Prolaps Uteri, Sistokel, Rektokel

(Pelvic Organ Prolaps)

Alvin Dzaky Nurhady

180710100013

Pendahuluan
Pelvic organ prolaps adalah kondisi umum yang dapat menyebabkan disfungsi
saluran genital dan penurunan kualitas hidup pada wanita.
Tanda: penurunan dari satu atau lebih bagian berikut: dinding vagina anterior,
dinding vagina posterior, uterus dan serviks, apex vagina, atau perineum.
Gejala: meliputi tonjolan vagina, rasa tertekan pada panggul, dan rasa terlilit atau
masalah dalam buang air besar. Agar prolaps organ panggul dianggap sebagai
penyakit pada individu tertentu, gejala harus dikaitkan dengan penurunan organ
panggul sehingga penanganan operatif maupun nonoperatif meredakan gejala,
mengembalikan fungsi, dan meningkatkan kualitas hidup.

Epidemiologi

Pelvic organ prolaps (POP) mempengaruhi jutaan wanita di seluruh dunia. Di

Amerika Serikat, kondisi ini menjadi indikasi paling umum ketiga untuk histerektomi.
Selain itu, seorang wanita memiliki risiko seumur hidup kurang lebih 12% untuk
menjalani operasi untuk POP. Perkiraan prevalensi penyakit terhambat oleh
kurangnya definisi yang konsisten. Jika pemeriksaan Pelvic Organ Prolapse Quanti
cation (POP Q) yang divalidasi digunakan untuk menggambarkan POP, 30 hingga 65
persen wanita yang melakukan perawatan ginekologi rutin mengalami prolaps
stadium 2. Sebaliknya, penelitian yang mendefinisikan prolaps semata-mata
berdasarkan gejala pasien menunjukkan prevalensi berkisar antara 3 hingga 6 persen
di Amerika Serikat.
Faktor Risiko
■ Obstetrical-Related Factor
Faktor risiko POP berkembang secara bertahap dalam rentang beberapa tahun,
dan etiologinya multifaktorial.

Dari faktor-faktor tersebut, persalinan pervaginam adalah faktor risiko yang

paling sering dikutip. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kehamilan itu sendiri
merupakan predisposisi terhadap POP. Tetapi banyak penelitian telah dengan jelas
menunjukkan bahwa persalinan pervaginam meningkatkan kecenderungan wanita
untuk mengembangkan POP. Dalam Pelvic Organ Support Study (POSS),
peningkatan paritas dikaitkan dengan risiko prolaps. Secara khusus, risiko POP
meningkat 1,2 kali dengan setiap persalinan per vaginam. Dalam sebuh studi
ditemukan bahwa risiko prolaps meningkat secara signifikan pada wanita dengan satu
persalinan pervaginam, dua , atau tiga atau lebih persainan dibandingkan dengan
nullipara. Dalam sebuah studi longitudinal terhadap 1011 wanita, persalinan
pervaginam dikaitkan dengan risiko prolaps yang lebih besar pada himen atau lebih
dibandingkan dengan persalinan sesar tanpa persalinan.
Meskipun persalinan pervaginam terlibat dalam risiko seumur hidup wanita untuk
POP, aktor risiko kebidanan spesifik tetap kontroversial. Ini termasuk makrosomia,
persalinan tahap kedua yang berkepanjangan, episiotomi, laserasi sfingter anal,
analgesia epidural, penggunaan forsep, dan stimulasi oksitosin dari persalinan.
Masing-masing adalah faktor risiko yang diusulkan. Saat kami menunggu penelitian
lebih lanjut, kami dapat mengantisipasi bahwa meskipun masing-masing memiliki
efek penting, itu adalah jumlah kumulatif dari semua peristiwa yang terjadi karena
janin melintasi saluran lahir yang merupakan predisposisi terhadap POP.
Saat ini, dua intervensi kebidanan — pemberian forsep elektif untuk
mempersingkat persalinan tahap kedua dan episiotomi elektif — tidak dianjurkan.
Keduanya tidak memiliki bukti manfaat dan membawa risiko untuk kerusakan ibu dan
janin. Pertama, pengiriman orceps secara langsung terlibat dalam cedera dasar
panggul melalui hubungannya dengan laserasi sfingter anal. Selain itu, bukti terbaru
menunjukkan bahwa kelahiran vagina operatif secara signifikan meningkatkan
peluang untuk semua gangguan dasar panggul, terutama prolaps. Karena alasan ini,
persalinan forsep elektif tidak dianjurkan untuk mencegah gangguan dasar panggul
dan mungkin merupakan aktor yang berkontribusi. Demikian juga, setidaknya enam
uji coba terkontrol acak (RCT) membandingkan episiotomi elektif dan selektif tidak
menunjukkan manfaat yang terbukti. Studi-studi ini telah menunjukkan hubungan
dengan laserasi sfingter anal, inkontinensia anal postpartum, dan nyeri postpartum.
Persalinan sesar elektif untuk mencegah gangguan dasar panggul seperti POP dan
inkontinensia urin masih kontroversial. Secara teoritis, jika semua wanita menjalani
persalinan sesar, lebih sedikit wanita yang memiliki gangguan dasar panggul. Perlu
diingat bahwa sebagian besar wanita tidak memiliki kelainan ini, persalinan sesar
berdasarkan permintaan ibu (CDMR) akan menyebabkan banyak wanita mengalami
intervensi yang berpotensi berbahaya yang tidak akan mengembangkan masalah.
Secara khusus, mengingat risiko seumur hidup 12 persen menjalani operasi atau
prolaps, atau setiap wanita yang akan menghindari operasi dasar panggul di kemudian
hari dengan menjalani persalinan sesar elektif primer, sekitar sembilan wanita tidak
mendapatkan manfaat namun tetap akan menanggung risiko potensial dari pengiriman
sesar. Rekomendasi definitif akan memerlukan studi lebih lanjut untuk menentukan
potensi risiko dan manfaat CDMR atau pencegahan primer disfungsi dasar panggul.
Saat ini, keputusan mengenai CDMR untuk mencegah gangguan dasar panggul harus
disesuaikan dengan individu. American College of Obstetricians dan Gynecologists
(2013) merekomendasikan terhadap CMDR atau wanita yang menginginkan beberapa
anak diberikan edukasi risiko plasentasi abnormal dengan kelahiran sesar yang
timbul.

■ Umur
Data dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa prevalensi POP meningkat
dengan mantap seiring bertambahnya usia. Dalam studi POSS, pada wanita berusia 20
hingga 59 tahun, kejadian POP kira-kira dua kali lipat setiap dekade. Seperti halnya
risiko atau POP lainnya, penuaan adalah proses yang kompleks. Peningkatan kejadian
dapat menyebabkan penuaan fisiologis dan proses degeneratif dan dari
hipoestrogenisme. Penelitian dengan jelas menunjukkan peran penting atau hormon
reproduksi dalam pemeliharaan jaringan ikat dan matriks ekstraseluler yang
diperlukan untuk dukungan organ panggul. Reseptor estrogen dan progesteron telah
diidentifikasi dalam inti jaringan ikat dan sel-sel otot polos dari levator ani stroma dan
ligamen uterosakral.

■ Kelainan pada Jaringan Ikat

Wanita dengan gangguan jaringan ikat mungkin lebih mungkin untuk mengalami
POP. Studi histologis telah menunjukkan bahwa pada wanita dengan POP, rasio
kolagen I terhadap kolagen III dan IV menurun. Penurunan relatif dalam kolagen
padat yang terorganisir dengan baik diyakini berkontribusi terhadap melemahnya
kekuatan tarik dinding vagina dan peningkatan kerentanan terhadap prolaps dinding
vagina. Dalam studi seri kasus kecil, sepertiga wanita dengan sindrom Marfan dan
tiga perempat wanita dengan sindrom Ehlers-Danlos melaporkan riwayat POP.

■ Ras
Perbedaan rasial dalam prevalensi POP telah dibuktikan dalam beberapa
penelitian. Perempuan kulit hitam dan Asia menunjukkan risiko terendah, sedangkan
perempuan kulit putih dan Hispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi. Meskipun
perbedaan dalam konten kolagen telah ditunjukkan antara ras, perbedaan rasial di
tulang panggul juga dapat berperan. Misalnya, perempuan kulit hitam lebih sering
memiliki lengkungan kemaluan yang sempit dan panggul android atau antropoid.
Bentuk-bentuk ini protektif terhadap POP dibandingkan dengan panggul ginekoid
khas kebanyakan wanita kulit putih.
Selain itu, bukti yang muncul menunjukkan bahwa POP mungkin memiliki
komponen genetik. Studi hubungan genome-lebar baru-baru ini telah mengidentifikasi
gen predisposisi spesifik yang dapat berkontribusi terhadap POP
.
■ Peningkatan Tekanan Perut
Peningkatan tekanan intraabdominal yang kronis diyakini berperan dalam
patogenesis POP. Tekanan tinggi hadir dengan obesitas, sembelit kronis, batuk kronis,
dan angkat berat berulang-ulang. Indeks massa tubuh yang lebih tinggi berkorelasi
dengan risiko POP. Dalam uji coba Women's Health Initiative (WHI), kelebihan berat
badan (BMI 25 hingga 30 kg / m2) meningkatkan tingkat POP sebesar 31 hingga 39
persen, dan obesitas (BMI> 30 kg / m2) menaikkan tingkat POP 40 hingga 75 persen
Sebuah studi di Denmark menunjukkan bahwa asisten perawat yang berlatih angkat
beban berulang berada pada risiko yang tinggi untuk menjalani intervensi bedah untuk
prolaps. Selain itu, merokok dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) juga terlibat
dalam perkembangan POP. PPOK dikaitkan dengan peningkatan risiko perbaikan
dasar panggul di masa depan setelah histerektomi. Peningkatan tekanan
intraabdominal yang berulang akibat batuk kronis dapat menjadi predisposisi POP.
Sebaliknya, beberapa studi percaya bahwa senyawa kimia yang dihirup dalam
tembakau dapat menyebabkan perubahan jaringan yang mengarah ke POP daripada
batuk kronis itu sendiri.

DESKRIPSI DAN KLASIFIKASI

POP adalah penurunan dari dinding vagina anterior, dinding vagina posterior,
rahim (serviks), apeks vagina setelah histerektomi, rektum, atau perineum, sendirian
atau dalam kombinasi. Istilah sistokel, sistouretrokel, prolaps uterus, uterus
prokidentia, rektokel, dan enterokel secara tradisional telah digunakan untuk
menggambarkan struktur di balik dinding vagina yang diduga prolaps (Gambar 1).
Namun, istilah-istilah ini tidak tepat dan menyesatkan, karena mereka berfokus pada
apa yang dianggap prolaps daripada apa yang secara obyektif dicatat menjadi prolaps.
Meskipun istilah-istilah ini sangat mengakar dalam literatur, lebih bermanfaat
secara klinis untuk menggambarkan prolaps dalam hal yang dilihat seseorang: prolaps
dinding vagina anterior, prolaps apikal, prolaps serviks, prolaps dinding vagina
posterior, prolaps rektum, atau penurunan perineum.

■ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP Q)

Pada tahun 1996, International Continence Society mendefinisikan sistem Pelvic

Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Menunjukkan keandalan intra-dan
interexaminer yang tinggi, sistem POP-Q memungkinkan dokter dan peneliti untuk
melaporkan temuan dengan cara standar, mudah direproduksi. Sistem ini berisi
serangkaian pengukuran spesifik lokasi dari dukungan organ panggul wanita. Prolaps
di setiap segmen diukur relatif terhadap selaput dara, yang merupakan tengara
anatomi yang dapat diidentifikasi secara konsisten. Enam titik terletak dengan
mengacu pada bidang selaput dara: dua di dinding vagina anterior (titik Aa dan Ba),
dua di vagina apikal (titik C dan D), dan dua di dinding vagina posterior (titik Ap dan
Bp ) (Gbr. 24-2). Hiatus genital (Gh), tubuh perineum (Pb), dan panjang total vagina
(VL) juga diukur. Semua titik POP-Q, kecuali VL, diukur selama Valsalva pasien dan
harus mencerminkan tonjolan maksimum.

Poin Dinding Vagina Anterior

Titik Aa mendefinisikan titik yang terletak di garis tengah dinding vagina anterior
dan 3 cm proksimal meatus uretra eksternal. Ini sesuai dengan lokasi proksimal
lipatan uretrovesikal. Sehubungan dengan selaput dara, posisi titik ini berkisar dari –3
(dukungan normal) hingga + 3 cm (prolaps maksimum titik Aa).
Titik Ba mewakili posisi paling distal dari setiap bagian dinding vagina anterior
atas, yaitu segmen vagina yang biasanya akan memperpanjang cephalad dari titik Aa.
Ini adalah -3 cm tanpa adanya prolaps. Pada wanita dengan posthisterektomi eversi
vagina total, Ba akan memiliki nilai positif yang sama dengan posisi manset dari
selaput dara.

Poin Vagina Apikal

Dua titik apikal, C dan D, yang terletak di vagina proksimal, mewakili lokasi
paling cephalad dari saluran reproduksi bawah yang biasanya diposisikan. Titik C
mendefinisikan titik yang berada di tepi serviks paling ujung atau tepi manset vagina
setelah histerektomi total.
Titik D mendefinisikan titik yang mewakili lokasi ornix posterior pada wanita
yang masih memiliki serviks. Itu dihilangkan dengan tidak adanya serviks. Titik ini
mewakili tingkat perlekatan ligamentum uterosakral pada serviks posterior proksimal
dan dengan demikian membedakan kegagalan penunjang ligamentum uterosakral-
kardinal dari pemanjangan serviks. Total panjang vagina (VL) adalah kedalaman
vagina yang paling besar dalam sentimeter ketika titik C atau D dikurangi menjadi
posisi paling penuh.

Poin Dinding Vagina Posterior

Point Ap mendefinisikan titik di garis tengah dinding vagina posterior yang
terletak 3 cm proksimal selaput dara. Relatif terhadap selaput dara, rentang posisi titik
ini menurut definisi –3 (dukungan normal) hingga + 3 cm (prolaps maksimum titik
Ap).
Titik Bp mewakili posisi paling distal dari bagian manapun dari dinding vagina
posterior atas. Menurut definisi, titik ini berada pada –3 cm dengan tidak adanya
prolaps. Pada wanita dengan posthisterektomi eversi vagina total, Bp akan memiliki
nilai positif yang sama dengan posisi manset dari selaput dara.

Hiatus Genital dan Badan Perineum

Selain selaput dara, pengukuran yang tersisa termasuk yang hiatus genital (Gh)
dan tubuh perineum (Pb). Hiatus genital diukur dari tengah meatus uretra eksternal ke
garis tengah cincin himen posterior. Badan perineum diukur dari margin posterior
hiatus genital ke pembukaan midanal.

Penilaian dengan POP-Q

Dengan bidang selaput dara didefinisikan sebagai nol, posisi anatomi dari titik-
titik ini dari selaput dara diukur dalam sentimeter. Poin di atas atau proksimal selaput
dara dijelaskan dengan angka negatif. Posisi di bawah atau di sebelah selaput dara
dicatat menggunakan angka positif. Pengukuran titik dapat diatur menggunakan kisi
tiga-tiga seperti yang ditunjukkan pada Gambar 24-3. Gambar 24-4 dan 24-5
menggambarkan penggunaan POP-Q dalam mengevaluasi berbagai contoh POP.
Tingkat prolaps juga dapat dikuantifikasi menggunakan sistem ordinal lima tahap
sebagaimana dirangkum dalam Tabel 24-2 (Bump, 1996). Tahapan ditetapkan sesuai
dengan bagian prolaps yang paling parah.

■ Sistem Halfway Baden Walker

Alat deskriptif ini juga digunakan untuk mengklasifikasikan prolaps selama
pemeriksaan fisik dan banyak digunakan. Meskipun tidak seinformatif POP-Q,
penggunaannya memadai atau klinis jika setiap kompartemen (anterior, apical, dan
posterior) dievaluasi.

Patofisiologi
Organ panggul dipertahankan oleh interaksi yang kompleks antara otot-otot dasar
panggul, jaringan ikat lantai panggul, dan dinding vagina. Ini bekerja bersama untuk
memberikan dukungan dan juga mempertahankan fungsi fisiologis normal vagina,
uretra, kandung kemih, dan dubur. Beberapa faktor terlibat dalam kegagalan
dukungan ini, tetapi tidak ada yang sepenuhnya menjelaskan patogenesisnya. Ini
termasuk kecenderungan genetik, kehilangan dukungan otot lurik dasar panggul,
kelemahan dinding vagina, dan hilangnya ikatan ikat antara dinding vagina dan otot-
otot dasar panggul dan viscera panggul. Seperti disebutkan sebelumnya, kelahiran dan
penuaan vagina adalah dua faktor risiko utama untuk POP. Hilangnya dukungan yang
berkembang beberapa dekade setelah persalinan pervaginam mungkin berasal dari
penghinaan awal yang diperparah oleh penuaan dan kontributor lainnya.

■ Otot Levator Ani

Otot levator ani adalah sepasang otot lurik yang terdiri dari tiga daerah. Otot
iliococcygeus membentuk rak horizontal datar yang membentang dari satu dinding
samping panggul ke yang lainnya. Otot pubococcygeus muncul dari tulang kemaluan
di kedua sisi; melekat pada dinding vagina, uretra, anus, dan tubuh perineum; dan
sisipan pada tulang ekor. Otot pubococcygeus dengan demikian membantu
menangguhkan dinding vagina ke panggul. Otot puborectalis membentuk sling yang
berasal dari tulang kemaluan. Ini membungkus di sekitar dan di belakang dubur.
Jaringan ikat menutupi fasia superior dan inferior otot levator ani. Dalam keadaan
sehat, aktivitas kontraktil istirahat dasar otot levator ani mengangkat dasar panggul
dan menekan vagina, uretra, dan rektum ke arah tulang kemaluan

Ketika otot levator ani memiliki nada normal dan vagina memiliki kedalaman
yang memadai, vagina bagian atas terletak hampir horizontal pada wanita yang
berdiri. Dengan demikian, selama periode peningkatan tekanan intraabdominal,
vagina bagian atas dikompres terhadap pelat levator. Diteorikan bahwa ketika otot
levator ani kehilangan nada, vagina turun dari posisi horizontal ke semivertikal. Ini
melebar atau membuka hiatus genital dan menyebabkan viscera panggul menjadi
prolaps. Tanpa dukungan otot levator ani yang memadai, perlekatan fasia visceral dari
isi panggul ditempatkan pada tekanan dan dianggap meregang dan akhirnya gagal.

Secara teoritis, otot levator ani dapat menopang cedera otot langsung atau
denervasi saat melahirkan, dan cedera ini terlibat dalam patogenesis POP. Selama
persalinan kala dua, cedera saraf karena peregangan atau kompresi atau keduanya
diyakini sebagian melemahkan otot levator ani. Otot yang hilang kehilangan nada,
hiatus genital terbuka, dan prolaps visceral panggul.
 Bukti eksperimental untuk teori cedera yang diinduksi denervasi yang mengarah
ke POP ini sulit diperoleh dan kontradiktif. Beberapa penelitian menunjukkan
kelainan histomorfologis pada otot levator ani dari wanita dengan prolaps dan
inkontinensia stres, sedangkan penelitian lain gagal menemukan bukti histologis
denervasi otot levator ani. Selain itu, biopsi otot levator ani yang diperoleh dari mayat
parous dan nulliparous gagal menemukan bukti atrofi atau perubahan otot penting
lainnya. Ini menunjukkan bahwa kehamilan dan proses kelahiran memiliki sedikit
atau tidak berpengaruh pada histomorfologi otot levator ani. Selain itu, denervasi
eksperimental otot levator ani pada monyet tupai menyebabkan atrofi otot yang
signifikan tetapi tidak mempengaruhi dukungan organ panggul. Secara keseluruhan,
bukti eksperimental tidak mendukung peran cedera yang disebabkan oleh denervasi
dalam patofisiologi POP.

Yang terpenting, kehilangan volume dan fungsi otot rangka terjadi pada hampir
semua otot lurik selama penuaan. Hasil yang diperoleh dari wanita muda dan tua
dengan POP menunjukkan bahwa otot levator ani mengalami perubahan morfologis
dan biokimia yang substansial selama penuaan. Dengan demikian, hilangnya tonus
levator dengan bertambahnya usia dapat berkontribusi pada kegagalan dukungan
organ panggul pada wanita yang lebih tua, mungkin mereka dengan cacat yang sudah
ada sebelumnya dalam dukungan jaringan ikat. Sebagai otot lurik kehilangan nada,
dukungan jaringan ikat ligamen dan organ panggul harus mempertahankan lebih
banyak kekuatan yang diberikan oleh tekanan perut. Sebagai jaringan ikat
menanggung beban ini untuk waktu yang lama, mereka meregang dan akhirnya gagal,
mengakibatkan prolaps.

■ Jaringan Ikat
Suatu sistem interdependen terus menerus dari jaringan ikat dan ligamen
mengelilingi organ panggul dan menempelkannya pada otot levator ani dan tulang
panggul. Jaringan ikat panggul terdiri dari kolagen, elastin, otot polos, dan serat
mikro, yang berlabuh dalam matriks ekstraseluler polisakarida. Jaringan ikat yang
menginvestasikan visera panggul memberikan dukungan organ panggul yang
substansial.
Dari semua ini, arcus tendineus ascia pelvis adalah kondensasi parietal fascia
yang meliputi aspek medial dari obturator internus dan otot levator ani. Ini
memberikan situs jangkar lateral dan apikal untuk vagina anterior dan posterior. Oleh
karena itu arcus tendineus ascia pelvis siap untuk menahan dinding vagina anterior,
apeks vagina, dan uretra proksimal. Para ahli sekarang percaya bahwa faktor pemicu
utama atau prolaps adalah hilangnya dukungan jaringan ikat di puncak vagina yang
menyebabkan peregangan atau robeknya pelvis arcus tendineus ascia. Hasilnya adalah
prolaps dinding vagina apikal dan anterior.
Ligamentum uterosakral berkontribusi pada dukungan apikal dengan
menangguhkan dan menstabilkan uterus, serviks, dan vagina bagian atas. Ligamentum
mengandung sekitar 20 persen otot polos. Beberapa penelitian telah menunjukkan
penurunan area rasional dan distribusi otot polos pada ligamen uterosakral wanita
dengan prolaps. Studi-studi ini menunjukkan bahwa kelainan pada dukungan
ligamentum uterosakral pada organ panggul berkontribusi terhadap perkembangan
prolaps.
Abnormalitas jaringan ikat dan perbaikan jaringan ikat dapat menyebabkan
wanita mengalami prolaps. Seperti dicatat, wanita dengan gangguan jaringan ikat
seperti Ehlers-Danlos atau sindrom Marfan lebih mungkin mengembangkan POP dan
inkontinensia urin.
Fascia dasar panggul dan jaringan ikat juga dapat kehilangan kekuatan akibat
penuaan dan hilangnya sinyal neuroendokrin dalam jaringan panggul. Kekurangan
estrogen dapat mempengaruhi komposisi biomedis, kualitas, dan kuantitas kolagen.
Estrogen memengaruhi konten kolagen dengan meningkatkan sintesis atau
menurunkan degradasi. Suplementasi estrogen eksogen telah ditemukan untuk
meningkatkan konten kolagen kulit pada wanita pascamenopause yang kekurangan
estrogen. Selain itu, suplementasi estrogen sebelum operasi prolaps dan / atau pasca
operasi dianggap penting oleh banyak ahli bedah rekonstruksi panggul. Dalam
tinjauan sistematis, ditemukan bahwa aplikasi estrogen vagina sebelum operasi POP
meningkatkan indeks pematangan vagina dan meningkatkan ketebalan epitel vagina.
Ini menunjukkan kemungkinan peran dalam penyembuhan dan dukungan di masa
depan. Meskipun praktik ini mungkin tampak logis dan secara empiris sehat, bukti
belum menunjukkan hasil bedah yang lebih baik dengan penggunaan estrogen ajuvan
ini.

■ Dinding Vagina
Abnormalitas pada dinding vagina dan perlekatannya pada otot-otot dasar
panggul mungkin terlibat dalam patogenesis POP. Dinding vagina terdiri dari mukosa
(epitel dan lamina propria), lapisan muskularis fibroelastik, dan lapisan adventisial
yang terdiri dari jaringan areolar longgar, serat elastis berlimpah, dan bundel
neurovaskular. Lapisan muskularis dan adventitial bersama-sama membentuk lapisan
fibromuskuler, yang sebelumnya disebut sebagai "fasia endopelvis." Lapisan
fibromuskuler menyatu secara lateral dan melekat pada arcus tendineus fascia panggul
dan fasia superior otot levator ani. Di sepertiga bagian bawah vagina, dinding vagina
melekat langsung ke membran perineum dan tubuh perineum. Sistem suspensori ini,
bersama dengan ligamen uterosakral, mencegah vagina dan uterus turun ketika hiatus
genital terbuka.
Kelainan pada anatomi, fisiologi, dan biologi seluler otot polos dinding vagina
dapat berkontribusi terhadap POP. Secara khusus, dalam jaringan fibromuskuler yang
diambil di apeks vagina dari dinding vagina anterior dan posterior, prolaps vagina
dikaitkan dengan hilangnya otot polos, aktivasi myofibroblast, fenotip otot polos
abnormal, dan peningkatan aktivitas protease. Selain itu, sintesis abnormal atau
degradasi kolagen dinding vagina dan serat elastin tampaknya berkontribusi terhadap
prolaps.

■ Teori Cacat Prolaps Organ Panggul

Teori ini menyatakan bahwa air mata di berbagai lokasi "fasia endopelvis" yang
mengelilingi dinding vagina memungkinkan herniasi organ panggul. Secara khusus,
pelemahan dinding vagina tanpa kehilangan perlekatan fasia disebut sistokel distensi
atau rektokel. Dengan prolaps tipe distensi, dinding vagina tampak halus dan tanpa
rugae, karena isi perut menempel pada vagina dari dalam. Sebaliknya, defek dinding
anterior dan posterior karena kehilangan perlekatan jaringan ikat dari dinding vagina
lateral ke dinding samping panggul digambarkan sebagai perpindahan (paravaginal)
sistokel atau rektokel. Dengan prolaps tipe perpindahan, rugae vagina terlihat. Kedua
jenis cacat ini dapat terjadi akibat peregangan atau sobekan jaringan pendukung
selama persalinan tahap kedua.
Banyak ahli sekarang percaya bahwa cacat utama yang menyebabkan prolaps
adalah kehilangan dukungan di puncak vagina. Ini memungkinkan bagian apikal
dinding vagina anterior dan posterior turun. Dengan demikian, resuspensi apeks
vagina akan mengembalikan dukungan ke dinding anterior dan posterior.

■ Vaginal Support
Vagina adalah tabung silinder berbentuk silinder yang dibentengi dengan tiga
tingkat penunjang. Dukungan Tingkat I menunda vagina bagian atas atau proksimal.
Dukungan Tingkat II menempel midvagina sepanjang panjangnya ke pelvis arcus
tendineus fascia. Level III mendukung hasil dari fusi vagina distal ke struktur yang
berdekatan. Kerusakan pada setiap tingkat dukungan menghasilkan prolaps dinding
vagina yang dapat diidentifikasi: apikal, anterior, dan posterior.
Dukungan Level I terdiri dari perlekatan ligamen kardinal dan uterosakral ke
serviks dan vagina bagian atas. Ligamen kardinal mengembang ke lateral dan melekat
pada fasia parietal dari otot obturator internus dan piriformis, batas anterior oramen
sciatic yang lebih besar, dan duri iskiadika. Ligamentum uterosakral adalah serat
posterior yang menempel pada daerah presacral pada level S2 hingga S4. Bersama-
sama, kompleks jaringan ikat visceral yang padat ini mempertahankan panjang vagina
dan sumbu horizontal. Hal ini memungkinkan vagina didukung oleh pelat levator dan
posisi serviks lebih baik dari tingkat duri ischial. Kerusakan pada komplek pendukung
ini dapat menyebabkan prolaps apikal. Hal ini sering dikaitkan dengan herniasi usus
halus ke dinding vagina, yaitu enterokel.
Dukungan Level II terdiri dari perlekatan paravaginal yang berdekatan dengan
kompleks kardinal / uterosakral di tulang belakang iskial. Ini adalah perlekatan
jaringan ikat vagina lateral anterior ke arcus tendineus fascia panggul dan posterior ke
arcus tendineus rectovaginalis. Pelepasan jaringan ikat ini dari pelvis arcus tendineus
fascia mengarah ke prolaps dinding vagina anterior lateral atau paravaginal.
Dukungan Level III terdiri dari tubuh perineum, otot perineum superfisial dan
dalam, dan jaringan ikat fibromuskuler. Secara kolektif, ini mendukung sepertiga
bagian distal vagina dan introitus. Tubuh perineum adalah penopang vagina yang
esensial atau distal dan fungsi yang tepat dari saluran anus. Kerusakan pada dukungan
level III berkontribusi terhadap prolaps dinding vagina anterior dan posterior, introitus
menganga, dan keturunan perineum.

Evaluasi Pasien

■ Gejala
Prolaps organ panggul melibatkan beberapa sistem anatomi dan sistem unctional
dan umumnya dikaitkan dengan gejala genitourinari, gastrointestinal, dan
muskuloskeletal. Prolaps jarang menciptakan morbiditas atau mortalitas yang parah,
namun demikian prolaps dapat sangat mengurangi kualitas hidup. Sebaliknya, banyak
wanita dengan prolaps ringan hingga lanjut tidak memiliki gejala yang mengganggu.
Dengan demikian, evaluasi awal harus mencakup penilaian yang cermat terhadap
gejala yang berhubungan dengan prolaps dan efeknya pada aktivitas kehidupan
sehari-hari.
Gejala ditinjau dengan hati-hati untuk menentukan apakah mereka disebabkan
oleh prolaps atau oleh etiologi lain. Gejala “tonjolan”, yaitu tekanan panggul,
perasaan duduk di atas bola, atau rasa berat di vagina, kemungkinan besar berkorelasi
dengan prolaps. Gejala-gejala lain, seperti sakit punggung, sembelit, dan
ketidaknyamanan perut, dapat hidup berdampingan dengan prolaps tetapi tidak terjadi
akibatnya. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh sering kali akan
membantu menggambarkan hubungan antara POP dan gejala.
Selama inventarisasi gejala, beberapa alat mungkin berguna dalam menilai
tingkat keparahan. Dua kuesioner yang biasa digunakan adalah Pelvic Floor Distress
Inventory (PFDI) dan Kuesioner Dampak Lantai Panggul (PFIQ). PFDI menilai
gejala kemih, kolorektal, dan prolaps, sedangkan PFIQ mencari penurunan kualitas
hidup akibat prolaps.
Gejala tonjolan paling kuat berkorelasi dengan POP. Ini ditandai dengan
merasakan atau melihat tonjolan vagina atau perineum, dan sensasi tekanan panggul.
Wanita mungkin berkomentar tentang merasakan bola di vagina, duduk dengan berat
badan, atau mencatat tonjolan menggosok pakaian mereka. Gejala-gejala ini
memburuk dengan perkembangan prolaps. Secara khusus, wanita dengan prolaps di
luar selaput dara lebih cenderung melaporkan tonjolan vagina dan memiliki lebih
banyak gejala daripada mereka dengan prolaps yang berhenti di atas himen. Jika
gejala tonjolan adalah keluhan utama, penggantian prolaps yang berhasil dengan
terapi nonsurgical atau bedah biasanya akan memberikan bantuan gejala yang
memadai.
Gejala kemih sering menyertai POP dan mungkin termasuk stres inkontinensia
urin (SIU), urgensi inkontinensia urin, frekuensi, urgensi, retensi urin, infeksi saluran
kemih berulang, atau membatalkan disfungsi. Meskipun gejala-gejala ini dapat
disebabkan atau diperburuk oleh POP, tidak boleh diasumsikan bahwa koreksi prolaps
bedah atau non-bedah akan bersifat kuratif. Sebagai contoh, gejala kandung kemih
iritatif (frekuensi, urgensi, dan urgensi inkontinensia urin) mungkin tidak membaik
dengan penggantian prolaps. Selain itu, mereka mungkin tidak terkait dengan prolaps
dan membutuhkan terapi alternatif. Sebaliknya, retensi urin telah ditemukan membaik
dengan pengobatan prolaps jika gejalanya disebabkan oleh uretra yang terhambat.
Untuk alasan ini, pengujian urodinamik adalah tambahan yang berharga pada
wanita dengan gejala kemih yang sedang menjalani pengobatan prolaps. Pengujian ini
mencoba untuk menentukan hubungan antara gejala kemih dan POP dan akan
membantu memandu terapi. Selain itu, pertimbangan juga dapat diberikan untuk
menempatkan sementara alat pencegah kehamilan sebelum operasi untuk menentukan
apakah gejala kemih membaik. Ini dapat memprediksi apakah pengurangan prolaps
bedah akan bermanfaat.
Konstipasi sering terjadi pada wanita dengan POP, meskipun umumnya tidak
disebabkan oleh POP. Dengan demikian, perbaikan atau perawatan bedah dengan alat
pencegah kehamilan biasanya tidak akan menyembuhkan sembelit dan malah
memperburuknya. Dalam satu studi perbaikan posterior yang diarahkan pada
kecacatan, sembelit sembuh pasca operasi hanya pada 43% pasien. Karena itu, jika
gejala utama pasien adalah sembelit, pengobatan prolaps mungkin tidak
diindikasikan. Konstipasi harus dipandang sebagai masalah yang berbeda dari prolaps
dan dievaluasi secara terpisah.
Dekompresi digital dari dinding vagina posterior, tubuh perineum, atau rektum
distal untuk mengevakuasi rektum adalah gejala buang air besar yang paling umum
yang terkait dengan prolaps dinding vagina posterior. Pendekatan bedah untuk
masalah ini memberikan keberhasilan variabel, dan tingkat resolusi gejala berkisar
antara 36-70 %.
Inkontinensia anus, flatus, cairan, atau feses padat juga dapat dikaitkan dengan
POP. Kadang-kadang, prolaps dapat menyebabkan tinja terperangkap di rektum distal
dengan kebocoran selanjutnya tinja cair di sekitar eces yang tertahan. Jika ada gejala,
evaluasi anorektal lengkap dilakukan. Sebagian besar jenis inkontinensia dubur tidak
diharapkan membaik dengan perbaikan prolaps secara bedah. Namun, jika evaluasi
menunjukkan cacat sfingter anal sebagai penyebab inkontinensia anal, sfingteroplasti
anal dapat dilakukan bersamaan dengan perbaikan prolaps.
Disfungsi seksual wanita hadir pada wanita dengan dispareunia, libido rendah,
masalah dengan gairah, dan ketidakmampuan untuk mencapai orgasme. Etiologinya
sering multi-aktor dan mencakup faktor psikososial, atrofi urogenital, penuaan, dan
disfungsi seksual pria. Disfungsi seksual sering juga terlihat pada wanita dengan POP.
Namun, temuan dari studi yang mengevaluasi fungsi seksual pada wanita dengan
prolaps tidak konsisten. Dalam satu penelitian, kuesioner fungsi seksual yang
divalidasi digunakan untuk membandingkan requency of intercourse, libido,
dispareunia, fungsi orgasmik, dan kekeringan vagina pada wanita dengan dan tanpa
prolaps. Tidak ada perbedaan yang terlihat antara kedua kelompok.
Nyeri panggul dan punggung adalah keluhan lain pada wanita dengan POP, tetapi
sedikit bukti yang mendukung hubungan langsung. Sebuah studi crosssectional dari
152 pasien berturut-turut dengan POP tidak menemukan hubungan antara nyeri
panggul atau punggung bawah dan prolaps setelah mengontrol usia dan operasi
sebelumnya. Dalam studi ditemukan bahwa nyeri punggung dan panggul adalah
umum di antara 477 wanita yang datang atau pemeriksaan ginekologi tahunan rutin
dan tidak memiliki hubungan dengan POP. Beberapa menyarankan bahwa nyeri
punggung bawah pada pasien dengan prolaps dapat disebabkan oleh perubahan
mekanika tubuh. Namun, jika rasa sakit adalah gejala utama, sumber lain harus dicari.
Dengan tidak adanya etiologi yang dapat diidentifikasi, penempatan alat pencegah
kehamilan sementara dipertimbangkan untuk menentukan apakah pengurangan
prolaps akan meningkatkan gejala nyeri. Rujukan ke ahli terapi fisik juga dapat
menjelaskan hubungan antara prolaps, perubahan mekanika tubuh, dan nyeri.
Meskipun POP dikaitkan dengan beragam keluhan, gejala, dan keparahannya
tidak selalu berkorelasi dengan baik dengan tahap lanjut prolaps. Selain itu, banyak
gejala umum tidak membedakan antara kompartemen. Dengan demikian, ketika
merencanakan terapi bedah atau non-bedah, harapan yang realistis harus ditetapkan
sehubungan dengan pengurangan gejala. Seorang pasien diberitahu bahwa gejala yang
berhubungan langsung dengan prolaps seperti tonjolan vagina dan tekanan panggul
cenderung membaik dengan perbaikan anatomi yang berhasil. Namun, gejala terkait
lainnya seperti sembelit, sakit punggung, dan urgensi dan frekuensi kemih dapat
meningkat atau tidak.

■ Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Perineal
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi sistem seluruh tubuh untuk
mengidentifikasi patologi di luar panggul. Kondisi sistemik seperti penyakit
kardiovaskular, paru, ginjal, atau endokrinologis dapat mempengaruhi pilihan
pengobatan dan harus diidentifikasi sejak dini.
Pemeriksaan panggul awal dilakukan dengan seorang wanita dalam posisi
litotomi. Vulva dan perineum diperiksa atau tanda-tanda atrofi vulva atau vagina atau
kelainan lainnya. Pemeriksaan neurologis refleks sakral dilakukan menggunakan
cotton bud. Pertama, bulbocavernosus reffex didapatkan dengan mengetuk atau
membelai lateral klitoris dan mengamati kontraksi otot bulbocavernosus secara
bilateral. Kedua, evaluasi persarafan sfingter anal selesai dengan membelai lateral ke
anus dan mengamati kontraksi refleksif anus, yang dikenal sebagai anal wink reflex.
Refleks yang utuh menunjukkan jalur sakral yang normal. Namun, mereka bisa absen
pada wanita yang secara neurologis utuh.
 Pemeriksaan POP dimulai dengan meminta seorang wanita untuk melakukan
manuver Valsava sebelum menempatkan spekulum di vagina. Pasien yang tidak dapat
menyelesaikan manuver Valsava secara memadai diminta untuk batuk. Pendekatan
"hands-of" ini lebih akurat menampilkan anatomi sejati. Yaitu, dengan pemeriksaan
spekulum, struktur secara artifisial diangkat, didukung, atau dipindahkan. Yang
penting, penilaian ini membantu menjawab tiga pertanyaan: (1) Apakah tonjolan
melampaui selaput dara? (2) Apa yang menjadi bagian dari prolaps (anterior,
posterior, atau apical)? (3) Apakah hiatus genital secara signifikan melebar dengan
peningkatan tekanan intraabdominal?
Selama pemeriksaan, seorang dokter memverifikasi bahwa tingkat prolaps
sepenuhnya terlihat. Secara khusus, seorang wanita diminta untuk menggambarkan
tingkat prolaps di luar selaput dara selama kegiatan reallife. Tingkat ini dapat
disampaikan dalam satuan inci. Atau, cermin dapat ditempatkan di perineum dan
konfirmasi visual dapat diperoleh dari pasien.
Prolaps adalah kondisi dinamis yang merespons efek gravitasi dan tekanan
intraabdominal. Sering memburuk selama satu hari atau selama aktivitas fisik.
Dengan demikian, prolaps mungkin tidak jelas selama pemeriksaan ce di pagi hari.
Jika prolaps sepenuhnya tidak dapat diperlihatkan, seorang wanita harus diperiksa
dalam posisi berdiri dan selama manuver Valsava.

Pemeriksaan Vagina
Jika pemeriksaan POP-Q dilakukan, hiatus genital (Gh) dan tubuh perineum (Pb)
diukur selama manuver Valsava. Total panjang vagina (VL) kemudian diukur dengan
menempatkan forceps cincin yang ditandai, atau penggaris, di puncak vagina dan
mencatat jarak ke selaput dara. Spekulum bivalvia kemudian dimasukkan ke puncak
vagina. Ini menggeser dinding vagina anterior dan posterior, dan titik C dan D
kemudian diukur dengan Valsalva. Spekulum perlahan ditarik untuk menilai turunnya
puncak.
Spekulum split kemudian digunakan untuk menggantikan dinding vagina
posterior dan memungkinkan untuk melihat dinding anterior dan pengukuran titik Aa
dan Ba. Upaya dilakukan untuk mengkarakterisasi defek dinding vagina anterior.
Sulci vagina lateral yang kendur dengan rugae vagina masih ada menunjukkan defek
paravaginal, yaitu kehilangan dukungan lateral. Tonjolan sentral dan hilangnya rugae
vagina disebut garis tengah atau defek sentral. Jika kehilangan dukungan tampaknya
timbul dari pelepasan segmen apikal dinding vagina anterior, itu disebut deffect apikal
transversal atau anterior. Cacat transversal dinilai dengan mengganti segmen apikal
anterior dan mengamati apakah prolaps turun selama manuver Valsava. Uretra juga
dievaluasi selama penilaian dinding vagina anterior, dan pengujian Q-tip dapat
dilakukan untuk menentukan hipermobilitas uretra.
Spekulum yang terbelah kemudian diputar 180 derajat untuk menggantikan
dinding anterior dan memungkinkan pemeriksaan dinding posterior. Poin Ap dan Bp
diukur. Jika dinding vagina posterior turun, upaya dilakukan untuk menentukan
apakah terdapat rektokel atau enterokel. Enterocele hanya dapat secara pasti
didiagnosis dengan mengamati peristaltik usus kecil di belakang dinding vagina.
Secara umum, tonjolan di segmen apikal dinding vagina posterior harus melibatkan
enterokel, sedangkan tonjolan di dinding posterior distal dianggap sebagai rektokel.
Perbedaan lebih lanjut mungkin berlebihan selama pemeriksaan rektovaginal. Dengan
ini, jari telunjuk dokter ditempatkan di rektum dan ibu jari di dinding vagina
posterior. Usus kecil dapat dipalpasi antara rektum dan vagina, memastikan enterokel.
Diferensiasi garis tengah, lateral, apikal, dan distal dari dinding vagina anterior
dan posterior belum terbukti memiliki reliabilitas inter- atau intraexaminer yang baik.
Namun, evaluasi individu dapat membantu menilai keparahan prolaps dan
memperjelas anatomi jika koreksi bedah direncanakan.
Seperti disebutkan, prolaps apikal diyakini sebagai penyebab sebagian besar
penurunan dinding anterior dan posterior. Oleh karena itu, perhatian yang cermat
diberikan pada hubungan puncak dengan struktur-struktur ini. Puncak harus diganti ke
posisi normal. Jika manuver ini mengembalikan dukungan anterior dan posterior,
dapat ditentukan bahwa defek primer ada di apeks.
Pemeriksaan bimanual dilakukan untuk mengidentifikasi patologi panggul
lainnya. Selain itu, kami sangat merekomendasikan penilaian otot dasar panggul.
Pemeriksaan ini sangat penting jika rehabilitasi dasar panggul sedang
dipertimbangkan sebagai perawatan. Selama bagian evaluasi, jari telunjuk
ditempatkan 1 sampai 3 cm di dalam selaput dara, pada jam 4 dan kemudian jam 8.
Nada dan kekuatan istirahat otot dinilai dengan menggunakan skala penilaian 0
sampai 5 Oxford, di mana 5 mewakili nada dan kekuatan normal. Simetri otot juga
dievaluasi. Otot asimetris, dengan cacat teraba atau jaringan parut, dapat dikaitkan
dengan persalinan forsep obstetrik, episiotomi, atau laserasi sebelumnya.

Tatalaksana

Untuk wanita yang tidak menunjukkan gejala atau sedikit gejala, penatalaksanaan
hamil sesuai. Sulit diprediksi apakah prolaps akan memburuk atau gejala-gejalanya
akan berkembang. Dalam situasi ini, manfaat perawatan seimbang terhadap risiko.
Oleh karena itu, dengan tidak adanya aktor lain, terapi invasif biasanya tidak dipilih
atau wanita tanpa gejala. Rehabilitasi otot dasar panggul dapat ditawarkan kepada
pasien yang ingin mencegah progresivitas prolaps.

Untuk wanita dengan prolaps yang signifikan atau bagi mereka dengan gejala
yang mengganggu, terapi nonsurgical atau bedah dapat dipilih. pilihan pengobatan
tergantung pada jenis dan keparahan gejala, usia dan komorbiditas medis, keinginan
untuk fungsi seksual di masa depan dan / atau kesuburan, dan faktor risiko untuk
kambuh. Tujuan pengobatan berusaha untuk memberikan bantuan gejala, tetapi
manfaat terapi harus selalu lebih besar daripada risiko.

Seringkali kombinasi pendekatan nonsurgical dan bedah dapat dipilih. Gejala

diurutkan berdasarkan tingkat keparahan, dan pilihan untuk masing-masing dibahas.
Penilaian berbasis bukti dari tingkat keberhasilan setiap opsi disertakan. Dalam kasus
yang paling sederhana, seorang pasien dengan prolaps dari apeks vagina di luar
selaput dara, yang satu-satunya gejalanya adalah tonjolan atau tekanan panggul, dapat
ditawarkan perawatan pessary atau bedah. Dalam kasus yang lebih rumit, seorang
wanita dengan prolaps di luar cincin himen mungkin mengalami tonjolan, konstipasi,
urgensi inkontinensia urin, dan nyeri panggul. Gejala akan diberi peringkat
berdasarkan tingkat keparahan dan pentingnya resolusi. Untuk mengatasi semua
keluhan, terapi mungkin melibatkan pessary atau pembedahan atau gejala tonjolan,
dan pengobatan sembelit, inkontinensia, dan nyeri panggul.

Tatalaksana Nonoperatif

■ Pessary
Indikasi Pessary

Sepanjang sejarah, berbagai alat dan bahan vagina telah digunakan untuk secara
fisik mendukung prolaps vagina. Pessari hari ini biasanya terbuat dari silikon atau
plastik lembam, dan aman dan mudah diatur. Terlepas dari sejarah penggunaan yang
panjang, literatur yang menggambarkan indikasi, seleksi, dan manajemennya
seringkali anekdot atau kontradiktif.
Indikasi paling umum atau pessary vagina adalah POP. Secara tradisional,
pessary telah disediakan untuk wanita baik yang tidak layak atau tidak mau menjalani
operasi. Sebuah survei dari keanggotaan American Urogynecologic Society (AUGS)
mengkonfirmasi sentimen ini di antara para ginekolog dengan praktik lebih dari 20
tahun. Namun, survei yang sama menunjukkan bahwa ginekolog yang lebih muda,
terutama mereka yang menggambarkan diri mereka sebagai ahli uroginekologi,
menggunakan alat pencegah kehamilan sebagai terapi lini pertama sebelum
merekomendasikan pembedahan.
Dari indikasi lain, alat pencegah kehamilan juga dapat membantu beberapa
wanita dengan prolaps dan inkontinensia urin terkait. Satu RC membandingkan dua
jenis pessary atau menghilangkan gejala prolaps dan keluhan kencing. Studi ini
menunjukkan bahwa pessari memberikan perbaikan sederhana dalam gejala
obstruktif, iritasi, dan stres kemih.
Alat pencegah kehamilan juga dapat digunakan secara diagnostik. Seperti yang
telah dibahas sebelumnya, gejala mungkin tidak berkorelasi dengan jenis atau tingkat
keparahan prolaps. Penggunaan pessary jangka pendek dapat membantu memperjelas
hubungan ini. Bahkan jika seorang pasien menolak penggunaan alat pencegah
kehamilan jangka panjang, ia dapat menyetujui uji coba singkat untuk menentukan
apakah keluhan utamanya diperbaiki atau diselesaikan. Alat pencegah kehamilan juga
dapat ditempatkan secara diagnostik untuk mengidentifikasi wanita mana yang
berisiko mengalami inkontinensia urin setelah operasi koreksi prolaps.

Pemilihan Pessary
Pessary dibagi menjadi dua kategori besar: dukungan dan pengisian ruang.
Pessari pendukung, seperti pessari cincin, menggunakan mekanisme pegas yang
bersandar pada forniks posterior dan melawan aspek posterior simfisis pubis.
Dukungan vagina dihasilkan dari peningkatan vagina superior pada musim semi, yang
didukung oleh simfisis pubis. Alat pencegah kehamilan cincin dapat dikonstruksi
sebagai cincin lingkaran sederhana atau sebagai cincin dengan penyangga yang
terlihat seperti diafragma kontrasepsi besar. Ini efektif pada wanita dengan prolaps
derajat pertama dan kedua. Juga, bagian diafragma dari cincin dukungan sangat
berguna pada wanita dengan penyertaan dinding vagina anterior. Ketika dipasang
dengan benar, perangkat harus terletak di belakang simfisis pubis anterior dan di
belakang serviks posterior.
Sebaliknya, pessary yang mengisi ruang mempertahankan posisinya dengan
menciptakan suction antara pessary dan dinding vagina (kubus), dengan menciptakan
diameter lebih besar dari hiatus genital (donat), atau dengan kedua mekanisme
(Gellhorn). Gellhorn sering digunakan atau prolaps sedang hingga berat dan atau
procidentia lengkap. Ini berisi cakram cekung yang pas dengan leher rahim atau
manset vagina dan memiliki batang yang diposisikan hanya sefalad ke introitus.
Cakram cekung mendukung puncak vagina dengan menciptakan pengisapan, dan
batang berguna atau melepas perangkat. Dari semua pessari, dua perangkat yang
paling sering digunakan dan dipelajari adalah cincin dan pessari Gellhorn.
Evaluasi Pasien dan Pemasangan Pessary
Seorang pasien harus menjadi peserta aktif dalam keputusan perawatan untuk
menggunakan alat pencegah kehamilan. Keberhasilannya akan tergantung pada
kemampuannya untuk merawat alat pencegah kehamilan - baik sendiri atau dengan
bantuan pengasuh - dan kesediaan dan kesediaannya untuk datang untuk evaluasi
selanjutnya. Atrofi vagina harus diobati sebelumnya untuk bersamaan dengan inisiasi
pessari. Pada wanita yang merupakan kandidat yang cocok atau terapi estrogen, krim
estrogen vagina direkomendasikan. Dalam satu rejimen, 1 g krim estrogen kuda
terkonjugasi (krim Premarin) dimasukkan setiap malam atau 2 minggu, kemudian dua
kali seminggu.
Pemilihan perangkat mengintegrasikan faktor-faktor pasien seperti status
hormonal, aktivitas seksual, histerektomi sebelumnya, dan stadium serta lokasi POP.
Setelah alat pencegah kehamilan dipilih, seorang wanita dilengkapi dengan ukuran
terbesar yang dapat dikenakan dengan nyaman. Jika alat pencegah kehamilan
dipasang secara ideal, seorang pasien tidak menyadari keberadaannya. Seiring
bertambahnya usia seorang wanita dan bertambah atau berkurangnya berat badan,
ukuran alternatif mungkin diperlukan.
Secara umum, seorang pasien dipasangi alat pencegah kehamilan ketika dalam
posisi litotomi setelah ia mengosongkan kandung kemih dan duburnya. Pemeriksaan
digital dilakukan untuk menilai panjang dan lebar vagina, dan estimasi awal ukuran
pessari dibuat. Gambar 24-18 menunjukkan penempatan pessary Gellhorn. Untuk
penempatan ring pessary, perangkat dipegang oleh tangan dokter yang dominan
dalam posisi terlipat. Pelumas ditempatkan pada introitus vagina atau ujung terdepan
pessari. Sambil memegang labia terpisah, pessary dimasukkan dengan mendorong ke
arah kepala dan ke dinding vagina posterior. Selanjutnya, jari telunjuk diarahkan ke
forniks posterior vagina untuk memastikan serviks beristirahat di atas pessary. Jari
dokter hampir tidak boleh meluncur di antara tepi lateral pessary cincin dan dinding
samping vagina. Alat pencegah kehamilan harus pas tetapi tidak menempel dengan
simfisis pubis dan dinding vagina posterior dan lateral. Terlalu banyak tekanan dapat
meningkatkan risiko rasa sakit.
Setelah penempatan alat pencegah kehamilan, seorang wanita diminta untuk
melakukan manuver Valsava, yang mungkin mengeluarkan alat pencegah kehamilan
yang dipasang tidak benar. Dia harus bisa berdiri, berjalan, batuk, dan buang air kecil
tanpa kesulitan atau ketidaknyamanan. Instruksi tentang penghapusan dan
penempatan kemudian diikuti. Untuk menghilangkan pessary cincin, jari telunjuk
dimasukkan ke dalam vagina untuk mengaitkan ujung terdepan cincin. Traksi
diterapkan di sepanjang sumbu vagina untuk membawa cincin ke arah introitus. Di
sini, mungkin digenggam oleh ibu jari dan jari telunjuk dan dilepas.
Idealnya, pessary dipindahkan setiap malam ke mingguan, dicuci dengan sabun
dan air, dan diganti keesokan paginya. Perempuan juga menerima instruksi yang
menggambarkan manajemen dari masalah yang biasa ditemui. Setelah penempatan
awal, kunjungan kembali dapat mengikuti dalam 1-2 minggu. Untuk pasien yang
nyaman dengan manajemen pessary mereka, kunjungan kembali mungkin setengah
tahunan. Jika pasien dan penyedia layanan termotivasi, sebagian besar wanita dapat
diajari untuk mengelola pessary secara mandiri. Bagi mereka yang tidak mampu atau
tidak mau melepas dan mengganti perangkat sendiri, alat pencegah kehamilan dapat
dilepas dan vagina pasien diperiksa di kantor penyedia layanan setiap 2 atau 3 bulan.
Menunda kunjungan lebih lama dari ini dapat menyebabkan pembuangan dan bau
yang bermasalah.
Komplikasi Pessary
Komplikasi serius seperti erosi ke organ yang berdekatan jarang terjadi dengan
penggunaan yang tepat dan biasanya hanya terjadi setelah bertahun-tahun diabaikan.
Pada setiap kunjungan kembali, pessary diangkat, dan vagina diperiksa atau erosi,
lecet, ulserasi, atau jaringan granulasi. Pendarahan vagina biasanya merupakan tanda
awal dan tidak boleh diabaikan. Bisul atau lecet pessary dirawat dengan mengubah
jenis atau ukuran pessary untuk mengurangi titik-titik tekanan atau dengan
menghapus pessary sepenuhnya sampai sembuh. reatment atropi vagina dengan
estrogen lokal biasanya diperlukan. Atau, pelumas berbasis air yang diaplikasikan ke
pessary dapat membantu mencegah komplikasi ini. Ulkus prolaps memiliki
penampilan yang sama dengan tukak pessari, namun, hasil sebelumnya dari tonjolan
prolaps menggosok pakaian pasien. Ini dirawat dengan mengganti prolaps baik
dengan alat pencegah kehamilan atau dengan operasi.
Nyeri panggul dengan penggunaan alat pencegah kehamilan tidak normal. Ini
biasanya menunjukkan bahwa ukurannya terlalu besar, dan pessary yang lebih kecil
akan lebih cocok. Semua alat pencegah kehamilan cenderung menjebak sekresi
vagina dan menghambat drainase normal sampai batas tertentu. Bau yang dihasilkan
dapat dikelola dengan mendorong lebih banyak pemindahan perangkat malam hari,
pencucian, dan pemasukan kembali keesokan harinya.
Sebagai alternatif, seorang wanita dapat menggunakan gel deodoran berbasis pH
seperti gel oksiinolin sulfat (Trimo-San) sekali atau dua kali seminggu atau dapat
disiram dengan air hangat. Gel Trimo-San membantu memulihkan dan
mempertahankan keasaman normal vagina yang membantu mengurangi bakteri
penyebab bau badan.

■ Latihan Otot Dasar Panggul

Latihan-latihan ini telah disarankan sebagai terapi yang dapat membatasi
perkembangan dan mengurangi gejala prolaps. Juga dikenal sebagai latihan Kege.
Dua hipotesis menggambarkan manfaat dari latihan otot dasar panggul atau
pencegahan dan pengobatan prolaps. Pertama, dari latihan-latihan ini, wanita belajar
untuk secara sadar berkontraksi otot sebelum dan selama peningkatan tekanan perut.
Ini mencegah penurunan organ. Atau, latihan kekuatan otot secara teratur membangun
volume otot permanen dan dukungan struktural.
Sayangnya, bukti ilmiah berkualitas tinggi yang mendukung latihan panggul atau
pencegahan dan pengobatan prolaps masih kurang. Namun, latihan dasar panggul
memiliki risiko minimal dan biaya rendah. Untuk alasan ini, mungkin ditawarkan
kepada wanita tanpa gejala atau sedikit gejala yang tertarik untuk mencegah
perkembangan prolaps atau yang menolak perawatan lain.

Tatalaksana Operatif
Dalam mempersiapkan operasi prolaps, pasien harus memiliki pemahaman
tentang hasil yang diharapkan, dan ahli bedah harus memiliki pemahaman tentang
harapan pasien. Keberhasilan perawatan sangat bervariasi berdasarkan definisi
keberhasilan. Dengan demikian, ahli bedah dan pasien harus menyetujui hasil yang
diinginkan. Umumnya, pasien mencari bantuan dari gejala, sedangkan ahli bedah
dapat melihat keberhasilan bedah sebagai pemulihan anatomi. Dalam percobaan
CARE, tidak adanya gejala tonjolan vagina memiliki hubungan terkuat dengan
penilaian pasien terhadap peningkatan keseluruhan dan keberhasilan bedah,
sedangkan keberhasilan anatomi saja tidak. Oleh karena itu direkomendasikan bahwa
keberhasilan bedah didefinisikan sebagai tidak adanya gejala tonjolan di samping
kriteria anatomi.

■ Prosedur Obliteratif
Dua kategori operasi prolaps adalah obliteratif dan rekonstruktif. Pendekatan
obliteratif termasuk Lefort colpocleisis dan colpocleisis lengkap. Ini dapat dilakukan
untuk wanita dengan prolaps posthisterektomi atau mereka yang mempertahankan
rahim. Prosedur-prosedur ini melibatkan pengangkatan epitel vagina, penjahitan
dinding-dinding vagina anterior dan posterior bersama-sama, melenyapkan kubah
vagina, dan secara efektif menutup vagina. Prosedur obliteratif hanya sesuai untuk
pasien lanjut usia atau yang secara medis tidak memiliki keinginan untuk melakukan
aktivitas koital.
Prosedur obliteratif secara teknis lebih mudah, membutuhkan lebih sedikit waktu
operasi, dan menawarkan tingkat keberhasilan yang unggul dibandingkan dengan
prosedur rekonstruktif. Tingkat keberhasilan atau kisaran colpocleisis dari 91-100 %,
meskipun kualitas studi berbasis bukti yang mendukung angka ini buruk. Setelah
colpocleisis, kurang dari 10% pasien menyatakan penyesalan, seringkali karena
kehilangan aktivitas koital. Dengan demikian, proses persetujuan harus mencakup
diskusi yang jujur dan bijaksana dengan pasien dan pasangannya mengenai hubungan
seksual di masa depan. SUI laten dapat disingkap dengan colpocleisis karena
mengakibatkan traksi ke bawah pada uretra. Namun, morbiditas prosedur
antiincontinence bersamaan dapat lebih besar daripada risiko inkontinensia potensial
dan dipertimbangkan sebelum menambahkan operasi pada wanita yang mungkin
sudah dikompromikan secara medis.
Pada pasien yang masih memiliki uterus, histerektomi vaginal dapat dilakukan
sebelum colpocleisis. Namun, histerektomi bersamaan meningkatkan kehilangan
darah dan waktu operasi. Sekali lagi, pada pasien yang dikompromikan, ini dapat
menangkal beberapa manfaat utama dari colpocleisis. Jika retensi uterus pada saat
colpocleisis direncanakan, neoplasia dikeluarkan sebelum operasi. Untuk ini, tes Pap
atau neoplasia serviks harus terkini. Untuk neoplasia endometrium, pengambilan
sampel endometrium dan / atau interogasi sonografi ketebalan garis endometrium
dilakukan.

■ Prosedur Rekonstruksi
Operasi ini berusaha untuk mengembalikan anatomi panggul normal dan lebih
sering dilakukan untuk POP daripada prosedur obliteratif. Rute vagina, perut,
laparoskopi, dan robot dapat digunakan, dan di Amerika Serikat, pendekatan vagina
lebih disukai oleh sebagian besar untuk perbaikan prolaps.
Pemilihan pendekatan bersifat individual dan faktor karakteristik unik pasien dan
keahlian ahli bedah. Pendekatan perut mungkin bermanfaat bagi wanita dengan
kekambuhan prolaps setelah pendekatan vagina, mereka yang memiliki vagina
pendek, atau mereka yang diyakini berisiko lebih tinggi atau kambuh, seperti wanita
muda dengan prolaps parah. Sebaliknya, pendekatan vagina biasanya menawarkan
waktu operasi lebih pendek dan lebih cepat kembali ke aktivitas sehari-hari.
Pendekatan laparoskopi dan robot dapat menawarkan sayatan yang lebih kecil,
penurunan rawat inap, dan pemulihan jangka pendek yang lebih cepat dibandingkan
dengan pendekatan abdominal.
Dari jumlah tersebut, pendekatan laparoskopi dan robot untuk perbaikan prolaps
menjadi lebih umum. Prosedur termasuk sacrocolpopexy, perbaikan paravaginal, dan
suspensi kubah vagina ke ligamen uterosakral. Satu percobaan acak di Inggris
membandingkan sakrospopeksi terbuka dan laparoskopi dan menemukan hasil
anatomi dan subjektif yang serupa setelah 1 tahun. Keuntungan yang dirasakan untuk
pendekatan laparoskopi seperti sebelumnya kembali ke kegiatan biasa tidak terlihat.
Beberapa RCT kecil telah membandingkan sacrocolpopexy laparoskopi dan robot.
Secara umum, studi ini telah menemukan hasil jangka pendek yang serupa tetapi
meningkatkan biaya dengan pendekatan robotik.
 Daftar Pustaka

1. Barbara L., H. (2016). William's Gynaecology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill,
pp.77-86.

2. American College o Obstetricians and Gynecologists: Pelvic organ prolapse.

Practice Bulletin No. 79, February 2007, Reaf rmed 2013b

3. Ulrich D, Dwyer P, Rosamilia A, et al: T e e ect o vaginal pelvic organ prolapse

surgery on sexual unction. Neurourol Urodyn 34(4):316, 2015

4. Trowbridge ER, Fultz NH, Patel DA, et al: Distribution o pelvis organ support in a
population-based sample o middle-aged community-dwelling African American and
white women in southeastern Michigan. Am J Obstet Gynecol 198:548, 2008

5. Nygaard I, Barber MD, Burgio Kl, et al: Prevalence o symptomatic pelvic oor
disorders in US women. JAMA 300(11):131, 208

6. Wu JM, Matthews CA, Conover MM, et al: Li etime risk o stress urinary
incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol 123(6):1201, 2014