0

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DEWASA

Dosen Pengampu : Rusmilawaty, S. KM.,M.PH

Oleh Kelompok IV
1. Annisa Salsa Bella
2. Dina Malinda
3. Ely Prasenda Riswandani
4. Fatma Rizki Wijanarko
5. Gina Sofia
6. Indah Rahmatul Jannah
7. Maulanda Febriyanty
8. Mia Tri Rahmaniati
9. Rizky Amelia
10. Sylvie Septianita Kanty
11. Wahdatul Misbah
NIM : P07124118167
NIM : P07124118181
NIM : P07124118187
NIM : P07124118191
NIM : P07124118199
NIM : P07124118203
NIM : P07124118209
NIM: P07124118211
NIM : P07124118236
NIM : P07124118250
NIM : P07124118254

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

DIPLOMA III JURUSAN KEBIDANAN

TAHUN 2020

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 1

TINJAUAN TEORI

Pengkajian kegawatdaruratan pada orang dewasa akan berbeda dengan

pengkajian yang dilakukan pada anak-anak dan lanjut usia yang membutuhkan
kekhususan dalam pengkajian maupun penanganannya. Menurut Pedoman The
National Institue for Health and Clinical Excellence (2007) menyatakan orang
dewasa berusia sekitar 16 tahun atau lebih. Hasil survey tahun 2007 dan 2010
menunjukkan bahwa 20% orang dewasa (18-64 tahun) di Amerika Serikat
menggunakan unit gawat darurat (UGD) dan 12 bulan terakhir sekitar 66,0%
orang dewasa memiliki alasan mengunjungi UGD karena mengalami masalah
medis yang serius (Gindhi, Cohen, dan Kirzinger, 2012).
Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian sistem kardiovaskuler
dan respirasi. Pengkajian tersebut merupakan pengkajian utama yang dimandatkan
pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien. Tanda
vital merupakan indikator yang signifikan dari kondisi saat ini dan kondisi
berikutnya. Tubuh memiliki mekanisme luar biasa, dan tanda vital berperan
sebagai indikator yang menunjukkan fungsi nmekanisme kompensasi tersebut.
Pengukuran tanda vital menjadi tren (diulang dari waktu ke waktu) dan sering
direkomendasikan di lingkungan gawat darurat sehingga dapat menggambarkan
status pasien secara akurat dan dapat memperkirakan hasil secara efektif (Lyer,
P.W., Camp, N.H.,2005). Pada pasien injury diperlukan penatalaksanaan yang
agak berbeda dimana pengkajian, diagnose, dan tindakan dilakukan secara
bersamaan (Fulde, 2009). Pada pengkajian awal pada pasien dengan trauma,
apabila terdapat multiple injury maka dilakukan pemeriksaan head to toe secara
cepat, akan tetapi jika jika tidak multiple maka segera lakukan focused assesment,
Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan
pemeriksaan utama, seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran,
dan tampilan umum. Satu aspek yang penting dari pengkajian adalah
pembentukan hubungan terapeutik. Perawat harus memberikan privasi ketika
berbicara dengan pasien, dan ia harus menggunakan sentuhan dan penjelasan
verbal untuk meyakinkan pasien sebelum melakukan pemeriksaan dan prosedur.

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 2

Prioritas pengkajian lainnya berkenaan dengan pasien trauma. Pemeriksaan

utama ABCD (airway, breathing, circulation, disability) harus dikaji dan
didokumentasikan pada saat kedatangan sebagai data dasar dan harus
mencerminkan konsistensi di semua pengkajian medis dan keperawatan.
Pengkajian mekanisme cedera juga merupakan hal yang sangat penting. Dalam
hal ini petugas EMS juga sangat membantu. Informasi ini akan sangat
menghemat waktu dan menyelamatkan kehidupan dengan mengarahkan fokus
klinis ke struktur internal dan sistem tubuh yang paling rentan terhadap jenis
cedera tertentu (Lyer, P.W., Camp, N.H.,2005). Pengkajian di UGD dirancang
untuk mengenali kegawatdaruratan yang mengancam kehidupan dan
mengumpulkan cukup data untuk menentukan prioritas perawatan dalam waktu
yang sangat sempit. Setiap saat, dan untuk setiap pasien, perawat gawat darurat
diharapkan untuk memperoleh dan mengkomunikasikan temuan yang tepat,
termasuk abnormalitas, pemburukan gejala, atau perubahan tingkat keakutan agar
dapat dilakukan penatalaksanaan pasien lebih lanjut
Perawatan pada pasien yang mengalami injuri oleh tim trauma agak
berbeda dengan pengobatan secara tradisional, di mana penegakan diagnosa,
pengkajian dan manajemen penatalaksanaan sering terjadi secara bersamaan dan
dilakukan oleh dokter yang lebih dari satu. Seorang leader tim harus langsung
memberikan pengarahan secara keseluruhan mengenai penatalaksanaan terhadap
pasien yang mengalami injuri, yang meliputi (Fulde, 2009) :
1. Primary survey

2. Resuscitation

3. History

4. Secondary survey

5. Definitive care

A. Primary Survey
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan
manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam
kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 3

memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang

dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2009) :
 Airway maintenance dengan cervical spine protection
 Breathing dan oxygenation
 Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
 Disability-pemeriksaan neurologis singkat
 Exposure dengan kontrol lingkungan
Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan primary survey
bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah
berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai dan
berhasil. Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai
sebuah tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti airway,
circulation, dll, sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai pembagian waktu
dalam keterlibatan mereka (American College of Surgeons, 1997). Primary survey
perlu terus dilakukan berulang-ulang pada seluruh tahapan awal manajemen.
Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah penilaian yang terarah, kemudian
diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat dan sesuai serta pengkajian ulang
melalui pendekatan AIR (assessment, intervention, reassessment).
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert.,
D’Souza., & Pletz, 2009) :
a) General Impressions
 Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.
 Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
 Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)

b) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada
atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang
tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang
belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 4

terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson &
Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
 Lakukan intubasi

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 5

c) Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas
dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak
memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara
lain :
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest,
sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
 Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 6

d) Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia,
takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan
penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda
hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk
mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk
melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin
membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac
tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan
eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara
memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara
lain :
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
 Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

e) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 7

diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri
maupun stimulus verbal.

f) Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika
pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line
penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.
(Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) Alur Primary Survey pada Pasien
Medical Dewasa (Pre-Hospital Emergency Care Council, 2012) :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 8

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 9

Alur Primary Survey pada Pasien Trauma Dewasa (Pre-Hospital

Emergency Care Council, 2012) :

B. Secondary Assessment
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan
secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 10

dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok
atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
1. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi
keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat
keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007).
Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari
pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi
pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang
terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang
dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera
yang mungkin diderita. Beberapa contoh:
a. Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman: cedera
wajah, maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah.
b. Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur servikal
atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.
c. Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien
dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan
herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 11

jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk

dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan
dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol,
dapat digunakan beberapa pertanyaan di bawah ini (Emergency Nursing
Association, 2007):
 C. have you ever felt should Cut down your drinking?
 A. have people Annoyed you by criticizing your drinking?
 G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking?
 E. have you ever had a drink first think in the morning to steady your
nerver or get rid of a hangover (Eye-opener)
Jawaban Ya pada beberapa kategori sangat berhubungan dengan
masalah konsumsi alkohol.
Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan
dalam proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain :
“dalam setahun terakhir ini seberapa sering pasanganmu” (Emergency
Nursing Association, 2007):
 Hurt you physically?
 Insulted or talked down to you?
 Threathened you with physical harm?
 Screamed or cursed you?

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien
yang meliputi :
 Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat
nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa
yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda
terbangun saat tidur?

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 12

 Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti

diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik,
diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.
 Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah
nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?
 Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0
tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat
 Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat?
Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang
timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah
nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?
Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah
pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi,
frekduensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala
nyeri.

Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa

menurut Emergency Nurses Association,(2007).
Komponen Nilai normal Keterangan
Suhu 36,5-37,5 Dapat di ukur melalui oral,
aksila, dan rectal. Untuk
mengukur suhu inti
menggunakan kateter arteri
pulmonal, kateter urin,
esophageal probe, atau
monitor tekanan intracranial
dengan pengukur suhu. Suhu
dipengaruhi oleh aktivitas,
pengaruh lingkungan, kondisi
penyakit, infeksi dan injury.
Nadi 60-100x/menit Dalam pemeriksaan nadi
perlu dievaluais irama
jantung, frekuensi, kualitas
dan kesamaan.
Respirasi 12-20x/menit Evaluasi dari repirasi meliputi
frekuensi, auskultasi suara
nafas, dan inspeksi dari usaha
bernafas. Tada dari
peningkatan usah abernafas

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 13

adalah adanya pernafasan

cuping hidung, retraksi
interkostal, tidak mampu
mengucapkan 1 kalimat
penuh.
Saturasi oksigen >95% Saturasi oksigen di monitor
melalui oksimetri nadi, dan
hal ini penting bagi pasien
dengan gangguan respirasi,
penurunan kesadaran,
penyakit serius dan tanda
vital yang abnormal.
Pengukurna dapat dilakukan
di jari tangan atau kaki.
Tekanan darah 120/80mmHg Tekana darah mewakili dari
gambaran kontraktilitas
jantung, frekuensi jantung,
volume sirkulasi, dan tahanan
vaskuler perifer. Tekanan
sistolik menunjukkan cardiac
output, seberapa besar dan
seberapa kuat darah itu
dipompakan. Tekanan
diastolic menunjukkan fungsi
tahanan vaskuler perifer.
Berat badan Berat badan penting diketahui
di UGD karena berhubungan
dengan keakuratan dosis atau
ukuran. Misalnya dalam
pemberian antikoagulan,
vasopressor, dan medikasi
lain yang tergantung dengan
berat badan.

2. Pemeriksaan fisik
a. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita yang
datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari
bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh
kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio,
fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit
kepala (Delp & Manning. 2004).

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 14

b. Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan
dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa
mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata
selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
1) Mata : Periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran
pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya,
apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus,
ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah
konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal,
ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia.
2) Hidung : Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri,
penyumbatan penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan)
lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
3) Telinga : Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan,
penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter
mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum.
4) Rahang atas : Periksa stabilitas rahang atas.
5) Rahang bawah : Periksa akan adanya fraktur.
6) Mulut dan faring : Inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah
pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan
nyeri, inspeksi amati adanya tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri.

c. Vertebra servikalis dan leher

Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau
krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia
(kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul
atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 15

adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea,

kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris
dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi. Kontrol
perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder.

d. Toraks
Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan
belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet,
memar, ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan
kedalaman pernafsan, kesimetrisan expansi dinding dada,
penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks
bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi dan
irama denyut jantung, (lombardo, 2005).
Palpasi : Seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,
emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
Perkusi : Untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan.
Auskultasi : Suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing,
rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)

e. Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya
pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra
dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala
defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian
depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan adanya
perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar,
ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan,
nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan
atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas
yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 16

abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal

lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada perforasi organ berlumen
misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan nampak dengan segera
karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali. Pengelolaannya dengan
transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan (Tim YAGD 118,
2010).

f. Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik
(pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan
masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi
pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis
(Tim YAGD 118, 2010).
Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam,
lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur
harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan
kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya
fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada
wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam
vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan
jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh
memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan
pada semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah ketika
terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi pada
fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit dikenali,
jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar dengan
Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan minggu) yang
dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan keluhan kemih
harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan buang air kecil,
frekuensi, hematuria, kencing berkurang, Sebuah sampel urin harus
diperoleh untuk analisis.(Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 17

g. Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi,
jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur
terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi
distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas
fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam
ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin
luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010). Inspeksi pula adanya kemerahan,
edema, ruam, lesi, gerakan, dan sensasi harus diperhatikan, paralisis,
atropi/hipertropi otot, kontraktur, sedangkan pada jari-jari periksa adanya
clubbing finger serta catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik
kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
Penilaian pulsasi dapat menetukan adanya gangguan vaskular.
Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai
fraktur.kerusakn ligament dapat menyebabakan sendi menjadi tidak stabil,
keruskan otot-tendonakan mengganggu pergerakan. Gangguan sensasi
dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan oleh
syaraf perifer atau iskemia. Adanya fraktur torako lumbal dapat dikenal
pada pemeriksaan fisik dan riwayat trauma. Perlukaan bagian lain
mungkin menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan
ini hanya dapat didiagnosa dengan foto rongent. Pemeriksaan
muskuloskletal tidak lengkap bila belum dilakukan pemeriksaan punggung
penderita. Permasalahan yang muncul adalah
1) Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol, sehingga
terjadi syok yang dpat berakibat fatal
2) Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi penderita
dalam keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran pulih kembali
barulah kelainan ini dikenali.
3) Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal setelah
penderita mulai sadar kembali (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 18

h. Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,
memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada
saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010).
Periksa`adanya perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi,
dan edema serta nyeri, begitu pula pada kolumna vertebra periksa adanya
deformitas.

i. Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik.
Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS.
Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis
atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan short atau long spine
board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak
ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk
melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja, sehingga
penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelsalah
bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi. Bila ada trauma
kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat kesadaran
penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra cranial. Bila terjadi
penurunan kesadaran akibat gangguan neurologis, harus diteliti ulang
perfusi oksigenasi, dan ventilasi (ABC). Perlu adanya tindakan bila ada
perdarahan epidural subdural atau fraktur kompresi ditentukan ahli bedah
syaraf (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).
Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching,
parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia
( kesukaran dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji
pula adanya vertigo dan respon sensori

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 19

C. Focused Assessment
Focused assessment atau pengakajian terfokus adalah tahap pengkajian
pada area keperawatan gawat darurat yang dilakukan setelah primary survey,
secondary survey, anamnesis riwayat pasien (pemeriksaan subyektif) dan
pemeriksaan obyektif (Head to toe). Di beberapa negara bagian Australia
mengembangkan focused assessment ini dalam pelayanan di Emergency
Department, tetapi di beberapa Negara seperti USA dan beberapa Negara
Eropa tidak menggunakan istilah Focused Assessment tetapi dengan istilah
Definitive Assessment (O’keefe et.al, 1998).
Focused assessment untuk melengkapi data secondary assessment bisa
dilakukan sesuai masalah yang ditemukan atau tempat dimana injury
ditemukan. Yang paling banyak dilakukan dalam tahap ini adalah beberapa
pemeriksaan penunjang diagnostik atau bahkan dilakukan pemeriksaan
ulangan dengan tujuan segera dapat dilakukan tindakan definitif.

D. Reassessment

Beberapa komponen yang perlu untuk dilakukan pengkajian kembali

(reassessment) yang penting untuk melengkapi primary survey pada pasien di
gawat darurat adalah :
Komponen Pertimbangan
Airway Pastikan bahwa peralatan airway : Oro
Pharyngeal Airway, Laryngeal Mask Airway ,
maupun Endotracheal Tube (salah satu dari
peralatan airway) tetap efektif untuk
menjamin kelancaran jalan napas.
Pertimbangkan penggunaaan peralatan
dengan manfaat yang optimal dengan risiko
yang minimal.

Breathing Pastikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

pasien :
 Pemeriksaan definitive rongga dada
dengan rontgen foto thoraks, untuk
meyakinkan ada tidaknya masalah
seperti Tension pneumothoraks,
hematotoraks atau trauma thoraks
yang lain yang bisa mengakibatkan

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 20

oksigenasi tidak adekuat

 Penggunaan ventilator mekanik
Circulation Pastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin
perfusi jaringan khususnya organ vital tetap
terjaga, hemodinamik tetap termonitor serta
menjamin tidak terjadi over hidrasi pada saat
penanganan resusitasicairan.
 Pemasangan cateter vena central
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Balance cairan
 Pemasangan kateter urin

Disability Setelah pemeriksaan GCS pada primary

survey, perlu didukung dengan :
 Pemeriksaan spesifik neurologic yang
lain seperti reflex patologis, deficit
neurologi, pemeriksaan persepsi
sensori dan pemeriksaan yang lainnya.
 CT scan kepala, atau MRI

Exposure Konfirmasi hasil data primary survey dengan

 Rontgen foto pada daerah yang
mungkin dicurigai trauma atau fraktur
 USG abdomen atau pelvis

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika
penderita dalam keadaan stabil (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006). Dalam
melakukan secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti :
1) Endoskopi
Pemeriksaan penunjang endoskopi bisa dilakukan pada pasien dengan
perdarahan dalam. Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi kita bisa
mngethaui perdarahan yang terjadi organ dalam. Pemeriksaan endoskopi
dapat mendeteksi lebih dari 95% pasien dengan hemetemesis, melena atau
hematemesis melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab
perdarahannya. Lokasi dan sumber perdarahan yaitu:
a. Esofagus : Varises, erosi, ulkus,
tumor

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 21

b. Gaster : Erosi, ulkus, tumor,

polip, angio displasia, Dilafeuy, varises gastropati
kongestif
c. Duodenum :Ulkus, erosi,
Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena rupture
varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan
non variceal bleeding) (Djumhana, 2011).

2) Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah tindakan yang dilakukan untuk melihat keadaan
intra bronkus dengan menggunakan alat bronkoskop. Prosedur diagnostik
dengan bronkoskop ini dapat menilai lebih baik pada mukosa saluran
napas normal, hiperemis atau lesi infiltrat yang memperlihatkan mukosa
yang compang-camping. Teknik ini juga dapat menilai penyempitan atau
obstruksi akibat kompresi dari luar atau massa intrabronkial, tumor intra
bronkus. Prosedur ini juga dapat menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar
getah bening, yaitu dengan menilai karina yang terlihat tumpul akibat
pembesaran kelenjar getah bening subkarina atau intra bronkus (Parhusip,
2004).

3) CT Scan
CT-scan merupakan alat pencitraan yang di pakai pada kasus-kasus
emergensi seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen, semua jenis
trauma dan menentukan tingkatan dalam stroke. Pada kasus stroke, CT-
scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark
dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai
kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-scan dapat
mendeteksi lebih dari 90 % kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas
dalam diagnosis stroke (Widjaya, 2002). Pemeriksaaan CT. scan juga
dapat mendeteksi kelainan-kelainan seerti perdarahan diotak, tumor otak,
kelainan-kelainan tulang dan kelainan dirongga dada dan rongga perur dan

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 22

khususnya kelainan pembuluh darah, jantung (koroner), dan pembuluh

darah umumnya (seperti penyempitan darah dan ginjal (ishak, 2012).

4) USG
Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik non invasif menggunakan
gelombang suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz ( >20
kilohertz) untuk menghasilkan gambaran struktur organ di dalam
tubuh.Manusia dapat mendengar gelombang suara 20-20.000 hertz
.Gelombang suara antara 2,5 sampai dengan 14 kilohertz digunakan untuk
diagnostik. Gelombang suara dikirim melalui suatu alat yang disebut
transducer atau probe. Obyek didalam tubuh akan memantulkan kembali
gelombang suara yang kemudian akan ditangkap oleh suatu sensor,
gelombang pantul tersebut akan direkam, dianalisis dan ditayangkan di
layar. Daerah yang tercakup tergantung dari rancangan alatnya.
Ultrasonografi yang terbaru dapat menayangkan suatu obyek dengan
gambaran tiga dimensi, empat dimensi dan berwarna. USG bisa dilakukan
pada abdomen, thorak (Lyandra, Antariksa, Syaharudin, 2011)

5) Radiologi
Radiologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang
dilakukan di ruang gawat darurat. Radiologi merupakan bagian dari
spectrum elektromagnetik yang dipancarkan akibat pengeboman anoda
wolfram oleh electron-elektron bebas dari suatu katoda. Film polos
dihasilkan oleh pergerakan electron-elektron tersebut melintasi pasien dan
menampilkan film radiologi. Tulang dapat menyerap sebagian besar
radiasi menyebabkan pajanan pada film paling sedikit, sehingga film yang
dihasilkan tampak berwarna putih. Udara paling sedikit menyerap radiasi,
meyebabakan pejanan pada film maksimal sehingga film nampak
berwarna hitam. Diantara kedua keadaan ekstrem ini, penyerapan jaringan
sangat berbeda-beda menghasilkan citra dalam skala abu-abu. Radiologi
bermanfaat untuk dada, abdoment, sistem tulang: trauma, tulang belakang,

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 23

sendi penyakit degenerative, metabolic dan metastatik (tumor).

Pemeriksaan radiologi penggunaannya dalam membantu diagnosis
meningkat. Sebagian kegiatan seharian di departemen radiologi adalah
pemeriksaan foto toraks. Hal ini menunjukkan betapa pentingnya
pemeriksaan ini. Ini karena pemeriksaan ini relatif lebih cepat, lebih murah
dan mudah dilakukan berbanding pemeriksaan lain yang lebih canggih dan
akurat (Ishak, 2012).

6) MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Secara umum lebih sensitive dibandingkan CT Scan. MRI juga dapat
digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat
mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan faktor.
Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan
lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang memiliki, harga
pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat diapaki pada pasien yang
memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran
(Widjaya,2002).

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 24

PEMBAHASAN

Pengkajian kegawatdaruratan pada orang dewasa akan berbeda dengan

pengkajian yang dilakukan pada anak-anak dan lanjut usia yang membutuhkan
kekhususan dalam pengkajian maupun penanganannya. Menurut Pedoman The
National Institue for Health and Clinical Excellence (2007) menyatakan orang
dewasa berusia sekitar 16 tahun atau lebih. Hasil survey tahun 2007 dan 2010
menunjukkan bahwa 20% orang dewasa (18-64 tahun) di Amerika Serikat
menggunakan unit gawat darurat (UGD) dan 12 bulan terakhir sekitar 66,0%
orang dewasa memiliki alasan mengunjungi UGD karena mengalami masalah
medis yang serius (Gindhi, Cohen, dan Kirzinger, 2012).
Unit gawat darurat harus selalu dalam keadaan siap siaga. Perawat gawat
darurat harus siap mengenali adanya abnormalitas pada sistem dan berpartisipasi
dalam penatalaksanaan pasien dengan tepat. Berbagai kondisi bisa saja terjadi,
sehingga tidak ada alasan bagi perawat yang tidak dapat mengkaji pasiennya
dengan tepat. Mengikuti pendekatan pengkajian terorganisasi merupakan hal yang
sangat penting, tetapi yang paling penting adalah gagasan bahwa setiap perawat
harus membuat dan menggunakan secara konsisten pendekatan yang bermakna
bagi setiap individu.
Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian sistem kardiovaskuler
dan respirasi. Pengkajian tersebut merupakan pengkajian utama yang dimandatkan
pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien. Tanda
vital merupakan indikator yang signifikan dari kondisi saat ini dan kondisi
berikutnya. Tubuh memiliki mekanisme luar biasa, dan tanda vital berperan
sebagai indikator yang menunjukkan fungsi nmekanisme kompensasi tersebut.
Pengukuran tanda vital menjadi tren (diulang dari waktu ke waktu) dan sering
direkomendasikan di lingkungan gawat darurat sehingga dapat menggambarkan
status pasien secara akurat dan dapat memperkirakan hasil secara efektif (Lyer,

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 25

P.W., Camp, N.H.,2005). Pada pasien injury diperlukan penatalaksanaan yang

agak berbeda dimana pengkajian, diagnose, dan tindakan dilakukan secara
bersamaan (Fulde, 2009). Pada pengkajian awal pada pasien dengan trauma,
apabila terdapat multiple injury maka dilakukan pemeriksaan head to toe secara
cepat, akan tetapi jika jika tidak multiple maka segera lakukan focused assesment,
Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan
pemeriksaan utama, seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran,
dan tampilan umum. Satu aspek yang penting dari pengkajian adalah
pembentukan hubungan terapeutik. Perawat harus memberikan privasi ketika
berbicara dengan pasien, dan ia harus menggunakan sentuhan dan penjelasan
verbal untuk meyakinkan pasien sebelum melakukan pemeriksaan dan prosedur.
Perawat Triase atau staf EMS mengirim pasien ke area pengobatan
perawat utama yang bertanggung jawab untuk perawatan individu selama berada
di UGD. Yang harus dimasukkan dalam perawatan dan harus dilakukan oleh
perawat utama adalah pengkajian pasien yang tepat waktu dan penetapan bukti
tertulis pengkajian fisik lengkap pada setiap pasien. Tetapi, hal ini tidak berarti
bahwa perawat harus melakukan pengkajian fisik lengkap pada pasien. Eksplorasi
patofisiologi terkait dan riwayat sebelumnya, selanjutnya dokumentasikan juga
keluhan utama dan pengkajian tanda vital.
Prioritas pengkajian lainnya berkenaan dengan pasien trauma.
Pemeriksaan utama ABCD (airway, breathing, circulation, disability) harus dikaji
dan didokumentasikan pada saat kedatangan sebagai data dasar dan harus
mencerminkan konsistensi di semua pengkajian medis dan keperawatan.
Pengkajian mekanisme cedera juga merupakan hal yang sangat penting. Dalam
hal ini petugas EMS juga sangat membantu. Informasi ini akan sangat
menghemat waktu dan menyelamatkan kehidupan dengan mengarahkan fokus
klinis ke struktur internal dan sistem tubuh yang paling rentan terhadap jenis
cedera tertentu (Lyer, P.W., Camp, N.H.,2005). Pengkajian di UGD dirancang
untuk mengenali kegawatdaruratan yang mengancam kehidupan dan
mengumpulkan cukup data untuk menentukan prioritas perawatan dalam waktu
yang sangat sempit. Setiap saat, dan untuk setiap pasien, perawat gawat darurat
diharapkan untuk memperoleh dan mengkomunikasikan temuan yang tepat,

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 26

termasuk abnormalitas, pemburukan gejala, atau perubahan tingkat keakutan agar

dapat dilakukan penatalaksanaan pasien lebih lanjut
Perawat gawat darurat memberikan perawatan pada seluruh populasi
termasuk orang dewasa yang memiliki beragam pengalaman episodic, tiba-tiba,
potensial, mengancam kesehatan jiwa atau kondisi psikososial (Curtis, Murphy,
Hoy, dan Lewis, 2009). Untuk itu diperlukan pengetahuan yang dalam dan
pengalaman klinik dalam memberikan perawatan dalam seluruh rentang
kehidupan dan mengelola situasi kegawatdaruratan walaupun dalam situasi yang
ramai dan memerlukan penggunaan teknologi yang kompleks (Curtis, Murphy,
Hoy, dan Lewis, 2009). Menurut Fulde (2009) memberikan gambaran mengenai
penatalaksanaan yang harus dilakukan pada pasien yang mengalami injuri, antara
lain; primary survey, resusitasi, history dan secondary survey. Pada secondary
survey yang membedakan antara trauma dan non trauma adalah isi atau content
dari prtanyaan yang ditanyakan atau dikaji, contohnya pada pemeriksaan thoraks
jika non trauma maka kita mengkaji adakah jejas?, adakah krepitasi sedangkan
pada non trauma yang kita kaji adalah adakah suara nafas tambahan, suara bising
jantung, adakah penggunaan pace maker. Sedangkan Curtis, Murphy, Hoy, dan
Lewis (2009) yang menyampaikan bahwa diperlukan pendekatan yang sistematis
dalam melakukan pengkajian pada pasien di unit gawat darurat, antara lain;
pengkajian riwayat kesehatan (history), potensial “bendera merah” (potensi kritis),
pemeriksaan fisik, investigasi dan intervensi keperawatan. Pada gambar 1 dapat
dilihat model pendekatan sistematik pada pengkajian pasien dan manajemen di
UGD. Langkah-langkah tersebut dapat dilakukan bersamaan dan evaluasi disertai
pengkajian ulang sangat penting dilakukan sebagai kunci dalam proses
keperawatan (Curtis, Murphy, Hoy, dan Lewis, 2009).

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 27

1. Pendekatan sistematik pada pengkajian pasien dan manajemen di UGD

(Curtis, Murphy, Hoy, dan Lewis, 2009)
Pendekatan sistematis yang digunakan Curtis, Murphy, Hoy, dan Lewis
(2009) dalam pengkajian pasien dewasa di UGD akan memberikan data yang
tepat dan cepat. Langkah pertama kali adalah pengkajian riwayat kesehatan akan
meliputi; riwayat nyeri, gejala yang berhubungan, riwayat medis
terdahulu/riwayat pembedahan sebelumnya, pengobatan, alergi, periode
menstruasi terakhir, kejadian yang signifikan selama 24 jam sebelum sakit/
mekanisme dari cedera, tindakan saat ini untuk mengatasi masalah, dan riwayat
sosial. Langkah kedua adalah pengkajian kritis (potential red flag) yang bertujuan
menentukan keakutan dari penyakit pasien dan kebutuhan tindakan yang segera
berdasarkan kombinasi tanda klinis dan faktor riwayat. Langkah ketiga adalah
pengkajian klinis yang mengikuti mnemonic ABCD (Airway, Breathing,
Circulation dan Disability/Neurological function). Pada langkah ketika ini,
intervensi dapat segera dilakukan jika ditemukan ancaman kematian pada salah
satu elemen pengkajian ini, misalnya; jika ditemukan ketidakadekuatan
pernafasan yang diperlukan ventilator maka akan difokuskan pada pengkajian
pernafasan sebelum dilanjutkan ke pengkajian sirkulasi. Selanjutnya tahap
keempat adalah investigasi yang merupakan suatu tindakan dalam pemeriksaan
diagnostik dan tes laboratorium untuk mengidentifikasi perawatan definitive yang
tepat. Langkah kelima sebagi langkah terakhir adalah intervensi keperawatan yang
dilakukan bersamaan dengan pengkajian keperawatan. Hal tersebut didasarkan
pada proses keperawatan yang interaktif dan non linear dimana banyak tindakan
yang akan terjadi secara simultan, misalnya ketika mengkaji pasien yang baru tiba
di UGD, sambil menggunakan pakaian pelindung dan alat pelindung diri lainnya
maka akan dilakukan juga pengkajian riwayat penyakit yang dialami (Curtis,
Murphy, Hoy, dan Lewis, 2009). Pengkajian ulang dilakukan sebagai respon
pasien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dan potensial kerusakan
yang akan terjadi melalui komunikasi secara tertulis dan verbal dari langkah
pertama.

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 28

Berdasarkan dari berbagai format pengkajian yang disampaikan diatas dan

tinjaun teori, kami merangkum bentuk pengkajian keperawatan gawat darurat
untuk orang dewasa. Pengkajian keperawatan gawat darurat ini dapat dilakukan
oleh perawat UGD dengan mudah dan singkat dalam situasi UGD yang krodit.
Pengkajian ini dilengkapi dengan diagnosa keperawatan dan intervensi
keperawatan yang akan dilakukan pada situasi kegawatdaruratan. Pada lampiran 1
dapat dilihat pengkajian keperawatan gawat darurat pada orang dewasa

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 29

PENGKAJIAN
1. Proses pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa terdiri dari primary
assessment, secondary assessment, focused assessment, dan diagnostic
procedure.
2. Konsep primary assessment merupakan proses evaluasi awal yang
sistematis dan penanganan segera pada pasien dewasa yang mengalami
kondisi gawat darurat, yang meliputi Airway maintenance, Breathing dan
oxygenation, Circulation dan kontrol perdarahan eksternal, Disability-
pemeriksaan neurologis singkat dan Exposure dengan kontrol lingkungan.
3. Konsep secondary assessment yang membahas mengenai proses
anamnesis dan pemeriksaan fisik head to toe untuk menilai perubahan
bentuk, luka dan cedera yang dialami pasien dewasa.
4. Konsep Focused assessment yang membahas mengenai beberapa
komponen apengkajian terfokus yang penting untuk melengkapi primary
survey pada pasien dewasa di gawat darurat.
5. Pemeriksaan diagnostik yang dibutuhkan untuk melengkapi proses
pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa, yang meliputi : Endoskopi,
bronkoskopi, CT scan, USG, dll.
6. Perbedaan proses pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa dengan
kondisi trauma dan non trauma adalah pada isi pertanyaan yang ditanyakan
(content) pada saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan head to toe
yang dilakukan.

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 30

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling
2. Pengambilan benda asing dengan
Stridor  N/A forcep
3. … …
Keluhan Lain: ... ...
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
x/mnt
5. … …
Keluhan Lain: … …

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 31

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d …
……

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … …
…
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …
PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 
Intervensi :
... ... ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye ...  Verbal ... 
menit
Motorik ... 3. … … …
4. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
5. … … …
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d …
……
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 32

Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :

Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
………
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 33

Palpasi ... ...

SECONDARY SURVEY Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 34

STUDI KASUS

Ny. S 38 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Idaman Banjarbaru pada
tanggal 11 Agustus 2017 dengan keluhan keluhan sesak nafas , pusing panas
sejak 3 hari yang lalu, susah menelan dan batuk. Keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki Riwayat sesak nafas sejak kecil. Pada pemeriksaan di dapatkan
hasil Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6, Tekanan darah : 100/70, Nadi :
83 x/menit. Pada inspeksi, gerakan dinding dada simetris, pasien terlihat pucat,
sianosis tidak ada, CRT < 2 detik, jalan nafas tidak paten, nafas spontan, laju
napas 27 kali/menit, pasien muntah muntah 250 cc, SpO 2 95% dalam udara
terbuka. Pada auskultasi di dapatkan bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, ada
bunyi napas seperti wheezing atau rhonki. Ekstremitas atas : akral dingin,
Ekstremitas bawah : akral hangat. Pasien didiagnosis dengan
ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi yang ditandai
dengan RR : 27x/m dan kekurangan volume cairan b/d
kehilangan cairan yang berlebihan ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh 37,90C.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl / jam : 11– 08 - 2014 , 18.28 No RM : 105487

Triage : hijau Diagnosa Medis : DHF
Transportasi: Ambulan / Mobil pribadi /lain – lain :
I Nama /Inisial : Ny. S Suku/Bangsa : Indonesia
D Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : belum kawin
E Umur : 38 Th Sumber Informasi : Tn .p
N Agama : Hindu Penanggung Jawab :Tn .p
T Pendidikan : SMA Hubungan :orang tua
I Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan :
T Alamat : Desa Tegak , kec. Klungkung Alamat : Desa Tegak , kec. Klun

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 35

A
S
Kesadaran : composmetis
Keluhan : Px datang dengan keluhan muntah , sesak nafas , pusing, panas sejak 3 hari
, susah menelan , batuk
A Jalan Napas : tidak paten
I Obstruksi : tidak ada
R Suara Nafas :
W Suspeck Cervical Injury :
A Reflek Mual Muntah : ada
Y Keterangan : pasien muntah -muntah , dengan volume 250 cc

Masalah Keperawatan : ketidak efektifan pola nafas

B Nafas : Spontan
R Gerakan dinding dada : Simetris
E RR : 27x / mnt
A Sesak nafas : ada
T Deviasi trakea : Tidak ada
H Retraksi otot bantu nafas : tidak terkaji
I Pernafasan cuping hidung : ada
N Pernafasan : Pernafasan dada
G Irama nafas : dangkal
Pola nafas : Tidak teratur
Jenis :
Perkusi :Sonor
Suara nafas : whezzing
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi yang ditandai deng
nafas , RR: 27 x / menit , ada pernafasan cuping hidung

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 36

C Nadi : teraba
I Frekuensi : 83 x / menit
R Tekanan darah : 100/-70 mmHg
C
U Pucat : Ya
L Sianosis : Tidak
A CRT : <2 detik
T Akral : Hangat
I Pendarahan : tidak ada
O Turgor : Elastis
N Rirawat kehilangan cairan berlebihan: Muntah
Keterangan : pasien muntah, suhu tubuh pasien meningkat , penu
tekanan darah
Masalah Keperawatan : kekurangan volume cairan
D Kesadaran : composmentis
I GCS : E: 4 V:5 M:6
S Pupil : 3/3 miosis Isokor
A Repleks Cahaya : positif
B Repleks Fisiologis :
I Repleks Patologis :
L Kekuatan Otot : 555 555
I 555 555
T
Y Keterangan :

Masalah Keperawatan :
E Deformitas :
X Contusio :
P Abrasi :
O Penetrasi :
S Laserasi :
U Edema :
R Luka Bakar : (-)

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 37

E Masalah Keperawatan :
F Interprestasi EKG :
I
V
E

I Saturasi O2 :
N Pemasangan NGT : tidak terpasang NGT
T Hasil laboratorium : terlampir
E
R
V Terapi Medis :
E - IVFD RL 20 tetes
S - PSIDI 2x
I - ONDANCENTRON 2x 1 mg
- MUCOLAX

Keterangan :
Masalah keperawatan :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 38

Nyeri : tidak terkaji

O: R:
P: S:
G Q: T:
I
V
E

C
O
M
F
O
R
T

Masalah keperawatan :

Mekanisme cedera ( trauma ) :

Sign / tanda dan gejala :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 39

Alergi :
Alergi tidak terkaji , keluarga pasien tidak tau pasien memiliki alergi atau tidak

Medication / pengobatan

Past medical history / riwayat penyakit sebelumnya :

keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat sesak nafas sejak kecil

Last oral intake / makan terakhir

bubur ayam

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 40

Inspeksi : - kepala : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketombe, persebaran ra
merata , warna rambut hitam
- Wajah : bentuk wajah simetris , tidak ada acne, mata simetris kanan dan kiri ,
konjungtiva ananemis, sclera anikterik , pupil 3/3 miosis isokor reflek kedip (+
cahaya (+) , mukosa bibir kering.
Leher : tidak ada edema , tidak ada bendungan vena jugularis , arteri karotis teraba

H Dada :
E j. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada lesi ,
A k. Palpasi : tactil vokal premitus teraba
D l. Perkusi : tidak terkaji
 Auskultasi : Pul : whezzing (+)
T Kard : bj 1 bj 2 tunggal regular
O
Abdomen dan pinggul :
T I : abdomen simetris, bentuk datar , tidak ada lesi ,
O A :peristaltic usus 9 kali permenit
E P : tidak terkaji
P : tidak terkaji

Pelvis dan perineum :

Tidak terkaji

Ekstermitas :
 Atas : akral dingin , CRT kembali <2 detik , turgor kulit tidak elastis, nadi 83x/mn
nadi lemah , infuse ditangan kanan
 Bawah : warna kulit pucat ,akral hangat , tidak ada varises vena, tidak ada lesi , CR
detik
Masalah keperawatan :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 41

Jejas : tidak terkaji

Deformitas : tidak terkaji
Tenderness : tidak terkaji
Crepitasi : tidak terkaji
Laserasi : tidak terkaji
Keterangan :

Masalah keperawatan :

P
E
N
G
K
A
J
I
A
N

P
S
I
K
O
S
O
S
I
A
L

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV

 42

Masalah keperawatan :

Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV