Differentiation between glioblastoma and solitary brain
metastasis using neurite orientation dispersion and
density imaging
Background and purpose. – Neurite orientation
dispersion and density imaging (NODDI) is a new
technique that applies a three-diffusion-compartment
biophysical model. We assessed the usefulness of NODDI
for the differentiation of glioblastoma from solitary brain
metastasis.
Methods. – NODDI data were prospectively obtained on
a 3T magnetic resonance imaging (MRI) scanner
from patients with previously untreated,
histopathologically confirmed glioblastoma (n = 9) or
solitary brain metastasis (n = 6). Using the NODDI Matlab
Toolbox, we generated maps of the intra-cellular, extra-
cellular, and isotropic volume (VIC, VEC, VISO) fraction.
Apparent diffusion coefficient – and fraction anisotropy
maps were created from the diffusion data. On each map
we manually drew a region of interest around the
peritumoral signal-change (PSC) – and the enhancing
solid area of the lesion. Differences between
glioblastoma and metastatic lesions were assessed and
the area under the receiver operating characteristic
curve (AUC) was determined.
Results. – On VEC maps the mean value of the PSC area
was significantly higher for glioblastoma than metastasis
(P < 0.05); on VISO maps it tended to be higher for
metastasis than glioblastoma. There was no significant
difference on the other maps. Among the 5 parameters,
the VEC fraction in the PSC area showed the highest
diagnostic performance. The VEC threshold value of ≥
0.48 yielded 100% sensitivity, 83.3% specificity, and an
AUC of 0.87 for differentiating between the two tumor
types.
Conclusions. – NODDI compartment maps of the PSC
area may help to differentiate between glioblastoma
and solitary brain metastasis.
Introduction
Glioblastomas and brain metastases are the two most
common brain tumors in the elderly [1]. As these tumors
require different management strategies, their
differentiation is important [2,3]. This may be possible on
conventional magnetic resonance images (MRI) when
multiple lesions are present and clinical information is
available. However, a solitary metastatic brain lesion is
the first manifestation of disease in approximately 30%
of patients with systemic cancer [4] and in such patients,
it can be difficult to differentiate the clinical entities
because their imaging findings on conventional MRI
scans can be similar.
Diferensiasi antara glioblastoma dan metastasis otak
soliter menggunakan dispersi orientasi neurit dan
pencitraan kepadatan
(Kadota, 2018)
Latar belakang dan tujuan. - Dispersi orientasi neurit dan
pencitraan kepadatan (NODDI) adalah teknik baru yang
menerapkan model biofisik tiga-difusi-kompartemen.
Kami menilai kegunaan NODDI untuk membedakan
glioblastoma dari metastasis otak soliter.
Metode - Data NODDI secara prospektif diperoleh pada
pemindai magnetic resonance imaging (MRI) 3T dari
pasien dengan glioblastoma yang sebelumnya tidak
diobati, yang dikonfirmasi secara histopatologis (n = 9)
atau metastasis otak soliter (n = 6). Dengan
menggunakan NODDI Matlab Toolbox, kami membuat
peta fraksi volume intra-seluler, ekstra-seluler, dan
isotropik (VIC, VEC, VISO). Koefisien difusi semu - dan
fraksi peta anisotropi dibuat dari data difusi. Pada setiap
peta, kami secara manual menggambar wilayah yang
diminati di sekitar peritumoral signal-change (PSC) - dan
area padat lesi yang meningkat. Perbedaan antara
glioblastoma dan lesi metastasis dinilai dan area di bawah
kurva karakteristik operasi penerima (AUC) ditentukan.
Hasil. - Pada peta VEC nilai rata-rata area PSC secara
signifikan lebih tinggi untuk glioblastoma daripada
metastasis (P <0,05); pada peta VISO cenderung lebih
tinggi untuk metastasis daripada glioblastoma. Tidak ada
perbedaan signifikan pada peta lainnya. Di antara 5
parameter, fraksi VEC di area PSC menunjukkan kinerja
diagnostik tertinggi. Nilai ambang batas VEC ≥ 0,48
menghasilkan sensitivitas 100%, spesifisitas 83,3%, dan
AUC 0,87 untuk membedakan antara kedua jenis tumor.
Kesimpulan. - Peta kompartemen NODDI area PSC dapat
membantu membedakan antara glioblastoma dan
metastasis otak soliter.
Pengantar
Glioblastoma dan metastasis otak adalah dua tumor otak
yang paling umum pada orang tua [1]. Karena tumor ini
memerlukan strategi manajemen yang berbeda,
diferensiasi mereka penting [2,3]. Ini dimungkinkan pada
gambar resonansi magnetik konvensional (MRI) ketika
banyak lesi hadir dan informasi klinis tersedia. Namun,
lesi otak metastatik soliter adalah manifestasi pertama
penyakit pada sekitar 30% pasien dengan kanker sistemik
[4] dan pada pasien tersebut, sulit untuk membedakan
entitas klinis karena temuan pencitraan mereka pada
pemindaian MRI konvensional dapat serupa. .
Teknik difusi-tertimbang pencitraan (DWI) seperti difusi
Diffusion-weighted imaging (DWI) techniques such as
diffusion tensor imaging (DTI) have been used to
differentiate between glioblastoma and brain metastasis,
however, there are conflicting results [5–13]. Some
suggested that the apparent diffusion coef-ficient (ADC)
[5–8] and fractional anisotropy (FA) [5,7,9–11] are
helpful for their differentiation, while others questioned
the use-fulness of ADC [9–12] and FA [13].
Neurite orientation dispersion and density imaging
(NODDI) is a DWI technique that poses a three-
compartment biophysical model [intracellular,
extracellular, and cerebrospinal fluid (CSF)] for each
voxel. It is expected to reflect the microstructure of
dendrites and axons and provides data on neuronal
changes that are more specific than those provided by
standard DTI analysis [14]. It has been reported that
NODDI is useful for the evaluation of cortical dysplasia,
Parkinson disease, and idiopathic normal pressure
hydrocephalus [15–17]. This technique has also been
applied in patients with brain tumors [18,19]. As the
NODDI compartment model theoretically distinguishes
three types of water diffusion behavior (i.e. intracellular,
extracellular, and CSF), it might demonstrate the
difference in water diffusion between tumor infiltration
and vasogenic edema. To the best of our knowledge,
however, there are no reports on the usefulness of
NODDI for the differentiation between glioblastoma and
solitary brain metastasis. Therefore, we assessed its
usefulness for the differentiation between these tumors.
Magnetic iron oxide nanoparticles for imaging, targeting
and treatment of primary and metastatic tumors of the
brain
Many pathological conditions of the central nervous
system (CNS), including brain tumors, present a special
challenge for imaging, therapy and drug delivery, since
the brain is protected by the blood-brain barrier (BBB)
which prevents many drugs from reaching a therapeutic
level in the brain. The BBB is represented by endothelial
cells (ECs) of the capillary wall with tight junctions
between them, astrocyte end-feet surrounding the
capillary, and pericytes embedded in the capillary
basement membrane [1]. The main functions of the BBB
are maintaining brain homeostasis and keeping
potentially damaging molecules out of the CNS. The BBB
allows the passage of some molecules by passive
diffusion as well as the selective transport of molecules
such as glucose, water and amino acids that are crucial
to neural function, but protects the CNS from exposure
to harmful compounds and also prevents many
therapeutic formulations from reaching their targets in
the brain.
Some tumors, such as gliomas and metastatic tumors in
tensor imaging (DTI) telah digunakan untuk membedakan
antara glioblastoma dan metastasis otak, namun, ada
hasil yang bertentangan [5-13]. Beberapa menyarankan
bahwa koefisien difusi semu (ADC) [5-8] dan fraksi
anisotropi (FA) [5,7,9-11] bermanfaat untuk diferensiasi
mereka, sementara yang lain mempertanyakan
kegunaan-kegunaan ADC [9– 12] dan FA [13].
Dispersi orientasi neurit dan pencitraan kepadatan
(NODDI) adalah teknik DWI yang menghadirkan model
biofisik tiga kompartemen [intraseluler, ekstraseluler, dan
cairan serebrospinal (CSF)] untuk masing-masing voxel.
Diharapkan untuk mencerminkan struktur mikro dari
dendrit dan akson dan memberikan data tentang
perubahan neuron yang lebih spesifik daripada yang
disediakan oleh analisis DTI standar [14]. Telah
dilaporkan bahwa NODDI berguna untuk evaluasi
displasia kortikal, penyakit Parkinson, dan hidrosefalus
tekanan normal idiopatik [15-17]. Teknik ini juga telah
diterapkan pada pasien dengan tumor otak [18,19].
Sebagai model kompartemen NODDI secara teoritis
membedakan tiga jenis perilaku difusi air (yaitu
intraseluler, ekstraseluler, dan CSF), mungkin
menunjukkan perbedaan dalam difusi air antara infiltrasi
tumor dan edema vasogenik. Sejauh pengetahuan kami,
tidak ada laporan tentang kegunaan NODDI untuk
membedakan antara glioblastoma dan metastasis otak
soliter. Oleh karena itu, kami menilai manfaatnya untuk
membedakan antara tumor-tumor ini.
Nanopartikel besi oksida magnetik untuk pencitraan,
penargetan, dan pengobatan tumor primer dan
metastasis otak
Banyak kondisi patologis sistem saraf pusat (SSP),
termasuk tumor otak, menghadirkan tantangan khusus
untuk pencitraan, terapi, dan pemberian obat, karena
otak dilindungi oleh penghalang darah-otak (BBB) yang
mencegah banyak obat mencapai terapi. tingkat di otak.
BBB diwakili oleh sel-sel endotel (EC) dari dinding kapiler
dengan persimpangan yang rapat di antara mereka,
astrosit ujung-kaki yang mengelilingi kapiler, dan
pericytes yang tertanam dalam membran basement
kapiler [1]. Fungsi utama BBB adalah mempertahankan
homeostasis otak dan menjaga molekul yang berpotensi
merusak dari SSP. BBB memungkinkan lewatnya
beberapa molekul dengan difusi pasif serta transportasi
selektif molekul seperti glukosa, air dan asam amino
yang penting untuk fungsi saraf, tetapi melindungi SSP
dari paparan senyawa berbahaya dan juga mencegah
banyak formulasi terapi dari mencapai target mereka di
otak.
Beberapa tumor, seperti glioma dan tumor metastasis di
otak, tidak dapat diakses dengan kemoterapi, karena
the brain, are not accessible to chemotherapy, due to
the BBB . There are different ways to bypass the BBB for
chemotherapeutic medicines, such as the usage of
iatrogenic agents or intrathecal drug administration ;
modalities for drug delivery to the brain in unit doses
through the BBB entail its disruption by osmotic means
or biochemically by the use of vasoactive substances
such as bradykinin [2] , or even by localized exposure to
high -intensity focused ultrasound (HIFU) [3] .
Other methods used to penetrate the BBB may involve
the use of endogenous transport systems (including
carrier-mediated transporters such as glucose and amino
acid carriers), receptor-mediated transcytosis for insulin
or transferrin, and the blocking of active efflux
transporters (such as p-glycoprotein). However, vectors
targeting BBB transporters, such as the transferrin
receptor (TfR), have been found to remain entrapped in
brain ECs or capillaries, instead of being ferried across
the BBB into the targeted area [4, 5]. Methods for drug
delivery behind the BBB include intracerebral
implantation (such as with needles) and convection-
enhanced distribution. Mannitol can also be used to
bypass the BBB.
However, all the above described mechanisms for
delivery across the BBB are not sufficient for targeting
and treatment of malignant gliomas. Malignant gliomas
remain as aggressive and lethal primary brain tumors in
adults. Glioblastoma (GBM) is the most common and
highest grade malignant glioma . It is characterized by
necrosis, intensive vascular proliferation (angiogenesis)
and migration of cancer cells (invasi on) [6] . Despite all
the current treatment modalities, such as surgery,
chemotherapy, and radiotherapy, there is no definitive
treatment agains t malignant gliomas. They lead to an
extremely high relapse rate and a median survival of 12-
15 months after diagnosis [7-11].
Each of the therapeutic approaches mentioned above
has particular restrictions. Brain tumors are often
inaccessible and sometimes are not available for
neurosurgeons during an operation [12, 13]. In addition,
GBM infiltrates the surrounding brain tissue, making
complete resection impossible [14, 15]. The most
important limitations that prevent the successful use of
chemotherapy are the intolerable side effects (high
toxicity of drugs due to systemic distribution) imposed
on patients [16] and delivery of drugs. The
recommended high doses of radiotherapy are harmful
for the healthy brain tissue around the tumor [17, 18]. At
this stage of treatment, the risk of relapse is
unfortunately inevitable. These restrictions inherent in
conventional brain tumor treatments encourage
investigations of new methods for cancer therapy [19].
Nanotechnology-based delivery systems are being
BBB. Ada berbagai cara untuk mem-bypass BBB untuk
obat-obatan kemoterapi, seperti penggunaan agen
iatrogenik atau pemberian obat intratekal; modalitas
untuk pengiriman obat ke otak dalam dosis unit melalui
BBB memerlukan gangguan dengan cara osmotik atau
secara biokimia dengan menggunakan zat vasoaktif
seperti bradykinin [2], atau bahkan oleh paparan lokal
untuk ultrasound terfokus dengan intensitas tinggi
(HIFU) [3] ]
Metode lain yang digunakan untuk menembus BBB
mungkin melibatkan penggunaan sistem transportasi
endogen (termasuk transporter yang dimediasi oleh
operator seperti glukosa dan amino).
pembawa asam), transcytosis yang dimediasi reseptor
untuk insulin atau transferrin, dan pemblokiran
transporter eflux aktif (seperti p-glikoprotein). Namun,
vektor yang menargetkan pengangkut BBB, seperti
reseptor transferin (TfR), telah ditemukan tetap
terperangkap dalam EC otak atau kapiler, bukannya
diangkut melintasi BBB ke daerah yang ditargetkan [4, 5].
Metode pemberian obat di belakang BBB termasuk
implantasi intraserebral (seperti dengan jarum) dan
distribusi yang ditingkatkan konveksi. Mannitol juga
dapat digunakan untuk memotong BBB.
Namun, semua mekanisme yang dijelaskan di atas untuk
pengiriman BBB tidak cukup untuk penargetan dan
pengobatan glioma ganas. Glioma ganas tetap sebagai
tumor otak primer yang agresif dan mematikan pada
orang dewasa. Glioblastoma (GBM) adalah glioma ganas
tingkat paling umum dan tertinggi. Hal ini ditandai
dengan nekrosis, proliferasi vaskular intensif
(angiogenesis) dan migrasi sel kanker (invasif) [6].
Terlepas dari semua modalitas pengobatan saat ini,
seperti operasi, kemoterapi, dan radioterapi, tidak ada
pengobatan yang pasti terhadap glioma ganas. Mereka
menyebabkan tingkat kekambuhan yang sangat tinggi
dan kelangsungan hidup rata-rata 12-15 bulan setelah
diagnosis [7-11].
Setiap pendekatan terapi yang disebutkan di atas
memiliki batasan khusus. Tumor otak seringkali tidak
dapat diakses dan kadang-kadang tidak tersedia untuk
ahli bedah saraf selama operasi [12, 13]. Selain itu, GBM
menginfiltrasi jaringan otak di sekitarnya, membuat
reseksi total menjadi mustahil [14, 15]. Keterbatasan
yang paling penting yang mencegah keberhasilan
penggunaan kemoterapi adalah efek samping yang tidak
dapat ditoleransi (toksisitas obat yang tinggi karena
distribusi sistemik) yang dikenakan pada pasien [16] dan
pemberian obat. Radioterapi dosis tinggi yang
direkomendasikan berbahaya bagi jaringan otak yang
sehat di sekitar tumor [17, 18]. Pada tahap perawatan
ini, risiko kambuh sayangnya tidak bisa dihindari.
Pembatasan ini melekat dalam perawatan tumor otak
konvensional mendorong penyelidikan metode baru
extensively studied for the effective treatment of brain
tumors and reduction of side effects, enabling the
combination of targeting, drug loading and drug
releasing in large capacity. For these reasons,
nanosystems tend to be larger in size , making BBB
penetration even more difficult to achieve. Therefore, a
nanomaterial which can potentially be used for both
treatment and imaging (also known as “theranostic” –
therapy and diagnostic) and thus decrease the
nanosystem size is of great interest.
In that regard the chemistry of iron is intriguing, partially
because iron is an abundant element used in various
fields. Moreover, there is growing interest in ferro-and
ferrimagnetic materials for both technological and
theoretical reasons, especially in the context of magnetic
imaging and targeting [20-23]. Magnetically responsive
magnetite (Fe3O4) and maghemite (γ-Fe2O3)-based
crystalline particles can be readily prepared as
nanoscale-sized formulations (3.0−100.0 nm). Because
both of these iron oxides (IOs) contain atom vacancies
and surface defects as well as polar amphoteric OH
decoration, they are amenable to easy surface
manipulation and functionalization [24-30].
untuk terapi kanker [19].
Sistem pengiriman berbasis nanoteknologi sedang
dipelajari secara ekstensif untuk pengobatan tumor otak
yang efektif dan pengurangan efek samping,
memungkinkan kombinasi penargetan, pemuatan obat
dan pelepasan obat dalam kapasitas besar. Untuk alasan
ini, ukuran ekosistem cenderung lebih besar, membuat
penetrasi BBB semakin sulit untuk dicapai. Oleh karena
itu, bahan nano yang berpotensi dapat digunakan untuk
pengobatan dan pencitraan (juga dikenal sebagai
"theranostic" - terapi dan diagnostik) dan dengan
demikian mengurangi ukuran nanosystem sangat
menarik.
Sehubungan dengan itu, kimia zat besi sangat menarik,
sebagian karena zat besi adalah unsur yang melimpah
yang digunakan dalam berbagai bidang. Selain itu, ada
minat yang tumbuh dalam bahan ferro-dan ferrimagnetic
untuk alasan teknologi dan teoritis, terutama dalam
konteks pencitraan magnetik dan penargetan [20-23].
Magnetit yang responsif secara magnetis (Fe3O4) dan
partikel kristal berbasis maghemite (γ-Fe2O3) dapat
dengan mudah disiapkan sebagai formulasi berukuran
nano (3,0−100,0 nm). Karena kedua oksida besi (IOs) ini
mengandung kekosongan atom dan cacat permukaan
serta dekorasi OH amfoterik polar, keduanya dapat
memudahkan manipulasi permukaan dan fungsionalisasi
[24-30].

KLASIFIKASI POLA IMAGE PADA PASIEN TUMOR OTAK BERBASIS JARINGAN SYARAF TIRUAN ( STUDI KASUS
PENANGANAN KURATIF PASIEN TUMOR OTAK )

Abstrak - Saat ini ilmu kedokteran telah berkembang pesat, teknik diagnostik dan pengobatan telah memberikan
harapan hidup bagi pasien. Salah satu cara pemeriksanaan penderita tumor otak adalah Pemeriksaan radiologis yang
perlu dilakukan antara lain MRI dengan kontras. Citra otak MRI berguna untuk melihat adanya tumor pada langkah
awal penegakkan diagnosis dan sangat baik untuk melihat klasifikasi, lesi erosi/destruksi pada tulang tengkorak.
Pengolahan citra smoothing, segmentasi dengan metode otsu dan ekstraksi ciri yang dilakukan untuk mempermudah
proses pelatihan dan pengujian. Penelitian ini, akan menerapkan analisis tekstur dengan parameter contrast,
correlation, energy, homogenity untuk membedakan tekstur citra tumor otak dan normal sehingga menghasilkan
nilai gold standard berdasarkan ciri-ciri tekstur yang ada. Pelatihan dan pengujian fitur-fitur tekstur menggunakan
metode propagasi balik (backpropagation) jaringan syaraf tiruan dengan variasi nilai learning rate sehingga
diharapkan dapat memperoleh klasifikasi dari kondisi citra penderita tumor otak. Data yang digunakan sejumlah 29
citra otak yang menghasilkan akurasi klasifikasi sebesar 96,55%.
Kata kunci : citra MRI, tumor otak, tekstur, backprogation

I. PENDAHULUAN
Tumor otak ini dapat berupa tumor yang sifatnya primer ataupun yang merupakan metastasis dari tumor pada organ
tubuh lainnya. Tumor otak mempunyai sifat yang berlainan dibandingkan tumor di tempat lain, walaupun secara
histologisnya jinak, akan bersifat menjadi ganas karena letaknya yang berdekatan atau berada di sekitar struktur vital
dan dalam rongga tertutup yang sukar dicapai. Tumor otak merupakan tumor dengan tingkat keganasan kedua
setelah tumor darah (leukemia). Penderita tumor otak di Indonesia semakin meningkat akhir- akhir ini. Peningkatan
prevalensi kasus tumor otak ini menunjukkan adany a ancaman serius bagi bangsa Indonesia. Tumor otak dapat
mengakibat kan menurunnya kualitas hidup penderitanya, juga mengakibat kan beban sosial dan ekonomi bagi
penderita dan keluarganya, masyarakat dan negara.
Salah satu cara untuk mendet eksi secara dini penyakit tumor otak ini adalah dengan mel akukan pemeriksaan
radiologis, pada pemeriksaan secara radiologis yang perlu dilakukan antara lain Computed Tomografi Scan (CT Scan)
dengan kontras; Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan kontras, serta Positron Emission Tomography –
Computed Tomography (PET CT scan) (atas indikasi). Penelit ian ini pent ing dilakukan karena hasil pengolahan citra
MRI y ang dibaca dengan benar dapat digunakan sebagai sarana deteksi dini terhadap peny akit tumor otak, serta
memberikan kemudahan bagi tenaga medis dalam membaca hasil MRI sehingga kesalahan diagnosis secara mini mal
dapat dihindari . Penelitian ini dilakukan dengan beberapa kegiatan utama, yai t u: pada tahap awal penelitian akan
dilakukan proses pengujian algoritma prapengolahan citra dengan metode kontras dan cerah serta filtering.
Selanjutnya dilakukan analisis tekstur citra menggunakan bantuan software ImageJ, kemudian dilakukan proses
ekstraksi ciri dan menentukan klasifikasi tumor otak dengan citra otak normal dengan jaringan syaraf tiruan.

Improved Delineation of Glioma Margins and Regions of
Infiltration with the Use of Diffusion Tensor Imaging: An
Image-Guided Biopsy Study
BACKGROUND AND PURPOSE:The efficacy of radiation
therapy, the mainstay of treatment for malignant
gliomas, is limited by our inability to accurately
determine tumor margins. As a result, despite recent
advances, the prognosis remains appalling. Because
gliomas preferentially infiltrate along white matter
tracks, methods that show white matter disruption
should improve this delineation. In this study, results of
histologic examination from samples obtained from
image-guided brain biopsies were correlated with
diffusion tensor images.
METHODS:Twenty patients requiring imageguided
biopsies for presumed gliomas were imaged
preoperatively. Patients underwent image-guided
biopsies with multiple biopsies taken along a single track
that went into normal-appearing brain. Regions of
interest were determined from the sites of the biopsies,
and diffusion tensor imaging findings were compared
with glioma histology.
RESULTS:Using diffusion tissue signatures, it was possible
to differentiate gross tumor (reduction of the anisotropic
component,q12% from contralateral region), from tumor
infiltration (increase in the isotropic component, p10%
from contralateral region). This technique has a
sensitivity of 98% and specificity of 81%. T2-weighted
abnormalities failed to identify the margin in half of all
specimens.
CONCLUSION:Diffusion tensor imaging can better
delineate the tumor margin in gliomas. Such techniques
can improve the delineation of the radiation therapy
target volume for gliomas and potentially can direct local
therapies for tumor infiltration.
Peningkatan Deliniasi Margin Glioma dan Daerah
Infiltrasi dengan Penggunaan Pencitraan Tensor Difusi:
Studi Biopsi yang Dipandu Gambar
LATAR BELAKANG DAN TUJUAN: Keampuhan terapi
radiasi, pengobatan utama untuk glioma ganas, dibatasi
oleh ketidakmampuan kami untuk secara akurat
menentukan margin tumor. Alhasil, meski baru-baru ini
mengalami kemajuan, prognosisnya tetap mengerikan.
Karena glioma lebih disukai menyusup di sepanjang jalur
materi putih, metode yang menunjukkan gangguan
materi putih harus meningkatkan penggambaran ini.
Dalam penelitian ini, hasil pemeriksaan histologis dari
sampel yang diperoleh dari biopsi otak yang dipandu
gambar berkorelasi dengan gambar tensor difusi.
METODE: Dua puluh pasien yang membutuhkan biopsi
yang dibayangkan untuk dugaan glioma dicitrakan
sebelum operasi. Pasien menjalani biopsi yang dipandu
gambar dengan beberapa biopsi yang diambil sepanjang
jalur tunggal yang masuk ke otak yang tampak normal.
Daerah yang menarik ditentukan dari situs biopsi, dan
temuan pencitraan tensor difusi dibandingkan dengan
histologi glioma.
HASIL: Dengan menggunakan tanda tangan jaringan
difusi, dimungkinkan untuk membedakan tumor kotor
(pengurangan komponen anisotropik, q 12% dari daerah
kontralateral), dari infiltrasi tumor (peningkatan
komponen isotropik, p 10% dari daerah kontralateral).
Teknik ini memiliki sensitivitas 98% dan spesifisitas 81%.
Kelainan T2-weighted gagal mengidentifikasi margin di
setengah dari semua spesimen.
KESIMPULAN: Pencitraan tensor difusi dapat lebih baik
menggambarkan batas tumor pada glioma. Teknik-teknik
tersebut dapat meningkatkan penggambaran volume
target terapi radiasi untuk glioma dan berpotensi dapat
mengarahkan terapi lokal untuk infiltrasi tumor.

Gliomas are the most common primary brain tumors.
Their patternof rapid, infiltrative growthmeans that con-
ventional treatments usually fail to provide a cure.
Despite great improvements in our understanding of the
biology of gliomas, little impact has beenmade on the
appalling prognosis of these tumors. Attempts at
developing glioma-specific therapies have so far failed to
provide therapeutic options that improve outcome.
Glioma adalah tumor otak primer yang paling umum.
Pola pertumbuhannya yang cepat dan infiltratif berarti
bahwa perawatan konvensional biasanya gagal
memberikan penyembuhan. Meskipun ada peningkatan
besar dalam pemahaman kami tentang biologi glioma,
sedikit dampak telah dibuat pada prognosis yang
mengerikan dari tumor ini. Upaya mengembangkan
terapi spesifik glioma sejauh ini gagal memberikan opsi
There is a need, therefore, to further improve existing
treatments.
Radiation therapy remains the main non surgical
treatment for gliomas. It is well established that
radiation therapy prolongs life and delays recurrence in
high-grade gliomas, yet virtually all patients still develop
recurrent tumor within the treated volume. Very high
doses of radiation therapy (up to 90 Gy) may sterilize
tumors, but the incidence of radiation necrosis is
considered unacceptably high. Gliomas have a
propensity for infiltration, especially along white matter
tracks, where glioma cells can be identified considerable
distances away from the edge of gross tumor. Because
neither CT nor MR imaging can accurately localize
microscopic glioma infiltration, radiation therapy
planning includes a margin to account for this occult
spread. As a rule, this margin is applied uniformly in all
directions, and in all patients. Because normal brain is
sensitive to radiation therapy, the dose given has to be
limited to prevent radiation necrosis. A better definition
of the tumor margin should allow a higher dose to be
delivered to a smaller region of the brain with improved
tumor control and less risk of radiation necrosis using
modern conformal radiation therapy techniques.
It is well recognized that glioma cells preferentially
infiltrate along white matter tracks. Diffusion tensor
imaging(DTI) is an MR technique that is sensitive to the
directional diffusion of water along white matter tracks.
Studies have shown that DTI reveals larger peritumoral
abnormalities in gliomas that are not apparent on
conventional MR imaging, a feature that is absent with
minimally or non infiltrative tumors such as metastases
or meningiomas. These abnormalities seem to precede
the development of gross tumor recurrence on follow-up
imaging.
Whether these DTI changes are due to tumor infiltration
or other reactive changes caused by the tumor remains
unknown. In this study, we aim to determine whether
DTI changes allow the identification of regions of tumor
infiltration that cannot be seen on conventional imaging
by comparing these changes to results from histologic
examinations performed on tissue obtained from image-
guided biopsies. Where possible, biopsies have been
targeted from areas of normal imaging close to the
tumor to address the specificity of the technique.
Differentiation of Brain Metastases and Gliomas Based
on Color Map of Phase Difference Enhanced Imaging
Background and objective: Phase difference enhanced
imaging (PADRE), a new phase-related MRI technique,
terapi yang meningkatkan hasil. Oleh karena itu, ada
kebutuhan untuk lebih meningkatkan perawatan yang
ada.
Terapi radiasi tetap menjadi perawatan non bedah
utama untuk glioma. Sudah diketahui bahwa terapi
radiasi memperpanjang hidup dan menunda
kekambuhan pada glioma tingkat tinggi, namun hampir
semua pasien masih mengalami tumor berulang dalam
volume yang dirawat. Dosis terapi radiasi yang sangat
tinggi (hingga 90Gy) dapat mensterilkan tumor, tetapi
kejadian nekrosis radiasi dianggap sangat tinggi. Glioma
memiliki kecenderungan untuk infiltrasi, terutama di
sepanjang jalur materi putih, di mana sel-sel glioma
dapat diidentifikasi jarak yang cukup jauh dari tepi tumor
kotor. Karena baik pencitraan CT maupun MR tidak
dapat secara akurat melokalisasi infiltrasi glioma
mikroskopis, perencanaan terapi radiasi mencakup
margin untuk memperhitungkan penyebaran gaib ini.
Sebagai aturan, margin ini diterapkan secara seragam di
semua arah, dan pada semua pasien. Karena otak normal
sensitif terhadap terapi radiasi, dosis yang diberikan
harus dibatasi untuk mencegah radiasi nekrosis. Definisi
margin tumor yang lebih baik harus memungkinkan dosis
yang lebih tinggi untuk dikirim ke wilayah otak yang lebih
kecil dengan kontrol tumor yang lebih baik dan risiko
nekrosis radiasi yang lebih sedikit menggunakan teknik
terapi radiasi konformal modern.
Diketahui dengan baik bahwa sel-sel glioma lebih disukai
menyusup di sepanjang jalur materi putih. Difusi tensor
imaging (DTI) adalah teknik MR yang sensitif terhadap
difusi terarah air di sepanjang jalur materi putih.
Studi telah menunjukkan bahwa DTI mengungkapkan
kelainan peritumoral yang lebih besar pada glioma yang
tidak terlihat pada pencitraan MR konvensional, suatu
fitur yang tidak ada dengan tumor infiltratif minimal atau
non infiltratif seperti metastasis atau meningioma.
Kelainan ini tampaknya mendahului perkembangan
kekambuhan tumor kotor pada pencitraan lanjutan.
Apakah perubahan DTI ini disebabkan oleh infiltrasi
tumor atau perubahan reaktif lainnya yang disebabkan
oleh tumor masih belum diketahui. Dalam penelitian ini,
kami bertujuan untuk menentukan apakah perubahan
DTI memungkinkan identifikasi daerah infiltrasi tumor
yang tidak dapat dilihat pada pencitraan konvensional
dengan membandingkan perubahan ini dengan hasil dari
pemeriksaan histologis yang dilakukan pada jaringan
yang diperoleh dari biopsi yang dipandu gambar. Jika
memungkinkan, biopsi telah ditargetkan dari area
pencitraan normal yang dekat dengan tumor untuk
mengatasi kekhasan teknik ini.
Diferensiasi Metastasis Otak dan Glioma Berdasarkan
Peta Warna dari Pencitraan Peningkatan Perbedaan Fase
Latar belakang dan tujuan: Pencitraan dengan
peningkaran perbedaan fase (PADRE), teknik MRI terkait
can enhance both paramagnetic and diamagnetic
substances, and select which phases to be enhanced.
Utilizing these characteristics, we developed color map
of PADRE (Color PADRE), which enables simultaneous
visualization of myelin-rich structures and veins. Our aim
was to determine whether Color PADRE is sufficient to
delineate the characteristics of non-gadolinium-
enhancing T2-hyperintense regions related with
metastatic tumors (MTs), diffuse astrocytomas (DAs) and
glioblastomas (GBs), and whether it can contribute to
the differentiation of MTs from GBs.
Methods: Color PADRE images of 11 patients with MTs,
nine with DAs and 17 with GBs were created by
combining tissue-enhanced, vessel-enhanced and
magnitude images of PADRE, and then retrospectively
reviewed. First, predominant visibility of superficial
white matter and deep medullary veins within non-
gadolinium-enhancing T2-hyperintense regions were
compared among the three groups. Then, the
discriminatory power to differentiate MTs from GBs was
assessed using receiver operating characteristic analysis.
Results: The degree of visibility of superficial white
matter was significantly better in MTs than in GBs (p =
0.017), better in GBs than in DAs (p = 0.014), and better
in MTs than in DAs (p = 0.0021). On the contrary, the
difference in the visibility of deep medullary veins was
not significant (p = 0.065). The area under the receiver
operating characteristic curve to discriminate MTs from
GBs was 0.76 with a sensitivity of 80% and specificity of
64%.
Conclusion: Visibility of superficial white matter on Color
PADRE reflects inferred differences in the proportion of
vasogenic edema and tumoral infiltration within non-
gadolinium-enhancing T2-hyperintense regions of MTs,
DAs and GBs. Evaluation of peritumoral areas on Color
PADRE can help to distinguish MTs from GBs.
INTRODUCTION
Cerebral metastases and gliomas are major types of
brain tumors that are sometimes difficult to discern from
one another preoperatively. An important difference
between them is the histopathology of non-gadolinium
(Gd)-enhancing T2-hyperintense regions. Diffuse
astrocytomas (DAs) usually appear as non-enhancing T2-
hyperintense lesions (1). On the other hand, metastatic
tumors (MTs) and glioblastomas (GBs) are both usually
present as ring-enhancing lesions accompanied by non-
Gd-enhancing T2-hyperintense peritumoral areas with
different microscopic aspects, as pure vasogenic edema
is observed with MTs, and both tumoral infiltration and
vasogenic edema are observed with GBs (2–4). In fact,
several studies have focused on peritumoral areas using
advanced MRI techniques, such as diffusion tensor
fase baru, dapat meningkatkan zat paramagnetik dan
diamagnetik, dan memilih fase mana yang akan
ditingkatkan. Memanfaatkan karakteristik ini, kami
mengembangkan peta warna PADRE (PADRE Warna),
yang memungkinkan visualisasi simultan dari struktur
dan vena yang kaya mielin. Tujuan kami adalah untuk
menentukan apakah PADRE Warna cukup untuk
menggambarkan karakteristik daerah T2-hyperintense
non-gadolinium yang terkait dengan tumor metastasis
(MTs), astrositoma difus (DA) dan glioblastoma (GB), dan
apakah dapat berkontribusi pada diferensiasi MTs dari
GB.
Metode: Gambar PADRE berwarna dari 11 pasien dengan
MTs, sembilan dengan DA dan 17 dengan GB dibuat
dengan menggabungkan gambar PADRE yang
ditingkatkan jaringan, ditingkatkan dan besarnya PADRE,
dan kemudian ditinjau secara retrospektif. Pertama,
visibilitas dominan dari materi putih superfisial dan vena
meduler dalam pada daerah T2-hyperintense yang tidak
meningkatkan gadolinium dibandingkan di antara ketiga
kelompok. Kemudian, kekuatan diskriminatif untuk
membedakan MTs dari GB dinilai menggunakan analisis
karakteristik operasi penerima.
Hasil: Tingkat visibilitas materi putih superfisial secara
signifikan lebih baik di MTs daripada di GBs (p = 0,017),
lebih baik di GBs daripada di As (p = 0,014), dan lebih
baik di MTs daripada di As (p = 0,0021). Sebaliknya,
perbedaan visibilitas vena meduler dalam tidak signifikan
(p = 0,065). Area di bawah kurva karakteristik operasi
penerima untuk membedakan MTs dari GB adalah 0,76
dengan sensitivitas 80% dan spesifisitas 64%.
Kesimpulan: Visibilitas materi putih superfisial pada
PADRE Warna mencerminkan perbedaan yang
disimpulkan dalam proporsi edema vasogenik dan
infiltrasi tumor dalam daerah T2-hyperintense non-
gadolinium yang meningkatkan MT, DAs, dan GB.
Evaluasi area peritumoral pada Color PADRE dapat
membantu membedakan MTs dari GBs.
PENGANTAR
Metastasis otak dan glioma adalah jenis utama tumor
otak yang kadang-kadang sulit untuk dibedakan satu
sama lain sebelum operasi. Perbedaan penting di antara
mereka adalah histopatologi daerah T2-hyperintense
non-gadolinium (Gd). Astrositoma difus (DAs) biasanya
muncul sebagai lesi T2-hyperintense yang tidak
meningkatkan (1). Di sisi lain, tumor metastasis (MTs)
dan glioblastomas (GBs) biasanya hadir sebagai lesi yang
meningkatkan cincin disertai dengan daerah peritumoral
T2-hyperintense yang meningkat dengan aspek
mikroskopis yang berbeda, karena edema vasogenik
murni diamati dengan MTs, dan infiltrasi tumor dan
edema vasogenik diamati dengan GB (2-4). Bahkan,
beberapa penelitian telah berfokus pada area
peritumoral menggunakan teknik MRI canggih, seperti
imaging (DTI), perfusion-weighted imaging, magnetic
resonance spectroscopy and amide proton transfer
imaging (5–8).
The contrast of phase images, which reflects the
magnetic permeability of various substances, differs
from that of conventional magnitude images (9–12). At
present, susceptibility-weighted imaging (SWI) is the
most widely used phase-related imaging technique
because of its clinical benefits of clear visualization of
veins and hemorrhages utilizing the paramagnetic effects
derived from deoxyhemoglobin, hemosiderin and non-
hem iron (9).
A new phase-related imaging technique called “phase
difference enhanced imaging (PADRE)” was recently
developed (13–15). PADRE has two strengths over SWI:
(i) enhancement of both paramagnetic and diamagnetic
substances and (ii) phase selection. For example, vessel-
enhanced images (VEI) of PADRE clearly demonstrate
veins, hemorrhages and iron-deposits based on
paramagnetic susceptibilities, as with SWI. On the other
hand, tissue-enhanced images (TEI) of PADRE clearly
visualize multiple myelin-rich structures based on
diamagnetic susceptibilities, which is not implemented in
SWI (13, 16–19).
These various enhanced images are post-processed from
identical source images, and therefore are free from
misregistration. Based on these concepts, we developed
a color-map display of PADRE, in which enhanced
structures of TEI and VEI are overlaid with different
colors to assess multiple structures simultaneously and
distinctly.
Previous studies using SWI reported the usefulness of
intratumoral susceptibility signals to differentiate MTs
from GBs (20–22). However, phase-related imaging
techniques have not yet been used to investigate
peritumoral areas. Compared with SWI, the color map of
PADRE (Color PADRE) contains abundant information
regarding normal structures. Therefore, by visualizing
internal vessels and myelin-rich structures, Color PADRE
may also have the potential to delineate
histopathological alterations within non-Gd-enhancing
T2-hyperintense regions related to brain tumors, thereby
contributing to preoperative diagnosis.
Our goal was twofold. The first was to determine
whether preoperative Color PADRE can reflect the
histopathology of non-Gd-enhancing T2-hyperintense
regions expected from pathological diagnosis of MTs,
DAs or GBs. The second was to evaluate the diagnostic
potential of Color PADRE to differentiate MTs from GBs,
two major brain tumors presenting as ring-enhancing
masses accompanied by peritumoral areas.
Abbreviations: PADRE, phase difference enhanced
imaging; Color PADRE, color map of phase difference
enhanced imaging; MT, metastatic tumor; DA, diffuse
astrocytoma; GB, glioblastoma; Gd, gadolinium; DTI,
diffusion tensor imaging; SWI, susceptibility-weighted
difusi tensor imaging (DTI), pencitraan perfusi-
tertimbang, spektroskopi resonansi magnetik dan
pencitraan transfer proton amida (5-8).
Kontras gambar fase, yang mencerminkan permeabilitas
magnetik berbagai zat, berbeda dari gambar magnitudo
konvensional (9-12). Saat ini, susceptibility-weighted
imaging (SWI) adalah teknik pencitraan terkait fase yang
paling banyak digunakan karena manfaat klinis visualisasi
yang jelas dari vena dan perdarahan menggunakan efek
paramagnetik yang berasal dari deoxyhemoglobin,
hemosiderin dan besi non-hem (9).
Sebuah teknik pencitraan yang berhubungan dengan
fase baru yang disebut "pencitraan peningkatan
perbedaan fase (PADRE)" baru-baru ini dikembangkan
(13-15). PADRE memiliki dua kekuatan dibandingkan
SWI: (i) peningkatan zat paramagnetik dan diamagnetik
dan (ii) pemilihan fase. Misalnya, gambar yang
disempurnakan dengan kapal (VEI) dari PADRE dengan
jelas menunjukkan pembuluh darah, pendarahan dan
deposit besi berdasarkan kerentanan paramagnetik,
seperti halnya dengan SWI. Di sisi lain, gambar yang
disempurnakan jaringan (TEI) PADRE dengan jelas
memvisualisasikan beberapa struktur kaya mielin
berdasarkan kerentanan diamagnetik, yang tidak
diimplementasikan dalam SWI (13, 16-19).
Berbagai gambar yang disempurnakan ini adalah pasca-
pemrosesan dari gambar sumber yang identik, dan
karenanya bebas dari kesalahan registrasi. Berdasarkan
konsep-konsep ini, kami mengembangkan tampilan peta
warna PADRE, di mana struktur TEI dan VEI yang
ditingkatkan disalut dengan warna yang berbeda untuk
menilai berbagai struktur secara bersamaan dan
jelas.
Studi sebelumnya menggunakan SWI melaporkan
kegunaan sinyal kerentanan intratumoral untuk
membedakan MTs dari GB (20-22). Namun, teknik
pencitraan yang berhubungan dengan fase belum
digunakan untuk menyelidiki daerah peritumoral.
Dibandingkan dengan SWI, peta warna PADRE (Color
PADRE) berisi banyak informasi mengenai struktur
normal. Oleh karena itu, dengan memvisualisasikan
pembuluh internal dan struktur yang kaya mielin, PADRE
Warna juga memiliki potensi untuk menggambarkan
perubahan histopatologis dalam daerah T2-hyperintense
non-Gd-meningkatkan yang terkait dengan tumor otak,
sehingga berkontribusi untuk diagnosis pra operasi.
Tujuan kami ada dua. Yang pertama adalah untuk
menentukan apakah PADRE Warna praoperasi dapat
mencerminkan histopatologi dari daerah T2-
hyperintense yang tidak meningkatkan Gd yang
diharapkan dari diagnosis patologis MTs, DAS, atau GBs.
Yang kedua adalah untuk mengevaluasi potensi
diagnostik PADRE Warna untuk membedakan MTs dari
GB, dua tumor otak utama yang muncul sebagai massa
peningkat cincin yang disertai dengan area peritumoral.
Singkatan: PADRE, pencitraan perbedaan fase yang
imaging; VEI, vessel-enhanced images; TEI, tissue-
enhanced images; 3D PRESTO, three-dimensional
principles of echo shifting with a train of observation;
MinIP, minimum intensity projection; SWM, superficial
white matter; DMV, deep medullary vein.
Title: Clinical Outcomes from Maximum-Safe Resection
of Primary and Metastatic Brain Tumors Using Awake
Craniotomy (Groshev, 2017)
Introduction
Brain tumors impose a significant disease burden with
the incidence of primary brain cancer of 40.1 per
100,000 of adult population[1]. Brain tumor Surgical
resection is a central modality in the management of
brain tumors. Injury to these functional tracts threatens
adequate performance of daily life tasks, work
performance, and may significantly affect the quality of
life. Constant goal of neurological surgery and of
advancements made in this field have been aimed at the
delicate balance between maximum surgical resection
and preserving meaningful level of normal brain
function. Accordingly, the extent of surgical resection
can significantly impact survival. For instance, in patients
with low and high-grade gliomas, the extent of resection
has been well correlated with survival in the literature
[2-4]. Moreover, the extent of resection is accepted as
one of the most important factors correlating with
overall survival, progression-free survival, and malignant
transformation in low-grade gliomas[5, 6].
Ultimately preservation of neurological function is a
paramount objective of surgical resection. In particular,
prevention of neurological deficits and preservation of
quality of life is crucial for low-grade gliomas (WHO
grade I-II) due to prolonged survival of a substantial
portion of these patients, 25% of 20-years-survival post
diagnosis [7]. Not surprisingly, tumors involving or
adjacent to cri tical areas controlling motor and speech
function present an additional challenge to the extent of
surgical resection. Therefore resection strategies that
permit interrogative correlation between surgical
anatomy and neurological function are very critical for
functional preservation.
Awake craniotomies minimize the potential for
significant long-term neurological deficits [8-10]. Unlike
craniotomy performed under general anesthesia, awake
craniotomy allows for conscious interrogation by direct
stimulation of the brain tissues to ascertain areas of
function for protection before and during resection. This
ditingkatkan; PADRE Warna, peta warna pencitraan yang
ditingkatkan perbedaan fase; MT, tumor metastasis; DA,
astrositoma difus; GB, glioblastoma; Gd, gadolinium; DTI,
pencitraan tensor difusi; SWI, pencitraan kerentanan-
tertimbang; VEI, gambar yang disempurnakan kapal; TEI,
gambar yang disempurnakan jaringan; 3D PRESTO,
prinsip tiga dimensi pergeseran gema dengan kereta
pengamatan; MinIP, proyeksi intensitas minimum; SWM,
materi putih dangkal; DMV, vena meduler dalam.
Judul: Hasil Klinis dari Reseksi Maksimal Aman untuk
Tumor Otak Primer dan Metastatik Menggunakan Awake
Craniotomy
Pengantar
Tumor otak memaksakan beban penyakit yang signifikan
dengan kejadian kanker otak primer sebesar 40,1 per
100.000 populasi orang dewasa [1]. Tumor otak Reseksi
bedah adalah modalitas sentral dalam pengelolaan
tumor otak. Cedera pada saluran-saluran fungsional ini
mengancam kinerja yang memadai dari tugas-tugas
kehidupan sehari-hari, kinerja kerja, dan dapat secara
signifikan mempengaruhi kualitas hidup. Tujuan konstan
dari pembedahan neurologis dan kemajuan yang dibuat
dalam bidang ini telah ditujukan pada keseimbangan
antara reseksi bedah maksimum dan mempertahankan
fungsi fungsi otak normal yang bermakna. Dengan
demikian, luasnya reseksi bedah dapat secara signifikan
mempengaruhi kelangsungan hidup. Sebagai contoh,
pada pasien dengan glioma tingkat rendah dan tinggi,
tingkat reseksi telah berkorelasi baik dengan
kelangsungan hidup dalam literatur [2-4]. Selain itu,
tingkat reseksi diterima sebagai salah satu faktor paling
penting yang berkorelasi dengan kelangsungan hidup
secara keseluruhan, kelangsungan hidup bebas
perkembangan, dan transformasi ganas pada glioma
tingkat rendah [5, 6].
Pada akhirnya, pelestarian fungsi neurologis merupakan
tujuan terpenting dari reseksi bedah. Secara khusus,
pencegahan defisit neurologis dan pelestarian kualitas
hidup sangat penting untuk glioma tingkat rendah (WHO
grade I-II) karena kelangsungan hidup yang lama dari
sebagian besar pasien ini, 25% dari 20-tahun-survival
pasca diagnosis [ 7]. Tidak mengherankan, tumor yang
melibatkan atau berdekatan dengan daerah kritis yang
mengendalikan fungsi motorik dan bicara menghadirkan
tantangan tambahan sejauh tingkat reseksi bedah. Oleh
karena itu strategi reseksi yang memungkinkan korelasi
interogatif antara anatomi bedah dan fungsi neurologis
sangat penting untuk pelestarian fungsional.
Kraniotomi yang terjaga meminimalkan potensi defisit
neurologis jangka panjang yang signifikan [8-10]. Tidak
seperti kraniotomi yang dilakukan dengan anestesi
delineation of brain maps using real-time function
assessment accounts for the improvement of surgery
outcomes, namely decrease of residual tumor volumes
and decrease of neurological deficits in awake
procedures[11, 12]. One meta-analysis of 90 reports of
intraoperative stimulation mapping estimates decrease
of intraoperative mortality and improved extent of
extent of resection by 17% [13]. Awake-craniotomies are
often been associated with great functional outcomes
due to superior extent of resection in eloquent areas as
compared to standard methods under general
anesthesia [12, 14, 15]. Further, awake procedures carry
additional benefits over traditional surgeries with
general anesthesia. One recent meta-analysis study of
951 patients including 411 patients who underwent
awake-craniotomy and 540 standard craniotomy
reported much shorter hospital stays and quick
functional recovery for the patients who underwent
awake craniotomy[16]. Awake procedures allow for
considerable reduction of overall duration of
hospitalization by minimizing intensive care time[17].
Shorter hospital stays with awake craniotomy translate
into decrease in hospital expenses[18].
To minimize the neurological sequela post resection,
awake craniotomy approach allows Craniotomy
performed while the patient is conscious is termed
“Awake Craniotomy” and may be conducted while the
patient is gently sedated yet able to respond
meaningfully to commands. It is possible due to the lack
of afferent impulses or pain perception from the brain as
long as the skin is anesthetized with local anesthetic.
Originally described by Hosley in 1887, methodology of
awake craniotomy presents a unique opportunity for
observation of the patient and neurological function in
the surgery
Therefore, awake-craniotomies are often associated with
great functional outcomes due to superior extent of
resection in eloquent areas as compared to standard
methods under general anesthesia [12, 14, 15]. Further,
awake procedures carry additional benefits over
traditional surgeries with general anesthesia. One recent
meta-analysis study of 951 patients including 411
patients who underwent awake-craniotomy and 540
standard craniotomy reported much shorter hospital
stays and quick functional recovery for the patients who
underwent awake craniotomy [16]. Awake procedures
allow for considerable reduction of overall duration of
hospitalization by minimizing intensive care time[17].
Shorter hospital stays with awake craniotomy translate
into decrease in hospital expenses[18].
Although awake craniotomies have been routinely
utilized for resection of primary brain tumors within or
adjacent to eloquent areas, the application of such
strategy for metastatic cancers is limited. Surgery is also
umum, kraniotomi yang terjaga memungkinkan untuk
diinterogasi secara sadar dengan stimulasi langsung pada
jaringan otak untuk memastikan area fungsi untuk
perlindungan sebelum dan selama reseksi.
Penggambaran peta otak ini menggunakan penilaian
fungsi fungsi waktu-nyata untuk peningkatan hasil
operasi, yaitu penurunan volume tumor residual dan
penurunan defisit neurologis pada prosedur terjaga [11,
12]. Satu meta-analisis dari 90 laporan pemetaan
stimulasi intraoperatif memperkirakan penurunan
mortalitas intraoperatif dan peningkatan tingkat reseksi
sebesar 17% [13]. Awake-craniotomies sering dikaitkan
dengan hasil fungsional yang hebat karena luasnya
tingkat reseksi di daerah fasih dibandingkan dengan
metode standar di bawah anestesi umum [12, 14, 15].
Selanjutnya, prosedur sadar membawa manfaat
tambahan dibandingkan operasi tradisional dengan
anestesi umum. Satu studi meta-analisis baru-baru ini
terhadap 951 pasien termasuk 411 pasien yang
menjalani kraniotomi bangun dan 540 kraniotomi
standar melaporkan tinggal rumah sakit yang jauh lebih
pendek dan pemulihan fungsional yang cepat untuk
pasien yang menjalani kraniotomi terjaga [16]. Prosedur
sadar memungkinkan untuk mengurangi lama
keseluruhan rawat inap dengan meminimalkan waktu
perawatan intensif [17]. Rumah sakit yang lebih pendek
tetap dengan kraniotomi terjaga yang diterjemahkan
menjadi penurunan biaya rumah sakit [18].
Untuk meminimalkan sekuel neurologis pasca reseksi,
pendekatan kraniotomi terjaga memungkinkan
Craniotomy dilakukan sementara pasien sadar disebut
"Awake Craniotomy" dan dapat dilakukan saat pasien
dibius dengan lembut namun mampu menanggapi
perintah secara bermakna. Hal ini dimungkinkan karena
kurangnya impuls aferen atau persepsi nyeri dari otak
selama kulit dibius dengan anestesi lokal. Awalnya
dijelaskan oleh Hosley pada tahun 1887, metodologi
kraniotomi terjaga memberikan kesempatan unik untuk
pengamatan pasien dan fungsi neurologis dalam operasi
Oleh karena itu, kraniotomi yang terjaga sering dikaitkan
dengan hasil fungsional yang hebat karena luasnya
reseksi di daerah fasih dibandingkan dengan metode
standar di bawah anestesi umum [12, 14, 15].
Selanjutnya, prosedur sadar membawa manfaat
tambahan dibandingkan operasi tradisional dengan
anestesi umum. Satu studi meta-analisis baru-baru ini
terhadap 951 pasien termasuk 411 pasien yang
menjalani kraniotomi bangun dan 540 kraniotomi
standar melaporkan tinggal rumah sakit yang jauh lebih
pendek dan pemulihan fungsional yang cepat untuk
pasien yang menjalani kraniotomi terjaga [16]. Prosedur
sadar memungkinkan untuk mengurangi lama
keseluruhan rawat inap dengan meminimalkan waktu
perawatan intensif [17]. Rumah sakit yang lebih pendek
tetap dengan kraniotomi terjaga yang diterjemahkan
an important adjunct treatment in brain metastasis.
Extracranial disease progression is most common cause
of death of patients with brain metastasis; however,
those with uncontrolled brain metastasis more likely to
die of neurological causes[19]. Therefore, surgical
treatment is important in gaining control of disease,
relieve the symptoms caused by the mass effect of the
tumor, edema, or hydrocephalus, and improve tolerance
to adjuvant therapy especially in bulky tumors (>3cm)
[20, 21]. Currently, use of awake procedure for resection
of metastatic brain cancer is very limited. A study by
Gupta et al report favorable outcomes in a study of 58
patients, only one of those patients had a metastatic
lung lesion [22].
At our comprehensive cancer center, we encounter
patients with primary and metastatic cancers requiring
surgical resection. Since these patients require
adjunctive therapies such as chemotherapy and
radiotherapy as well as clinical trials, there was an
impetus for maximum-safe resection with the goal of
functional preservation. We instituted a routine awake
resection program with the goals of maximizing
resections, while minimizing deficits and decreasing the
overall hospital stay. Therefore, the objective of this
study was to the above outcomes of awake craniotomies
in our series of 76 consecutive cases of awake
craniotomies for metastatic and primary brain tumors.
Our approach, management, outcomes, and
recommendations are demonstrated in favorable
outcomes and adequate resection in both primary and
metastatic brain cancers.
Differentiation of High-Grade Glioma and Intracranial
Metastasis Using Volumetric Diffusion Tensor Imaging
Tractography
-OBJECTIVE:A reliable, noninvasive method to
differentiate high-grade glioma (HGG) and intracranial
metastasis (IM) has remained elusive. The aim of this
study was to differentiate between HGG and IM using
tumoral and peritumoral diffusion tensor imaging
characteristics.
-METHODS:A semiautomated script generated
volumetric regions of interest (ROIs) for the tumor and a
peritumoral shell at a predetermined voxel thickness.
ROI differences in diffusion tensor imagingerelated
menjadi penurunan biaya rumah sakit [18].
Meskipun kraniotomi yang terjaga telah secara rutin
digunakan untuk reseksi tumor otak primer di dalam
atau berdekatan dengan area yang fasih, penerapan
strategi tersebut untuk kanker metastasis terbatas.
Pembedahan juga merupakan pengobatan tambahan
yang penting dalam metastasis otak. Perkembangan
penyakit ekstrakranial adalah penyebab paling umum
kematian pasien dengan metastasis otak; Namun,
mereka dengan metastasis otak yang tidak terkontrol
lebih mungkin meninggal karena penyebab neurologis
[19]. Oleh karena itu, perawatan bedah adalah penting
dalam mendapatkan kontrol penyakit, meringankan
gejala yang disebabkan oleh efek massa dari tumor,
edema, atau hidrosefalus, dan meningkatkan toleransi
terhadap terapi ajuvan terutama pada tumor besar (>
3cm) [20, 21]. Saat ini, penggunaan prosedur sadar untuk
reseksi kanker otak metastatik sangat terbatas. Sebuah
studi oleh Gupta dkk melaporkan hasil yang
menguntungkan dalam studi 58 pasien, hanya satu dari
pasien tersebut yang memiliki lesi paru metastasis [22].
Di pusat kanker komprehensif kami, kami bertemu
pasien dengan kanker primer dan metastasis yang
membutuhkan reseksi bedah. Karena pasien ini
memerlukan terapi tambahan seperti kemoterapi dan
radioterapi serta uji klinis, ada dorongan untuk reseksi
maksimum-aman dengan tujuan pelestarian fungsional.
Kami melembagakan program reseksi terjaga rutin
dengan tujuan memaksimalkan reseksi, sambil
meminimalkan defisit dan mengurangi tinggal di rumah
sakit secara keseluruhan. Oleh karena itu, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk hasil di atas kraniotomi
terjaga di seri kami dari 76 kasus berturut-turut
kraniotomi terjaga untuk tumor otak metastatik dan
primer. Pendekatan, manajemen, hasil, dan rekomendasi
kami ditunjukkan dalam hasil yang menguntungkan dan
reseksi yang memadai pada kanker otak primer dan
metastasis.
Diferensiasi Glioma Bermutu Tinggi dan Metastasis
Intrakranial Menggunakan Traktografi Pencitraan Tensor
Difusi Volumetrik
-TUJUAN: Metode yang andal dan non-invasif untuk
membedakan glioma bermutu tinggi (HGG) dan
metastasis intrakranial (IM) tetap sulit dipahami. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk membedakan antara
HGG dan IM menggunakan karakteristik pencitraan
tensor imaging difusi tumoral dan peritumoral.
-METODE: Sebuah naskah semi-otomatis menghasilkan
daerah volumetrik yang menarik (ROI) untuk tumor dan
cangkang peritumoral pada ketebalan voxel yang telah
ditentukan. Perbedaan ROI dalam metrik yang berkaitan
metrics between HGG and IM groups were estimated,
including fractional anisotropy, mean diffusivity, total
fiber tract counts, and tract density.
-RESULTS:The HGG group (n[46) had a significantly
higher tumor-to-brain volume ratio than the IM group
(n[35) (P<0.001). The HGG group exhibited significantly
higher mean fractional anisotropy and significantly lower
mean diffusivity within peritumoral ROI than the IM
group (P<0.05). The HGG group exhibited significantly
higher total tract count and higher tract density in
tumoral and peritumoral ROIs than the IM group
(P<0.05). Tumoral tract count and peritumoral tract
density were the most optimal metrics to differentiate
the groups based on receiver operating characteristic
curve analysis. Predictive analysis using receiver
operating characteristic curve thresholds was performed
on 13 additional participants. Compared with correct
clinical diagnoses, the 2 thresholds exhibited equal
specificities (66.7%), but the tumoral tract count (85.7%)
seemed more sensitive in differentiating the 2 groups.
-CONCLUSIONS:Tract count and tract density were
significantly different in tumoral and peritumoral regions
between HGG and IM. Differences in
microenvironmental interactions between the tumor
types may cause these tract differences.
INTRODUCTION
Differentiation of high-grade glioma (HGG) and
intracranial metastasis (IM) currently depends on
invasive techniques, such as clinical biopsy in
combination with clinical records or examination of the
body for origin of metastases. Investigation into reliable,
effective noninvasive methods has been inconsistent.
Diffusion tensor imaging (DTI) has enabled more
sensitive detection of white matter tracts than
conventional magnetic resonance imaging (MRI) by
measuring the diffusion of water molecules within each
voxel.
Previous studies have examined DTI metrics as a means
to differentiate the 2 tumor types with mixed findings.
DTI metrics within the peritumoral regions have shown
the most promise. Many studies have found no
significant difference in fractional anisotropy (FA) or
mean diffusivity (MD) between HGG and IM in
peritumoral regions, but others found conflicting
significant results in FA and MD in peritumoral regions of
both tumor types, leading to a lack of conclusive use of
DTI metrics in the differentiation of these 2 tumor
pathologies.
Studies have shown gliomas and metastatic lesions have
different interactions between tumor cells and brain
tissue. In contrast to metastatic lesions, gliomas exhibit
infiltrating tumor cells in vasogenic edema in the
dengan pencitraan tensor difusi antara HGG dan
kelompok IM diperkirakan, termasuk anisotropi
fraksional, difusivitas rata-rata, jumlah saluran serat
total, dan kepadatan saluran.
-RESULTS: Kelompok HGG (n [46) memiliki rasio volume
tumor-ke-otak yang secara signifikan lebih tinggi
daripada kelompok IM (n [35) (P <0,001). Kelompok HGG
menunjukkan anisotropi pecahan rata-rata yang secara
signifikan lebih tinggi dan difusivitas rata-rata secara
signifikan lebih rendah dalam RO peritumoral daripada
kelompok IM (P <0,05). Kelompok HGG menunjukkan
jumlah saluran total yang lebih tinggi secara signifikan
dan kepadatan saluran yang lebih tinggi pada ROI tumor
dan peritumoral daripada kelompok IM (P <0,05).
Hitungan traktus tumor dan kerapatan traktus
peritumoral adalah metrik yang paling optimal untuk
membedakan kelompok berdasarkan analisis kurva
karakteristik operasi penerima. Analisis prediktif
menggunakan ambang kurva karakteristik operasi
penerima dilakukan pada 13 peserta tambahan.
Dibandingkan dengan diagnosis klinis yang benar, 2
ambang batas menunjukkan spesifisitas yang sama
(66,7%), tetapi jumlah saluran tumor (85,7%) tampaknya
lebih sensitif dalam membedakan 2 kelompok.
-KESIMPULAN: Hitungan traktat dan densitas saluran
berbeda secara signifikan pada daerah tumoral dan
peritumoral antara HGG dan IM. Perbedaan dalam
interaksi mikro-lingkungan antara jenis tumor dapat
menyebabkan perbedaan saluran ini.
PENGANTAR
Diferensiasi glioma derajat tinggi (HGG) dan metastasis
intrakranial (IM) saat ini tergantung pada teknik invasif,
seperti biopsi klinis dalam kombinasi dengan catatan
klinis atau pemeriksaan tubuh untuk asal metastasis.
Investigasi terhadap metode noninvasif yang andal dan
efektif tidak konsisten. Difusi tensor imaging (DTI)
memungkinkan deteksi saluran materi putih yang lebih
sensitif daripada MRI dengan mengukur difusi molekul
air dalam setiap voxel.
Studi sebelumnya telah memeriksa metrik DTI sebagai
cara untuk membedakan kedua jenis tumor dengan
temuan campuran. Metrik DTI dalam wilayah
peritumoral telah menunjukkan harapan yang paling
besar. Banyak penelitian tidak menemukan perbedaan
yang signifikan dalam fraksional anisotropi (FA) atau
difusivitas rata-rata (MD) antara HGG dan IM di daerah
peritumoral, tetapi yang lain menemukan hasil yang
signifikan bertentangan dalam FA dan MD di daerah
peritumoral dari kedua jenis tumor, yang menyebabkan
kurangnya penggunaan metrik DTI secara konklusif
dalam diferensiasi 2 patologi tumor ini.
Studi telah menunjukkan glioma dan lesi metastasis
memiliki interaksi yang berbeda antara sel tumor dan
jaringan otak. Berbeda dengan lesi metastasis, glioma
menunjukkan sel tumor infiltrasi dalam edema vasogenik
di daerah peritumoral yang mengelilingi tumor.
peritumoral region surrounding the tumor. The
pathologic differences in peritu-moral regions have
previously been studied in attempts to differentiate
between tumor types, but there have been conflicting
results from these studies, likely owing to differing
techniques in region of interest (ROI) generation or
smaller number of participants. Using a large,
retrospective cohort, it has been shown that FA and MD
values can be used as a noninvasive alternative to
differentiate HGG and IM. Additionally, there has been
no study using volumetric tractography analysis to
characterize intracranial tumors. In this study, we
compared DTI volumetric tractography metrics in
tumoral and peritumoral regions between HGG and IM
to identify possible diffusion-related metrics that can
reliably differentiate these 2 tumor types. A receiver
operating characteristic (ROC) curve analysis was
performed as a predictive model for tumor investigation.
Furthermore, we developed our methodology from a
training dataset and then evaluated the predictability of
our method on a testing dataset.
Computer-Aided Detection of Metastatic Brain Tumors
Using Automated 3-D Template Matching
Abstract
Purpose—To demonstrate the efficacy of an automated
3-D template matching-based algorithm in detecting
brain metastases on conventional magnetic resonance
(MR) scans and the potential of our algorithm to be
developed into a computer-aided detection tool that will
allow radiologists to maintain a high level of detection
sensitivity while reducing image reading time.
Methods and Materials—Spherical tumor appearance
models were created to match the expected geometry of
brain metastases while accounting for partial volume
effects and offsets due to the cut of MRI sampling
planes. A 3-D normalized cross-correlation coefficient
was calculated between the brain volume and spherical
templates of varying radii using a fast frequency domain
algorithm to identify likely positions of brain metastases.
Results—Algorithm parameters were optimized on
training datasets and then data were collected on 22
patient datasets containing 79 total brain metastases
producing a sensitivity of 89.9% with a false positive rate
of 0.22 per image slice when restricted to the brain
mass.
Conclusions—Study results demonstrate that the 3-D
template matching-based method can be an effective,
fast, and accurate approach that could serve as a useful
tool for assisting radiologists in providing earlier and
more definitive diagnoses of metastases within the
brain.
Perbedaan patologis di daerah peritu-moral sebelumnya
telah dipelajari dalam upaya untuk membedakan antara
jenis tumor, tetapi ada hasil yang bertentangan dari studi
ini, kemungkinan karena teknik yang berbeda dalam
generasi wilayah minat (ROI) atau jumlah peserta yang
lebih sedikit. Dengan menggunakan kohort retrospektif
yang besar, telah ditunjukkan bahwa nilai FA dan MD
dapat digunakan sebagai alternatif noninvasif untuk
membedakan HGG dan IM. Selain itu, belum ada
penelitian yang menggunakan analisis trakea volumetrik
untuk mengkarakterisasi tumor intrakranial. Dalam
penelitian ini, kami membandingkan metrik trakea
volumetrik DTI di daerah tumor dan peritumoral antara
HGG dan IM untuk mengidentifikasi kemungkinan metrik
terkait difusi yang dapat diandalkan membedakan kedua
jenis tumor ini. Analisis kurva penerima karakteristik
operasi (ROC) dilakukan sebagai model prediksi untuk
penyelidikan tumor. Selain itu, kami mengembangkan
metodologi kami dari dataset pelatihan dan kemudian
mengevaluasi keteramalan metode kami pada dataset
pengujian.
Deteksi Tumor Metastatik Otak dengan Bantuan
Komputer Menggunakan Pencocokan Templat 3-D
Otomatis
Abstrak
Tujuan — Untuk menunjukkan kemanjuran algoritma
berbasis pencocokan templat 3-D yang otomatis dalam
mendeteksi metastasis otak pada pemindaian resonansi
magnetik konvensional (MR) dan potensi algoritma kami
untuk dikembangkan menjadi alat deteksi berbantuan
komputer yang akan memungkinkan ahli radiologi untuk
mempertahankan sensitivitas deteksi tingkat tinggi
sambil mengurangi waktu membaca gambar.
Metode dan Bahan — Model penampakan tumor
berbentuk bola diciptakan agar sesuai dengan geometri
metastasis otak yang diharapkan sambil
memperhitungkan efek volume parsial dan penyeimbang
akibat pemotongan pesawat sampel MRI. Koefisien
korelasi-silang 3-D yang normal dihitung antara volume
otak dan templat bulus dari berbagai jari-jari
menggunakan domain frekuensi cepat
algoritma untuk mengidentifikasi kemungkinan posisi
metastasis otak.
Hasil — Parameter algoritma dioptimalkan pada set data
pelatihan dan kemudian data dikumpulkan pada 22 set
data pasien yang berisi 79 metastasis otak total yang
menghasilkan sensitivitas 89,9% dengan tingkat positif
palsu 0,22 per irisan gambar ketika dibatasi pada massa
otak.
Kesimpulan — Hasil penelitian menunjukkan bahwa
metode berbasis pencocokan templat 3-D dapat menjadi
pendekatan yang efektif, cepat, dan akurat yang dapat
berfungsi sebagai alat yang berguna untuk membantu

INTRODUCTION
At least one brain metastasis will develop in an
estimated 100,000 to 200,000 patients out of the more
than 1 million people who are diagnosed with cancer
each year in the United States of America (1,2).
Considerable mortality and morbidity can arise from the
presence of brain metastases with patients most
commonly presenting with headaches, seizures, or other
neurological symptoms. However, a significant number
of brain metastases are asymptomatic, at least initially,
leading to belated detection and treatment and
consequently, poorer prognoses (3,4). The accurate
characterization of brain involvement is a critical factor
in both the aggressive therapy regimens for good
prognosis patients and the palliative control efforts
directed at the brain metastases patients with terminal
systemic disease (5).
Numerous studies have demonstrated that enhanced
quality of life and prolonged survival are readily
attainable goals in many patients when given a proper
and timely diagnosis (6–11). As a result, regular brain
metastasis screenings for patients with extracranial
primary tumors must be performed in order to ensure
appropriate treatment for all patients.
The attractiveness of magnetic resonance imaging (MRI)
as a screening method stems heavily from its non-
invasive nature and lack of known toxicity to patients,
regardless of frequency of exposure, except for the rare
occurrence of gadolinium-associated nephrogenic
systemic fibrosis (NSF) seen only in patients with renal
failure (12,13). In addition, MRI has been shown to be
more sensitive in the detection of multiple brain
metastases when compared directly to CT scanning
(14,15). This ability of MR screening to identify
asymptomatic brain metastases has made it an
important component of the staging process for newly
diagnosed cancer patients (16,17). Yet, completely
manual image reading predisposes to an increased
tendency for reading errors, especially for small nodules,
due to the limitations of 2-D image viewing, user
subjectivity, and the demanding workload caused by the
large number of images produced by high-resolution
volumetric MR imaging (18). A brain metastasis
computer detection algorithm designed to assist
radiologists can counter these issues through its
consistency, reduction of user bias, and capacity to
consider simultaneously the full 3-D tumor information.
The majority of existing medical imaging automated
detection algorithms can be classified as either being
primarily intensity-based or model-based. Intensity-
based approaches are centered around thresholding
operations and intensity histogram analysis relying upon
the target lesion being consistently brighter (or possibly
ahli radiologi dalam memberikan diagnosis metastasis
yang lebih awal dan lebih pasti dalam otak.
PENGANTAR
Setidaknya satu metastasis otak akan berkembang pada
sekitar 100.000 hingga 200.000 pasien dari lebih dari 1
juta orang yang didiagnosis menderita kanker setiap
tahun di Amerika Serikat (1,2). Kematian dan morbiditas
yang cukup besar dapat timbul dari adanya metastasis
otak dengan pasien yang paling sering mengalami sakit
kepala, kejang, atau gejala neurologis lainnya. Namun,
sejumlah besar metastasis otak tidak menunjukkan
gejala, setidaknya pada awalnya, mengarah pada deteksi
dan pengobatan yang terlambat dan akibatnya,
prognosis yang lebih buruk (3,4). Karakterisasi yang
akurat dari keterlibatan otak adalah faktor penting dalam
rejimen terapi agresif untuk pasien prognosis yang baik
dan upaya kontrol paliatif yang diarahkan pada pasien
metastasis otak dengan penyakit sistemik terminal (5).
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa
peningkatan kualitas hidup dan kelangsungan hidup yang
berkepanjangan merupakan tujuan yang dapat dicapai
pada banyak pasien ketika diberikan diagnosis yang tepat
dan tepat waktu (6-11). Akibatnya, skrining metastasis
otak reguler untuk pasien dengan tumor primer
ekstrakranial harus dilakukan untuk memastikan
perawatan yang tepat untuk semua pasien.
Daya tarik magnetic resonance imaging (MRI) sebagai
metode skrining sebagian besar berasal dari sifat non-
invasif dan kurangnya toksisitas yang diketahui pasien,
terlepas dari frekuensi paparan, kecuali untuk kejadian
langka fibrosis sistemik nefrogenik yang terkait
gadolinium (NSF) terlihat hanya pada pasien dengan
gagal ginjal (12,13). Selain itu, MRI telah terbukti lebih
sensitif dalam mendeteksi metastasis otak multipel bila
dibandingkan secara langsung dengan pemindaian CT
(14,15). Kemampuan skrining MR untuk mengidentifikasi
metastasis otak asimptomatik telah membuatnya
menjadi komponen penting dari proses pementasan
untuk pasien kanker yang baru didiagnosis (16,17).
Namun, pembacaan gambar yang sepenuhnya manual
cenderung meningkatkan kecenderungan untuk
membaca kesalahan, terutama untuk nodul kecil, karena
keterbatasan tampilan gambar 2-D, subjektivitas
pengguna, dan beban kerja yang menuntut disebabkan
oleh sejumlah besar gambar yang dihasilkan oleh
resolusi tinggi pencitraan MR volumetrik (18). Algoritma
deteksi komputer metastasis otak yang dirancang untuk
membantu ahli radiologi dapat mengatasi masalah ini
melalui konsistensi, pengurangan bias pengguna, dan
kapasitas untuk mempertimbangkan secara bersamaan
informasi tumor 3-D penuh.
Mayoritas algoritma deteksi otomatis pencitraan medis
dapat diklasifikasikan sebagai berbasis intensitas atau
berbasis model. Pendekatan berbasis intensitas berpusat
di sekitar operasi thresholding dan analisis histogram
darker) than the encompassing normal tissue. The chief
limitation of strictly intensity-based algorithms is that
they lack the means to discard any non-lesion areas of
the normal anatomy that also share the same general
intensity profile, which is especially problematic in MR
images where intensity inhomogeneities and artifacts
affect the absolute voxel intensity values. In general,
model-based approaches focus on using shape or
appearance models that are designed to represent the
expected morphology of the target object to match
potentially suspicious regions within images. While 2-D
models have been implemented for object matching
(19–20), their lack of capacity to consider 3-D imaging
information makes them a less specific and less desirable
option for automated detection. In the process of
constructing a model, feature-based analysis may be
employed where up to dozens of features are extracted
from identified target lesions during an extensive
training phase and then prioritized for use based on the
quantitative correlation between their presence and the
likelihood of the corresponding image area being a
region of interest. One notable issue with expanded
feature-based analysis methods is that there is a
considerable risk of dependence on too many
parameters and over-training leading to a loss of
generalizability to lesions beyond the utilized lesion
training dataset. The ideal strategy is to use the
minimum number of features that describe adequately
your target without also applying to other non-target
areas. For this reason, we have selected an approach
dependent only upon the three most direct descriptors
of brain metastases in contrast-enhanced MR brain
scans: spherical or pseudospherical 3-D shape, a brighter
core than periphery, and distinct borders from the
surrounding normal brain tissue.
While computer-aided detection (CAD) approaches have
been applied to tumor evaluation in breast and prostate
MR images (21–25), the literature lacks any brain MR
CAD for metastatic tumor detection. In this paper, we
present the application of our 3-D template matching-
based nodule detection algorithm to clinical MR brain
scans with the goal of identifying a high percentage of all
metastatic brain tumors while introducing a reasonably
small number of false positives into the final results. The
purpose of this study is to illustrate that through the
optimization of our algorithm for MR brain screening, we
will be able to offer a CAD tool for metastatic brain
tumors that will address issues of accuracy and efficiency
by providing radiologists with locations of high suspicion
for nodule presence.
intensitas bergantung pada lesi target yang secara
konsisten lebih cerah (atau mungkin lebih gelap)
daripada jaringan normal yang melingkupi. Keterbatasan
utama dari algoritma berbasis intensitas adalah bahwa
mereka tidak memiliki sarana untuk membuang area
non-lesi dari anatomi normal yang juga memiliki profil
intensitas umum yang sama, yang khususnya bermasalah
pada gambar MR di mana intensitas homogenitas dan
artefak mempengaruhi absolut nilai intensitas voxel.
Secara umum, pendekatan berbasis model fokus pada
penggunaan bentuk atau model penampilan yang
dirancang untuk mewakili morfologi yang diharapkan
dari objek target untuk mencocokkan wilayah yang
berpotensi mencurigakan dalam gambar. Sementara
model 2-D telah diterapkan untuk pencocokan objek (19-
20), kurangnya kapasitas mereka untuk
mempertimbangkan informasi pencitraan 3-D
menjadikannya pilihan yang kurang spesifik dan kurang
diinginkan untuk deteksi otomatis. Dalam proses
membangun model, analisis berbasis fitur dapat
digunakan di mana hingga puluhan fitur diekstraksi dari
lesi target yang diidentifikasi selama fase pelatihan yang
luas dan kemudian diprioritaskan untuk digunakan
berdasarkan korelasi kuantitatif antara kehadiran
mereka dan kemungkinan bidang gambar yang sesuai
menjadi wilayah yang diminati. Salah satu masalah
penting dengan metode analisis berbasis fitur yang
diperluas adalah bahwa ada risiko ketergantungan yang
besar pada terlalu banyak parameter dan pelatihan
berlebih yang menyebabkan hilangnya generalisasi
terhadap lesi di luar set data pelatihan lesi yang
digunakan. Strategi yang ideal adalah dengan
menggunakan jumlah fitur minimum yang
menggambarkan secara memadai target Anda tanpa juga
berlaku untuk area non-target lainnya. Untuk alasan ini,
kami telah memilih pendekatan yang hanya bergantung
pada tiga deskriptor paling langsung dari metastasis otak
dalam pemindaian otak MR yang ditingkatkan kontras:
bentuk 3-D berbentuk bola atau pseudospherik, inti yang
lebih cerah daripada pinggiran, dan batas yang berbeda
dari otak normal di sekitarnya. tisu.
Sementara pendekatan deteksi berbantuan komputer
(CAD) telah diterapkan pada evaluasi tumor pada
gambar MR payudara dan prostat (21-25), literatur tidak
memiliki MR CAD otak apa pun untuk deteksi tumor
metastasis. Dalam makalah ini, kami menyajikan aplikasi
algoritme deteksi nodul berbasis pencocokan 3-D
template kami untuk pemindaian otak MR klinis dengan
tujuan mengidentifikasi persentase tinggi dari semua
tumor otak metastasis sambil memperkenalkan
sejumlah kecil positif palsu menjadi hasil akhir. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan bahwa
melalui optimalisasi algoritma kami untuk skrining otak
MR, kami akan dapat menawarkan alat CAD untuk tumor
otak metastasis yang akan membahas masalah akurasi
dan efisiensi dengan menyediakan ahli radiologi dengan
lokasi kecurigaan tinggi untuk keberadaan nodul.
Diffusion Tensor Imaging in brain tumors: A study on
gliomas and metastases
Purpose:To explore the role of Diffusion Tensor Imaging
in preoperative glioma grading, as well as in
differentiation between gliomas and metastatic brain
tumors. We measured diffusion tensor variables in
enhancement and edema regions, which were compared
between the different subject groups.
Materials and methods:We performed DTI in 48 patients
(11 Low Grade Gliomas, 27 High Grade Gliomas, 10
Single Metastatic brain tumors). We measured
FA,l1,l2,l3, ADC, Cl, Cp, Cs, RA, and VR in enhancing
portions of tumors and edema regions. Additionally,
ratios of enhancement to edema values were created for
each variable.
Results:In peritumoral edema, Cl and RA were proven to
be significantly different in pair-wise comparisons, in
addition to ADC, Cp, Cs and VR in enhancement regions.
Enhancement to edema values were significantly
different as well.
Conclusion:Diffusion tensor indices could be used for the
differentiation between low and high grade gliomas, as
well as for distinction between gliomas and metastases.
Introduction
Brain gliomas represent 80% of primary malignant brain
tumors [1]. According to World Health Organization
classification of brain tumors[2], high grade gliomas
constitute a variety of glial tumors of grade 3 and grade 4
pathologies, such as astrocytic high grade gliomas
(anaplastic astrocytoma, glioblastoma multiforme),
anaplastic oligodendrogliomas, anaplastic
oligoastrocytomas and anaplastic ependymomas. In
particular, high grade astrocytomas are the most
common primary brain malignancies in adults, and the
4th greatest cause of cancer caused death [3]. On the
other hand, low grade gliomas consist of a
heterogeneous group of glial tumors, representing 15%
brain tumors in adults. Low grade as-trocytomas tend to
affect a younger age group.
One infive cancer patients will develop brain metastases
[4]. Metastatic tumors appear 10 times more often than
primary brain neoplasms. 170,000 new cases are being
diagnosed in the United States each year[5]. Brain
metastases appear in greater numbers in population
groups where lung cancer and melanoma have a higher
incidence, since they represent oncologic malignancies
with high metastatic frequency to the brain[6]. Majority
of secondary brain tumors metastasize to thebrain from
lung and breast primary tumors [7].
Staging of brain gliomas remains a key issue for
diagnostic efficacy and treatment planning, as survival
rates differ significantly between the two groups.
Pencitraan Tensor Difusi pada tumor otak: Sebuah studi
tentang glioma dan metastasis
Tujuan: Untuk mengeksplorasi peran Pencitraan Tensor
Difusi dalam penilaian glioma pra operasi, serta dalam
diferensiasi antara glioma dan tumor otak metastasis.
Kami mengukur variabel tensor difusi di daerah
peningkatan dan edema, yang dibandingkan antara
kelompok subjek yang berbeda.
Bahan dan metode: Kami melakukan DTI pada 48 pasien
(11 Glioma Kelas Rendah, 27 Glioma Kelas Tinggi, 10
tumor otak Metastasis Tunggal). Kami mengukur FA, l1,
l2, l3, ADC, Cl, Cp, Cs, RA, dan VR dalam meningkatkan
bagian tumor dan daerah edema. Selain itu, rasio
peningkatan nilai edema dibuat untuk setiap variabel.
Hasil: Dalam edema peritumoral, Cl dan RA terbukti
berbeda secara signifikan dalam perbandingan
berpasangan, selain ADC, Cp, Cs dan VR di daerah
peningkatan. Peningkatan nilai edema juga sangat
berbeda.
Kesimpulan: Indeks tensor difusi dapat digunakan untuk
diferensiasi antara glioma kelas rendah dan tinggi, serta
untuk membedakan antara glioma dan metastasis.
Pengantar
Glioma otak mewakili 80% tumor otak ganas primer [1].
Menurut klasifikasi tumor otak Organisasi Kesehatan
Dunia [2], glioma kelas tinggi merupakan berbagai tumor
glial dari patologi grade 3 dan grade 4, seperti glioma
derajat tinggi astrositik (astrositoma anaplastik,
glioblastoma multiforme), oligodendroglioma anaplastik,
oligodendroglioma anaplastik, oligodendroglioma
anaplastik, oligodendroglioma anaplastik ependymoma
anaplastik. Secara khusus, astrositoma tingkat tinggi
adalah keganasan otak primer yang paling umum pada
orang dewasa, dan penyebab kanker ke 4 terbesar
menyebabkan kematian [3]. Di sisi lain, glioma tingkat
rendah terdiri dari kelompok tumor glial yang heterogen,
mewakili 15% tumor otak pada orang dewasa. As-
trocytomas tingkat rendah cenderung mempengaruhi
kelompok usia yang lebih muda.
Satu pasien kanker infektif akan mengembangkan
metastasis otak [4]. Tumor metastasis muncul 10 kali
lebih sering daripada neoplasma otak primer. 170.000
kasus baru sedang didiagnosis di Amerika Serikat setiap
tahun [5]. Metastasis otak muncul dalam jumlah yang
lebih besar dalam kelompok populasi di mana kanker
paru-paru dan melanoma memiliki insiden yang lebih
tinggi, karena mereka mewakili keganasan onkologis
dengan frekuensi metastasis tinggi ke otak [6]. Mayoritas
tumor otak sekunder bermetastasis ke otak dari tumor
primer paru-paru dan payudara [7].
Pementasan glioma otak tetap menjadi masalah utama
Progression from low to high grade gliomas is
characterized by increased cellularity, cellular atypia, and
higher mitotic index [8].
Magnetic resonance imaging is considered the most
sensitive method for brain tumor diagnosis[9]. Typical
brain tumor imaging protocols include a combination of
MR pulse sequences [10].
Diffusion MRI is a magnetic resonance imaging modality
known for the ability to quantify water diffusivity in
tissue structures. Usually, diffusion magnetic resonance
imaging is applied as a modified T2 pulse, in which
additional diffusion gradients have been attached. As a
result, signal is reduced in high diffusivity tissues.
Diffusion MR imaging has been recognized as an
important technique for differential diagnosis of brain
tumors, which has now been identified as a standard
part of a usual MRI brain imaging protocol [11]. In
contrast to traditional diffusion imaging techniques,
diffusion tensor imaging can analyze diffusivity in three
main directions [12]. Furthermore, diffusion tensor
imaging has been reported to hold possible diagnostic
utility over brain tumor staging and classification[13].
Directional diffusion indices can be used for calculation
of several anisotropic variables, which have been
referred as diagnostically effective for staging and
classification of brain tumors [14,15]. Thus, diffusion
tensor imaging has been described as a promising
technique, thereinafter gaining significance in brain
tumor imaging protocols [16]. Inpresent study, we aimed
to confirm the diagnostic potential of diffusion tensor
imaging in the differentiation between high and low
grade gliomas, as well as in the distinction between
gliomas and metastatic brain tumors. Furthermore, we
aimed to prove the ability of diffusion tensor imaging to
demonstrate tumor-induced changes caused by
infiltration of surrounding tissue.
Materials and methods
Patients
Our study included 48 patients, of which 11 were
diagnosed with histologically proven low grade gliomas
(age 13-51 mean age 31), 27 patients with confirmed
high grade gliomas (age 26-84 mean age 58), and 10 of
patients with histologically confirmed single metastases
(age 53e74 mean age 65), which were examined with
Diffusion Tensor imaging pulse (Table 1). Imaging was
per-formed before any kind of surgical treatment.
Research was con-ducted in accordance with Aristotle
University Research Deontology Code. No radiotherapy
or chemotherapy was performed prior to scanning.
Patients with previously performed biopsy were
rejected. Patients were included in the study only if no
untuk kemanjuran diagnostik dan perencanaan
perawatan, karena tingkat kelangsungan hidup berbeda
secara signifikan antara kedua kelompok. Kemajuan dari
glioma tingkat rendah ke tinggi ditandai dengan
peningkatan seluler, atipia seluler, dan
indeks mitosis yang lebih tinggi [8].
Pencitraan resonansi magnetik dianggap sebagai metode
yang paling sensitif untuk diagnosis tumor otak [9].
Protokol pencitraan tumor otak khas termasuk
kombinasi dari sekuens nadi MR [10].
Difusi MRI adalah modalitas pencitraan resonansi
magnetik yang dikenal karena kemampuan untuk
mengukur difusivitas air dalam struktur jaringan.
Biasanya, pencitraan resonansi magnetik difusi
diterapkan sebagai pulsa T2 yang dimodifikasi, di mana
gradien difusi tambahan telah terpasang. Akibatnya,
sinyal berkurang di jaringan difusivitas tinggi. Pencitraan
MR difusi telah diakui sebagai teknik penting untuk
diagnosis diferensial tumor otak, yang sekarang telah
diidentifikasi sebagai bagian standar dari protokol
pencitraan otak MRI [11]. Berbeda dengan teknik
pencitraan difusi tradisional, pencitraan tensor difusi
dapat menganalisis difusi dalam tiga
arah utama [12]. Selain itu, pencitraan tensor difusi telah
dilaporkan memiliki kemungkinan utilitas diagnostik atas
pementasan dan klasifikasi tumor otak [13].
Indeks difusi terarah dapat digunakan untuk perhitungan
beberapa variabel anisotropik, yang telah disebut efektif
secara diagnostik untuk pementasan dan klasifikasi
tumor otak [14,15]. Dengan demikian, pencitraan tensor
difusi telah digambarkan sebagai teknik yang
menjanjikan, setelah itu mendapatkan signifikansi dalam
protokol pencitraan tumor otak [16]. Dalam penelitian
ini, kami bertujuan untuk mengkonfirmasi potensi
diagnostik pencitraan tensor difusi dalam diferensiasi
antara glioma kelas tinggi dan rendah, serta dalam
perbedaan antara glioma dan tumor otak metastasis.
Selain itu, kami bertujuan untuk membuktikan
kemampuan pencitraan tensor difusi untuk
menunjukkan perubahan yang disebabkan tumor yang
disebabkan oleh infiltrasi jaringan di sekitarnya.
Bahan dan metode
Pasien
Penelitian kami mencakup 48 pasien, 11 di antaranya
didiagnosis dengan glioma kelas rendah yang terbukti
secara histologis (usia 13-51 usia rata-rata 31), 27 pasien
dengan glioma tingkat tinggi yang dikonfirmasi (usia 26-
84 usia rata-rata 58), dan 10 pasien dengan histologis
metastasis tunggal yang dikonfirmasi (usia 53e74 rata-
rata usia 65), yang diperiksa dengan pulsa pencitraan
Diffusion Tensor (Tabel 1). Pencitraan dilakukan sebelum
segala jenis perawatan bedah. Penelitian dilakukan
sesuai dengan Kode Deontologi Penelitian Universitas
Aristoteles. Tidak ada radioterapi atau kemoterapi yang
dilakukan sebelum pemindaian. Pasien dengan biopsi
yang sebelumnya dilakukan ditolak. Pasien dilibatkan
kind of therapy or interventional procedure was applied.
Inclusion criterion was posterior histological
confirmation of malignancy.
Exclusion criteria included any kind of therapy
application prior to scanning. In order to make sure that
neural development had been completed, subjects
younger than 10 years of age were excluded from the
study. Small volumes of interest were not counted in the
results in order to avoid partial volume effects.
Data acquisition
Examination was performed with a General Electric Signa
HDxt 3 T scanner. A protocol including several T1 and T2
pulses was used, in addition to T2-FLAIR (Fluid
Attenuated Inversion Recovery), Contrast enhanced 3D-
T1, Diffusion Weighted Imaging and Diffusion Tensor
Imaging. DTI was performed with a Spin EchoeEcho
Planar Imaging sequence. A b0 image, along with 25 non-
collinear directions of b¼1000 images, were collected. TR
(Repetition Time) was 6500 msec, TE (Echo Time) 102
msec, slice thickness 3.2 mm, with a 256256 matrix and a
slice gap of 3.2 mm.
Data preprocessing and image analysis
Data was exported from scanner work station and was
converted to Nifti (Neuroimaging Informatics Technology
Initiative) format with MRI Convert software (Lewis
Center for Neuroimaging, University of Oregon). Nifti
formatted images were preprocessed with Statistical
Parametric Mapping software (Wellcome Trust Center
for Neuroimaging)[17], which is a suit of MATLAB
(Mathworks) [18]. We used MATLAB version R2010a.
Motion is one of the most common artifacts in Diffusion
Tensor Imaging. It occurs mainly due to head movement.
Head motion can beclassified as a combination of
translation and rotation [19]. Rigid body motion
correction was applied. Another common artifact is the
eddy current artifact[20]. Eddy current artifact occurs
due to the rapidly switched magnetic fields applied,
which induce currents in the metallic and conductive
surfaces of the MRI scanner. Current movement creates
additional magnetic fields, which alter the original one.
As a result, produced images are unreliable and distorted
[21]. Although eddy current artifacts exist in many kinds
of MR images, they are exponentially higher in Echo
Planar Imaging sequences (commonly used in DTI), since
gradients are applied for much longer time compared to
conventional MR imaging.
Pre-processing pipeline included eddy current
correction, which, in addition to motion correction, was
performed with ACID (Artefact Correction in Diffusion
MRI) toolbox for SPM [22]. Corrected DTI images were
exported as Nifti images from SPM.
Postprocessing
Corrected images were imported to MedINRIA software
(ASCLEPIOS Research Project) [23]. Post-contrast 3D-T1
dalam penelitian ini hanya jika tidak ada jenis terapi atau
prosedur intervensi yang diterapkan. Kriteria inklusi
adalah konfirmasi histologis posterior keganasan.
Kriteria eksklusi termasuk segala jenis aplikasi terapi
sebelum pemindaian. Untuk memastikan bahwa
perkembangan saraf telah selesai, subjek yang lebih
muda dari 10 tahun dikeluarkan dari penelitian. Volume
bunga yang kecil tidak dihitung dalam
hasil untuk menghindari efek volume parsial.
Akuisisi data
Pemeriksaan dilakukan dengan pemindai General Electric
Signa HDxt 3 T. Protokol yang mencakup beberapa pulsa
T1 dan T2 digunakan, selain T2-FLAIR (Pemulihan Inversi
Cairan yang Lemahkan), 3D-T1 yang ditingkatkan
kontras, Pencitraan Tertimbang Difusi dan Pencitraan
Tensor Difusi. DTI dilakukan dengan urutan Pencitraan
Spin EchoeEcho Planar. Gambar b0, bersama dengan 25
arah non-collinear dari gambar b¼1000, dikumpulkan. TR
(Repetition Time) adalah 6500 msec, TE (Echo Time) 102
msec, ketebalan irisan 3,2 mm, dengan matriks 256 256
dan celah irisan 3,2 mm.
Pra-pemrosesan data dan analisis gambar
Data diekspor dari stasiun kerja pemindai dan dikonversi
ke format Nifti (Neuroimaging Informatics Technology
Initiative) dengan perangkat lunak MRI Convert (Pusat
Lewis untuk Neuroimaging, Universitas Oregon). Gambar
berformat Nifti diproses dengan perangkat lunak
Pemetaan Parametrik Statistik (Wellcome Trust Center
for Neuroimaging) [17], yang merupakan gugatan
MATLAB (Mathworks) [18]. Kami menggunakan MATLAB
versi R2010a.
Gerak adalah salah satu artefak paling umum dalam
Pencitraan Tensor Difusi. Ini terjadi terutama karena
pergerakan kepala. Gerakan kepala dapat diklasifikasikan
sebagai kombinasi dari terjemahan dan rotasi [19].
Koreksi gerakan tubuh yang kaku diterapkan. Artefak
umum lainnya adalah artifak eddy saat ini [20]. Artefak
arus Eddy terjadi karena medan magnet yang beralih
dengan cepat diterapkan, yang menginduksi arus pada
permukaan logam dan konduktif pemindai MRI. Gerakan
saat ini menciptakan medan magnet tambahan, yang
mengubah yang asli. Akibatnya, gambar yang dihasilkan
tidak dapat diandalkan dan terdistorsi [21]. Meskipun
artefak eddy saat ini ada dalam banyak jenis gambar MR,
mereka secara eksponensial lebih tinggi dalam urutan
Pencitraan Echo Planar (biasanya digunakan dalam DTI),
karena gradien diterapkan untuk waktu yang lebih lama
dibandingkan dengan pencitraan MR konvensional.
Pra-pemrosesan pipa termasuk koreksi arus eddy, yang,
selain koreksi gerak, dilakukan dengan kotak peralatan
ACID (Artefact Correction in Diffusion MRI) untuk SPM
[22]. Gambar DTI yang diperbaiki diekspor sebagai
gambar Nifti dari SPM.
Pengolahan pasca
and T2-FLAIR images were co-registered to b0 images.
Examiner was blind to histological results. Volumes of
interest were set in the enhancement region of tumors,
excluding necrotic and cystic regions. Another collection
of volumes were set in peritumoral edema (Example
atFig. 1). Positioning of volumes of interest was
supervised by radiologist with 20 years of experience.
Tensor metrics where instantly calculated, and saved as
excel data sheets.
By applying additional diffusion weighting gradients to a
standard T2 pulse sequence, diffusion imaging alters the
upcoming pixel intensity by the following equation
where I is the diffusion image signal, I0 is the T2image
signal, b the diffusion weighting constant, and ADC the
Apparent Diffusion Coefficient. b depends on the
diffusion gradients added to T2 pulse sequence, as
shown in Fig. 2.
Diffusion tensor imaging calculates diffusivity not as a
single measurement, but as a 3x3 tensor. After
diagonalization, its three main eigenvalues (l1, l2, l3)
become the basis of several variables.
Diffusion can then be displayed as an ellipsoid, whose 3
main axons correspond to the tensor eigenvalues
wherel1, l2, l3represent DXX,DYYand DZZrespectively.
We used diffusion tensor variables defined by the
following equations.
Apparent diffusion coefficient gives a general idea of
parenchymal diffusion in human tissue. It consists of the
mean value of the three diffusion tensor eigenvalues,
representing diffusivity in three main directions.
Fractional and relative anisotropy are anisotropic
variables, with values getting closer to 1 in complete
anisotropy (l1>>l2zl3orl1zl2>>l3), while getting closer to
0 for spherical diffusion (l1zl2zl3). Volume ratio and
spherical isotropy follow the exact opposite route.
Fractional and relative anisotropy approach 1 in both
tubular (l1>>l2zl3) and planar (l1zl2>>l3) anisotropy,
while Cl and Cp express only the first and the second
case respectively. Thus, Cl is elevated in cases of
singlefiber orientation, while Cp is elevated when two
fiber orientations exist at the same plane. In human
brain, FA and Cl seem to coincide in 70% of brain neural
networks, meaning that the majority of human brain
axonal structure consists of single orientated fibers[25].
In contrast to FA, Cl and Cp reflect the geometric shape
of diffusion ellipsoid[26].
Analysis and statistics
Statistical analysis was performed with SPSS 17.0. Mean
values and Standard Deviation for FA, ADC,l1,l2,l3, Cl, Cp,
Cs, RA and VR were calculated for each VOI. Results for
each category and patient group were tested under
ShapiroeWilk normality test. Differences between pairs
of subject groups were calculated using Manne Whitney
statistical model in cases where at least one of the
groups exhibited non-Gaussian distribution of values. In
the reverse case, student t-test was applied. When
Gambar yang diperbaiki diimpor ke perangkat lunak
MedINRIA (Proyek Penelitian ASCLEPIOS) [23]. Gambar
post-contrast 3D-T1 dan T2-FLAIR adalah co-terdaftar
untuk gambar b0. Pemeriksa buta terhadap hasil
histologis. Volume yang menarik ditetapkan di daerah
peningkatan tumor, tidak termasuk daerah nekrotik dan
kistik. Kumpulan volume lainnya ditetapkan dalam
edema peritumoral (Contoh di Gambar 1). Penentuan
posisi volume yang menarik diawasi oleh ahli radiologi
dengan pengalaman 20 tahun. Metrik tensor di mana
dihitung secara instan, dan disimpan sebagai excel
lembar data.
Dengan menerapkan gradien pembobotan difusi
tambahan untuk urutan pulsa T2 standar, pencitraan
difusi mengubah intensitas piksel yang akan datang
dengan persamaan berikut di mana saya adalah sinyal
gambar difusi, I0 adalah sinyal T2image, b konstanta
pembobotan difusi, b ADC konstanta difusi apparent . b
tergantung pada gradien difusi yang ditambahkan ke
urutan pulsa T2, seperti yang ditunjukkan pada Gambar.
2.
Pencitraan tensor difusi menghitung difusi bukan sebagai
pengukuran tunggal, tetapi sebagai tensor 3x3. Setelah
diagonalisasi, tiga nilai eigen utamanya (l1, l2, l3)
menjadi dasar dari beberapa variabel.
Difusi kemudian dapat ditampilkan sebagai ellipsoid,
yang 3 akson utamanya sesuai dengan nilai eigen tensor
di mana 1, 12, 13 mewakili DXX, DYY dan DZZ masing-
masing.
Kami menggunakan variabel tensor difusi yang
ditentukan oleh persamaan berikut.
Koefisien difusi nyata memberikan gambaran umum
difusi parenkim dalam jaringan manusia. Ini terdiri dari
nilai rata-rata dari tiga nilai eigen tensor difusi, mewakili
difusi dalam tiga arah utama. Anisotropik pecahan dan
relatif adalah variabel anisotropik, dengan nilai semakin
mendekati 1 dalam anisotropi lengkap (l1 >> l2zl3orl1zl2
>> l3), sementara semakin dekat ke 0 untuk difusi bola
(l1zl2zl3). Rasio volume dan isotrop bola mengikuti rute
yang berlawanan. Pendekatan anisotropi pecahan dan
relatif 1 dalam anisotropi tubular (l1 >> l2zl3) dan planar
(l1zl2 >> l3), sedangkan Cl dan Cp masing-masing hanya
mengekspresikan kasus pertama dan kedua. Dengan
demikian, Cl meningkat dalam kasus orientasi singlefiber,
sementara Cp meningkat ketika dua orientasi serat ada
pada bidang yang sama. Di otak manusia, FA dan Cl
tampaknya bertepatan di 70% dari jaringan saraf otak,
yang berarti bahwa sebagian besar struktur aksonal otak
manusia terdiri dari serat berorientasi tunggal [25].
Berbeda dengan FA, Cl dan Cp mencerminkan bentuk
geometris ellipsoid difusi [26].
Analisis dan statistik
Analisis statistik dilakukan dengan SPSS 17.0. Nilai rata-
rata dan Standar Deviasi untuk FA, ADC, l1, l2, l3, Cl, Cp,
Cs, RA dan VR dihitung untuk setiap VOI. Hasil untuk
setiap kategori dan kelompok pasien diuji di bawah uji
statistically significant differences were found in pair-
wise analysis, Receiver Operating Characteristic (ROC)
curves were created.
Results
Results are shown in Table 2 and Figs. 3 and 4. Pairs of
brain tumor types with statistically significant differences
are displayed in Table 3, along with differentiating
indices. ROC curve results are displayed near the
variables.
Discussion
Lower ADC values in enhancement regions of high grade
gliomas have been linked to increased cellularity [11].
Our results indicate statistically significant difference
between low and high grade gliomas. Regarding
anisotropic indices, previous results have been
inconclusive [27e30]. We found that higher planar
anisotropy in enhancement regions is correlated with
higher cellularity of high grade gliomas. Planar
anisotropy is increased, which could represent a
significant aspect of tumor cellularity, since planar
anisotropy may be interpreted as a measure offiber
crossing.
In edema regions, linear anisotropy appears different
between distinct tumor types, presenting lower values
for high grade gliomas and metastatic tumors, in
comparison to low grade gliomas. Additionally, relative
anisotropy appears significantly lower in high grade
gliomas. Edema zone of high grade gliomas contains
invasive tumor cells, due to white matter infiltration,
leading to decreased linear and relative anisotropy in
nearby space [31]. Low grade gliomas present higher
linear anisotropy, probably indicating less deep tumor
infiltration than high grade gliomas. Regions with high Cp
have been reported in peritumoral regions of patients
with several brain tumor types[32]. Wang et al.
[33]noticed statistically significant difference in FA, Cl,
and Cp values between glioblastomas and metastatic
brain tumors in peritumoral edema regions. High grade
gliomas seem to present two complementary
characteristics. Thefirst one is their higher anisotropic
variables in enhancement regions, compared to low
grade gliomas, probably occurring as a result of
increased cellularity. On the other hand, their edema
regions present low anisotropy, since high grade gliomas
are highly infiltrative tumors. Consequently, anisotropic
variables of high grade gliomas present higher
enhancement to edema ratios in comparison to low
grade gliomas. On the other hand, isotropy indices, such
as Cs, tend to appear with lower enhancement to edema
ratio in high grade gliomas.
normalitas ShapiroeWilk. Perbedaan antara pasangan
kelompok subjek dihitung menggunakan model statistik
Manne Whitney dalam kasus di mana setidaknya satu
kelompok menunjukkan distribusi nilai non-Gaussian.
Dalam kasus sebaliknya, uji-t siswa diterapkan. Ketika
perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan
dalam analisis pasangan-bijaksana, kurva Receiver
Operating Characteristic (ROC) dibuat.
Hasil
Hasilnya ditunjukkan pada Tabel 2 dan Gambar. 3 dan 4.
Pasangan tipe tumor otak dengan perbedaan yang
signifikan secara statistik ditampilkan pada Tabel 3,
bersama dengan indeks pembeda. Hasil kurva ROC
ditampilkan di dekat variabel.
Diskusi
Nilai ADC yang lebih rendah di daerah peningkatan
glioma kelas tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan
seluleritas [11]. Hasil kami menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik antara glioma kelas rendah dan
tinggi. Mengenai indeks anisotropik, hasil sebelumnya
tidak meyakinkan [27e30]. Kami menemukan bahwa
anisotropi planar yang lebih tinggi di daerah peningkatan
berkorelasi dengan seluleritas yang lebih tinggi dari
glioma kelas tinggi. Anisotropi planar meningkat, yang
dapat mewakili aspek signifikan dari seluleritas tumor,
karena anisotropi planar dapat diartikan sebagai ukuran
offiber crossing.
Di daerah edema, anisotropi linear muncul berbeda
antara jenis tumor yang berbeda, menyajikan nilai yang
lebih rendah untuk glioma kelas tinggi dan tumor
metastasis, dibandingkan dengan glioma kelas rendah.
Selain itu, anisotropi relatif muncul secara signifikan
lebih rendah pada glioma tingkat tinggi. Zona edema
glioma tingkat tinggi mengandung sel-sel tumor invasif,
karena infiltrasi materi putih, yang menyebabkan
penurunan anisotropi linear dan relatif di ruang terdekat
[31]. Glioma tingkat rendah menunjukkan anisotropi
linier yang lebih tinggi, mungkin mengindikasikan
infiltrasi tumor yang lebih dalam daripada glioma tingkat
tinggi. Daerah dengan Cp tinggi telah dilaporkan di
daerah peritumoral pasien dengan beberapa jenis tumor
otak [32]. Wang et al. [33] melihat perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam nilai FA, Cl, dan Cp
antara glioblastoma dan tumor otak metastasis di daerah
edema peritumoral. Glioma tingkat tinggi tampaknya
menghadirkan dua karakteristik yang saling melengkapi.
Yang pertama adalah variabel anisotropik mereka yang
lebih tinggi di daerah peningkatan, dibandingkan dengan
glioma kelas rendah, mungkin terjadi sebagai akibat dari
peningkatan seluleritas. Di sisi lain, daerah edema
mereka menyajikan anisotropi rendah, karena glioma
tingkat tinggi adalah tumor yang sangat infiltratif.
Akibatnya, variabel anisotropik glioma kelas tinggi
menghadirkan peningkatan yang lebih tinggi untuk rasio
edema dibandingkan dengan glioma kelas rendah. Di sisi
Summarizing data collected from high grade gliomas,
anisotropy in their enhancement region is relatively
higher than the other two tumor types, mainly because
of planar anisotropy increase. Tubular anisotropy doesn't
present any statistically significant difference, indicating
similar levels of single-orientated fibers. In edema
regions, anisotropy of high grade gliomas seems to be
reduced in comparison to low grade gliomas, possibly
due to tubular anisotropy changes. Planar anisotropy
does not appear statistically significant difference in
edema regions between high and low grade gliomas.
Low grade gliomas, as noted above, appear to be less
cellular than high grade gliomas. In contrast, their
enhancement regions do not hold any statistically
significant difference in ADC or anisotropy values from
enhancement regions of metastatic tumors. This could
be interpreted as a result of similar levels of cellularity.
On the other hand, edema regions of metastatic tumors
and low grade gliomas, appear to have similar levels of
Cp. Edema of metastatic tumors seems to be less
anisotropic than low grade gliomas, due to reduction of
tubular anisotropy (Cl). This could be an indication of
reduced single orientation fiber points in low grade
glioma edema, in comparison to metastases, although
crossing points remain at the same level.
Metastatic tumors present different characteristics from
low grade gliomas. In their edema areas, they exhibit
lower tubular anisotropy, indicating greater fiber
displacement. D to their different cellular origins,
metastatic tumors arewell circumscribed, pushing fibers
away instead of infiltrating them. As a result, all kinds of
anisotropy variables present lower values than the other
two tumor types.
Limitations
Apart from common limitations affecting retrospective
studies, our study suffered from two additional
limitations. Firstly, low grade gliomas and metastatic
group samples were rather small, limiting our ability to
pursue statistically significant differences between
diverse subject groups. Additionally, VOI placements
may have not been absolutely successful. We placed
VOIs in enhancement regions, based on bright tumor
areas of 3D-T1 post-contrast scans. Possible edema,
necrotic, or cystic regions were excluded with a two-level
procedure: High ADC areas, in addition to areas bright in
T2-FLAIR images, were excluded from tumor
enhancement VOIs. As for edema regions, we placed
VOIs on the bright T2-FLAIR areas surrounding tumor
VOIs. Though as precise as possible, case of mistaken VOI
placement still remains.
lain, indeks isotropi, seperti Cs, cenderung muncul
dengan peningkatan lebih rendah untuk rasio edema
pada glioma kelas tinggi.
Merangkum data yang dikumpulkan dari glioma tingkat
tinggi, anisotropi di daerah peningkatan mereka relatif
lebih tinggi dari dua jenis tumor lainnya, terutama
karena peningkatan anisotropi planar. Anisotropi tubular
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara
statistik, menunjukkan tingkat serat berorientasi tunggal
yang serupa. Di daerah edema, anisotropi glioma derajat
tinggi tampaknya berkurang dibandingkan dengan
glioma kelas rendah, mungkin karena perubahan
anisotropi tubular. Anisotropi planar tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik pada daerah
edema antara glioma kelas tinggi dan rendah.
Glioma tingkat rendah, seperti disebutkan di atas,
tampaknya kurang seluler daripada glioma tingkat tinggi.
Sebaliknya, daerah peningkatan mereka tidak memiliki
perbedaan yang signifikan secara statistik dalam nilai
ADC atau anisotropi dari daerah peningkatan tumor
metastasis. Ini bisa ditafsirkan sebagai hasil dari tingkat
seluler yang serupa. Di sisi lain, daerah edema dari tumor
metastasis dan glioma tingkat rendah, tampaknya
memiliki tingkat Cp yang sama. Edema tumor metastasis
tampaknya kurang anisotropik daripada glioma tingkat
rendah, karena pengurangan anisotropi tubular (Cl). Ini
bisa menjadi indikasi berkurangnya titik serat orientasi
tunggal dalam edema glioma tingkat rendah,
dibandingkan dengan metastasis, meskipun titik
persimpangan tetap pada tingkat yang sama.
Tumor metastasis menghadirkan karakteristik yang
berbeda dari glioma tingkat rendah. Di daerah edema
mereka, mereka menunjukkan anisotropi tubular yang
lebih rendah, menunjukkan perpindahan serat yang lebih
besar. Karena asal-usul selularnya yang berbeda, tumor
metastatik hanya dibatasi, mendorong serat menjauh
alih-alih menyusup ke dalamnya. Akibatnya, semua jenis
variabel anisotropi menyajikan nilai yang lebih rendah
daripada dua jenis tumor lainnya.
Keterbatasan
Terlepas dari keterbatasan umum yang mempengaruhi
studi retrospektif, penelitian kami menderita dua
keterbatasan tambahan. Pertama, glioma kelas rendah
dan sampel kelompok metastasis agak kecil, membatasi
kemampuan kami untuk mengejar perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kelompok subjek yang
beragam. Selain itu, penempatan VOI mungkin belum
sepenuhnya berhasil. Kami menempatkan VOI di wilayah
tambahan, berdasarkan area tumor cerah dari
pemindaian pasca-kontras 3D-T1. Daerah edema,
nekrotik, atau kistik yang mungkin dikeluarkan dengan
prosedur dua tingkat: area ADC tinggi, di samping area
yang cerah dalam gambar T2-FLAIR, dikeluarkan dari VOI
peningkatan tumor. Adapun daerah edema, kami
menempatkan VOI pada area T2-FLAIR yang cerah di
sekitar tumor VOI. Meskipun setepat mungkin, kasus

Conclusion
In conclusion, our study confirms the ability of diffusion
tensor imaging to help discriminating between gliomas
and metastatic brain tumors, as long as motion-induced
and eddy current artifacts have been corrected.
Additionally, several variables achieved to differentiate
high grade from low grade gliomas.
Trends in peri-operative performance status following
resection of high grade glioma and brain metastases: The
impact on survival
Objectives:Maximal surgical resection of high grade brain
tumours is associated with improved overall survival
(OS). It carries the risk of neurological deterioration
leading to worsening performance status (PS), which
may affect overall survival and preclude patients from
adjuvant therapy. We aim to review the changes in
performance status of patients undergoing resection of
high grade tumours and metastases and the impact of
changes on overall survival.
Patients and methods:A prospective study of the
perioperative performance status of 75 patients who
underwent primary resection of malignant primary brain
tumour or solitary metastasis in a single centre. Data on
patients’ demographics, tumour histology and overall
survival were also collected. WHO performance status
was recorded pre-operatively and at intervals following
surgery.
Results:Of the 75 patients (35 males, 40 females, median
age 61 years at diagnosis), 50 had primary malignant
brain tumours, 25 had metastasis. Although PS dropped
at postoperative day 1 in 14 patients (18.7%), 28%
improved by day 5 and there was significant
improvement by day 14 (41%, p = 0.02). The number of
patients with PS 3 or worse changed from 4% pre-
operatively (n = 3) to 8% (n = 6). Overall survival is better
in those whose PS remained improved or unchanged at 2
weeks after surgery compared to those whose PS
deteriorated; high grade glioma median survival 15.67
vs. 2.4 months (p = 0.005) and metastasis median
survival 8.53 vs.2.33 months (p = 0.001).
Conclusion:Our data demonstrates that although PS may
deteriorate immediately after surgery, the majority of
patients regain their baseline PS or improve by 2 weeks
postoperatively; decisions onfitness for adjuvant
treatment should therefore be delayed until then. In
those patients whose PS declines following surgery
overall survival is poor.
penempatan VOI yang salah masih tetap ada.
Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, penelitian kami mengkonfirmasi
kemampuan pencitraan tensor difusi untuk membantu
membedakan antara glioma dan tumor otak metastasis,
selama artefak saat ini disebabkan oleh gerakan dan
eddy telah diperbaiki. Selain itu, beberapa variabel
dicapai untuk membedakan glioma bermutu tinggi dan
rendah.
Tren status kinerja peri-operatif setelah reseksi glioma
tingkat tinggi dan metastasis otak: Dampak pada
kelangsungan hidup
Tujuan: Reseksi bedah maksimal tumor otak tingkat
tinggi dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup
secara keseluruhan (OS). Ini membawa risiko kerusakan
neurologis yang mengarah ke memburuknya status
kinerja (PS), yang dapat mempengaruhi kelangsungan
hidup secara keseluruhan dan menghalangi pasien dari
terapi tambahan. Kami bertujuan untuk meninjau
perubahan status kinerja pasien yang menjalani reseksi
tumor dan metastasis tingkat tinggi dan dampak
perubahan pada kelangsungan hidup secara
keseluruhan.
Pasien dan metode: Sebuah studi prospektif dari status
kinerja perioperatif dari 75 pasien yang menjalani reseksi
primer tumor otak primer ganas atau metastasis soliter
di satu pusat. Data demografi pasien, histologi tumor
dan kelangsungan hidup secara keseluruhan juga
dikumpulkan. Status kinerja WHO dicatat sebelum
operasi dan pada interval setelah operasi.
Hasil: Dari 75 pasien (35 laki-laki, 40 perempuan, usia
rata-rata 61 tahun saat didiagnosis), 50 memiliki tumor
otak ganas primer, 25 mengalami metastasis. Meskipun
PS turun pada hari pertama pasca operasi pada 14 pasien
(18,7%), 28% membaik pada hari ke 5 dan ada
peningkatan yang signifikan pada hari ke 14 (41%, p =
0,02). Jumlah pasien dengan PS 3 atau lebih buruk
berubah dari 4% sebelum operasi (n = 3) menjadi 8% (n =
6). Kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih baik
pada mereka yang PS-nya tetap membaik atau tidak
berubah pada 2 minggu setelah operasi dibandingkan
dengan mereka yang PS-nya memburuk; tingkat
kelangsungan hidup median glioma kelas tinggi 15,67 vs
2,4 bulan (p = 0,005) dan kelangsungan hidup median
metastasis 8,53 vs 2,33 bulan (p = 0,001).
Kesimpulan: Data kami menunjukkan bahwa meskipun
PS dapat memburuk segera setelah operasi, sebagian
besar pasien mendapatkan kembali PS awal mereka atau
membaik 2 minggu pasca operasi; keputusan pada saksi
untuk perawatan tambahan harus ditunda sampai saat
itu. Pada pasien yang PS-nya menurun setelah operasi,
kelangsungan hidup secara keseluruhan buruk.
1. Introduction
Despite radical treatment of malignant glioma and brain
metastases the overall prognosis remains poor. The
impact of treatment on functional status and quality of
life is a key factor in decision making. In glioblastoma
there is growing evidence that resection of tumours even
in elderly patients leads to improved overall survival
(OS), including level 2B evidence (Oxford Centre for
Evidence based Medicine) that gross total resection
prolongs survival[1–3]. The goal of gross total resection
is not achievable in all cases of intrinsic tumours with
established resection thresholds of 70–80% associated
with improved survival [4–6]. Therefore maximal safe
resection is the surgical goal in intrinsic glioma to reduce
the risk of acquired neurological deficit. Resection of
brain metastases is well established as superior to whole
brain radiotherapy alone in terms of survival[7].
However, in any setting such resections carry the
inherent risk of neurological deterioration affecting the
post-operative performance status (PS) of these patients,
which has the potential to impact on overall survival and
may preclude adjuvant therapy[8]. There is also the
tendency to offer radical surgery only to those patients
with good PS between 0–2. There is currently limited
data on PS changes in the post-operative period after
high grade tumour surgery and its impact on overall
survival[9]. It is also not well documented if PS can
improve significantly after tumour resection in those
with a poor pre-operative status[10–12]. We
prospectively analysed all patients who underwent
craniotomy for malignant brain tumours and metastases
in our institution over a period of 8 months. The study
aimed to identify the effect of tumour resection on
perioperative performance status and whether any neu-
rological deterioration was temporary or permanent, if
any gains in performance status were made after surgery
and the impact on overall survival (OS), in order to
determine the overall safety of a radical ap-proach to
tumour management.
Cerebrospinal fluid cell-free tumour DNA as a liquid
biopsy for primary brain tumours and central nervous
system metastases
Introduction
Genomic characterisation of tumour tissue has been
established as crucial for state-of-the-art diagnostic and
therapeutic approaches to cancer. However,
Perkenalan
Meskipun pengobatan radikal glioma ganas dan
metastasis otak, prognosis keseluruhan tetap buruk.
Dampak perawatan terhadap status fungsional dan
kualitas hidup adalah faktor kunci dalam pengambilan
keputusan. Di glioblastoma ada bukti yang berkembang
bahwa reseksi tumor bahkan
pada pasien usia lanjut menyebabkan peningkatan
kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS), termasuk
bukti level 2B (Oxford Center for Evidence based
Medicine) bahwa reseksi total total memperpanjang
kelangsungan hidup [1-3]. Tujuan dari reseksi total kotor
tidak dapat dicapai dalam semua kasus tumor intrinsik
dengan ambang batas reseksi yang ditetapkan 70-80%
terkait dengan peningkatan kelangsungan hidup [4-6].
Oleh karena itu reseksi aman maksimal adalah tujuan
bedah glioma intrinsik untuk mengurangi risiko defisit
neurologis yang didapat. Reseksi metastasis otak sudah
mapan sebagai superior dari keseluruhan
radioterapi otak saja dalam hal kelangsungan hidup [7].
Namun, dalam pengaturan apa pun reseksi tersebut
membawa risiko yang melekat pada kerusakan
neurologis yang mempengaruhi status kinerja pasca
operasi (PS) dari pasien ini, yang memiliki potensi untuk
berdampak pada kelangsungan hidup secara keseluruhan
dan dapat menghalangi terapi ajuvan [8]. Ada juga
kecenderungan untuk menawarkan operasi radikal hanya
untuk pasien-pasien dengan PS yang baik antara 0-2.
Saat ini ada data yang terbatas pada perubahan PS
dalam periode pasca operasi setelah operasi tumor
tingkat tinggi dan dampaknya pada kelangsungan hidup
keseluruhan [9]. Juga tidak didokumentasikan dengan
baik jika PS dapat meningkat secara signifikan setelah
reseksi tumor pada mereka dengan status pra-operasi
yang buruk [10-12]. Kami secara prospektif menganalisis
semua pasien yang menjalani kraniotomi untuk tumor
otak ganas dan metastasis di institusi kami selama 8
bulan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
efek reseksi tumor pada status kinerja perioperatif dan
apakah ada kerusakan neologis yang bersifat sementara
atau permanen, jika ada keuntungan dalam status
kinerja yang dibuat setelah operasi dan dampaknya pada
kelangsungan hidup keseluruhan (OS), untuk
menentukan keamanan keseluruhan dari pendekatan
radikal untuk manajemen tumor.
DNA tumor sel bebas cairan serebrospinal sebagai biopsi
cair untuk tumor otak primer dan metastasis sistem saraf
pusat
Pengantar
Karakterisasi genomik jaringan tumor telah ditetapkan
sebagai penting untuk pendekatan diagnostik dan
terapeutik canggih untuk kanker. Namun, karakterisasi
characterisation of cancer is challenged by constitutive
and evolving intra-tumour and inter-lesion heterogeneity
which requires thorough and continuous analysis of
genomic complexity over time. This is particularly
relevant in brain malignancies where the genomic
landscape changes in response to treatment or during
relapse, and can differ from the primary extra-cranial
lesion in the case of brain metastases. Yet, obtaining
samples for characterisation and correct diagnosis can be
difficult in brain cancer patients. The anatomical location
of the tumour limits access due to the risk and
complexity of intracranial surgical procedures. Invasive
surgical procedures have been the cornerstone
treatment and a diagnostic tool in patients with primary
brain tumours and in selected patients with brain
metastasis. However, collecting tumour tissue from
central nervous system (CNS) malignancies is complex,
can be risky, and sometimes unfeasible, at least with
purely diagnostic intent. Surgery has a role in improving
disease control in patients with primary tumours or with
a single, resectable brain metastasis, whereas patients
with disseminated systemic disease are frequently not
candidates for routine neurosurgical procedures [1, 2].
Moreover, specimens may be small and not
representative hampering correct diagnosis or even
necessitating multiple surgical samplings to clarify final
pathological diagnosis. In addition, the surgical
intervention strategy and assessment of the surgical risk-
benefit balance depend on the tumour prognosis. This
implies that an intraoperative histologic diagnosis may
be required possibly delaying the surgical procedure.
Repeat surgical interventions may be needed to
differentiate tumour pseudo progression induced by
treatment from true relapse. The challenges in obtaining
tumour tissue have led physicians to rely on primary
archival tumour specimens. Thus, in some cases,
therapies for brain cancer are selected based on the
molecular characteristics of the primary tumour which
can differ from the current tumour manifestation [3, 4].
Primary brain tumours
Diagnostic considerations
Primary brain tumours encompass a large variety of
lesions with diverse natural course, response to
treatment, and prognosis. The histological grade and
molecular genetic make-up determine prognosis, with
median overall survivals ranging from less than 1 year
(e.g. in glioblastoma of the elderly) to long-term survival
including cures (e.g. pilocytic astrocytoma and other rare
circumscribed lesions). The clinical hallmark of
glioblastoma is aggressive growth, local invasiveness and
inexorable recurrence [30-32]. In recent years, the
development of novel sequencing technologies and DNA
methylation profiling coupled to bioinformatics tools has
kanker ditantang oleh heterogenitas intra-tumor dan
inter-lesi yang bersifat konstitutif dan berkembang yang
membutuhkan analisis menyeluruh dan
berkesinambungan dari kompleksitas genomik dari
waktu ke waktu. Ini sangat relevan pada keganasan otak
di mana lanskap genomik berubah sebagai respons
terhadap pengobatan atau selama kekambuhan, dan
dapat berbeda dari lesi ekstra-kranial primer dalam
kasus metastasis otak. Namun, mendapatkan sampel
untuk karakterisasi dan diagnosis yang benar bisa sulit
pada pasien kanker otak. Lokasi anatomi tumor
membatasi akses karena risiko dan kompleksitas
prosedur bedah intrakranial. Prosedur bedah invasif
telah menjadi pengobatan landasan dan alat diagnostik
pada pasien dengan tumor otak primer dan pada pasien
tertentu dengan metastasis otak. Namun,
mengumpulkan jaringan tumor dari keganasan sistem
saraf pusat (CNS) adalah kompleks, dapat berisiko, dan
kadang-kadang tidak mungkin dilakukan, setidaknya
dengan tujuan diagnostik murni. Pembedahan memiliki
peran dalam meningkatkan pengendalian penyakit pada
pasien dengan tumor primer atau dengan metastasis
otak tunggal yang dapat direseksi, sedangkan pasien
dengan penyakit sistemik tersebar sering bukan kandidat
untuk prosedur bedah saraf rutin [1, 2]. Selain itu,
spesimen mungkin kecil dan tidak representatif
menghambat diagnosis yang benar atau bahkan
mengharuskan beberapa sampel bedah untuk
memperjelas diagnosis patologis akhir. Selain itu, strategi
intervensi bedah dan penilaian keseimbangan risiko-
manfaat bedah tergantung pada prognosis tumor. Ini
menyiratkan bahwa diagnosis histologis intraoperatif
mungkin diperlukan mungkin menunda prosedur bedah.
Intervensi bedah berulang mungkin diperlukan untuk
membedakan perkembangan tumor semu yang
disebabkan oleh pengobatan dari kekambuhan sejati.
Tantangan dalam memperoleh jaringan tumor telah
membuat dokter mengandalkan spesimen tumor arsip
primer. Jadi, dalam beberapa kasus, terapi untuk kanker
otak dipilih berdasarkan karakteristik molekuler dari
tumor primer yang dapat berbeda dari manifestasi
tumor saat ini [3, 4].
Tumor otak primer
Pertimbangan diagnostik
Tumor otak primer mencakup berbagai macam lesi
dengan perjalanan alami yang beragam, respons
terhadap pengobatan, dan prognosis. Kelas histologis
dan susunan genetika molekuler menentukan prognosis,
dengan rata-rata keseluruhan bertahan hidup berkisar
dari kurang dari 1 tahun (mis. Pada glioblastoma pada
lansia) hingga kelangsungan hidup jangka panjang
termasuk penyembuhan (mis. Pilocytic astrocytoma dan
lesi terbatas yang terbatas lainnya). Ciri klinis
glioblastoma adalah pertumbuhan agresif, invasi lokal
dan kekambuhan yang tak terhindarkan [30-32]. Dalam
beberapa tahun terakhir, pengembangan teknologi
yielded an unparalleled, comprehensive view of the
genome and epigenome of brain tumours [33-36].
The 2016 update of the WHO classification incorporated
well established molecular parameters into the
classification of brain tumours, specifically gliomas. The
analysis of the CSF ctDNA of a cohort of diffuse gliomas
indicated that they could be subtyped by analysing the
IDH1 and IDH2, ATRX, TP53, TERT, H3F3A and HIST1H3B
mutational status, facilitating the classification of diffuse
gliomas and providing prognostic information [28].
Moreover, the presence of mutations in the TERT
promoter found in CSF ctDNA correlated with outcome
[37]. In the case of diffuse midline gliomas, the detection
of H3F3A and HIST1H3Bmutations in the CSF could
confirm diagnosis [28]. This is of major relevance since
the anatomical location of this type of tumours increases
the risk of obtaining surgical specimens.
CSF ctDNA was detected in a large proportion of patients
with brain primary tumours (Table 1). However, CSF
ctDNA is not found in all brain tumours. For example, in
some low grade gliomas, CSF ctDNA was not detected or
was not informative [28]. Technological advances may
improve sequencing sensitivity in the future, thus
reducing the number of non-informative cases.
Therapeutic considerations
ctDNA diagnostic applications with potential therapeutic
implications remain limited for adult patients with
primary brain tumours. The most relevant biomarker for
glioblastoma in terms of choice of therapy remains
promoter methylation of the MGMT gene [38]. Efforts at
the detection of MGMT promoter methylation in CSF of
glioma patients showed higher sensitivity than in plasma
[39]. Future applications with therapeutic impact are
likely to include the monitoring of EGFRvIII and amplified
EGFR in patients undergoing EGFR targeted therapy [40].
The evaluation of ctDNA during the follow-up of patients
and especially at recurrence can confirm the molecular
status and may help to deliver precision therapies.
Brain metastases
Diagnostic considerations
Brain metastases from solid tumours are more frequent
than primary brain tumours. They may occur in 20-40%
of advanced stage cancers, particularly in lung cancer,
breast cancer and melanoma [41-43]. Recent reports on
the branched evolution of cancer at different sites
including metastasis to the brain have reinforced the
need of sequential molecular profiling across the disease
trajectory [4, 44]. Brain metastases exhibit different
genomic alterations than the primary extra-cranial
tumours [4] indicating that the brain lesion-specific
genomic alterations should be identified to select the
optimal therapeutic approach [4, 45]. CSF ctDNA and not
sekuensing baru dan profil metilasi DNA yang
digabungkan dengan alat bioinformatika telah
menghasilkan pandangan genome dan epigenom tumor
otak yang tak tertandingi [33-36].
Pembaruan 2016 klasifikasi WHO memasukkan
parameter molekuler yang mapan ke dalam klasifikasi
tumor otak, khususnya glioma. Analisis CSF ctDNA dari
kohort glioma difus menunjukkan bahwa mereka dapat
subtipe dengan menganalisis IDH1 dan IDH2, ATRX, TP53,
TERT, H3F3A dan HIST1H3B status mutasi, memfasilitasi
klasifikasi glioma difus dan memberikan informasi
prognostik [28] . Selain itu, adanya mutasi pada
promotor TERT yang ditemukan di CSF ctDNA berkorelasi
dengan hasil [37]. Dalam kasus glioma garis tengah difus,
deteksi H3F3A dan HIST1H3Putasi dalam CSF dapat
mengkonfirmasi diagnosis [28]. Ini sangat relevan karena
lokasi anatomis dari jenis tumor ini meningkatkan risiko
memperoleh spesimen bedah.
CSF ctDNA terdeteksi pada sebagian besar pasien dengan
tumor primer otak (Tabel 1). Namun, CSF ctDNA tidak
ditemukan pada semua tumor otak. Sebagai contoh,
pada beberapa glioma tingkat rendah, CSF ctDNA tidak
terdeteksi atau tidak informatif [28]. Kemajuan teknologi
dapat meningkatkan sensitivitas urutan di masa depan,
sehingga mengurangi jumlah kasus yang tidak informatif.
Pertimbangan terapi
Aplikasi diagnostik ctDNA dengan implikasi terapeutik
yang potensial tetap terbatas untuk pasien dewasa
dengan tumor otak primer. Biomarker yang paling
relevan untuk glioblastoma dalam hal pilihan terapi tetap
menjadi metilasi promoter dari gen MGMT [38]. Upaya
mendeteksi metilasi promotor MGMT pada CSF pasien
glioma menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi
daripada dalam plasma [39]. Aplikasi masa depan
dengan dampak terapeutik cenderung mencakup
pemantauan EGFRvIII dan EGFR yang diperkuat pada
pasien yang menjalani terapi bertarget EGFR [40].
Evaluasi ctDNA selama follow-up pasien dan terutama
pada kekambuhan dapat mengkonfirmasi status
molekuler dan dapat membantu memberikan terapi
presisi.
Metastasis otak
Pertimbangan diagnostik
Metastasis otak dari tumor padat lebih sering daripada
tumor otak primer. Mereka dapat terjadi pada 20-40%
kanker stadium lanjut, terutama pada kanker paru-paru,
kanker payudara dan melanoma [41-43]. Laporan
terbaru tentang evolusi kanker bercabang di berbagai
tempat termasuk metastasis ke otak telah memperkuat
perlunya profil molekuler berurutan di lintasan penyakit
[4, 44]. Metastasis otak menunjukkan perubahan genom
yang berbeda dari tumor ekstra-kranial primer [4] yang
menunjukkan bahwa perubahan genom spesifik lesi otak
harus diidentifikasi untuk memilih pendekatan terapi
yang optimal [4, 45]. CSF ctDNA dan bukan ctDNA
plasma ctDNA can be a good surrogate marker in such
situations since ctDNA from brain lesions is enriched in
the CSF.
Trunk mutations, present in all cancer cells, as well as
private genomic alterations, present in just a
subpopulation of cells or in specific metastatic lesions,
can be identified in the CSF [15, 27]. This allows
opportunities for deconvolving tumour heterogeneity.
CSF and plasma ctDNA were compared in a series of
samples that included multiregional metastatic sites
from postmortem specimens of patients with
disseminated breast cancers including brain metastases
[15]. For example, mutations found in the CSF ctDNA
allowed to discern the origin of leptomeningeal and
brain metastasis implants separately in a patient with Li
Fraumeni syndrome and two concurrent tumours, a
metastatic breast cancer and esthesioneuroblastoma
[15]. CSF ctDNA analysis captured trunk mutations and,
importantly, private mutations to the brain and to the
meningeal deposits. These observations highlight the
potential applications of CSF ctDNA to complement
diagnosis of brain metastasis.
Therapeutic considerations
Several targeted therapeutic agents have demonstrated
clinical activity against established brain metastases [46-
55] and monitoring actionable mutations and therapy
resistance using CSF ctDNA appears to be an application
of CSF-based liquid biopsies that could be close to clinical
practice. First (erlotinib and gefitinib) and second-
generation (afatinib) epidermal growth factor receptor
(EGFR) tyrosine kinase inhibitors (TKI) have shown
activity against brain metastasis from non-small cell lung
cancers (NSCLC) that harbour EGFR mutations [56-58]. A
number of third-generation EGFR TKI that also target
mutant EGFR T790M, which confers therapeutic
resistance, are in various phases of clinical investigation
to target brain metastases (osimertinib, rociletinib, ASP-
8273, HM-61713). In anaplastic lymphoma kinase gene
(ALK)-rearranged (ALK)-NSCLC, second-generation ALK
inhibitors with increased potency such as alectinib and
ceritinib have apparently superior CNS penetration
compared with crizotinib and share significant
therapeutic potential [53-55]. Breast cancer studies have
focused primarily on targeted therapies (e.g., lapatinib,
pertuzumab, ado-trastuzumab emtansine (T-DM1)) used
for HER2-positive cancers [51, 52, 59, 60]. In patients
with melanoma and brain metastases, substantial clinical
activity has been observed with BRAF and MEK
inhibitors, e.g., dabrafenib plus trametinib [49, 61],
resulting in an intracranial response rate of nearly 60%
[61]. Ongoing clinical trials exploit the cytotoxic T-
lymphocyte–associated antigen 4 (CTLA-4) and
programmed death 1 (PD-1) pathways as target for
immune checkpoint inhibitor therapy [50, 62].
Actionable genomic alterations with potential
therapeutic implications have been identified in the CSF
plasma dapat menjadi penanda pengganti yang baik
dalam situasi seperti itu karena ctDNA dari lesi otak
diperkaya dalam CSF.
Mutasi batang, hadir dalam semua sel kanker, serta
perubahan genomik pribadi, hadir hanya dalam
subpopulasi sel atau dalam lesi metastasis tertentu,
dapat diidentifikasi dalam CSF [15, 27]. Ini
memungkinkan peluang untuk mendekonvolusi
heterogenitas tumor. CSF dan ctDNA plasma
dibandingkan dalam serangkaian sampel yang mencakup
situs metastasis multiregional dari spesimen postmortem
pasien dengan kanker payudara yang disebarluaskan
termasuk metastasis otak [15]. Sebagai contoh, mutasi
yang ditemukan dalam CSF ctDNA memungkinkan untuk
membedakan asal-usul implan leptomeningeal dan otak
metastasis secara terpisah pada pasien dengan sindrom
Li Fraumeni dan dua tumor bersamaan, kanker payudara
metastasis dan esthesioneuroblastoma [15]. Analisis
ctDNA CSF menangkap mutasi batang dan, yang
terpenting, mutasi pribadi ke otak dan ke endapan
meningeal. Pengamatan ini menyoroti aplikasi potensial
CSF ctDNA untuk melengkapi diagnosis metastasis otak.
Pertimbangan terapi
Beberapa agen terapi yang ditargetkan telah
menunjukkan aktivitas klinis terhadap metastasis otak
yang telah mapan [46-55] dan pemantauan mutasi yang
dapat ditindaklanjuti dan resistensi terapi menggunakan
CSF ctDNA tampaknya merupakan aplikasi biopsi cair
berbasis CSF yang bisa dekat dengan praktik klinis.
Penghambat faktor pertumbuhan (EGFR) tirosin kinase
inhibitor (TKI) generasi pertama (erlotinib dan gefitinib)
dan generasi kedua (afiibib) telah menunjukkan aktivitas
melawan metastasis otak dari paru-paru sel kecil.
kanker (NSCLC) yang mengandung mutasi EGFR [56-58].
Sejumlah EGFR TKI generasi ketiga yang juga
menargetkan mutan EGFR T790M, yang memberikan
resistensi terapeutik, berada dalam berbagai fase
penyelidikan klinis untuk menargetkan metastase otak
(osimertinib, rociletinib, ASP-8273, HM-61713). Pada gen
limfoma kinase anaplastik (ALK) -rearranged (ALK)
-NSCLC, inhibitor ALK generasi kedua dengan potensi
yang meningkat seperti alectinib dan ceritinib tampaknya
memiliki penetrasi SSP yang unggul dibandingkan dengan
crizotinib dan berbagi potensi terapi yang signifikan [53-
55]. Studi kanker payudara terutama berfokus pada
terapi yang ditargetkan (mis., Lapatinib, pertuzumab,
ado-trastuzumab emtansine (T-DM1)) yang digunakan
untuk kanker HER2-positif [51, 52, 59, 60]. Pada pasien
dengan melanoma dan metastasis otak, aktivitas klinis
yang substansial telah diamati dengan BRAF dan MEK
inhibitor, misalnya, dabrafenib plus trametinib [49, 61],
menghasilkan tingkat respons intrakranial hampir 60%
[61]. Percobaan klinis yang sedang berlangsung
mengeksploitasi antigen terkait T-limfosit T-limfosit
(CTLA-4) dan jalur kematian 1 (PD-1) yang diprogramkan
sebagai target untuk terapi inhibitor pos pemeriksaan
ctDNA [15, 25-27], including EGFR, ALK, HER2, BRAF-
targetable kinases and others associated with DNA
integrity such as BRCA1and BRCA2[63].
Differentiation of primary central nervous system
lymphoma from high-grade glioma and brain metastasis
using arterial spin labeling and dynamic contrast-
enhanced magnetic resonance imaging
Background and purpose:Conventional magnetic
resonance imaging (MRI) is sometimes difficult to
distinguish primary central nervous system lymphoma
(PCNSL) from other malignant brain tumors effectively.
The study aimed to evaluate the diagnostic performance
of arterial spin labeling (ASL) and dynamic contrast-
enhanced (DCE)-derived permeability parameters to
differentiate PCNSL from high-grade glioma (HGG) and
brain metastasis.
Materials and methods:Eight patients with PCNSL,
twenty one patients with HGG and six brain metastasis
un-derwent preoperative 3.0-T MR imaging including
conventional, ASL and DCE. Quantitative parameters in-
cluding relative cerebral blood flow (rCBF), extravascular
extracellular volume fraction (Ve) and the volume
transfer constant (Ktrans) among PCNSL, HGG and
metastasis were compared with a one-way analysis of
var-iance. In addition, the area under the receiver-
operating characteristic (ROC) curve (AUC) was
constructed to evaluate the differentiation diagnostic
performance of each parameter and the combination.
Results:The PCNSL demonstrated significantly lower
rCBF, higher Ktrans and Ve compared with HGG and me-
tastasis. For the ROC analyses, both Ktrans and rCBF had
good diagnostic performance for discriminating PCNSL
from HGG and metastasis, with the AUC of 0.880 and
0.889. With the combination of rCBF and Ktrans, the
diagnostic ability for PCNSL was improved with AUC of
0.986.
Conclusion:rCBF and Ktrans are useful parameters for
differentiating PCNSL from HGG and brain metastasis.
The combination of rCBF and Ktrans further helps to
improve the diagnostic performance of PCNSL.
1. Introduction
Primary central nervous system lymphomas (PCNSL)
account for 3–5% of all primary brain tumors [1]. The
differentiation of PCNSL, high-grade glioma (HGG) and
brain metastasis could be sometimes challenging with
conventional magnetic resonance imaging (MRI) al-
though PCNSL demonstrate some characteristic MRI
findings [2]. Atypical features such as necrosis,
imun [50, 62]. Perubahan genom yang dapat
ditindaklanjuti dengan implikasi terapeutik potensial
telah diidentifikasi dalam CSF ctDNA [15, 25-27],
termasuk EGFR, ALK, HER2, kinase yang dapat
ditargetkan oleh BRAF dan yang lainnya yang terkait
dengan integritas DNA seperti BRCA1 dan BRCA2 [63].
Diferensiasi limfoma sistem saraf pusat primer dari
glioma bermutu tinggi dan metastasis otak
menggunakan pelabelan arterial spin dan pencitraan
resonansi magnetik yang ditingkatkan dengan kontras
dinamis
Latar belakang dan tujuan: Pencitraan resonansi
magnetik konvensional (MRI) kadang-kadang sulit untuk
membedakan limfoma sistem saraf pusat primer (PCNSL)
dari tumor otak ganas lainnya secara efektif. Penelitian
ini bertujuan untuk mengevaluasi kinerja diagnostik
pelabelan arterial spin labeling (ASL) dan parameter
permeabilitas yang diinduksi kontras dinamis (DCE)
untuk membedakan PCNSL dari glioma derajat tinggi
(HGG) dan metastasis otak.
Bahan dan metode: Delapan pasien dengan PCNSL, dua
puluh satu pasien dengan HGG dan enam metastasis
otak tanpa pencitraan MR 3.0-T pra-operasi termasuk
konvensional, ASL dan DCE. Parameter kuantitatif yang
meliputi aliran darah otak relatif (rCBF), fraksi volume
ekstraseluler ekstravaskuler (Ve) dan konstanta transfer
volume (Ktrans) antara PCNSL, HGG dan metastasis
dibandingkan dengan analisis satu arah dari var-iance.
Selain itu, area di bawah kurva penerima-operasi
karakteristik (ROC) dibangun untuk mengevaluasi kinerja
diagnostik diferensiasi dari setiap parameter dan
kombinasi.
Hasil: PCNSL menunjukkan rCBF yang jauh lebih rendah,
Ktrans dan Ve lebih tinggi dibandingkan dengan HGG dan
me-tastasis. Untuk analisis ROC, baik Ktrans dan rCBF
memiliki kinerja diagnostik yang baik untuk
membedakan PCNSL dari HGG dan metastasis, dengan
AUC 0,880 dan 0,889. Dengan kombinasi rCBF dan
Ktrans, kemampuan diagnostik untuk PCNSL ditingkatkan
dengan AUC 0,986.
Kesimpulan: rCBF dan Ktrans adalah parameter yang
berguna untuk membedakan PCNSL dari HGG dan
metastasis otak. Kombinasi rCBF dan Ktrans lebih lanjut
membantu meningkatkan kinerja diagnostik PCNSL.
Perkenalan
Limfoma sistem saraf pusat primer (PCNSL) bertanggung
jawab atas 3-5% dari semua tumor otak primer [1].
Diferensiasi PCNSL, glioma derajat tinggi (HGG) dan
metastasis otak kadang-kadang dapat menjadi tantangan
dengan pencitraan resonansi magnetik konvensional
(MRI) meskipun PCNSL menunjukkan beberapa temuan
MRI yang khas [2]. Fitur atipikal seperti nekrosis,
hemorrhage or heterogeneous enhancement in PCNSL
could make it more difficult to diagnose [3]. Diagnose of
PCNSL is clinically important, as the clinical outcomes
and treatment for those three tumors are completely
different [4].
PCNSL, HGG and metastasis are different histologically.
The PCNSL generally shows little neovascularization but
increased vascular permeability due to the architectural
distortion of the vessels, whereas neovascularization and
vascular permeability varies in HGG and metastasis [5].
Previous published data indicate that advanced imaging
techniques could help to distinguish PCNSL, HGG and
metastasis such as diffusion-weighted, susceptibility
weighted, and dynamic susceptibility contrast-enhanced
perfusion-weighted imaging [2,4,6]. They could provide
some information not provided by conventional MRI.
Arterial spin labeling (ASL), a perfusion imaging
technique that utilizes electromagnetically labeled
arterial blood water as an intrinsic tracer, could be used
to assess cerebral blood flow (CBF) in tumor. Dynamic
contrast-enhanced magnetic resonance imaging (DCE-
MRI) is a useful MR perfusion imaging technique. It could
reflect quantitively for vascular microenvironment by
measuring several permeability parameters such as the
volume transfer constant (Ktrans) and the fractional
volume of the extravascular and extracellular space (Ve)
[7].
Those two methods have been used for glioma grading
and predicting therapeutic response or prognosis [8–10].
Prior studies also have suc-cessfully characterized PCNSL,
glioma and brain metastasis with DCE-MRI [5,11].
Therefore, the combination of ASL and DCE-MRI is pro-
mising to reflect the nature of PCNSL and has the
potential to increase the accuracy for discrimination
from PCNSL to HGG and metastasis. To our knowledge,
only few studies have focused on the clinical utility of
ASL and DCE to differentiate HGG, brain metastasis and
PCNSL [12,13].
The aim of this study was to compare ASL perfusion and
DCE-MR imaging-derived permeability parameters to
assess the diagnostic performance for differentiation of
PCNSL from HGG and metastasis.
Brain Tumor Detection: A Comparative Analysis of Edge
Detection Techniques
A tumor is a mass of tissue that grows out of control of
the normal forces that regulates growth. The
multifaceted brain tumors can be split into two common
categories depending on the tumors beginning, their
enlargement prototype and malignancy. Primary brain
tumors are tumors that take place commencing cells in
the brain or commencing the wrapper of the brain. An
inferior or metastatic brain tumor takes place when
perdarahan atau peningkatan heterogen pada PCNSL
dapat membuatnya lebih sulit untuk didiagnosis [3].
Diagnosis PCNSL adalah penting secara klinis, karena
hasil klinis dan perawatan untuk ketiga tumor tersebut
sangat berbeda [4].
PCNSL, HGG, dan metastasis berbeda secara histologis.
PCNSL umumnya menunjukkan sedikit neovaskularisasi
tetapi meningkatkan permeabilitas vaskular karena
distorsi arsitektur pembuluh, sedangkan neovaskularisasi
dan permeabilitas vaskular bervariasi dalam HGG dan
metastasis [5]. Data yang diterbitkan sebelumnya
menunjukkan bahwa teknik pencitraan canggih dapat
membantu untuk membedakan PCNSL, HGG dan
metastasis seperti difusi-tertimbang, bobot kerentanan,
dan kontras dinamis-peningkatan-perfusi-weighted
imaging [2,4,6]. Mereka dapat memberikan beberapa
informasi yang tidak disediakan oleh MRI konvensional.
Arterial spin labeling (ASL), teknik pencitraan perfusi
yang memanfaatkan air darah arteri berlabel
elektromagnetik sebagai pelacak intrinsik, dapat
digunakan untuk menilai aliran darah otak (CBF) pada
tumor. Pencitraan resonansi magnetik dinamis yang
ditingkatkan kontras (DCE-MRI) adalah teknik pencitraan
perfusi MR yang bermanfaat. Ini dapat mencerminkan
secara kuantitatif untuk lingkungan mikro vaskular
dengan mengukur beberapa parameter permeabilitas
seperti konstanta transfer volume (Ktrans) dan volume
fraksional dari ruang ekstravaskuler dan ekstraseluler
(Ve) [7].
Kedua metode tersebut telah digunakan untuk menilai
glioma dan memprediksi respons terapeutik atau
prognosis [8-10]. Penelitian sebelumnya juga telah
berhasil menandai PCNSL, glioma dan metastasis otak
dengan DCE-MRI [5,11]. Oleh karena itu, kombinasi ASL
dan DCE-MRI pro-mising untuk mencerminkan sifat
PCNSL dan memiliki potensi untuk meningkatkan akurasi
untuk diskriminasi dari PCNSL ke HGG dan metastasis.
Sejauh pengetahuan kami, hanya sedikit penelitian yang
berfokus pada utilitas klinis ASL dan DCE untuk
membedakan HGG, metastasis otak dan PCNSL [12,13].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan
perfusi ASL dan parameter permeabilitas turunan
pencitraan DCE-MR untuk menilai kinerja diagnostik
untuk diferensiasi PCNSL dari HGG dan metastasis.
Tumor adalah massa jaringan yang tumbuh di luar
kendali kekuatan normal yang mengatur pertumbuhan.
Tumor otak multifaset dapat dibagi menjadi dua kategori
umum tergantung pada tumor awal, prototipe
pembesaran dan keganasan. Tumor otak primer adalah
tumor yang berlangsung mulai sel di otak atau memulai
pembungkus otak. Tumor otak inferior atau metastasis
terjadi ketika sel-sel kanker meluas ke otak dari kanker
cancer cells extend to the brain from a primary cancer in
a different component of the body. Clark et al [2];
Fletcher-Heath et al. [3] proposed the challenges
associated with automatic brain tumor segmentation
which have given rise to many different approaches and
described the automated segmentation methods based
on artificial intelligence techniques. Marcel Prastawa et
al. described a framework for automatic brain tumor
segmentation from MR images. The detection of edema
is done simultaneously with tumor segmentation, as the
knowledge of the extent of edema is important for
diagnosis, planning, and treatment [4]. Cuadra et al.
presented high-dimensional warping to study
deformation of brain tissue due to tumor growth [1].
Numerous studies have demonstrated that enhanced
quality of life and prolonged survival are readily
attainable goals in many patients when given a proper
and timely diagnosis [6–11]. Khan M. Iftekharuddin et al.
in their work investigated the effectiveness of fusing two
novel texture features along with intensity in multimodal
magnetic resonance (MR) images for pediatric brain
tumor segmentation and classification. One of the two
texture features involves the Piecewise-Triangular-Prism-
Surface-Area (PTPSA) algorithm for fractal feature
extraction. The other texture feature exploits the novel
fractional Brownian motion (fBm) framework that
combines both fractal and wavelet analyses for fractal
wavelet feature extraction [5]. P. Tamije Selvy et al. in
their Paper analyses various clustering techniques to
track tumor objects in Magnetic Resonance (MR) brain
images. The Clustering algorithms used are K-means,
SOM, Hierarchical Clustering and Fuzzy C-Means
Clustering [12]. A stochastic model for characterizing
tumor texture in brain magnetic resonance (MR) images
is proposed by Atiq Islam et al [13]. K.S, et al. [14] have
developed a brain tumor segmentation method and
validated segmentation on two dimensional MRI data.
Also, detected tumors are represented in 3-Dimensional
view. M.C. Jobin Christ et al. [15] proposed a
methodology that integrates K Means clustering with
marker controlled watershed segmentation algorithm
and integrates Fuzzy C Means clustering with marker
controlled watershed segmentation algorithm separately
for medical image segmentation. Meiyan Huang et al.
developed a method which treats tumor segmentation
as a classification problem. Additionally, the local
independent projection-based classification (LIPC)
method is used to classify each voxel into different
classes [16].
primer di komponen tubuh yang berbeda. Clark et al [2];
Fletcher-Heath et al. [3] mengusulkan tantangan yang
terkait dengan segmentasi tumor otak otomatis yang
telah memunculkan banyak pendekatan yang berbeda
dan menggambarkan metode segmentasi otomatis
berdasarkan teknik kecerdasan buatan. Marcel Prastawa
et al. menggambarkan kerangka kerja untuk segmentasi
tumor otak otomatis dari gambar MR. Deteksi edema
dilakukan bersamaan dengan segmentasi tumor, karena
pengetahuan tentang luasnya edema penting untuk
diagnosis, perencanaan, dan pengobatan [4]. Cuadra et
al. disajikan warping dimensi tinggi untuk mempelajari
deformasi jaringan otak karena pertumbuhan tumor [1].
Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa
peningkatan kualitas hidup dan kelangsungan hidup yang
berkepanjangan adalah tujuan yang dapat dicapai pada
banyak pasien ketika diberikan diagnosis yang tepat dan
tepat waktu [6-11]. Khan M. Iftekharuddin et al. dalam
karya mereka menyelidiki efektivitas menggabungkan
dua fitur tekstur baru bersama dengan intensitas dalam
gambar resonansi magnetik multimodal (MR) untuk
segmentasi dan klasifikasi tumor otak anak. Salah satu
dari dua fitur tekstur melibatkan algoritma Piecewise-
Triangular-Prism-Surface-Area (PTPSA) untuk ekstraksi
fitur fraktal. Fitur tekstur lainnya mengeksploitasi
kerangka gerak Brownian fraksional (fBm) novel yang
menggabungkan analisis fraktal dan wavelet untuk
ekstraksi fitur wavelet fraktal [5]. P. Tamije Selvy et al.
dalam makalah mereka menganalisis berbagai teknik
pengelompokan untuk melacak objek tumor dalam
gambar otak Magnetic Resonance (MR). Algoritma
Clustering yang digunakan adalah K-means, SOM,
Hierarchical Clustering dan Fuzzy C-Means Clustering
[12]. Model stokastik untuk mengkarakterisasi tekstur
tumor dalam gambar resonansi magnetik otak (MR)
diusulkan oleh Atiq Islam et al [13]. K.S, dkk. [14] telah
mengembangkan metode segmentasi tumor otak dan
memvalidasi segmentasi pada data MRI dua dimensi.
Juga, tumor yang terdeteksi diwakili dalam tampilan 3-
Dimensi. M.C. Jobin Christ et al. [15] mengusulkan
metodologi yang mengintegrasikan pengelompokan K
Means dengan algoritma segmentasi DAS yang
dikendalikan marker dan mengintegrasikan
pengelompokan Fuzzy C Means dengan algoritma
segmentasi DAS yang dikontrol marker secara terpisah
untuk segmentasi gambar medis. Meiyan Huang et al.
mengembangkan metode yang memperlakukan
segmentasi tumor sebagai masalah klasifikasi. Selain itu,
metode klasifikasi berbasis proyeksi independen lokal
(LIPC) digunakan untuk mengklasifikasikan setiap voxel
ke dalam kelas yang berbeda [16].
MRI provides excellent fine detail and anatomic localization of
brain metastases. Parenchymal metastases are typically iso- to
hypointense to brain on T1-weighted images, and variable in
intensity on T2-weighted images. They tend to be roughly
spherical in shape. Metastases often are surrounded by
vasogenic edema, which is high signal on T2 and low on T1-
weighted images. Edema can often be quite extensive relative
to the size of the underlying tumor. Edema typically is confined
to the white matter, sparing the overlying cortex. Involvement
of the cortex should spur the search for other pathologies such
as a primary brain tumor.
Detection of edema can be enhanced with fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR) imaging, which suppresses T2-
hyperintensity associated with CSF in the ventricles and CSF
surrounding the brain. Since metastases lack the normal blood–
brain barrier, they usually avidly enhance on postcontrast T1
images. The enhancement may be solid, or peripheral. A
peripheral enhancement pattern is more likely as metastases
grow in size and outstrip their available blood supply, leading
to central necrosis (Smirniotopoulos et al., 2007).
Nonenhancing metastases are rare (Elster and Chen, 1992). In
general most parenchymal metastases are visible as foci of
FLAIR hyperintensity, including small lesions (Okubo et al.,
1998). Conversely, sometimes leptomeningeal or dural
metastases will be readily apparent only on postcontrast
images and not FLAIR images, although the reverse also is
possible (Singh et al., 2000). The presence of calcification,
hemorrhage, and cystic components impacts the appearance of
metastasis on many common MRI sequences. Calcification,
which is hyperdense (bright) on CT, can be high signal on T1
and low on T2 when imaged with MR. Hemorrhage has variable
appearance on MRI that evolves over time.
Recent, but not hyperacute, blood tends to be bright on T1-
weighted images. Thus intrinsic (precontrast) T1 hyperintensity
should raise the possibility of a hemorrhagic component (Zhang
et al., 2009). Other features of metastases also can result in
intrinsic T1 hyperintensity, including melanin, as can be seen in
melanoma metastases (Isiklar et al., 1995). Cystic metastases
will be low on T1 and very bright on T2, with the T2 signal
intensity approaching that of CSF. Conversely, mucinous
metastases may demonstrate central low T2 signal intensity
(Egelhoff et al., 1992). Diffusion-weighted imaging (DWI) has
become routine for most clinical MR acquisitions. On diffusion
imaging metastases typically show increased diffusion, but this
is not always the case. Mucinous and other tumors (breast,
colon, testicular, and small and nonsmall cell lung carcinoma)
can occasionally show some degree of restricted diffusion, and
thus will be bright on DWI, which can lead to ambiguity in
differential diagnosis, as discussed below (Fig. 7.2) (Geijer and
Holtas, 2002; Bukte et al., 2005; Hayashida et al., 2006).