SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI

1 Nama drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH 1 Nama dr. Icuk Ilhamsyah Pakpahan, Sp.B
2 NIP 19730412 200312 2 005 2 NIP 19840504 200902 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III.b
4 Jabatan Direktur RSUD Sungai Dareh 4 Jabatan Dokter Spesialis Bedah
5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh 5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 7.500 2500 per 10 pasien 100 12 bulan -
2 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.05 4.000 800 per 10 pasien 100 12 bulan -
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.1 7.000 700 per 10 pasien 100 12 bulan -
Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama pada kecelakaan
4 0.04 4.000 1000 per 10 pasien 100 12 bulan -
(P3K) tingkat sederhana
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.02 3.000 1500 per 10 pasien 100 12 bulan -
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 0.700 500 per 10 pasien 100 12 bulan -
7 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.05 2.500 500 per 10 pasien 100 12 bulan -
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 1.600 800 per 10 pasien 100 12 bulan -
9 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.05 4.000 800 per 10 pasien 100 12 bulan -
10 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat inap 0.02 3.000 1500 per 10 pasien 100 12 bulan -
11 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.01 2.500 2500 per 10 pasien 100 12 bulan -
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.02 1.000 500 per 10 kasus 100 12 bulan -
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.02 0.800 400 per 10 kasus 100 12 bulan -
14 Melakukan tugas jaga panggilan/oncall 0.006 1.500 250 tiap kali 100 12 bulan -
15 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.75 0.750 1 tahun 100 12 bulan -
43.100

Pulau Punjung, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH dr. Icuk Ilhamsyah Pakpahan, Sp.B
19730412 200312 2 005 19840504 200902 1 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 3 Januari 2017 s.d 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
per 10
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 7.500 2500 per 10 pasien 100 12 bulan - 6.357 2119 85 12 bulan - 245.52 81.84
pasien
per 10
2 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 4.000 800 per 10 pasien 100 12 bulan - 3.370 674 84 12 bulan - 244.50 81.50
pasien
per 10
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 7.000 700 per 10 pasien 100 12 bulan - 5.860 586 84 12 bulan - 243.43 81.14
pasien
Melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama pada kecelakaan per 10
4 4.000 1000 per 10 pasien 100 12 bulan - 3.356 839 84 12 bulan - 243.80 81.27
(P3K) tingkat sederhana pasien
per 10
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3.000 1500 per 10 pasien 100 12 bulan - 2.534 1267 84 12 bulan - 244.93 81.64
pasien
per 10
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.700 500 per 10 pasien 100 12 bulan - 0.587 419 84 12 bulan - 243.60 81.20
pasien
per 10
7 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 2.500 500 per 10 pasien 100 12 bulan - 2.105 421 84 12 bulan - 244.40 81.47
pasien
per 10
8 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1.600 800 per 10 pasien 100 12 bulan - 1.356 678 85 12 bulan - 245.50 81.83
pasien
per 10
9 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 4.000 800 per 10 pasien 100 12 bulan - 3.365 673 84 12 bulan - 244.25 81.42
pasien
per 10
10 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat inap 3.000 1500 per 10 pasien 100 12 bulan - 2.508 1254 84 12 bulan - 243.20 81.07
pasien
per 10
11 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 2.500 2500 per 10 pasien 100 12 bulan - 2.119 2119 85 12 bulan - 245.52 81.84
pasien
per 10
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.000 500 per 10 kasus 100 12 bulan - 0.846 423 85 12 bulan - 245.20 81.73
kasus
per 10
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.800 400 per 10 kasus 100 12 bulan - 0.682 341 85 12 bulan - 246.50 82.17
kasus
14 Melakukan tugas jaga panggilan/oncall 1.500 250 tiap kali 100 12 bulan - 1.254 209 tiap kali 84 12 bulan - 243.20 81.07
15 Menjadi anggota organisasi profesi dokter 0.750 1 tahun 100 12 bulan - 0.750 1 tahun 85 12 bulan - 261.00 87.00
43.100 36.299

Tugas Tambahan dan Kreativitas

1
2
81.88
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pulau Punjung, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

19730412 200312 2 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 81.84 0 #VALUE! 84.76 84.76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.52 0.0000
1 81.5 0 #VALUE! 84.25 84.25 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.5 0.0000
1 81.142857143 0 #VALUE! 83.7142857 83.7142857142857 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.42857143 0.0000
1 81.266666667 0 #VALUE! 83.9 83.9 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.8 0.0000
1 81.644444444 0 #VALUE! 84.4666667 84.4666666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.93333333 0.0000
1 81.2 0 #VALUE! 83.8 83.8 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.6 0.0000
1 81.466666667 0 #VALUE! 84.2 84.2 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.4 0.0000
1 81.833333333 0 #VALUE! 84.75 84.75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.5 0.0000
1 81.416666667 0 #VALUE! 84.125 84.125 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.25 0.0000
1 81.066666667 0 #VALUE! 83.6 83.6 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.2 0.0000
1 81.84 0 #VALUE! 84.76 84.76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.52 0.0000
1 81.733333333 0 #VALUE! 84.6 84.6 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.2 0.0000
1 82.166666667 0 #VALUE! 85.25 85.25 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.5 0.0000
1 81.066666667 0 #VALUE! 83.6 83.6 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.2 0.0000
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
15
 #VALUE! 245.52 245.52 245.52
#VALUE! 244.5 244.5 244.5
#VALUE! 243.4285714 243.42857 243.4285714
#VALUE! 243.8 243.8 243.8
#VALUE! 244.9333333 244.93333 244.9333333
#VALUE! 243.6 243.6 243.6
#VALUE! 244.4 244.4 244.4
#VALUE! 245.5 245.5 245.5
#VALUE! 244.25 244.25 244.25
#VALUE! 243.2 243.2 243.2
#VALUE! 245.52 245.52 245.52
#VALUE! 245.2 245.2 245.2
#VALUE! 246.5 246.5 246.5
#VALUE! 243.2 243.2 243.2
#VALUE! 261 261 261

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.88 x 60% 49.13

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 405

Nilai rata – rata 81.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

81.53

(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KAB. DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN
RSUD SUNGAI DAREH BULAN : 3 Januari s/d 31 Desember 2017
1 YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Icuk Ilhamsyah Pakpahan, Sp.B

b.      N I P 19840504 200902 1 002

9. Dibuat tanggal, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Spesialis Bedah

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH
19730412 200312 2 005 2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

10. Diterima tanggal, 03 Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai b.      N I P 19730412 200312 2 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Sungai Dareh

dr. Icuk Ilhamsyah Pakpahan, Sp.B
19840504 200902 1 002 e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

11.Diterima tanggal, 05 Januari 2018
Atasan Pejabat Penilai a.      N a m a Leli Arni, S.Pd.M.Si

b.      N I P 19580417 198112 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Leli Arni, S.Pd.M.Si
19580417 198112 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Sekretaris Daerah Kab. Dharmasraya

e.      Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Dharmasraya

 TARGET REALISASI OUTPUT MUTU WAKTU
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUANTTS/ KUALTS/M AK KUANTTS/ KUALTS/M <= 24%
WAKTU WAKTU (RO/TO)*100 = (RK/TK)*100 =
OUTPUT UTU OUTPUT UTU 100% - (RW/TW) *100% = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 =
1 1,000 100 12 940 80 9 (940/1000)*100 = 94 (80/100)*100 = 80 100% - ((9/12)*100%) = 25.00%
2 1,000 100 12 910 100 12 (910/1000)*100 = 91 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
3 100 100 12 86 100 12 (86/100)*100 = 86 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
4 300 100 12 224 100 12 (224/300)*100 = 75 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
5 300 100 12 255 100 12 (255/300)*100 = 85 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
6 1 100 12 1 100 12 (1/1)*100 = 100 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2,701 600 72 2,416 580 69

* = (Nilai AK yang ditetapkan) x (Kuantitas)

 WAKTU BIAYA
PERHITUNGAN
<= 24% > 24% <= 24% >24%
100%-(RB/TB)*100% =
W-RW)/TW)*100 = 76-(((1,76*TW-RW)/TW)*100)-100 = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 = 76-(((1.76*TB-RB/TB)*100)-100 = OUTPUT+MUTU+WAKTU+BIAYA=
76-((((1,76*12-9)/12)*100)-100) = 75.00 (94+80+75+0) = 249.00
76.00 (91+100+76+0) = 267.00
76.00 (86+100+76+0) = 262.00
76.00 (74.6666666666667+100+76+0) = 250.67
76 (85+100+76+0) = 261.00
76 (100+100+76+0) = 276.00

NILAI CAPAIAN SK
 NILAI CAPAIAN SKP
PERHITUNGAN/UNSUR PERHITUNGAN

(249/3) = 83.00
(267/3) = 89.00
(262/3) = 87.33
(250.666666666667/3) = 83.56
(261/3) = 87.00
(276/3) = 92.00

521.89

NILAI CAPAIAN SKP 86.98

BAIK
 PEDOMAN PENILAIAN REALISASI MUTU

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

- HASIL KERJA SEMPURNA
- TIDAK ADA KESALAHAN
1. 92 - 100
- TIDAK ADA REVISI
- PELAYANAN DIATAS STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 1 - 2 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
2. 76 - 90
- ADA REVISI
- PELAYANAN STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 3 - 4 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
3. 61 - 75
- ADA REVISI
- PELAYANAN CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 5 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
4. 51 - 60
- ADA REVISI
- PELAYANAN TIDAK CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI LEBIH DARI 5 KESALAHAN KECIL
- ADA KESALAHAN BESAR
5. <= 50 - ADA REVISI
- KURANG MEMUASKAN
- PELAYANAN DIBAWAH STANDAR STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

PEDOMAN PENILAIAN TUGAS TAMBAHAN

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN
1. 1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1-3 kegiatan
2. 2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 4-6 kegiatan
3. 3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih

PEDOMAN PENILAIAN KREATIVITAS

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

1. 3 unit kerjanya dan dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh
kepala unit kerja setingkat eselon II.

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

2. 6 organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani
oleh PPK
3. 12 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
negara dengan penghargaan yg diberikan oleh Presiden.