RESUME FARMAKOTERAPI PADA MASA KEHAMILAN DAN MENYUSUI

Perubahan fisiologis selama kehamilan

1. Rongga mulut
a. Salivasi meningkat
b. Jika pH rongga mulut menurun, dapat terjadi
kerusakan gigi
c. Gusi dapat menjadi hipertrofi and hyperemi, sehingga menjadi rapuh dan mudah terjadi
perdarahan bleed, disebabkan sistemik estrogen
.2. Motilitas saluran cerna
a. Motilitas saluran cerna menurun disebabkan progesteron meningkat sehingga produksi
motilin menurun
b. Waktu pengosongan lambung melambat, dapat terjadi konstipasi
3. Esofagus dan lambung
a. Produksi asam lambung kadang meningkat selama trimester pertama tetapi kemudian
menurun kembali pada trimester berikutnya
b. Produksi Gastrin (asam lambung)meningkat sehingga volume lambung meningkat dan
pH lambung menurun
c. Produksi mukus meningkat
d. Peristaltik Esofagus menurun dapat terjadi gastric reflux disebabkan melambatnya
waktu pengosongan lambung, dilatasi atau relaksasi cardiac sphincter
4. Usus
a. Motilitas menurun

5. Empedu
a. Dilatasi dan atoni
b. Empedu dapat menebal dan stasis, yang dapat mengakibatkan pembentukan batu empedu.

6. Hepar
a. ALP meningkat disebabkan placental ALP isozymes meningkat
 b. Albumin menurun, plasma globulin sedikit menurun, ratio albumin/globulin normal. Dpt
menyebabkan obat bebas dari suatu obat berefek toksik. Tetapi dengan adanya GFR
tinggi dpt mnyebabkan ekskresi obat bebas dalam tubuh
7. Ginjal dan saluran kemih
a. Dilatasi ginjal
b. Fungsi ginjal meningkat : ACTH, ADH, aldosteron, cortisol, hCS (human Chorionic
Somatomammotropin),
c. Glucosuria harus dimonitor secara ketat, tanda-tanda DM.
d. meningkatnya level glukosa urine dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
saluran kemih
Dampaknya terhadap farmakokinetik
dan farmakodinamik
a. Dengan memanjangnya waktu pengosongan lambung, motilitas menurun, aliran
darah di usus naik dapat meningkatkan absorpsi obat diusus.
b. Aliran darah ke kulit naik sehingga absorpsi obat topikal meningkat
c. Lemak si ibu naik sehingga distribusi obat lipidsolublemeningkat
d. Kadar albumin si ibu menurun, sehingga ikatan protein obat yang highly protein-bound
menurun, shg kadar obat bebas dalam darah meningkat
e. Perubahan dalam ikatan protein juga meningkatkan clearance obat.
f. Clearance Obat yang dieliminasi di ginjal naik karena renal blood flow dan GFR
meningkat

ANTENATAL CARE
a. Tujuan: agar kehamilan aman dan berhasil dan melahirkan bayi yang sehat.
b. Cara: edukasi dan monitoring si ibu dan Janin
c. Edukasi: nutrisi yang baik, higiene, tandatanda bahaya kehamilan
KEBUTUHAN NUTRISI
a. Kebutuhan nutrisi meningkat
b. BB sebelum hamil yang rendah, kurangnya intake protein dan kalori, pertambahan BB
yang kurang dapat mengakibatkan persalinan prematur, pertumbuhan bayi dalam janin
 terhambat, perinatal mortality atau kelahiran dengan LBW (Low Birth Weight) infant
(BB Normal >2,5 kg)
c. LBW infant naik risikonya : gangguan fungsi neurologik, retarde BB ibu yang berlebihan
dapat mengakibatkan high-birth-weight baby (> 4kg), persalinan mjd sulit (lama,
forceps,caesar), meningkatnya morbiditas dan mortalitas bayi (shoulder dystocia, birth
trauma (karena adanya pemaksaan kelahiran), asphyxiad growth, perinatal mortality
d. Penilaian status gizi pada masa prenatal merupakan hal yang kritis. Penilaian meliputi:
tanda2 malnutrisi, anthropometric data , . Pada wanita hamil volume darah meningkat
tetapi Hb cenderung rendah sehingga terjadi pengenceran darah Overweight women naik
risikonya untuk pregnancy-induced HTN(hipertensi), gestational DM, UTI (urinary tract
infection),pyelonephritis. Juga meningkat nya risiko prolonged labor→ perlu SC.
Kebutuhan energi: selama kehamilan 85.000 kcal, sehingga perlu tambahan kalori 300
kcal/hari untuk menjamin pertambahan BB ibu dan memberikan energi yang dibutuhkan
untuk membentuk jaringan pada janin
e. Kebutuhan protein: untuk membentuk sel baru si ibu dan janin. Kurang protein dapat
menyebabkan pre-eclampsia

PERTAMBAHAN BERAT BADAN

a. Ukurannya adalah BMI (Body Mass Index) = BB/TB2 (kg/m2).

BB sebelum hamil Total pertambahan
BB yang dianjurkan (kg)
– Rendah: < 19,8 12,5-18
– Normal: 19,8-26 11-16
– Tinggi: 26,1-29 7-11
– Gemuk: >29 7
b. Pertambahan BB trimester I (1-2 kg), 0,5 kg per minggu pada trimester II dan III
VITAMIN DAN MINERAL
a. gizi seimbang dengan vitamin (thiamin, niacin, riboflavin, as folat, vit B lain, vitamin C,
ADEK, dan mineral: Fe, Ca, P, Mg, I, Zn
 b. Fe untuk Hb ibu dan janin, kebutuhan Fe meningkat krn volume darah ibu naik,
dibutuhkan untuk janin, plasenta, dan blood loss selama persalinan.
c. Kurang Fe dapat mengakibatkan: anemia pada bayi, abortus spontan, LBW infant.
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko Fe
 defisiensi anemia: menorrhagia, multiple gestation, closely spaced pregnancies,
 Suplemen Fe bermanfaat selama kehamilan karena akan mengurangi
perkembangan Fe defisiensi anemia. Wanita yang anemia lebih cenderung
menderita akibat blood loss selama persalinan,
 Fe dapat menyebabkan efek samping thd GI: heartburn, mual, GI discomfort,
konstipasi, diare dan perubahan warna feses. . Wanita harus diberikan 60-100 mg
Fe per hari selama trimester II
d. Asam folat penting dalam sintesa DNA dan RNA. Wanita hamil yang mendapat 0,4-0,8
mg asam folat per hari selama trimester I secara bermakna kurang berisiko untuk
memiliki anak dengan neural tube defect (NTD) seperti spina bifida dan anencephaly
(tidak ada tempurung kepalanya).
e. Jumlah asam folat dlm makanan. Semua wanita hamil dan dalam masa reproduktif harus
mendapat 0,4 mg asam folat per hari
f. Calcium diperlukan selama kehamilan untuk mineralisasi rangka dan gigi janin, terutama
selama trimester III dimana pertumbuhan tulang dan gigi terbesar. RDA Ca selama
kehamilan: 1.200 mg/hari.

NUTRISI SELAMA MENYUSUI

 Menyusui baik (selama 6 bulan) karena risiko kanker payudara dan rahim, dan
membantu recovery dari setelah melahirkan.

KELUHAN YANG UMUM

SELAMA KEHAMILAN
 Mual dan muntah
(50-89% dari kehamilan), terjadi 4-8 minggu kehamilan dan hilang pada minggu ke-16.
Hyperemesis gravidarum (muntah berlebih) terjadi pada 0,05-1% kehamilan Mual
muntah
  Non farmakologik: dukungan psikologis dan perubahan diet: makan snack di pagi hari,
menghindari mencium bau2 makanan yang dapat merangsang gejala mual muntah
 Farmakologik: Antiemetik diindikasikan untuk NV yang sedang yang tidak responsif
thd manajemen non farmakologik. Antiemetik juga dianjurkan bila NV mengancam
status gizi dan metabolik si ibuAntiemetik yang digunakan pada NV masa kehamilan:
 Golongan Phenothiazin:
Promethazin (Phenergan) 12,5-25 mg PO atau IM 2-4 X sehari. Prechlorperazin 5-10 mg
PO atau IM 3-4 X sehari.
 Golongan Antihistamin:
a. Meclizine 25-50 mg/hari (teratogenik pada hewan tapi tidak pada manusia)
b. Dimenhidrinat 50-100 mg tiap 4 jam; dikaitkan dengan cacat CVS atau
c. inguinal hernia pada bayi, tapi risiko penggunaan pada masa kehamilan rendah
 Metoclopramide 5-10 mg PO atau 5-20 mg IV/IM 3 X sehari.
 Ondancentron juga masih dapat diberikan Terapi alternatif: vit B6, akar jahe,
akupunktur dan acupressure dapat memperbaiki gejal NVP
Konstipasi
• 10-30% wanita hamil mengalami konstipasi.
Faktor penyebab: meningkatnya estrogen dan progesteron, Turunnya motilin,meningkatnya
tekanan intestinal, krn hemorrhoid atau uterus gravid, suplemen Fe, menurunya aktivitas,
dehidrasi.
 Estrogen dan terutama progesteron menghambat otot halus dalam GIT menyebabkan
kontraktilitas otot esofagus, lambung dan colon. Hal ini memperpanjang waktu
pengosongan lambung.
 Motilin diperlukan untuk merangsang otot halus dispinchter esofagus bawah, usus halus
dan usus besar dan lambung. • Manajemen: minum banyak air, olah raga, banyak makan
serat, buah, cereal.
 Farmakologik: stool softener (pelunak tinja): .
Katartik kuat dan enema harus dihindari.
Penggunaan castor oil atau stimulan spt bisakodil tidak dianjurkan.

Hemorrhoid
• Penyebab: membesarnya uterus mengakibatkan tekanan pada pembuluh
hemorhoidal bagian tengah dan bawah. Di samping itu, 25-40%,meningkatnya vol darah
mengakibatkan dilatasi vena dan engorgment.
• Hemorrhoid menyebabkan gatal, dan menonjol keluarnya massa, nyeri dan kadang-kadang
perdarahan.
• Farmakologik: suppositoria yang mengandung steroid, anestetik, emolie Reflux
esophagitis/heartburn
• Terjadi pada > 25% kehamilan terutama pada trimester III.
• Penyebab: membesarnya uterus akan tekanan intra-abdominal, dan estrogen dan progesteron
merelaksasi sphincter esofageal. Kedua faktor ini menyebabkan reflux asam lambung ke
esofagus bagian bawah, menimbulkan gejala rasa terbakar substernal yang diperburuk dengan
makan, posisi berbaring dan membungkuk.
• Non farmakologik: makan sedikit tapi sering, hindari makan sebelum waktu tidur (jangan
makan 2 jam sblm tdr), hindari produk yang mengandung salisilat, caffein, alkohol, lemak tinggi,
nikotin. Tinggikan posisi kepala 4-6 inci.
• Farmakologik: antasid CaCO3. Jika antasid tidak bekerja, maka dapat diberikan sukralfat, obat
ini aman karena sedikit diabsorpsi. Cimetidin, Ranitidin dan Famotidin hanya diberikan jika
perlu
Farmakoterapi pada masa
Kehamilan

• Penggunaan obat pada wanita hamil memerlukan pertimbangan lebih khusus karena risiko
tidak hanya pada ibu saja, tetapi juga pada janin yang dikandungnya. Risiko yang paling
dikuatirkan adalah timbulnya kecacatan pada janin atau bayiyang lahir nantinya, baik berupa
cacat fisik maupun cacat fungsional.
Efek teratogenik obat

• Teratogen didefinisikan sebagai zat atau jenis paparan yang menyebabkan kecacatan mudigah
(embrio) atau janin baik kecacatan struktural atau fungsional. Teratogen meliputi obat, zat kimia,
paparan lingkungan, kuman atau radiasi Risiko paling tinggi untuk menimbulkan efek
teratogenik adalah penggunaan obat pada trimester pertama, lebih tepatnya minggu ke-3 sampai
dengan ke-8 dimana sebagian besar organ utama dibentuk.
• Pada trimester II dan III, efek teratogenik lebih kepada kecacatan fungsional, contohnya
penggunaan obat ACE inhibitor pada trimester II dan III akan menyebabkan hipotensi pada janin
• Obat yang diberikan kepada wanita hamil umumnya dapat melalui plasenta. Transfer obat
melalui membran plasenta terjadi secara difusi pasif

Faktor-faktor yang mempengaruhi proses

transfer obat dari ibu ke janin:

• konsentrasi obat dalam darah ibu(difusi dari tek tinggi ke rendah), jd semakin tggi
kadar obat dalam darah ibu maka akan berdifusi ke anak melalui plasenta) aliran darah plasenta
• sifat fisikokimia obat: berat molekul rendah, obat yang larut dalam lemak, nonpolar,dan tidak
terionisasi akan lebih mudah melewati membran plasenta
• hanya obat yang berada dalam bentuk bebas dari ikatan protein yang dapat melewati membran
plasenta.
• Jumlah obat yang ditransfer melewati plasenta jarang digunakan sebagai bahan evaluasi
keamanan suatu obat dalam masa kehamilan. Yang lebih penting untuk dipertimbangkan
adalah efek farmakologi, toksisitas dan lama penggunaan obat, serta usia kehamilan pada saat
terjadi pemaparan.
Dalam mengevaluasi efek teratogenik suatu obat perlu dipertimbangkan faktor-faktor
sebagai berikut:

• Waktu pemaparan: pemaparan teratogen dalam trimester I dapat menyebabkan malformasi

struktur; sebagai contoh adalah phocomelia yang disebabkan thalidomide
• Perbedaan kepekaan antara ibu dan janin:
mungkin dosis yang diberikan tidak toksik bagi ibu tetapi sangat toksik bagi janin
Dalam mengevaluasi efek teratogenik suatu obat perlu dipertimbangkan faktor-faktor
sebagai berikut:
• Variasi genetika: perbedaan metabolisme
• Variasi spesies: teratogenesis pada manusia tidak sama dengan teratogenesis pada hewan
• Hubungan dosis-respon: kurvanya berbentuk curam, artinya denganpenambahan dosis yang
sedikit saja akan menyebabkan peningkatan toksisitas pada janin yang tinggi.
KLASIFIKASI OBAT BERDASARKAN TINGKAT RISIKO PADA JANIN MENURUT
FDA
A = Penelitian terkontrol menunjukkan tidak ada risiko. Penelitian terkontrol dan memadai pada
wanita hamil tidak menunjukkan adanya risiko pada janin
B = Tidak ada bukti risiko pada manusia. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya risiko
tetapi penelitian pada manusia tidak, ATAU, penelitian pada hewan menunjukkan tidak ada
risiko tetapi penelitian pada manusia belum memadai
C = Risiko tidak dapat dikesampingkan. Penelitian pada manusia tidak memadai, penelitian pada
hewan menunjukkan risiko atau tidak memadai.
D = Risiko pada janin terbukti positif, baik melalui penelitian atau post-marketing study
X = Kontraindikasi pada kehamilan. Penelitian pada hewan atau manusia, atau data post
marketing study menunjukkan adanya risiko pada janin yang secara jelas lebih merugikan
dibandingkan manfaatnya

PENGGUNAAN OBAT HERBAL PADA MASA

KEHAMILAN
• Di banyak negara, obat herbal peraturannya tidak seketat obat, sehinggapemantauan efek
sampingnya pun tidak dilakukan sebagaimana mestinya. Tambahan pula tidak banyak laporan
efek sampingnya yang dipublikasikan, akibatnya sulit untuk mendapatkan informasi mengenai
efek samping obat herbal, khususnya pada penggunaan selama kehamilan.
• Kita mungkin menganggap obat herbal adalah produk ‘alamiah’ sehingga bebas dari risiko efek
samping. Namun suatu artikel kajian yang dipublikasikan di jurnal ilmiah British Journal of
Obstetrics and Gynaecology pada tahun 2002 menunjukkan bahwa penggunaan obat herbal pada
masa kehamilan tidak sepenuhnya bebas dari risiko baik terhadap ibu maupun janin.
• Meskipun hubungan sebab-akibat dari laporan kasus yang dipublikasikan masihbelum dapat
dipastikan, sebaiknya kita waspada dan menganggap bahwa penggunaan obat herbal
dikontraindikasikan selama kehamilan.
PRINSIP PENGGUNAAN OBAT PADA MASA
KEHAMILAN
• Sedapat mungkin hindari penggunaan obat terutama pada trimester pertama kehamilan.
Upayakan terapi non farmakologik.
• Obat hanya diberikan jika jelas diperlukan dengan mempertimbangkan manfaat dan risikonya.
• Hindari obat baru karena datanya masih terbatas.
• Pilih obat dengan profil keamanannya yang sudah diketahui.
• Utamakan monoterapi.
• Gunakan obat dengan durasi sesingkat mungkin.
• Hindari obat yang bersifat teratogen pada wanita usia produktif
• Gunakan dengan dosis efektif yang terendah, tetapi perlu juga diingat bahwa perubahan
fisiologis ibu selama kehamilan akan mengubah farmakokinetika obat, sehingga pada beberapa
obat mungkin perlu peningkatan dosis untuk mempertahankan kadar terapeutiknya.
• Jika obat yang digunakan diduga kuat dapat menyebabkan kecacatan, maka lakukan
USG

PENGGUNAAN OBAT PADA WANITA MENYUSUI

Farmakokinetika pada ibu
menyusui
Faktor faktor yang mempengaruhi
konsentrasi obat dalam air susu ibu yaitu:
• Dosis
• Frekuensi pemberian
• Rute pemberian
• penyesuaian pasien (dari kondisi hamil menjadi menyusui)
• Aliran darah ke payudara →Sifat obat (sifat fisikokimia, lipofilitas,derajat ionisasi)
Selama 2 minggu setelah melahirkan terjadi perubahan fisiologis yang bervariasi pada sirkulasi
yang merupakan masa penyesuaian dari kondisi hamil menjadi menyusui. →Hal ini berarti
selama 2 minggu konsentrasi obat dalam plasma menjadi sangat bervariasi →Konsentrasi plasma
obat water soluble sama seperti wanita yang tidak sedang hamil. →Perubahan dalam distribusi
lemak tubuh lebih lama untuk kembali ke massa pra-hamil. Hal ini menyebabkan konsentrasi
plasma obat yang larut dalam lemak cenderung lebih rendah selama menyusui daripada non-
hamil.
Obat hanya digunakan jika diperlukan dan pengobatan tidak dapat ditunda . Faktor yang
harus diperhatikan :
• Drug selection
 a. Pertimbangkan apakah obat dapat diberikan secara langsung dengan aman pada
bayi
b. Pilih obat yang sedikit melalui ASI
c. Hindari formulasi obat yang long acting (misalnya sustained release)
d. Pertimbangkan rute pemberian obat yang dapat menurunkan eksresi obat
kedalam ASI
e. Determinasi lamanya terapi dan jika mungkin hindari penggunaan jangka lama
• Feeding pattern
Hindari menyusui selama konsentrasi obat mencapai puncak plasmanya
Jika memungkinkan rencanakan menyusui sebelum pemberian dosis obat
Berikutnya:

Pertimbangan lain
1.Selalu mengamati bayi terhadap tandatanda yang tidak biasa atau gejala kliniknya (seperti
sedasi, iritasi, rash, menurunkan nafsu makan, kesukaran menelan)
2.Tidak melanjutkan menyusui selama terapi obat jika risiko tehadap bayi lebih berat
3.Berikan pengetahuan yang cukup kepada pasien untuk meningkatkan pemahaman terhadap
factor-faktor yang berisiko.
Contoh obat yang dieksresikan pada air susu ibu
• Aspirin dan salisilat ( dieksresikan sedikit→ fatal pada infant→ reye syndrome)
• Teofilin
• Antiepilepsi→ carbamazepin, fenitoin
• Simetidin dan ranitidin (dieksresikan dalam jumlah besar) omeprazol (dalam jumlah kecil)