- secara resmi jika digunakan untuk lebih dari 12 bulan. Dalam kasus
serotonin re-uptake inhibitor (SSRI), asosiasi dengan patah tulang pinggul
muncul dalam tahun pertama penggunaan obat ini pada kedua jenis
kelamin, terutama pada pasien yang berlebihan
70. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa pada pasien mengikuti
pengobatan alendronat, kombinasi dengan SSRI disertai dengan risiko
yang lebih tinggi dari patah tulang osteoporosis utama.
Levothyroxine (bila diberikan dalam dosis supresif) dikaitkan dengan
peningkatan risiko fraktur. Penggunaan pioglitazone dan rosiglitazone
sangat terkait dengan signifikan meningkat (tiga sampai empat kali lipat)
risiko patah tulang pinggul dan humerus pada wanita menopause pasca.
Ada literatur yang luas tentang hubungan antara penggunaan beberapa
antikonvulsan generasi pertama (carbamazepine, fenobarbital, dan
fenitoin) pada pasien epilepsi, terutama jika digunakan dalam
polytherapy, dan massa tulang yang rendah, sedangkan risiko patah
tulang pinggul meningkat dari 2 sampai 6 waktu. Jangka panjang
penggunaan lead heparin tak terpecah untuk peningkatan risiko fraktur
(+ 2,5 sampai 5%), sementara tidak ada data tentang penggunaan
heparin molekul rendah berat badan. Di sisi lain, risiko patah tulang
karena warfarin adalah kontroversial [ 5 - 10 ].
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
pernyataan epidemiologi
Dampak epidemiologi dari osteoporosis adalah mengesankan. Di Italia,
sekitar 3,5 juta perempuan dan 1 juta orang menderita osteoporosis, dan,
selama 25 tahun ke depan, usia persen-dari lebih-65 populasi akan
meningkat sebesar 25%, sehingga peningkatan proporsional dari kondisi ini
diharapkan . Dalam over-50 penduduk, jumlah patah tulang pinggul melebihi
90.000, dan pada tahun 2010, lebih dari 70.000 patah tulang belakang yang
dilaporkan oleh layanan darurat, tapi mengingat bahwa banyak dari patah tulang ini
pergi terdiagnosis, diyakini bahwa angka sebenarnya adalah setidaknya sepuluh kali
lebih besar.
Perlu diingat bahwa fraktur osteoporosis dari pinggul dan tulang belakang
meningkatkan risiko relatif kematian. Untuk patah tulang pinggul, itu adalah
sekitar 5-8 kali lebih besar pada 3 bulan pertama setelah kejadian, menurun
selama 2 tahun berikutnya, namun tetap tinggi pada 10-tahun tindak lanjut;
secara absolut kejadian ini hingga 9% pada 1 bulan setelah kejadian, dan 36%
pada 1 tahun, secara substansial sebanding dengan stroke dan kanker payudara
dan empat kali lebih besar daripada untuk noma carci- endometrium. Selain itu,
50% dari wanita dengan patah tulang pinggul menderita pengurangan
substansial dalam tingkat swasembada yang, pada sekitar 20% kasus,
melibatkan pelembagaan jangka panjang.
Fraktur Colles juga merupakan penanda awal dan sensitif kerapuhan tulang,
predisposisi pasien untuk membangun struktur frac- tambahan, khususnya
pinggul.
Implikasi ekonomi dari penyakit luas seperti secara alami sangat penting:
diperkirakan bahwa, di Italia, biaya pengobatan patah tulang osteoporosis lebih
besar dari 7 miliar euro per tahun, yang “hanya” 360.000 adalah untuk
pencegahan narkoba sekunder. fraktur proksimal femur, khususnya,
memberikan kontribusi 60% dari total biaya, patah tulang belakang untuk 4%,
pergelangan tangan selama 1%, sedangkan sisanya 35% adalah dengan patah
tulang lainnya. Untuk ini, tentu saja, harus ditambahkan biaya terapi
farmakologis dan pengeluaran sosial (hari kerja yang hilang, cacat, dll).
patah tulang menyebabkan kecacatan yang kompleks, morbiditas yang
signifikan, penurunan kualitas hidup, dan tions limita- fungsional. Seorang
pasien dengan osteoporosis membutuhkan perawatan yang komprehensif,
intervensi multi dan interdisipliner, dan rencana rehabilitasi vidual puncak-yang
terdiri dari program ori- ented menuju daerah tertentu dari intervensi.
Berdasarkan Klasifikasi Internasional Berfungsi, Cacat dan Kesehatan (ICF),
spektrum khas masalah fungsional yang dialami oleh subyek dengan
osteoporosis (keseimbangan osteo-metabolik, fungsi motorik, postur,
keseimbangan, koordinasi, mobilitas, gaya berjalan, dan kualitas hidup)
memiliki didefinisikan. Yang paling kategori ICF relevan untuk pasien
osteoporosis baru-baru ini ditetapkan dan diimplementasikan dalam spesifik
“ICF Inti Set untuk Osteoporosis” [ 11 - 15 ].
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
Faktor risiko
Fraktur patogenesis harus memperhitungkan banyak tor yang mempengaruhi
kedua kekuatan tulang serta frekuensi dan jenis trauma. Risiko fraktur
osteoporosis adalah deter- ditambang oleh kombinasi faktor-faktor yang
bertindak terutama melalui pengurangan BMD, faktor-faktor yang sebagian
atau benar-benar independen dari BMD (karakteristik jaringan tulang) dan
faktor tulang ekstra yang tidak dapat dievaluasi dengan cara BMD. Perbedaan
ini jelas tidak fleksibel, dan beberapa faktor risiko bertindak secara bersamaan
melalui beberapa mekanisme. Pada pasien dengan beberapa faktor risiko,
risiko patah tulang lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan faktor risiko
tunggal, termasuk pengurangan terisolasi di BMD. Akibatnya, penentuan BMD
memadai dapat mendiagnosa osteoporosis (threshold diagnostik), sedangkan
identifikasi pasien risiko patah tulang tinggi membutuhkan terapi obat tertentu
(threshold terapi) membutuhkan evaluasi gabungan BMD dan faktor risiko
independen. (Sebuah) Usia Insiden osteoporosis fraktur meningkat
eksponensial dengan usia. Risiko patah tulang yang berhubungan dengan usia
lanjut hanya sebagian karena BMD pengurangan- tion, dan tergantung pada
faktor-faktor lain, seperti qual- itative perubahan dalam struktur tulang,
peningkatan quency fre- jatuh, dan perlambatan respon protektif. Dengan
demikian, untuk BMD diberikan, risiko patah tulang lebih tinggi pada orang yang
lebih tua dari pada orang yang lebih muda. (B) Riwayat keluarga patah tulang Sebuah
riwayat keluarga
patah tulang, terutama tulang paha, pengaruh patah risiko independen dari
BMD, dan merupakan indikator prognostik paling berharga. (C) fraktur
sebelumnya Dalam kedua jenis kelamin, yang fra- sebelumnya
fraktur gility merupakan faktor risiko penting untuk patah tulang Quent subse-,
terlepas dari BMD. Semua fraktur traumatik non sebelumnya meningkatkan
risiko patah tulang baru, meskipun, untuk berbagai tingkat, juga tergantung pada
lokasi dan jumlah mereka. relevansi prognostik khusus diberikan kepada patah
tulang belakang (termasuk patah tulang morfometri), pergelangan tangan, tulang
paha, dan humerus. Subyek dengan tiga atau lebih patah tulang belakang, risiko
patah tulang baru hampir sepuluh kali lebih banyak daripada mereka yang tidak
ence pengalaman- peristiwa sebelumnya yang serupa, dan 2-3 kali lebih banyak
daripada mereka yang hanya memiliki satu fraktur. Sebagai salam patah tulang
belakang ringan, ini merupakan faktor risiko untuk patah tulang lebih vertebra,
sedangkan negatif mereka prognostik sig- nificance mengenai fraktur
non-vertebra tidak pasti. (D) BMD reduksi BMD merupakan faktor risiko yang
signifikan untuk
fraktur: ini tergantung pada puncak massa tulang mencapai pada puncak
perkembangan tulang, dan kehilangan tulang yang terkait dengan
menopause dan penuaan, dan dipengaruhi oleh faktor genetik dan gizi, gaya
hidup, perilaku, berbagai kemudahan dis, dan terapi obat.
89
Sejumlah penelitian epidemiologi prospektif mobil-Ried keluar
sebagian dengan mengukur BMD menggunakan teknik DXA di lokasi
aksial (leher femoralis, jumlah pinggul, dan tulang belakang) telah
dipastikan bahwa setiap pengurangan BMD SD meningkatkan risiko
fraktur 1,5-3 kali. (E) Merokok Merokok (rokok khususnya) adalah inde-
faktor risiko independen untuk vertebral dan apendikularis frac- membangun
struktur. (F) Imobilitas Dianggap sebagai faktor risiko sedang. (G) komorbiditas Banyak
kondisi patologis yang asso-
diasosiasikan dengan peningkatan risiko fraktur. Dalam banyak
kondisi ini, diyakini bahwa risiko ini medi- diciptakan oleh
penurunan BMD. Namun, komorbiditas sering melibatkan
mekanisme yang berbeda, termasuk peradangan kronis,
kualitas tulang berubah, penurunan kondisi kesehatan umum,
komplikasi tertentu, penurunan mobilitas, penurunan massa
otot dan fungsi otot (sarcopenia), peningkatan risiko jatuh, dan
kekurangan vitamin D, yang sangat sering di Italia, terutama
pada populasi lanjut usia. Penyakit yang paling sering dikaitkan
dengan peningkatan risiko fraktur adalah: rheumatoid arthritis,
penyakit radang usus, hipogonadisme tidak diobati (defisiensi
GH, Tomy oophorec- atau orchiectomy bilateral, androgen
kekurangan pada pria dengan kanker prostat, kemoterapi, atau
adju- terapi hormonal vant di wanita dengan kanker payudara),
2, menonaktifkan penyakit bermotor, dan imobilitas berkepanjangan
(penyakit Parkinson, stroke, distrofi otot, dan cedera sumsum tulang belakang).
(H) Faktor risiko untuk jatuh Ini adalah dari impor- mendasar
dikan, terutama pada orang tua. The tant paling impor- ini
adalah tuli, gangguan visual, gangguan otot neuro, penyakit
Parkinson, demensia, malnutrisi, alkoholisme, dan kekurangan
vitamin D. Faktor lingkungan yang mampu mendorong jatuh
seperti hambatan fisik, karpet, lantai yang licin, lingkungan ing
cahaya-miskin, dll juga harus diperbaiki.
penilaian secara keseluruhan risiko patah tulang
Menggunakan algoritma tertentu, adalah mungkin untuk melakukan penilaian
parut inte- dari BMD termasuk yang paling faktor risiko yang penting, sebagian
atau seluruhnya independen dari BMD, sehingga untuk sampai pada perkiraan
yang lebih akurat jangka menengah (5-10 tahun) risiko fraktur kerapuhan, dan,
karena itu, tification iDEN- mata pelajaran di antaranya terapi obat yang paling
solusi terapi yang tepat.
Definisi risiko klinis faktor independen dari BMD termasuk dalam
algoritma ini telah dipertimbangkan dalam serangkaian studi dan
meta-analisis yang telah mengidentifikasi kepentingan mereka, dan juga
kemudahan identifikasi dan
13
90
hitungan. Semakin besar pentingnya beberapa inde- faktor risiko BMD independen
klinis (diabetes mellitus, terapi kekurangan androgen, dan penggunaan inhibitor
aromatase) juga telah mengakibatkan, dalam jangka panjang, di mereka yang secara
signifikan lebih dipertimbangkan ketika menetapkan kriteria untuk pencairan dana
reim- dari biaya obat pada kasus osteoporosis di Italia (Catatan 79, AIFA). Saat ini,
untuk mengevaluasi beberapa kombinasi faktor risiko, adalah mungkin untuk
menggunakan algoritma matematika yang berisiko mengkuantifikasikan dalam hal
“risiko patah tulang 10 tahun.” Salah satu algoritma yang paling umum digunakan
saat ini adalah FRAX ®
( http://www.shef.ac.uk/FRAX/ ), Yang, bagaimanapun, memiliki keterbatasan ent
inher-, terutama karena penggunaan variabel- dikotomis ables saja. Di Italia,
untuk meningkatkan akurasi FRAX ®, itu diubah menjadi versi yang dikenal sebagai
“Berasal Fracture Risk Assessment” atau DEFRA ( http: // DEFRA -osteo i.it poros ). dan kepadatan mineral tulang (BMD) di g / cm 2 dari proyeksi area tulang secara
Ini hanya menyediakan perkiraan risiko yang sama untuk FRAX ® atas dasar
variabel kontinu (umur, BMI, BMD), tetapi lebih akurat karena mengevaluasi
faktor risiko klinis lainnya secara lebih rinci (misalnya, lokasi dan jumlah patah
tulang sebelumnya) dan secara lengkap (misalnya, osteoporosis lainnya
menginduksi obat, penyakit penyerta lainnya, tidak hanya femoralis tapi BMD
tulang belakang juga). Data yang terkandung dalam Kesehatan Search, gen-
basis data obat eral, berisi data selama sekitar 1 juta pasien berusia antara 50
dan 85, telah mengizinkan kita untuk memverifikasi bahwa kejadian untuk jangka
waktu 5 tahun (per 1000 orang / tahun) dari osteoporosis patah tulang adalah
11,56 (95% CI 11,33-11,77) pada wanita, dan 4,91 (95% CI 4,75-5,07) pada
laki-laki. faktor prediktif untuk patah tulang terbukti sejalan dengan yang
disediakan oleh FRAX yang ® algoritma, yang mengarah ke ment
mengembangkan- dari sistem nilai kini disebut FraHS, tersedia untuk dokter
umum, dan, karena itu, penggunaan langsung dalam mendukung seluruh
penduduk [ 1 . 16 - 23 ].
Diagnosa
Diagnosis osteoporosis dan penilaian kerapuhan risiko mendatang frac-
didasarkan pada sejarah kasus, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan tes
diagnostik.
sejarah kasus memerlukan pengumpulan informasi yang berkaitan dengan
sejarah medis, gaya hidup pasien, dan yang sepatutnya penilaian priate faktor
risiko. Yang paling penting adalah sejarah patah tulang sebelumnya dan
riwayat keluarga patah tulang. Ini adalah pengetahuan umum bahwa sejarah
patah tulang femur pada orang tua secara signifikan meningkatkan risiko
patah tulang pinggul, dan, pada tingkat lebih rendah, dari semua fraktur
osteoporosis, pada keturunan mereka. Akhirnya, kehadiran bidities comor-
harus hati-hati diselidiki secara, semua obat yang dapat mengganggu
metabolisme tulang dan, pada wanita, sejarah ginekologi mereka, dan usia
timbulnya jeda meno- juga signifikan.
Pemeriksaan fisik harus mengevaluasi postur pasien, terutama
jika ada peningkatan kyphosis atau
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
penurunan ketinggian yang mungkin menunjukkan adanya satu atau kelainan bentuk
lebih vertebral.
pencitraan diagnostik
pencitraan diagnostik osteoporosis dan kerapuhan patah tulang meliputi
evaluasi BMD menggunakan DXA, kuantitatif com- terkomputerisasi tomography
(QCT) atau USG (QUS) studi, dan radiologi konvensional untuk mendiagnosa
fraktur tulang belakang. (A) Komputerisasi X-ray densitometri tulang
X-ray densitometri (DXA) memungkinkan untuk mengukur massa tulang
akurat dan tepat.
Menurut WHO, diagnosis densitometri dari porosis osteo- didasarkan pada
evaluasi DXA teknis kepadatan mineral, untuk dibandingkan dengan rata-rata
orang dewasa yang sehat dari jenis kelamin yang sama (puncak massa
tulang). Unit tolok ukur yang diwakili oleh SD dari puncak rata-rata massa
tulang ( T- skor). BMD juga dapat dinyatakan dengan cara parison com- untuk
nilai rata-rata untuk mata pelajaran dari usia dan jenis kelamin yang sama ( Z skor).
Ia telah mengamati bahwa risiko patah tulang mulai meningkat secara
eksponensial dengan densitometri T- mencetak nilai-nilai <- 2,5 SD itu, menurut
WHO, mewakili ambang batas yang digunakan untuk mendiagnosis adanya
osteoporosis. Tulang densitometri mewakili, oleh karena itu, tes diagnostik
untuk osteoporosis dan risiko fraktur, seperti pengukuran tekanan darah
digunakan untuk mendiagnosis sion hyperten- dan, oleh karena itu, risiko
mengalami stroke. Menurut WHO, ketika menafsirkan hasil BMD, definisi
berikut adalah penyandang harus digunakan:
1. normal BMD didefinisikan oleh T- skor antara 2,5 dan
- 1,0 (oleh karena itu, pasien BMD terletak di antara 2,5 SD di atas rata-rata dan 1
SD di bawah rata-rata untuk orang dewasa muda yang sehat dari jenis kelamin yang
sama).
2. Osteopaenia (rendah BMD) didefinisikan oleh T- skor dari
antara - 1,0 dan - 2,5 SD.
3. Osteoporosis didefinisikan oleh T- skor sama dengan atau kurang dari
- 2,5 SD.
4. berat (atau didirikan) osteoporosis didefinisikan oleh
T- skor di bawah - 2,5 SD dan oleh ence Pres- simultan dari satu atau
lebih patah tulang. Sebuah uji densitometri dianggap sebagai prediktor
terbaik dari risiko fraktur osteoporosis, meskipun perlu dicatat bahwa
diagnosis osteoporosis tidak dapat ditentukan atas dasar densitometri
saja, tetapi selalu membutuhkan evaluasi klinis yang memadai.
Itu T- skor ambang diagnostik, apalagi, tidak bertepatan dengan
ambang terapi, karena faktor-faktor lain, rangka dan ekstra-skeletal
sama, pengaruh baik risiko
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
fraktur untuk mata pelajaran individu, dan keputusan apakah atau tidak untuk
melakukan pengobatan farmakologis.
Karena sebagian besar fraktur osteoporosis yang relevan secara klinis
terjadi pada tingkat vertebra dan femoral, situs yang paling sering diukur adalah
tulang belakang lumbar dan femur proksimal. pemeriksaan densitometri dapat
dilakukan pada tingkat tulang belakang lumbar (L1-L4), dari total pinggul dan
leher femoralis saja. Paling rendah T- nilai skor selama tiga situs tersebut
dianggap hasil densitometri.
Keakuratan hasil densitometri dapat dikurangi dengan kemungkinan
adanya campur faktor yang perlu dipertimbangkan karena oleh mereka
yang merujuk atau melakukan pengukuran ini. Misalnya, retak ver- tebra
atau satu dengan akumulasi fokus postarthritic harus dikeluarkan dari
analisis densitometri, dan setidaknya dua berdekatan lumbar vertebra
dievaluasi. Untuk alasan ini, densitometri lumbal sering tidak akurat
setelah usia 65 karena gangguan dari tanda-tanda osteoarthritis, tions
calcifica- ekstra-skeletal, atau patah tulang belakang; Oleh karena itu,
setelah usia ini, adalah lebih baik untuk menilai densitometri femoral.
pengukuran Peripheral lengan bawah dicadangkan untuk keadaan
khusus dan khususnya untuk pasien yang lumbar atau evaluasi femoralis
tidak mungkin, atau tidak tingkat-tuduhannya, atau jika mereka sangat
gemuk, atau menderita hiperparatiroidisme primer.
Baru-baru ini, perangkat lunak DXA telah dikembangkan, yang, selain
densitometri, memungkinkan untuk mengevaluasi sejumlah parameter
geometris berhubungan dengan kekuatan tulang, seperti HSA (hip analisis
struktural) dan TBS (trabecular skor tulang). HSA mengevaluasi indeks
kekuatan dan parameter ric geometris dari femur proksimal. Dari jumlah
tersebut, yang paling signifikan adalah luas penampang, momen penampang
inersia, modulus, dan tekuk rasio. TBS adalah perangkat lunak yang
memproses derajat inhomogeneity di scan densitometri tulang belakang, sambil
memberikan informasi tidak langsung pada arsitektur mikro trabekuler. Studi
yang sampai sekarang diterbitkan menunjukkan bahwa TBS membaik,
dibandingkan dengan BMD pengukuran saja, kemampuan untuk memprediksi
fraktur risiko. Tampaknya untuk memainkan peran yang sangat signifikan dalam
klasifikasi mereka yang berisiko untuk fraktur kerapuhan dengan nilai-nilai BMD
dalam normal atau osteopaenia jangkauan. Aplikasi ini disetujui oleh FDA,
namun kegunaannya dalam praktek klinis belum jelas.
Italia Keputusan Menteri yang mengatur Esensial Tingkat dikan Assis-
(EAL) mempertimbangkan faktor-faktor risiko, di kehadiran yang investigasi
densitometri diindikasikan [ 3 . 24 - 27 ]. (B) USG Tulang
Studi USG (Kuantitatif AS, QUS) menyediakan dua parameter
(kecepatan dan atenuasi) yang ces puncak-tidak langsung dari massa
tulang dan integritas struktural, dan ured itu dapat mengukur terutama di
dua lokasi, falang tangan dan
91
kalkaneus. Telah menunjukkan bahwa USG eters param- digunakan untuk
memprediksi risiko patah tulang osteoporosis (ver- tebral dan femoral) tidak
kalah dengan lumbar atau DXA femoralis, baik pada wanita menopause dan
pada pria. Teknik ini tidak mewakili pengukuran langsung dari kepadatan
tulang, dan karena itu, hasil sumbang antara QUS dan DXA tidak selalu
menunjukkan kesalahan, tetapi, lebih tepatnya, bahwa parameter QUS
adalah prediktor independen dari risiko patah tulang dipengaruhi oleh
karakteristik lain dari jaringan tulang. Moreo- ver, untuk alasan ini, QUS tidak
dapat digunakan untuk diagnosis osteoporosis menurut kriteria WHO ( T- skor
<- 2,5 SD). Sebuah batasan penting dari QUS diwakili oleh heterogenitas
perangkat yang menyediakan nilai-nilai tidak selalu berhubungan satu sama
lain; Namun, hal itu dapat berguna jika tidak mungkin untuk melakukan
lumbal atau DXA femoralis, dan dapat direkomendasikan untuk penyelidikan
epidemiologi dan skrining tingkat pertama, mengingat biaya yang relatif
rendah, mudah dibawa, dan tidak adanya radiasi. Secara umum, nilai USG
berkurang, di hadapan lainnya clini- cal fraktur faktor risiko, dapat
membenarkan intervensi terapi, sementara nilai USG tinggi, dengan tidak
adanya faktor risiko, menunjukkan probabilitas tidak mungkin patah tulang
osteoporosis, dan, oleh karena itu, inutility penyelidikan lebih lanjut. (C)
radiologi konvensional
radiologi tradisional Hal ini memungkinkan untuk mendiagnosis patah tulang
osteoporosis yang paling sering terlibat situs (tulang belakang, tulang rusuk,
panggul, proksimal femur, proksimal humerus, dis tal radius, dan kalkaneus). Secara
khusus, studi radiologi dan semi-kuantitatif atau kuantitatif vertebral morfometri
memungkinkan identifikasi dan klasifikasi yang benar dari kelainan bentuk tulang
belakang yang tidak sesuai dalam semua kasus untuk patah tulang belakang karena
kerapuhan tulang. Studi X-ray, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan
penurunan ketinggian tulang belakang, membuatnya pos- sible untuk
mengidentifikasi tiga jenis patah tulang belakang: berbentuk wedge- (anterior),
cekung ganda (tengah), dan kehancuran total vertebral. Untuk sampai pada
identifikasi yang lebih akurat, metode lain dari penilaian yang ada, memberikan
analisis tative lebih atau kurang kuantitas produk deformasi tulang belakang. Metode
ini dapat dibagi menjadi dua kelas: (A) semi-kuantitatif (SQ) metode visual dan (b)
metode morfometri kuantitatif. Metode SQ didasarkan pada tahap awal asi dilakukan
adalah evaluasi visual gambar dari tulang belakang untuk diagnosis diferensial dari
kelainan bentuk tulang belakang menyediakan; Oleh karena itu, gradasi visual patah
tulang belakang osteoporosis dianggap ringan, moder- makan, atau berat (kriteria
Genant) (Gambar.  1 ).
vertebral morfometri Ini adalah metode kuantitatif untuk diagnosis patah
tulang belakang yang didasarkan pada tolok ukur yang tinggi vertebral, dan
dilakukan pada gambar proyeksi lateral tulang belakang thoraco-lumbal,
per- dibentuk oleh radiologi konvensional (MRX) atau dengan DXA (MXA),
menggunakan software VFA (penilaian patah tulang belakang)
13
92 Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102

Gambar. 1 Evaluasi kelainan bentuk tulang belakang berdasarkan kriteria Genant

yang memungkinkan, menggunakan dosis radiasi (50 μSv, sekitar 1/100 lebih
rendah dibandingkan dengan radiografi konvensional) untuk cap- mendatang seluruh
punggung dan tulang belakang dalam satu gambar sambil memberikan pengukuran
kontekstual dari tinggi badan vertebral terbatas pada T4-L4 daerah. Vertebralis
morphom- Etry teknik diterapkan untuk gambar untuk menilai keparahan patah
tulang belakang yang sebelumnya didiagnosis dengan cara SQ,
dan untuk mengevaluasi kemungkinan terjadinya patah tulang baru atau
memburuknya sudah ada sebelumnya patah tulang selama pasien tindak lanjut.
Namun, morfometri vertebral tidak dapat dilakukan secara terpisah dari analisis
X-ray kualitatif sebelumnya untuk menyingkirkan cacat karena penyebab lain dari
osteoporosis.
d. spinal MRI

Meja 2 Tingkat I dan II tes laboratorium

tes tingkat II
 ESR  terionisasi kalsium

 hitung darah lengkap  Thyroid stimulating hormone (TSH)

 Jumlah protein elektroforesis protein +  hormon paratiroid (PTH)
 kadar serum kalsium Sebuah  25-OH-vitamin D
 Phosphoraemia  Kortisol setelah uji penekanan semalam dengan 1 mg sone dexametha-

 Total alkali fosfatase  Gratis androgen Index (pada laki-laki)

 Creatininaemia  Serum dan urin immunofixation

24 h kalsium urin  antibodi Antitransglutaminase
 tes khusus untuk penyakit yang berhubungan (misalnya,% ferritin dan transferin saturasi,
tryptase, dll)

Sebuah Dikoreksi serum kalsium (mg / dL): kadar serum kalsium Total (mg / dL) + 0,8 [4 - albumin dalam g / dL] tes tingkat pertama

13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
Penggunaan MRI di diagnosa instrumental patah tulang vertebra
ditunjukkan ketika beberapa vertebra yang terlibat, karena memungkinkan
untuk determine- atas dasar adanya perubahan sinyal di T2 dan Sospol,
tulang edema-untuk membedakan patah tulang terbaru dari yang lebih tua,
dan untuk mengidentifikasi tulang, belum cacat, menyajikan tanda-tanda
akan terjadinya kegagalan struktur.
e. spinal CT
Menggunakan tulang belakang CT, adalah mungkin untuk mempelajari ponent
com- tulang vertebra patah secara rinci, dan untuk mendapatkan mation informal,
misalnya, kemungkinan dislokasi fragmen tulang ke dalam saluran medula dalam
kasus-kasus fraktur traumatik. CT tidak diindikasikan dalam evaluasi rutin
osteoporosis, tetapi dapat penyelidikan pelengkap yang berguna untuk MRI dalam
beberapa kasus [ 28 - 34 ].
diagnosis laboratorium
Pertama dan tingkat kedua uji laboratorium s ( Meja  2 ) Memainkan peran kunci
dalam diagnosis osteoporosis, karena mereka:
1. diagnosis izin diferensial, dengan mereda dis metabolik lain dari kerangka,
yang dapat mengakibatkan berkurangnya BMD;
2. dapat memungkinkan untuk mendiagnosis bentuk osteoporosis sekunder;
3. dapat membantu untuk memandu pilihan farmakologis dan menyediakan
unsur-unsur yang berguna untuk mengevaluasi kepatuhan terhadap terapi tes
tingkat pertama merupakan elemen kunci dalam diagnosis osteoporosis. Bahkan,
jika mereka normal, adalah mungkin untuk mengecualikan; dalam 90% kasus,
penyakit metabolik lain dari kerangka atau bentuk osteoporosis sekunder. tes
tingkat kedua sangat penting ketika mencari untuk mengidentifikasi bentuk
sekunder osteoporosis, dan pilihan mereka harus didasarkan pada riwayat medis
dan evaluasi klinis pasien.
penanda pergantian tulang
Tulang penanda omset terutama digunakan untuk memperoleh tion
INFORMATION tentang sejauh mana baru-tulang-pembentukan dan proses
tion resorp-. Mereka adalah indikator keseluruhan renovasi rangka, dan,
karena itu, sangat bervariasi di tingkat analitis dan biologi: oleh karena itu,
tidak ada indikasi untuk mereka gunakan dalam evaluasi rutin pasien
individu. Dalam studi populasi, terutama pada wanita menopause, mereka
mungkin terbukti bermanfaat ketika mencari untuk memperkirakan risiko
fraktur, terlepas dari BMD. Mereka juga telah digunakan secara luas dalam
uji klinis yang bertujuan untuk memantau efektivitas dan mekanisme kerja
obat baru. Yang umum digunakan dalam penilaian neoformation tulang cin
osteocal-, isoenzim tulang alkali fosfatase (B-ALP), dan
93
tipe I kolagen propeptides (PinP dan PICP), sedangkan penanda yang paling
umum dari resorpsi yang kemih baris pyridino- (PYR), deoxypyridinoline kemih
(DPYR), dan kadar serum telopeptides tipe I kolagen (NTx, CTx). perubahan
yang signifikan mereka memungkinkan untuk mengarahkan sis diagno-
terhadap penyakit primer atau sekunder khas dari kerangka (penyakit Paget
tulang, osteomalacia, phatasia hypophos-, metastasis tulang, dll). Karena itu
adalah mungkin untuk menemukan perubahan signifikan dalam penanda
setelah beberapa minggu setelah mulai pengobatan, telah diusulkan bahwa
mereka akan digunakan juga untuk mengevaluasi kepatuhan pasien terhadap
terapi obat.
evaluasi genetik
Polimorfisme gen yang mengkode kolagen tipe 1 (COLIA1), estrogen (ER),
dan vitamin D (VDR) tor recep- telah diusulkan sebagai penentu genetik
kemungkinan risiko osteoporosis. Masing-masing dari polimorfisme ini
hanya menyumbang kurang dari 30% dari varians yang ditemukan dalam
massa tulang dan bahkan kurang dari itu ketika datang ke risiko patah
tulang. Oleh karena itu, skrining rutin phisms polymor- genetik tidak
diindikasikan baik untuk penilaian risiko fraktur atau untuk menentukan
pilihan terapi. Analisis genetik, namun, dianjurkan dalam kasus-kasus
langka di mana clini- kal dan tes laboratorium menunjukkan penyakit tulang
monogenik (misalnya, hypophosphatasia, penyakit Gaucher, dan remaja
osteoporosis karena mutasi COL1A1) [ 23 . 35 . 36 ].
tindakan-tindakan non-farmakologis untuk pencegahan dan
pengobatan osteoporosis
pencegahan osteoporosis terdiri dari menggunakan langkah-langkah untuk
mencegah atau memperlambat timbulnya penyakit ini. Upaya Pengelolaan
diarahkan, sebaliknya, untuk mata pelajaran yang sudah menderita osteoporosis,
dengan atau tanpa sudah ada sebelumnya patah tulang tetapi dengan tinggi
pertama-fraktur atau risiko kerapuhan fraktur lebih lanjut. Pencegahan pertama kali
dilaksanakan dan umumnya sists con di koreksi faktor risiko. Non-farmakologis
tabel 3 kebutuhan kalsium pada usia yang berbeda dan di bawah persyaratan kondisi
kalsium yang berbeda
mg / hari
1-5 tahun 800
6-10 tahun 800-1200
11-24 tahun 1200-1500
25-50 tahun 1000
Hamil atau menyusui 1200-1500
wanita menopause yang menerima estrogen / laki-laki 50-65 1000
tahun
wanita menopause tanpa pengobatan estrogen / laki-laki 1200
berusia> 65 tahun
13
94
intervensi dan penghapusan faktor yang dapat dimodifikasi risiko (merokok,
penyalahgunaan alkohol, dan risiko lingkungan jatuh) harus direkomendasikan
untuk semua.
pendekatan gizi
Kalsium
Asupan kalsium meningkatkan kepadatan matriks tulang pada anak-anak dan
remaja, mempertahankan itu pada orang dewasa, dan memperlambat kerugian
pada wanita setelah menopause. Sumber utama kalsium adalah susu dan
turunannya, dan, pada tingkat lebih rendah, kacang-kacangan (almond),
beberapa sayuran (Bage cab-, bayam, dan lobak) dan pulsa. Asupan kalsium
rata-rata dalam populasi Italia tidak cukup, terutama pada orang tua. defisiensi
diet ini dapat berkontribusi untuk keseimbangan kalsium tive nega- dan
hiperparatiroidisme sekunder. kebutuhan kalsium harian tergantung pada usia
dan ditions con- tertentu (Tabel  3 ).
suplemen kalsium terutama ditunjukkan selama preg- nancy dan
menyusui. Suplementasi asupan kalsium dan suplemen kalsium dalam
diet, dan intervensi ini saja, telah terbukti menghasilkan peningkatan
sederhana dalam Etry densitom- pada wanita dengan asupan makanan
kekurangan dan pada wanita 5 tahun setelah menopause. Telah dilaporkan
bahwa satu-satunya pemberian kalsium tidak menghasilkan lengkap, tetapi
hanya sedikit penurunan risiko patah tulang, par- ticularly pada orang tua,
tetapi tion doku- paling meyakinkan dari khasiat anti-fraktur yang telah
ditunjukkan ketika diberikan dalam kombinasi dengan vitamin D.
kemanjuran asupan kalsium yang cukup, serta vitamin D, adalah
proporsional tional untuk tingkat keparahan dan frekuensi kekurangan
dalam populasi diperiksa.
Risiko batu ginjal non-oksalat dapat meningkat dengan asupan
suplemen kalsium, yang berkurang dengan diet kaya kalsium, dan
keamanan suplemen kalsium dipertanyakan sebagai salam mungkin
kenaikan kalsifikasi cular vas- dan risiko kardiovaskular: meskipun
yang paling publikasi terbaru belum mengkonfirmasi korelasi antara
asupan kalsium dan penyakit kardiovaskular, disarankan yang
menganut suplemen kalsium dengan pedoman berikut:
1. Selalu estimasi diet kalsium asupan dengan cara kuesioner
singkat sebelum resep;
2. Selalu mencoba untuk memastikan asupan kalsium dari makanan dan air
yang kaya kalsium;
3. Gunakan suplemen makanan hanya ketika asumsi kalsium tidak cukup,
menunjukkan asupan saat makan dan ibu mini dosis yang diperlukan untuk
memenuhi persyaratan, mungkin membagi asupan ke dalam jumlah dosis
(misalnya, 500 mg saat makan siang dan 500 mg saat makan malam) [ 37 - 44 ].
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
tabel 4 Interpretasi kadar plasma dari 25 (OH) D nmol / L
ng / mL Penafsiran
<25 <10 parah kekurangan
25-50 10-20 Kekurangan
50-75 20-30 Ketidakcukupan
75-125 30-50 kisaran Ideal
125-375 50-150 Kemungkinan efek samping
> 375 > 150 Kemabukan
Vitamin D
Vitamin D yang terkandung hampir di lemak hewan, ikan, hati, susu, dan
produk susu, sementara jumlah vitamin D dalam beberapa lemak nabati
diabaikan; kira--kira 20% dari yang beredar atau diperoleh vitamin D dari
makanan, sementara itu sebagian besar diproduksi oleh sintesis endogen
di kulit berikut paparan sinar matahari UVB, proses increas- ingly kurang
efisien dengan usia lanjut. Akibatnya, ada kebutuhan sering untuk
suplementasi, terutama di usia tua, dengan vitamin D (cholecalciferol atau
ergocalciferol, yaitu D3 atau D2), yang jika dikaitkan dengan asupan
kalsium, telah terbukti berguna dalam pencegahan primer frac-
membangun struktur, pada orang tua.
Efek dari suplementasi vitamin D pada BMD sederhana rata-rata,
sebanding dengan tingkat kekurangan dan didokumentasikan terutama
hanya sebagai salam tulang paha. Efek fraktur anti vitamin D adalah
sederhana dan didokumentasikan, bukan untuk vertebral, tapi hanya untuk
pinggul dan patah tulang non-vertebral, dan tampaknya dimediasi juga oleh
penurunan dilaporkan dalam risiko jatuh; dalam semua kasus, kalsium dan
vitamin D merupakan prasyarat untuk semua terapi obat tertentu, karena
kekurangan kalsium atau vitamin D adalah salah satu penyebab paling
umum dari kegagalan atau berkurang menanggapi terapi obat untuk
osteoporosis. Penurunan sedikit tetapi signifikan dalam angka kematian
pada orang tua terkait dengan penggunaan cholecalciferol juga telah
dilaporkan, namun saat ini belum ada bukti manfaat ekstra-skeletal,
meskipun ada alasan ological pathophysi- yang kuat untuk ini. Indikasi saat
ini pada bagaimana menafsirkan berbagai tingkat 25 (OH) D ditunjukkan
pada Tabel  4 . kondisi risiko hypovitaminosis D sangat terkenal, dan di sana
ada berbagai macam keselamatan terapi mengenai suplemen vitamin D,
karena regulasi mekanisme ological physi- vitamin D hidroksilasi. Dosis dari
tingkat serum 25 (OH) D dianggap yang terbaik Cator puncak-tingkat vitamin
D, bahkan jika, karena tidak prosedur murah, itu tidak selalu dibenarkan dari
sudut pandang ekonomi, terutama pada orang tua di mana hypovitaminosis
D diketahui kondisi jauh luas. Hal ini, sana- kedepan, tidak dianjurkan
sebagai evaluasi rutin, apalagi sebagai tes skrining, tetapi harus disediakan
untuk kasus ketidakpastian menampilkan komorbiditas atau risiko
hiperkalsemia yang parah. Jika
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
dosis biasanya dianjurkan (<4000 IU / hari) yang digunakan, itu tidak dianggap
penting untuk melakukan 25 (OH) D dosis, bahkan untuk tujuan pemantauan.
Ketika dianggap appropri- makan, 25 (OH) dosis darah D dapat dilakukan untuk
mendapatkan kondisi mapan (sekitar 3-6 bulan setelah dimulainya suplemen)
untuk memeriksa bahwa dosis memadai dan memungkinkan untuk
kemungkinan penyesuaian dosis. Tujuannya adalah untuk mencapai
konsentrasi yang beredar dari 25 (OH) D antara 30 dan 50 ng / mL (75-125
nmol / L), yang stabil dari waktu ke waktu.
Suplemen vitamin D
Kekurangan vitamin D sangat umum di Italia pada populasi lanjut usia pada
umumnya dan dalam mata pelajaran berisiko fraktur kerapuhan, itu dapat
dianggap aturan, bahkan tanpa mengukur plasma 25 (OH) D. Bila, seperti yang
sering terjadi, tidak mungkin untuk memperbaiki kekurangan ini melalui diet atau
dengan eksposur yang tepat dan non-berisiko sinar matahari, itu adalah-beda,
untuk suplemen penggunaan cholecalciferol, sebaiknya dalam dosis harian atau
mingguan, menghindari lites metabo- hydroxylated di posisi 1 (calcitriol dan
alfakalsidol ) yang mengatasi peraturan endogen, tetapi dapat mengekspos
pasien untuk risiko hiperkalsemia. suplemen vitamin D harian adalah
pendekatan yang lebih fisiologis untuk suplementasi; Namun, untuk
meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan, setara dosis dosis mingguan
atau bulanan dibenarkan dari sudut pandang farmakologi pandang.
Jika pemberian dosis tinggi (bolus) dianggap tepat, disarankan
bahwa ini tidak melebihi
100.000 IU, karena, pada dosis yang lebih tinggi, peningkatan indeks resorpsi
tulang telah terlihat, dan juga peningkatan paradoks dalam patah tulang dan
jatuh.
Untuk cepat mendapatkan tingkat serum yang memadai dari 25 (OH) D, D 3
lebih disukai untuk D 2, dan lebih baik untuk mengelola ini secara lisan, membatasi
penggunaan aplikasi intramuskular untuk pasien dengan sindrom malabsorpsi
parah.
Tujuan dari kekurangan vitamin D dan insufisiensi APY ther- adalah untuk
mengembalikan kadar serum normal dan dengan demikian dari depos- nya 25
(OH) D, dalam waktu singkat. Dosis kumulatif untuk diberikan dalam beberapa
minggu dapat bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan kekurangan dan
massa tubuh. Administrasi mingguan 50.000 IU cholecalciferol dur- ing 2-3
bulan dapat mengembalikan nilai-nilai ke tingkat normal dalam kasus-kasus
kekurangan berat. Ini harus diikuti dengan dosis pemeliharaan hingga 2.000 IU
per hari atau dosis setara adminis- tered mingguan atau bulanan. dosis ini
harus dikurangi sesuai jika nilai-nilai basal yang dicapai, misalnya, atau dalam
kasus kegagalan.
Seperti penggunaan metabolit dihidroksilasi alternatif vitamin D
(calcifediol, 1-alpha-calcidiol, dan calcitriol), masih ada evaluasi
dosis-setara komparatif tidak memadai sehubungan dengan vitamin
D, atau dokumentasi dari anti-patah khasiat analog dengan tersedia
untuk
95
kemampuan cholecalciferol untuk memberikan tions indica- berbasis
pemikiran dalam kondisi tertentu. Secara khusus: (a) calcife- diol [25 (OH)
D 3], yang menginduksi peningkatan lebih cepat di tingkat 25 (OH) D, karena
farmakokinetik yang berbeda dan volume yang lebih rendah dari distribusi
relatif terhadap ciferol cholecal-, dapat diindikasikan dalam kasus defisit
25-hidroksilasi (misalnya, gagal hati berat, laki-laki hipogonadisme, dan
menonaktifkan mutasi dari gen yang mengkode enzim 25-hidroksilase),
obesitas, dan malabsorpsi usus; (B) calcitriol [1-25 (OH) 2 D 3] ditunjukkan
dalam kondisi defisiensi 1-alpha-hidroksilase (yaitu, sedang sampai berat
insufisiensi ginjal, hipoparatiroidisme, dan mutasi dari gen yang mengkode
enzim 1-alpha-hidroksilase) dan malabsorpsi Tinal intes-.
Metabolit 1-hidroksilasi vitamin D dapat menyebabkan hiperkalsemia
dan hiperkalsiuria, yang, oleh karena itu, harus diperiksa dengan cara
pemantauan berkala dari serum dan kalsium urin. Bahkan dalam kasus ini,
asupan cholecalciferol harus dipastikan dalam pandangan autokrin
diketahui dan kegiatan acrine par- dan potensi efek ekstra-skeletal nya.
Jika calcitriol dan calcidiol 1-α yang digunakan, tion kontribusinya berguna
cholecalciferol terjamin dengan maksud untuk mencapai konsentrasi yang
dianjurkan beredar 25 (OH) D3 [ 45 - 54 ].
nutrisi lainnya
Peningkatan konsumsi protein pada pasien dengan asupan yang tidak
memadai mengurangi risiko patah tulang pinggul pada kedua jenis kelamin.
Asupan protein quate yang me- diperlukan untuk menjaga fungsi sistem
muskuloskeletal, tetapi juga untuk mengurangi risiko komplikasi setelah fraktur
osteoporosis. Bahkan, asupan protein quate yang me- (1,0-1,2 g / kg / hari
dengan setidaknya 20-25 g protein per makan) terkait dengan latihan
ketahanan fisik (latihan penguatan otot) meningkatkan massa otot dan
kekuatan. Bahkan lainnya mikro-nutrisi seperti seng, silikon, vitamin K, vitamin
E, vitamin B6, vitamin B12, dan magnesium tampaknya memiliki peran
protektif berkaitan dengan tulang dan otot.
Aktivitas fisik
Ini adalah fakta yang terkenal bahwa bahkan jangka waktu yang singkat tion
immobilisa- merugikan mempengaruhi massa tulang, dan itu adalah, oleh karena itu,
tant impor- untuk mempertahankan tingkat yang tepat dari aktivitas fisik, mengingat,
bagaimanapun, bahwa aktivitas fisik kompetitif pada wanita muda dapat
menyebabkan kelainan hormonal dan nutrisi berlebihan yang dapat merugikan tulang.
Jenis aktivitas fisik dibagi menjadi dua kategori dasar:
13
96
1. rendah atau tinggi dampak aktivitas aerobik (misalnya, jogging, cer
soc-, basket, voli, baseball, olahraga raket, dan senam).
2. kegiatan penguatan otot (angkat berat, tubuh bangunan, berenang,
bersepeda atau berolahraga sepeda, dan penggunaan bobot untuk
latihan statis).
Salah satu bentuk yang paling umum dari latihan aerobik adalah
jalan kaki, yang sangat diterima dengan baik oleh orang tua, karena
hambar, dapat swakelola, dan mudah prac- tised. Meta-analisis,
bagaimanapun, telah menyoroti tidak adanya efek signifikan berjalan
pada lumbar dan femur BMD. Pada wanita menopause, pelatihan
aerobik, dan, khususnya, intensitas tinggi dan kecepatan berjalan,
diselingi dengan jogging, naik tangga, dan melangkah, dapat
membatasi tions pengurangan- kepadatan tulang. pelatihan
multi-komponen, termasuk latihan moderat ke tinggi dampak,
penguatan otot, dan latihan keseimbangan, memiliki efek positif pada
kedua femur dan tulang belakang lumbar. Pelatihan dengan bergetar
platform adalah keberhasilan yang meragukan dalam meningkatkan
kepadatan tulang pada situs tertentu seperti leher femoralis dan tulang
belakang.
Resep latihan pada pasien lanjut usia dan osteoporosis harus selalu
didahului dengan pemeriksaan kal medi- menyeluruh, yang berguna untuk
menentukan intensitas latihan layak berdasarkan kekuatan otot,
keseimbangan, gaya berjalan, fungsi kardiovaskular, dan penyakit penyerta.
Dorongan dari aktivitas fisik bahkan sederhana pada orang tua dapat
membantu mengurangi risiko jatuh dan karena itu fraktur. The paikan
rekomendasi untuk melaksanakan minimal aktivitas fisik (berjalan lebih dari 30
menit sehari, outdoor, jika mungkin), meskipun tidak memadainya
dokumentasi membuktikan manfaatnya untuk massa tulang, muncul karena
diterima dampaknya pada risiko terjatuh dan, secara tidak langsung, pada 25
(OH) D [ 55 - 64 ]
Pencegahan jatuh
Sebagian besar patah tulang, terutama pinggul, disebabkan oleh jatuh,
dan faktor-faktor risiko untuk ini (cacat fisik, gangguan keseimbangan,
gangguan neuromuskuler, gangguan penglihatan, penyakit jantung,
riwayat kesehatan masa lalu jatuh, terapi obat, dan defisit kognitif) sering
dimodifikasi dalam konteks intervensi multidisiplin.
Aktivitas fisik, di dipersonalisasi latihan khususnya penguatan otot-,
keseimbangan, dan rehabilitasi gaya berjalan, dapat mengurangi risiko jatuh
yang terkait dengan trauma pada orang tua. evaluasi individual risiko jatuh
dan rekomendasi pencegahan terkait seperti pengurangan penggunaan obat
tropik psiko memiliki dampak positif pada jatuh. Strategi jatuh pencegahan
untuk orang tua, termasuk kecukupan asupan vitamin
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
D, latihan fisik, dan pendidikan mengenai risiko dalam rumah,
sangat dianjurkan.
Strategi alternatif atau, lebih tepatnya, pelengkap mampu mengurangi risiko patah
tulang pinggul adalah bahwa mitigasi pembebanan pada segmen rangka menggunakan
“pelindung pinggul.” Penggunaan orthosis ini telah menghasilkan manfaat campuran
jadi, untuk saat ini, penggunaannya hanya disarankan pada pasien dilembagakan
dengan resiko yang sangat tinggi jatuh.
Penilaian lingkungan rumah sangat penting. Banyak hambatan atau bahaya, seperti
pencahayaan yang buruk, kabel atau karpet, inad- menyamakan alas kaki, dan adanya
hewan peliharaan, yang dimodifikasi.
pendekatan terpadu untuk pencegahan sekunder patah tulang
Pencegahan sekunder patah tulang, yang bertujuan untuk mencegah
re-patah, sangat kompleks dan semua strategi yang diterapkan
selama bertahun-tahun telah menghasilkan hasil yang
mengecewakan. Bahkan, data OSMED, baru-baru ini diterbitkan di
Italia oleh AIFA, menunjukkan bahwa sekitar 80% dari pasien dengan
patah tulang (femoralis atau vertebral), atau pengobatan kronis
dengan glukokortikoid, tidak menerima baik diagnosis yang benar atau
perawatan medis yang memadai, dan setelah itu 1 tahun, hanya
sekitar 50% dari pasien terus mengikuti terapi mereka dengan benar.
Oleh karena itu, diperlukan untuk mengembangkan model
tidisciplinary baru yang terintegrasi dan multitafsir, seperti ortopedi dan
Geriatric Co-Management, Fraktur Satuan dan keburukan Fracture
Liaison Ser-. Ini adalah model fleksibel berdasarkan ditingkatkan
munication com- antara berbagai spesialis dan dokter umum yang
terlibat dalam pengelolaan pasien dengan patah tulang. Kekuatan
model-model multidisiplin adalah kemampuan mereka untuk
diterapkan dalam konteks sistem klinis dan organisasi yang sangat
berbeda. Peran perawat dengan keahlian khusus di bidang osteoporo-
sis dan kerapuhan patah tulang (Perawat Kasus Manager atau Bone
Care Perawat) adalah penting bagi mereka untuk berfungsi dengan
baik. Ini adalah perawat yang tidak hanya harus memastikan
perawatan pasien dengan fraktur kerapuhan selama rawat inap
dengan meningkatkan komunikasi yang tepat antara tim ortopedi,
berbagai spesialis yang terlibat dan dokter umum, 65 - 70 ].
intervensi obat
ambang farmakologi
Pengobatan osteoporosis harus bertujuan untuk mengurangi risiko patah tulang
pada subyek berisiko tinggi dan nilai-nilai DXA yang T- mencetak gol,
dimanfaatkan oleh WHO untuk membangun
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
ambang batas diagnostik, tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi ambang
intervensi cological Pharma. Bahkan, risiko patah tulang harus selalu diperoleh
dengan mengintegrasikan densitomet- data yang ric dengan faktor klinis penting
lainnya seperti usia, terapi steroid, merokok, ketipisan, dll, dikombinasikan
dengan risiko fraktur tambang deter-, terlepas dari BMD. Hal ini dapat dengan
cepat diperoleh dengan menggunakan algoritma matematika yang mengukur
risiko dalam hal “10 tahun risiko patah tulang” seperti FRAX ® atau Defra dan
yang sangat penting jika pasien tidak retak.
Sejarah patah tulang osteoporosis sebelumnya, blok hormonal adjuvant
pada pria dengan kanker prostat dan pada wanita dengan kanker payudara,
dan terapi glukokortikoid kronis, di prednison khususnya dosis setara dengan ≥
5 mg / hari, berhubungan dengan seperti risiko tinggi fraktur bahwa keputusan
untuk memulai terapi obat dapat mengesampingkan kebutuhan untuk
memperoleh nilai densitometri.
Obat anti-osteoporosis
Obat-obatan yang tersedia di Italia untuk pengobatan Rosis osteopo- dapat
dibagi menjadi dua kategori: anti-resorptive (atau anti-katabolik) dan
anabolik. Semua obat milik dua kategori ini mampu secara signifikan
mengurangi risiko patah tulang belakang, sementara kemampuan mereka
untuk mengurangi risiko patah tulang non-vertebral dan femoral telah dem-
onstrated hanya dalam beberapa kasus; penggantian mereka oleh National
Health Service (NHS) diatur oleh Catatan 79, dan untuk beberapa
obat-obatan ini (denosumab, strontium rane- terlambat, dan teriparatid),
perlu bahwa seorang spesialis yang berwenang Rencana Pengobatan
disahkan. Dalam kasus apapun, perlu bagi dokter untuk bertujuan
memastikan kepatuhan terapi yang memadai dengan cara tion
INFORMATION tepat untuk pasien dan hati-hati pilihan obat resep.
Obat anti-katabolik
bifosfonat Bifosfonat (BP) adalah logues ana- sintetis dari senyawa
pirofosfat mampu terpaku selec- tively pada tulang permukaan tunduk
renovasi. Mereka memblokir aktivitas osteoklas di lokasi tersebut,
mengurangi turnover tulang, dan kepadatan meningkat tulang dengan
mekanisme yang berbeda tindakan sebagai fungsi dari ada atau tidak
adanya gugus amino. BP diserap oleh 0,5-5% dari saluran pencernaan, dan
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipokalsemia, penyakit
gastrointestinal, gagal ginjal (CCR <30 mL / menit), atau jika hamil atau
menyusui.
Etidronate dan klodronat adalah BP kurang amino kelompok yang meningkatkan
kepadatan tulang belakang dan mempertahankan kepadatan leher femoralis pada wanita
pascamenopause.
97
Etidronat tidak diindikasikan pada pasien osteoporosis, dan klodronat
adalah efektif dalam mengurangi fraktur klinis dengan dosis 800 mg / hari
secara oral. Khasiat anti-fraktur terapi klodronat intramuskular pada dosis
yang paling umum digunakan di Italia (100 mg / minggu atau 200 mg setiap
2 minggu) belum definitif menunjukkan, dan oleh karena itu, harus
dianggap sebagai obat pilihan kedua untuk pengobatan osteoporosis.
Khasiat alendronate dan risedronate untuk campur pra patah tulang
belakang dan non-vertebral (termasuk pinggul) secara luas
didokumentasikan. khasiat anti-fraktur mereka telah dibuktikan dengan
administrasi harian dari dua obat, dan dapat digunakan dalam
administrasi mingguan (70 mg / minggu alendronate dan 35 mg / minggu
atau 75 mg 2 hari / bulan untuk risedronate) atas dasar dari kesetaraan
formulasi yang berbeda dalam menentukan kenaikan BMD. Baru-baru
ini, di Italia, formulasi dari alendronate dalam bentuk cair telah tersedia.
Ibandronate terdaftar berdasarkan studi menggunakan dosis 2,5 mg /
hari. Pada dosis ini, telah terbukti hanya efektif dalam mengurangi risiko
patah tulang belakang, dan telah sub sequently dipasarkan dengan dosis
150 mg / bulan atau 3 mg iv / 3 bulan, atau kumulatif-bioavailable dosis
ganda dengan yang digunakan di studi penting.
asam zoledronic (5 mg / iv / tahun) terdaftar untuk pengobatan osteoporosis
berdasarkan studi yang dokumen jelas mengurangi risiko vertebral,
non-vertebral, dan patah tulang pinggul setelah 3 tahun pengobatan. Dalam
satu studi tambahan, juga penurunan angka kematian secara keseluruhan
ditunjukkan.
Alendronate, risedronate, dan zoledronate juga telah terdaftar untuk
pengobatan osteoporosis yang diinduksi laki-laki dan corticosteroid-.
Neridronate adalah satu-satunya BP diindikasikan untuk pengobatan osteogenesis
imperfecta, dan di Italia, saat puncak-kombatan untuk pengobatan
algodystrophy (kompleks daerah sindrom nyeri tipe I) atas dasar data yang
diperoleh dalam uji coba terkontrol secara acak.
Adapun efek samping karena BP, ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
(A) akut Fase Reaksi: Pemberian amino
BP dengan rute iv (tetapi juga dari BP oral pada dosis tinggi) dapat
dikaitkan dengan influenza seperti sindrom dengan durasi 1-3 hari,
dan ditandai dengan demam dan nyeri muskuloskeletal meluas,
lebih sering, dan parah setelah yang pertama pemberian obat.
gejala terkontrol dengan baik dengan acetaminophen oral, dan
jarang, adalah perlu untuk mengelola teroids kortikosteroid.
(B) Atypical patah tulang femur (AFF): ini adalah melintang
fraktur stres yang diagnosis mengharuskan kepatuhan dengan
kriteria klasifikasi yang tepat. Insiden patah tulang ini sangat
rendah (3,2-50 kasus per 100.000
13
98
orang / tahun), tetapi berkorelasi positif dengan tion dura- pengobatan
dengan BP. Berdasarkan data yang tersedia, dan diberikan
kelangkaan peristiwa ini, rasio risiko / manfaat dalam penggunaan BP
untuk pencegahan patah tulang jelas mendukung manfaat. Untuk
meminimalkan risiko AFF pada pasien yang diobati dengan BP,
mungkin berguna untuk: (a) mempertimbangkan periode “terapi vaca-
tion,” setelah penilaian hati-hati dari rasio manfaat-risiko; (B)
memantau dan faktor yang benar lainnya risiko patah tulang atipikal
(penggunaan kronis glukokortikoid, hypovita- minosis D, penggunaan
kronis inhibitor pompa proton, dan adanya penyakit tulang selain
osteoporosis). (C) ONJ (osteonekrosis dari Jaw) atau osteomielitis
rahang. Acara ini sangat jarang pada pasien yang menggunakan BP
untuk pengobatan osteoporosis (1: 10.000 pasien yang diobati), tetapi
meningkatkan jika mereka mengalami intervensi rongga mulut dengan
eksposur jaringan tulang. Pada pasien yang memulai pengobatan dengan
BP untuk osteoporosis, tidak ada kebutuhan untuk pemeriksaan gigi
sebelum dan pengobatan. Dalam kasus operasi gigi invasif (ekstraksi),
kami merekomendasikan penggunaan antiseptik topikal (chlo- rhexidine
mouthwash 0,20%) dan antibiotik (cillin amoxi-, bebas dalam kombinasi
dengan metronidazole) 2 hari sebelum operasi, dan selama 6-8 hari
setelah, espe- secara resmi jika ada faktor individu risiko (diabetes,
imunosupresi, penggunaan steroid, merokok, dan alkohol), sedangkan
suspensi singkat dari BP adalah mobil-Ried keluar.
Durasi terapi bifosfonat Mengingat efek samping yang berhubungan dengan
terapi jangka panjang dengan BP, kebutuhan untuk perawatan lanjutan harus
ditinjau secara berkala. Berdasarkan data yang tersedia, risiko menguji
kehandalan reas- harus dilakukan setelah 5 tahun pengobatan dengan
alendronate, ibandronate, dan risedronate dan setelah 3 tahun untuk
pengobatan dengan zoledronate. Menangguhkan memperlakukan ment selama
12-24 bulan pada pasien yang telah menerima lisan BP selama lebih dari 5
tahun dan beresiko rendah patah tulang adalah advis- mampu. Namun,
kelanjutan pengobatan hingga 10 tahun (durasi maksimal pengobatan sampai
sekarang diselidiki) pada pasien dengan risiko tinggi fraktur, seperti yang
dengan ral femo- T- skor <- 2,5 atau dengan patah tulang belakang sebelum dan
T- skor femur kurang dari - 2,0 dianjurkan. Pada pasien berisiko tinggi diobati
dengan zoledronate, dilanjutkan pengobatan dengan zoledronate selama 3
tahun lainnya ditunjukkan.
denosumab Denosumab adalah antibodi monoklonal manusia yang mampu
menetralkan RANKL, sitokin yang berinteraksi dengan reseptor RANK pada
membran preosteoklas dan matang osteoklas, yang mempengaruhi perekrutan
mereka, ransum matu-, dan kelangsungan hidup. Studi penting dilakukan
dengan menggunakan 60 mg denosumab subkutan setiap 6 bulan. Dosis ini
memastikan hampir total penekanan turnover tulang, dan
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
menentukan peningkatan BMD lebih tinggi dari yang diperoleh dengan BP
baik di tulang trabekuler dan kortikal dengan penurunan berturut-turut con-
dari patah tulang di semua situs skeletal. Denosumab efektif dalam
mengurangi risiko patah tulang pada wanita dengan kanker payudara
diobati dengan inhibitor aromatase, serta pada pria dengan kanker prostat
yang diobati dengan anti-androgen. Dalam kasus yang sangat parah
didirikan Rosis osteopo-, kombinasi denosumab / teriparatid terapi telah
menghasilkan peningkatan yang ditandai di BMD. keuntungan yang sama
dalam hal peningkatan BMD diperoleh dengan sequential terapi
teriparatid-denosumab. Tidak seperti BP, tion discontinua- pengobatan
dengan denosumab diikuti oleh peningkatan mendadak pergantian tulang,
dan oleh cepat hilangnya BMD. Oleh karena itu, suspensi denosumab
umumnya memerlukan pasien untuk memulai, sesegera mungkin,
Pengobatan dengan denosumab dapat, kadang-kadang, penyebab
hipokalsemia; Oleh karena itu, ini harus diperbaiki dan pra vented oleh
asupan kalsium dan vitamin D. Dalam studi ekstensi postregistration, kasus
yang jarang terjadi dari ONJ dan AFF terlihat.
Terapi penggantian hormon (HRT) wanita menopause menjalani
pengobatan estrogen, sendiri atau dalam tion combina- dengan
progestin, dan dengan tibolone, dapat mengurangi turnover tulang
dan massa peningkatan tulang. Estrogen anti fraktur khasiat telah
dikonfirmasi oleh beberapa percobaan acak dan studi observasional
besar (terutama studi WHI). Meskipun efek positif pada patah
tulang, yang dapat ditambahkan pengurangan risiko kanker
kolorektal, obat ini memerlukan peningkatan risiko kanker payudara,
stroke dan kejadian tromboemboli. Oleh karena itu, HRT tidak lagi
puncak-kombatan untuk pengobatan atau pencegahan
osteoporosis. Untuk wanita yang menderita sindrom klimakterik,
terutama jika masih dalam 50-55 usia-range,
Selektif reseptor estrogen modulator (SERM) SERM adalah senyawa
sintetis yang mampu mengikat dengan reseptor gen oestro- yang
menghasilkan efek agonis pada tulang dan tingkat hati, dan efek antagonis
pada payudara dan tingkat saluran urogenital. SERM saat ini disetujui di
Italia untuk campur dan pengobatan osteoporosis pra adalah raloxifene dan
bazedoxifene. The penting trial LEBIH raloxifene (60 mg / hari) mengurangi
kejadian patah tulang belakang baru, (tapi bukan dari patah tulang
non-vertebral dan femoral) dan kanker payudara sive inva-, menonjolkan
fenomena vasomotor pada beberapa pasien.
Bazedoxifene (20 mg / hari) secara signifikan mengurangi risiko patah
tulang belakang dan non-vertebral (tetapi tidak
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
patah tulang pinggul) di berisiko tinggi wanita fraktur diobati selama 3-5 tahun.
Dibandingkan dengan raloxifene, bazedoxifene memiliki efek anti-estrogenik
yang lebih tinggi di dalam rahim dengan tidak adanya efek samping yang
signifikan. SERM, seperti HRT, dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian
tromboemboli, dan tidak dianjurkan pada pasien yang memiliki, atau yang
berisiko trombosis vena [ 23 . 71 - 91 ].
obat anabolik
teriparatid Administrasi hormon paratiroid, dan khususnya, dari fragmen
aktif 1-34 (teriparatid), merangsang baik pembentukan tulang dan resorpsi,
dengan efek dominan pra pada neoformation (window anabolik) yang jelas
terutama selama 12 bulan pertama pengobatan. Peningkatan diamati pada
nilai-nilai BMD secara signifikan lebih tinggi dari yang diperoleh dengan BP
di tulang trabekular saja, dengan kenaikan hampir 10%, di tulang belakang
BMD pada 18 bulan. Namun, pengobatan dengan teriparatid juga
menentukan peningkatan beberapa karakteristik geometris dari tulang
kortikal yang berkaitan dengan resistensi terhadap fraktur.
Teriparatid (20 ug / hari sc) telah terbukti mampu ing
pengurangan- patah tulang belakang dan non-vertebral pada wanita
menopause, dan saat ini, administrasi tidak dapat melebihi total 24
bulan. Penarikan pengobatan, ada penurunan cepat dalam nilai-nilai
densitometri; oleh karena itu, advis- mampu memulai terapi
anti-resorptive sesegera mungkin. Karena biaya tinggi, itu diganti
oleh NHS untuk pencegahan ary kedua pada pasien dengan
osteoporosis berisiko tinggi fraktur atau “non-responsif” untuk tions
medica- anti-resorptive. Pengobatan dengan teriparatid sering
dikaitkan dengan gangguan kurang parah (mual dan kram pada
tungkai bawah) dan peningkatan kejadian hiperkalsemia, biasanya
tanpa gejala. Teriparatide merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan hiperparatiroidisme, penyakit Paget tulang, gagal ginjal
berat, tumor primer,
obat dual-tindakan
strontium ranelate Pengobatan dengan strontium ranelate efektif ketika
mencari untuk mengurangi risiko tulang belakang, non vertebral, dan patah
tulang pinggul pada wanita postmenopause dengan osteoporosis. Obat ini
meningkatkan penanda pembentukan tulang, dan sederhana menurun mereka
untuk resorpsi. Peningkatan densitometri terdaftar selama terapi sekitar 50%
terkait dengan berat molekul yang lebih tinggi dari strontium dibandingkan
dengan kalsium. Sejak pengobatan dengan strontium rane- akhir juga telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko infark cardial urat dan acara tromboemboli,
itu adalah contrain- dicated pada pasien dengan penyakit jantung iskemik,
penyakit arteri perifer, atau penyakit serebrovaskular, atau riwayat, atau tidak
terkontrol tekanan darah tinggi. kasus yang jarang terjadi telah
99
melaporkan reaksi kulit yang serius alergi, kadang-kadang asso- diasosiasikan
dengan gejala sistemik yang berpotensi fatal seperti DRESS (Drug Rash
dengan Eosinophilia dan sistemik Symp- tom) dan nekrolisis epidermal toksik.
Penggunaan strontium ranelate dibatasi hanya untuk pengobatan osteoporosis
berat pada wanita menopause atau laki-laki dewasa yang berisiko tinggi patah
tulang, untuk siapa pengobatan dengan obat-obatan lain yang disetujui untuk
terapi osteoporosis tidak layak [ 92 - 94 ]
Kyphoplasty dan vertebroplasti
patah tulang belakang sering terjadi dengan tiba-tiba dan cepat pro nyeri gressing, tidak
dalam kaitannya dengan trauma yang efektif, awalnya terus menerus, juga merasa saat
istirahat, dan kemudian ketika beban.
Pengobatan patah tulang belakang dalam tahap akut melibatkan tindakan konservatif
seperti istirahat, penggunaan korset, dan ringan dan obat penghilang rasa sakit besar.
Nyeri karena tulang belakang frac- mendatang biasanya mulai memudar setelah 1-3
minggu, dan menghilang sepenuhnya setelah beberapa bulan. Dalam beberapa kasus,
bagaimanapun, rasa sakit bisa bertahan selama berbulan-bulan dalam kaitannya dengan
tingkat keparahan dan tion LOKASI yang dari vertebra patah, yang mempengaruhi ment
mengembangkan- atau ketekunan ketidakstabilan biomekanik.
suntikan Transpedicular dari bahan sintetis yang mirip dengan semen
dalam tubuh vertebral retak dapat accom- dengan didampingi oleh
penghentian segera nyeri.
Metode saat ini diusulkan untuk menstabilkan atau mengurangi-menstabilkan
patah tulang belakang yang vertebroplasti, di mana semen di bawah tekanan
tinggi disuntikkan dengan risiko yang lebih besar dari kebocoran dan emboli paru,
dan kyphoplasty, di mana semen diperkenalkan pada tekanan rendah dengan
risiko yang lebih rendah dari kebocoran setelah pengenalan balon yang
kemudian meningkat dalam tubuh vertebral sering memungkinkan pengurangan
parsial deformitas.
Vertebroplasti atau kyphoplasty hanya dapat direkomendasikan untuk pasien sakit
keras selama berminggu-minggu, dengan timbangkan pertimbangan- karena dari
potensi risiko yang terkait dengan prosedur dan manfaat pasti dalam jangka panjang.
Penggunaan prosedur ini, oleh karena itu, tidak diindikasikan pada pasien dengan
sedikit atau tanpa gejala.
Namun, sangat penting bahwa semua pasien dengan patah tulang
vertebra diobati dengan vertebroplasti atau kyphoplasty diresepkan
pengobatan farmakologis yang cocok, sehingga kehadiran semen dalam
tubuh vertebral, ketika ada kondisi sistemik untuk kerapuhan tulang, tidak
mengekspos tulang yang berdekatan dengan peningkatan risiko patah tulang
[ 23 . 95 .
96 ].
Sesuai dengan standar etika
Konflik kepentingan Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
13
100
Pernyataan hak asasi manusia dan hewan Artikel ini tidak berisi studi dengan
peserta manusia atau hewan yang dilakukan oleh salah satu penulis.
Penjelasan dan persetujuan informed consent tidak diperlukan.
pendanaan Tidak ada dana khusus untuk pekerjaan ini.
Akses terbuka Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Crea- tive Commons Attribution 4.0
License International ( http: // creat Iveco mmons .org / licen ses / oleh / 4.0 / ), Yang
memungkinkan penggunaan tak terbatas, tion distribu-, dan reproduksi dalam media apapun,
asalkan Anda memberikan kredit sesuai dengan penulis asli (s) dan sumber, menyediakan link
ke lisensi Creative Commons, dan menunjukkan jika perubahan yang dilakukan.
Referensi
1. NIH Konsensus pengembangan panel pada pencegahan osteoporosis (2001)
Diagnosis dan terapi. JAMA 285: 785-795
2. Siris ES, Adler R, Bilezikian J et al (2014) The sis diagno- klinis osteoporosis:
pernyataan posisi dari Kelompok Kerja Kesehatan Tulang Aliansi Nasional.
Osteoporos Int 25: 1439-1443
3. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS et al (2014) Clinician ini panduan untuk
pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Osteoporos Int 25: 2359-2381
4. Adler RA (2013) Osteoporosis pada laki-laki: kemajuan terbaru. Endokrin 44: 40-46
5. Rizzoli R, Biver E (2015) glukokortikoid-induced osteoporosis: siapa yang harus memperlakukan
dengan apa yang agen? Nat Rev Rheumatol 11: 98-109
6. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al (2010) American College of
Rheumatology 2010 rekomendasi untuk tion preven- dan pengobatan
osteoporosis diinduksi glukokortikoid. Arthri- tis Perawatan Res (Hoboken) 62:
1515-1526
7. Weinstein RS (2012) glukokortikoid-induced osteoporosis dan osteonekrosis.
Endocrinol Metab Clin N Am 41: 595-611
8. Lan GB, Xie XB, Peng LK, Liu L, Lagu L, Dai HL (2015) Status terkini dari penelitian
tentang osteoporosis setelah transplantasi organ padat: patogenesis dan
manajemen. Biomed Res Int 2015: 413.169.
https: //doi.org/10.1155/2015/41316 9
9. Yu TM, Lin CL, Chang SN, Sung FC, Huang ST, Kao CH (2014) Osteoporosis
dan patah tulang setelah transplantasi organ padat: studi kohort berbasis
populasi nasional. Mayo Clin Proc 89: 888-895
10. NIH Osteoporosis dan terkait Tulang Penyakit ~ Nasional Pusat Sumber Daya
Osteoporosis pada Pria (2015). http: //www.bones .nih.gov . Diakses Mar 2018
11. Maggi S, Noale M, Giannini S et al; Esopo Study (2006) Quan- titative tumit USG
dalam studi berbasis populasi di Italia dan hubungannya dengan sejarah
fraktur: studi Esopo. Osteoporos Int 17: 237-244
12. Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M et al (2013) Epidemiologi dan beban
ekonomi osteoporosis di Italia. Sebuah laporan yang disusun bekerjasama
dengan International Osteoporosis Foundation (IOF) dan Federasi Eropa
Farmasi Asosiasi Industri (EFPIA). Arch Osteoporos 8: 137
13. Cooper C (1997) Konsekuensi melumpuhkan patah tulang dan dampaknya terhadap
kualitas hidup. Am J Med 103 (2a): 12S-17S
14. Piscitelli P, Brandi ML, Tarantino U et al (2010) Insidensi dan beban sosial ekonomi
dari patah tulang pinggul di Italia: ekstensi studi 2003-2005. Reumatismo 62:
113-118
15. Gimigliano F, Moretti A, Riccio saya, Letizia Mauro G, Gimigliano
R, Iolascon G (2015) Klasifikasi berfungsi dan penilaian
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
dari risiko patah tulang dari populasi osteoporosis besar Italia. Pendekatan
physiatric untuk proyek osteoporosis. Eur J Phys Rehabil Med 51: 529-538
16. Lapi F, Simonetti M, Michieli R et al (2012) Menilai tingkat insiden 5 tahun dan faktor-faktor
penentu patah tulang osteoporosis dalam perawatan mary pri-. Tulang 50: 85-90
17. Solomon DH, Katz JN, Jacobs JP, La Tourette AM, Coblyn J (2002) Pengelolaan
osteoporosis diinduksi glukokortikoid pada pasien dengan rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 46: 3136-3142
18. Kanis JA (1994) Penilaian risiko patah tulang dan tion applica- untuk skrining untuk
osteoporosis postmenopause: sinopsis dari laporan WHO. Kelompok Studi WHO.
Osteoporos Int 4: 368-381
19. Cavalli L, Guazzini A, Cianferotti L et al (2016) Prevalensi osteoporosis pada
populasi Italia dan faktor-faktor risiko utama: hasil BoneTour Kampanye. BMC
Musculoskelet Disord 17: 396
20. Michieli R, Carraro AM (2014) dokter umum dan FRAX ( ®)
(Algoritma berbasis komputer). Clin Kasus Miner Tulang Metab 11: 120-122
21. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E (2008) FRAX dan
penilaian dari probabilitas fraktur pada pria dan wanita dari Inggris. Osteoporos
Int 19: 385-397
22. Lapi F, Bianchini E, Michiel R et al (2017) Menilai risiko patah tulang osteoporosis
dalam perawatan primer: pengembangan dan validasi algoritma FRA-HS. Calcif
Tissue Int 100: 537-549
23. Rossini M, Adami S, Bertoldo F et al (2016) Linee guida per la diagnosi, la
Prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi. Reuma- tismo 68: 1-42
24. Schousboe JT, Shepherd JA, Bilezikian JP, Baim S (2013) Execu- Ringkasan tive
dari 2013 ISCD konferensi pengembangan posisi di densitometri tulang. J Clin
Densitom 16: 455-467
25. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H et al (2013) Ilmiah dewan penasehat dari
masyarakat Eropa untuk aspek klinis dan ekonomi osteoporosis dan
osteoarthritis (ESCEO) dan mittee com- penasihat ilmiah dari osteoporosis
internasional dation pendiri yayasan ( IOF). bimbingan Eropa untuk diagnosis
dan ment mengelola- osteoporosis pada wanita pascamenopause. Osteoporos
Int 24: 23-57
26. Hans D, Šteňová E, Lamy O (2017) The trabecular skor tulang (TBS) melengkapi
DXA dan FRAX sebagai alat penilaian risiko patah tulang dalam praktek klinis
rutin. Curr Osteoporos Rep 15: 521-531
27. Hoiberg MP, Rubin KH, Hermann AP, Brixen K, Abrahamsen B (2016) perangkat
diagnostik untuk osteoporosis di tion popula- umum: review sistematis. Tulang
92: 58-69
28. Wang YXJ, Santiago FR, Deng M, Nogueira-Barbosa MH (2017) Mengidentifikasi
osteoporosis tulang belakang endplate dan korteks patah tulang. Quant Pencitraan Med
Surg 7: 555-591
29. Genant HK, Jergas M (2003) Penilaian lazim dan SEWAKTU-penyok patah tulang
belakang dalam penelitian osteoporosis. Osteoporos Int 14 (Suppl 3): S43-S55
30. Genant HK, Jergas M, Palermo L et al (1996) Perbandingan penilaian
morfometrik semikuantitatif visual dan kuantitatif lazim dan insiden patah tulang
belakang di osteoporosis. Studi osteoporosis Fraktur Research Group. J tulang
Miner Res 11: 984-996
31. Clark EM, Carter L, Gould VC, Morrison L, Tobias JH (2014) penilaian fraktur vertebra
(VFA) oleh lateral yang DXA scanning mungkin biaya-efektif bila digunakan sebagai
bagian dari kejahatan fraktur penghubung ser- atau skrining perawatan primer.
Osteoporos Int 25: 953-964
32. Diacinti D, Guglielmi G, Pisani D et al (2012) vertebra mor- phometry oleh
dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) untuk osteoporosis penilaian patah
tulang belakang (VFA). Radiol Med 117: 1374-1385
33. Murthy NS (2012) Pencitraan fraktur stres pada tulang belakang. Radiol Clin N Am 50:
799-821
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
34. Oei L, Koromani F, Rivadeneira F, Zillikens MC, Oei EH (2016) metode pencitraan
Kuantitatif dalam osteoporosis. Quant Pencitraan Med Surg 6: 680-698
35. Eastell R, Szulc P (2017) Penggunaan penanda turnover tulang pada pasca menopause
osteoporosis. Lancet Diabetes Endocrinol 5: 908-923
36. Garnero P (2017) Utilitas biomarker dalam osteoporosis manusia-agement. Mol
Diagn Ther 21: 401-418
37. Cheng S, Lyytikainen A, Kroger H et al (2005) Pengaruh cal- cium, produk susu, dan
suplemen vitamin D pada akrual massa tulang dan komposisi tubuh pada anak
perempuan 10 sampai 12 tahun: 2 tahun uji coba secara acak. Am J Clin Nutr 82:
1115-1126
38. Hacker AN, Fung EB, Raja JC (2012) Peran kalsium selama kehamilan:
kebutuhan ibu dan janin. Nutr Rev 70: 397-409
39. Harvey NC, D'Angelo S, Paccou J et al (2018) Kalsium dan D suplemen vita- min
tidak berhubungan dengan risiko kejadian peristiwa jantung iskemik atau
kematian: temuan dari kohort UK Biobank. J tulang Miner Res. https:
//doi.org/10.1002/jbmr.3375
40. Iolascon G, Gimigliano R, Bianco M et al (2017) Apakah pelengkap yang dukungan- makanan
dan nutraceuticals efektif untuk kesehatan muskuloskeletal dan fungsi kognitif? Sebuah
tinjauan scoping. J Nutr Kesehatan Penuaan 21: 527-538
41. Bibir P, Bouillon R, van Schoor NM et al (2010) Mengurangi risiko mendatang frac-
dengan kalsium dan vitamin D. Clin Endocrinol (Oxf) 73: 277-285
42. Popovtzer MM, Michael UF, Johnson-Dial KS, Ronstadt C, Nel- anak D, Ogden DA
(1986) kalsium diet kekurangan dan hiperparatiroidisme ary kedua pada pasien
yang diobati dengan dialisis kronis. Miner Elektrolit Metab 12: 298-302
43. Wallace TC, Frankenfeld CL (2017) asupan protein diet di atas RDA dan
kesehatan tulang saat: review sistematis dan meta-analisis. J Am Coll Nutr 36:
481-496
44. Weaver CM, Gordon CM, Janz KF et al (2016) Pernyataan Posisi National
Osteoporosis Foundation pada perkembangan tulang puncak massa dan faktor
gaya hidup: review sistematis dan rekomendasi pemikiran diimple-. Osteoporos
Int 27: 1281-1386
45. Adami S, Romagnoli E, Carnevale V et al (2011) Pedoman pencegahan dan
pengobatan defisiensi vitamin D. Masyarakat Italia untuk Osteoporosis, Mineral
Metabolisme dan Penyakit Tulang (SIOM- MMS). Reumatismo 63: 129-147
46. ​Reid IR, Bolland MJ, Gray A (2014) Pengaruh pelengkap yang vitamin D dukungan- pada
kepadatan mineral tulang: review sistematis dan meta-analisis. Lancet 383: 146-155
47. Avenell A, Mak JC, O'Connell D (2014) Vitamin D dan vita- min D analog untuk
mencegah patah tulang pada wanita pasca-menopause dan laki-laki yang lebih tua.
Cochrane database Syst Rev https: // doi. org / 10,1002 / 14.651 858.CD000 227.pub4
48. Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD et al (2010) tions Intervensi untuk mencegah
jatuh pada orang tua dalam hubungan facili- perawatan dan rumah sakit. Cochrane
database Syst Rev https: // doi. org / 10,1002 / 14.651 858.CD005 465.pub2
49. Adami S, Giannini S, Bianchi G et al (2009) Vitamin D status dan respon terhadap
pengobatan osteoporosis pascamenopause. Osteoporos Int 20: 239-244
50. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D et al (2014) Vitamin D suplementasi untuk
pencegahan kematian pada orang dewasa. Cochrane database Syst Rev https:
//doi.org/10.1002/14651 858.CD007 470. pub2
51. Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML et al (2013) Vitamin D suplementasi pemikiran
pada wanita lanjut usia atau pascamenopause: a 2013 update 2008
rekomendasi dari Masyarakat Eropa untuk Clini- kal dan Ekonomi Aspek
Osteoporosis dan Osteoarthritis (ESCEO ). Curr Med Res Opin 29: 305-313
52. Rossini M, Adami S, Viapiana O et al (2012) Dosis tergantung efek jangka pendek
dari dosis tinggi tunggal vitamin D oral (3) pada penanda pergantian tulang. Calcif
Tissue Int 91: 365-369
101
53. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ et al (2010) Tahunan dosis tinggi lisan vitamin D
dan jatuh dan patah tulang pada wanita yang lebih tua: a percobaan terkontrol acak.
JAMA 303: 1815-1822
54. Cianferotti L, Cricelli C, Kanis JA et al (2015) Penggunaan klinis metabolit vitamin
D dan perkembangan potensi mereka: pernyataan posisi dari Masyarakat
Eropa untuk Aspek Klinis dan Ekonomi Osteoporosis dan Osteoarthritis
(ESCEO) dan Osteoporosis Internasional foundation (IOF). Endokrin 50: 12-26
55. Amerika Serikat Layanan Umum Kesehatan, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit,
Pusat Nasional untuk Pencegahan Penyakit Kronis dan Promosi Kesehatan (1996). https:
//www.cdc.gov/nccdp hp / SGR / pdf / sgrfu ll.pd . Diakses pada Oktober 2017
56. Martyn-St James M, Carroll S (2008) Meta-analisis ing berjalan kaki-untuk pelestarian
kepadatan mineral tulang pada wanita pascamenopause. Tulang 43: 521-531
57. Ma D, Wu L, Dia Z (2013) Pengaruh berjalan pada pelestarian kepadatan mineral
tulang pada perimenopause dan sal postmenopau- wanita: review sistematis
dan meta-analisis. Menopause 20: 1216-1226
58. Howe TE, Shea B, Dawson LJ et al (2011) Latihan untuk ventilasi sebelum dan
mengobati osteoporosis pada wanita pascamenopause. Cochrane database Syst
Rev 7: CD000333
59. Ma C, Liu A, Sun M, Zhu H, Wu H (2016) Pengaruh getaran tubuh keseluruhan-pada
pengurangan kehilangan tulang dan pencegahan jatuh pada wanita menopause:
meta-analisis dan review sistematis. J Orthop Surg Res 11:24
60. Armstrong JJ, Rodrigues IB, Wasiuta T, MacDermid JC (2016) penilaian Kualitas
osteoporosis praktek klinis garis panduan-untuk aktivitas fisik dan gerakan
yang aman: sebuah SETUJU appraisal II. Arch Osteoporos 11: 6
61. Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD (2006) Efektivitas pelindung pinggul untuk
mencegah patah tulang pinggul pada orang tua: review sistematis. BMJ 332:
571-574
62. Gillespie WJ, Gillespie LD, Parker MJ (2010) pelindung Hip untuk mencegah patah
tulang pinggul pada orang tua. Cochrane database Syst Rev 10: CD001255
63. Gosch M, Hoffmann-Weltin Y, Roth T, Blauth M, Nicholas JA, Kammerlander C
(2016) Orthogeriatric co-manajemen meningkatkan hasil dari penduduk
perawatan jangka panjang dengan patah tulang ity fragil-. Arch Orthop Trauma
Surg 136: 1403-1409
64. Yates CJ, Chauchard MA, Liew D, Bucknill A, Wark JD (2015) Menjembatani
kesenjangan pengobatan osteoporosis: kinerja dan efektivitas biaya layanan
fraktur penghubung. J Clin Densitom 18: 150-156
65. Falaschi P, Marsh DR (2017) Orthogeriatrics. Springer, Jenewa
66. Harvey NC, McCloskey EV, Mitchell PJ, Dawson-Hughes
B, Pierroz DD, Reginster JY, Rizzoli R, Cooper C, Kanis JA (2017) Pikiran
(pengobatan) kesenjangan: perspektif global pada yang ditonton sewa dan masa
depan strategi untuk pencegahan patah tulang. Osteoporos Int 28: 1507-1529
67. Ganda K, Puech M, Chen JS, Speerin R, Bleasel J, Pusat JR, Eisman JA, Maret
L, Seibel MJ (2013) Model perawatan untuk pencegahan sekunder patah
tulang osteoporosis: review sistematis dan meta-analisis. Osteoporos Int 24:
393-406
68. Blain H, Masud T, Dargent-Molina P, Martin FC, Rosendahl
E, van der Velde N, Bousquet J, Benetos A, Cooper C, Kanis JA, Reginster JY,
Rizzoli R, Cortet B, Barbagallo M, Drein- Höfer KE, Vellas B, Maggi S,
Strandberg T; EUGMS Terjun dan Fracture Interest Group ,; Asosiasi
Internasional ogy Gerontol- dan Geriatrics untuk Wilayah Eropa (IAGG-ER);
Euro pean Uni Tenaga Medis (EUMS); Kerapuhan Fraktur Jaringan (FFN);
Masyarakat Eropa untuk Klinis dan Ekonomi Aspek Osteoporosis dan
Osteoarthritis (ESCEO), dan; Osteoporosis Foundation International (IOF)
(2016) Sebuah com- prehensif fraktur strategi pencegahan pada orang dewasa
yang lebih tua: yang
13
102
Uni Eropa Geriatric Medicine Society (EUGMS) negara- ment. Penuaan Clin
Exp Res 28 (4): 797-803
69. Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, Magazincr J, Beaupre LA, Cameron ID,
Sherrington C, Kerapuhan Fraktur Jaringan (FFN) Rehabilitasi Penelitian
Special Interest Group (2016) A criti- kal review dari hasil cacat jangka panjang
berikut hip fraktur. BMC Geriatr 2 (16): 158
70. Hertz K, Santy-Tomlison J (2018) Kerapuhan Fracture keperawatan: perawatan holistik dan
pengelolaan pasien orthogeriatric. Perspektif dalam manajemen keperawatan dan
perawatan untuk orang dewasa yang lebih tua. Springer, p 137
71. Kanis JA, Hans D, Cooper C et al (2011) Interpretasi dan penggunaan FRAX dalam
praktek klinis. Osteoporos Int 22: 2395-2411
72. Adami S, Bianchi G, Brandi ML et al (2010) Validasi dan pengembangan lebih
lanjut dari WHO risiko patah tulang 10 tahun assess- alat ment pada wanita
menopause Italia: pemikiran proyek dan deskripsi. Clin Exp Rheumatol 28:
561-570
73. Coleman RE, Rathbone E, Brown JE (2013) Pengelolaan diinduksi pengobatan-bisa-
cer keropos tulang. Nat Rev Rheumatol 9: 365-374
74. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, Denberg TD (2017) Clini- kal Pedoman Komite
American College of Physicians. Pengobatan kepadatan tulang rendah atau
osteoporosis untuk mencegah patah tulang pada pria dan wanita: update
pedoman praktek klinis dari American College of Physicians. Ann Intern Med 166:
818-839
75. Hodges LA, Connolly SM, Musim Dingin J et al (2012) Modulasi pH lambung oleh
formulasi effervescent larut buffered: sarana sible pos- meningkatkan toleransi
lambung dari alendronate. Int J Pharm 432: 57-62
76. Hitam DM, Delmas PD, Eastell R et al (2007) Setelah tahunan dronic asam zole- untuk
pengobatan osteoporosis postmenopause. N Engl J Med 356: 1809-1822
77. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magazincr JS et al (2007) Zole- asam dronic dan patah
tulang klinis dan kematian setelah patah tulang pinggul. N Engl J Med 357: 1799-1809
78. Giusti A, Bianchi G (2015) Pengobatan osteoporosis primer pada pria. Clin Interv
Penuaan 10: 105-115
79. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, Cannon M, Grossman J, Hansen KE, Humphrey
MB, Lane NE, Magrey M, Miller M, Morrison L, Rao M, Robinson AB, Saha S,
Wolver S, Bannuru RR, Vaysbrot
E, Osani M, Turgunbaev M, Miller AS, McAlindon T (2017) 2017 American
College of Rheumatology Pedoman untuk pencegahan dan pengobatan
osteoporosis diinduksi glukokortikoid. Arthritis Rheumatol 69 (8): 1521-1537
80. Varna M, Adami S, Rossini M et al (2013) Pengobatan com- plex daerah jenis
sindrom nyeri I dengan neridronate: a omized, double-blind, placebo-controlled
rand-. Rheumatol Oxf Engl 52: 534-542
81. Rossini M, Adami G, Adami S, Viapiana O, Gatti D (2016) isu-isu keselamatan dan
reaksi yang merugikan dengan manajemen osteoporosis. Ahli Opin Obat Saf 15:
1-32
82. Rossini M, Adami S, Viapiana O et al (2012) Beredar sel T γδ dan risiko respon
fase akut setelah pemberian asam zoledronic. J tulang Miner Res 27: 227-230
13
Internal dan Emergency Medicine (2019) 14: 85-102
83. Shane E, Burr D, Abrahamsen B et al (2014) Atypical subtro- chanteric dan
diaphyseal femur fraktur: laporan kedua dari gugus tugas dari American Society
for Tulang dan Mineral Research. J tulang Miner Res 29: 1-23
84. Khan AA, Morrison A, Kendler DL et al (2017) tinjauan Kasus Berbasis
osteonekrosis rahang (ONJ) ​dan penerapan rekomendasi internasional untuk
manajemen dari nasional Satuan Tugas Antar di ONJ. J Clin Densitom 20:
8-24
85. Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G et al (2017) Obat libur dari bifosfonat dan
denosumab di pascamenopause osteo- porosis: Pernyataan posisi EMAS.
Maturitas 101: 23-30
86. Cummings SR, San Martin J, McClung MR et al (2009) Deno- sumab untuk pencegahan
patah tulang pada wanita postmenopause dengan osteoporosis. N Engl J Med 361:
756-765
87. Ellis GK, Bone HG, Chlebowski R et al (2008) percobaan acak denosumab pada
pasien yang menerima inhibitor aromatase ajuvan untuk kanker payudara
nonmetastatic. J Clin Oncol 26: 4875-4882
88. Lipton A, Smith MR, Ellis GK, Goessl C (2012) Treatment- diinduksi kehilangan tulang
dan patah tulang pada pasien kanker yang menjalani terapi ablasi hormon: efikasi
dan keamanan denosumab. Clin Med Wawasan Oncol 6: 287-303
89. Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N et al (2009) Deno- sumab pada pria
menerima terapi androgen-kekurangan untuk kanker prostat. N Engl J Med 361:
745-755
90. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV et al (2015) Denosumab dan teri- transisi paratide di
osteoporosis postmenopausal (yang DATA Beralih studi): perpanjangan uji coba
terkontrol secara acak. Lancet 386: 1147-1155
91. Hodsman AB, Bauer DC, Dempster DW et al (2005) Parathy- roid hormon dan
teriparatid untuk pengobatan osteoporosis: review dari bukti dan pedoman
menyarankan untuk penggunaannya. Endocr Rev 26: 688-703
92. Obermayer-Pietsch BM, Marin F, McCloskey EV et al; Penyelidik tor EUROFORS
(2008) Pengaruh 2 tahun pengobatan teriparatid harian pada BMD pada wanita
postmenopause dengan porosis osteo- berat dengan dan tanpa pengobatan
antiresorptif sebelumnya. J tulang Miner Res 23: 1591-1600
93. Jiang Y, Zhao JJ, Mitlak BH, Wang O, Genant HK, Ericson EF (2003) hormon
paratiroid rekombinan manusia (1-34) [teri- paratide] meningkatkan baik struktur
tulang kortikal dan kanselus. J tulang Miner Res 18: 1932-1941
94. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al (2001) Pengaruh para- tiroid hormon (1-34)
pada patah tulang dan kepadatan mineral tulang pada wanita postmenopause
dengan osteoporosis. N Engl J Med 344: 1434-1441
95. Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ, Maret L, Ferreira ML (2017) Tinjauan
pedoman klinis untuk pengelolaan vertebral kompresi fraktur: review
sistematis. Spine J 17: 1932-1938
96. Aparisi F (2016) Vertebroplasti dan kyphoplasty di fraktur osteoporosis tulang
belakang. Semin Musculoskelet Radiol 20: 382-391