RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

.

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri menurun Manajemen nyeri
pencedera kimiawi tindakan
keperawatan selama 2. Wajah rileks/tenang Observasi
24 jam diharapkan 3. Tanda-tanda vital normal 1. Identifikasi lokasi, karakterististik, durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri berkurang intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

8. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

9. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

(missal distraksi, terapi bermain, dll)

10. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya,

suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
11. Fasilitas istirahat dan tidur

12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilhan stategi

meredakan nyeri

Edukasi

13. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

14. Jelaskan strategi meredakan nyeri

15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

16. Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk meredakan nyeri

Kolaborasi

17. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka bakar
kulit b.d bahan kimia tindakan
2. iritatif (terbakar api) keperawatan selama 1. Kerusakan lapisan kulit Observasi
24 jam diharapkan menurun
1. Identifikasi penyebab luka bakar
kondisi kulit klien 2. Nyeri berkurang
membaik 2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan
3. Kemerahan berkurang luka sebelumnya

3. Monitor kondisi luka (mis. Ukuran, derajat, perdarahan, warna,

infeksi, eksudat, bau, dan kondisi tepi luka)

Terapeutik

4. Gunakan teknik asptic selama merawat luka

5. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan

perdarahan

6. Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka

7. Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. Nacl 0,9%, cairan

antiseptic)

8. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri

9. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau

tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan jenis balutan yang digunakan

10. Gunakan modern dreesing sesuai dengan kondisi luka (mis.

Hydrocolloid, polymer, crystalline cellulose)

11. Berikan diit dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan

protein1,25-1,5g/kgBB/hari

12. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vit. A, vit. C,

zinc, asam amino) sesuai indikasi

Edukasi

13. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

14. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi

15. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis,

mekanis, autolitik) jika perlu

16. Kolaborasi pemberian antibiotic

 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan Terapi relaksasi
hambatan lingkungan tindakan
3. keperawatan selama 1. Keluhan sulit tidur Observasi
24 jam diharapkan menurun
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
klien bias tidur 2. Keluhan sering terjaga berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
dengan nyaman kognitif
3. Keluhan tidak puas tidur
menurun 2. identifikasi teknik relaksasi yang pernah digunakan

3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik

sebelumnya

4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu

sebelum dan sesudah latihan

5. Monitor respon terhadap relaksasi

Terapeutik

6. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu ruang yang nyaman, jika memungkinkan

7. Gunakan pakaian longgar

8. Gunakan nada suara lembut

9. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik

atau tindakan medis lain, jika perlu

Edukasi

10. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang

 tersedia (mis. Music, meditasi napas dalam, relaksasi otot
progresif)

11. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman

12. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

13. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih

14. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas dalam,

peregangan, dll)

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

.

4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Pergerakan ekstermitas Dukungan Ambulasi

fisik b.d nyeri tindakan meningkat
keperawatan selama Observasi
24 jam diharapkan 2. Nyeri menurun
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
klien dapat 3. Kecemasan
beraktivitas seperti 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 biasa berkurang/menurun 3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

4. Gerakan terbatas Terapeutik

menurun
4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu

5. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu

6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

ambulasi

Edukasi

7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

8. Ajarkan melakukan ambulasi dini

9. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan

dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan sesuia toleransi)

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

.
5. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. verbalisasi kebingungan Observasi
situasional tindakan menurun
keperawatan selama 1. identifikasi saat tingkat ansietas berubah
24 jam diharapkan 2. verbalisasi akibat
kondisi uang dihadapi 2. identifikasi kemampuan mengambil keputusan
cemas teratasi
menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas
3. perilaku tegang menurun Terapeutik

4. ciptakan suasana terapeutik untuk meningkatkan kepercayaan

5. dengarkan dengan penuh perhatian

6. gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

7. motivasi mengidentifikasi yang memicu kecemasan

Edukasi

8. Anjurkan keluarga untuk tetap mengurangi ketegangan

9. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 31-12-2019
No S O A P I Evaluasi (11:00)
.

1. Klien mengatakan - Tampak Masalah Lanjutkan intervensi 1. Mengontrol S: Klien mengatakan masih terasa nyeri
masih terasa nyeri meringis belum teratasi lingkungan yang pada bagian kaki kanan dan kiri
(1,2,6,7,8,12)
- TTV: Td: memperberat rasa
- P: Nyeri karena - P: Nyeri karena terkena limbah
130/80, S: nyeri
terkena limbah panas
36.1 C, N:
panas 2. Memberikan - Q: seperti terbakar
85x/mnt, RR:
- Q: seperti teknik - R: Kaki kanan & kiri
21x/mnt
terbakar nonfarmakologi - S: Skala nyeri 7
- Klien
- R: Kaki kanan untuk mengurangi - T: Nyeri hilang timbul, terasa
terpasang infus
& kiri nyeri nyeri jika digerakkan bagian
RL
- S: Skala nyeri 8 tubuh yang terkena luka bakar
3. Melakukan
- T: Nyeri hilang
kolaborasi O: - Tampak meringis
timbul, terasa
pemberian
nyeri jika - TTV: Td: 130/80, S: 37.8 C, N:
analgetik
digerakkan 78x/mnt, RR: 20x/mnt
bagian tubuh
A: Masalah belum teratasi
yang terkena
luka bakar P: Lanjutkan intervensi (1,2,6,7,8,12)
Masalah 1. Menjelaskan
Lanjutkan Intervensi (11:30)
belum teratasi tanda dan gejala
- Terdapat luka
2. - berwarna (3,4,5,6,7,9,10,13,14) infeksi S: -
kemerahan
2. Anjurkan O: - Terdapat kerusakan lapisan kulit
(hiperemia)
mengkonsumsi luka bakar supervicial pada bagian kaki
- Terdapat makanan tinggi kanan dan kiri
kerusakan kalori dan protein
- Luka terbalut kassa, kassa
lapisan kulit luka
3. Kolaborasi tampak bersih
bakar supervicial
pemberian - TTV: Td: 130/80, S: 37.8 C, N:
pada bagian kaki
antibiotic 78x/mnt, RR: 20x/mnt
kanan dan kiri
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
(3,4,5,6,7,9,10,13,14)

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 31-12-2019

No S O A P I Evaluasi (13:00)
.

3. Klien mengatakan tidak - Mengeluh Masalah Lanjutkan Intervensi 1.Mengidentifikasi S: Klien mengatakan tidak bisa tidur
bisa tidur dan sering istirahat tidak belum teratasi teknik relaksasi
(2,5,6,9,11,13,14) O: - Mengeluh istirahat tidak cukup
terbangun cukup yang pernah
digunakan - TTV: Td: 130/80, S: 37.8 C, N:
- TTV: Td:
78x/mnt, RR: 20x/mnt
130/80, S: 36.1 2. Memonitor
C, N: 85x/mnt, respon terhadap A: Masalah belum teratasi
RR: 21x/mnt relaksasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Menciptakan (2,5,6,9,11,13,14)
lingkungan tenang
dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan
suhu ruang yang
nyaman
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 31-12-2019
No S O A P I Evaluasi (13:30)
.

4. Klien mengatakan sulit - Gerakan Masalah Lanjutkan 1 Mengidentifikasi S: Klien mengatakan sulit untuk
untuk bergerak terbatas belum teratasi Intervensi toleransi fisik bergerak
melakukan
- Sendi kaku (2,3,4,5,6 ,7,8,9) O: - Gerakan terbatas
ambulasi
- Terdapat luka - Sendi kaku
2. Memonitor
bakar supervicial
kondisi umum - Terdapat luka bakar supervicial
pada bagian kaki
selama melakukan pada bagian kaki kanan dan kiri
kanan dan kiri
ambulasi
A: Masalah belum teratasi
- terpasang infuse
3. memfasilitasi
RL 20 tpm P: Lanjutkan Intervensi (2,3,4,5)
aktivitas ambulasi
dengan alat bantu

4. memfasilitasi
melakukan
mobilitas fisik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 31-12-2019
No S O A P I Evaluasi (13:40)
.

5. Klien mengatakan - Menangis Masalah Lanjutkan 1. Ciptakan S: Klien mengatakan sudah tidak cemas
cemas terhadap luka belum teratasi Intervensi suasana terapeutik karena bisa bercerita dan diberi
- Tampak gelisah
bakar yang dideritanya (2,3,4,5,6,7) untuk menciptakan semangat oleh perawat
dan bertemu dengan - Tampak tegang kepercayaan
O: - Tampak senang
anaknya sangat terbatas
2. Gunakan
- Tidak tegang
pendekatan yang
- Tidak gelisah
tenang
A: Masalah teratasi
3. Monitor tanda-
tanda vital P: Hentikan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanggal: 01-01-2020

No S O A P I Evaluasi (10:00)
.

1. Klien mengatakan nyeri - Tidak Masalah Lanjutkan intervensi 1.Mengidentifikasi S: Klien mengatakan nyeri sudah
sudah sedikit berkurang tampak teratasi skala nyeri berkurang
(1,2,6,7,8,12)
meringis sebagian
- P: Nyeri karena 2.Mengidentifikasi - P: Nyeri karena terkena limbah
- TTV: Td:
terkena limbah respon nyeri non panas
110/80, S:
panas verbal - Q: seperti terbakar
36.1 C, N:
- Q: seperti - R: Kaki kanan & kiri
80x/mnt, RR: 3.Mengidentifikasi
terbakar - S: Skala nyeri 4
20x/mnt factor yang
- R: Kaki kanan - T: Nyeri hilang timbul, terasa
- Terpasang memperberat dan
& kiri nyeri jika digerakkan bagian
infus RL 20 memperingan
- S: Skala nyeri 4 tubuh yang terkena luka bakar
tpm nyeri
- T: Nyeri hilang
O: - Tidak tampak meringis
timbul, terasa 4. Melakukan
nyeri jika kolaborasi - TTV: Td: 110/90, S: 36.7 C, N:
digerakkan pemberian 85x/mnt, RR: 20x/mnt
bagian tubuh analgetik
A: Masalah teratasi sebagian
yang terkena
luka bakar P: Lanjutkan Intervensi (1,2,6,7,8,12)
CATATAN PERKEMBANGAN
 Tanggal: 01-01-2020

No S O A P I Evaluasi (11:15)
.

2. - - Terdapat Masalah Lanjutkan intervensi 1. Menjelaskan S: -

kerusakan lapisan teratasi tanda dan gejala
(3,4,5,6,7,9,10,13,14) O: - Terdapat kerusakan lapisan kulit
kulit luka bakar sebagian infeksi
luka bakar supervicial pada bagian kaki
supervicial pada
2. Anjurkan kanan dan kiri
bagian kaki
mengkonsumsi
kanan dan kiri - TTV: Td: 110/90, S: 36.7 C, N:
makanan tinggi
85x/mnt, RR: 20x/mnt
- Klien telah kalori dan protein
dilakukan operasi A: Masalah teratasi sebagian
3. Kolaborasi
debridement
pemberian P: Lanjutkan Intervensi
- TTV: Td: antibiotic (3,4,5,6,7,9,10,13,14)
110/80, S: 36.1
C, N: 80x/mnt,
RR: 20x/mnt

- terpasang infuse
RL 20 tpm
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 01-01-2020

No S O A P I Evaluasi (12:00)
.

3 Klien mengatakan tidur - Tidak Masalah Hentikan Intervensi 1. Memonitor S: Klien mengatakan tidur sudah
sudah lebih nyaman dan mengeluh teratasi respon terhadap nyenyak dan lebih nyaman
nyenyak kesulitan relaksasi
O: - Tidak mengeluh kesulitan tidur
tidur
2. Menciptakan
- TTV: Td: - TTV: Td: 110/90, S: 36.7 C, N:
lingkungan tenang
110/80, S: 85x/mnt, RR: 20x/mnt
dan tanpa
36.1 C, N:
gangguan dengan A: Masalah teratasi
80x/mnt,
pencahayaan dan
RR: 20x/mnt P: Hentikan Intervensi
suhu ruang yang
nyaman
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal: 01-01-2020

No S O A P I Evaluasi (12:00)
.
4. Klien mengatakan - Gerakan Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S: Klien mengatakan masih kesulitan
masih kesulitan dan terbatas teratasi Intervensi (2,3,45) kondisi umum dan tidak bisa menggerakkan kakinya
tidak bisa sebagian selama melakukan
menggerakkan kakinya ambulasi O: - Gerakan terbatas
- Sendi kaku
2. memfasilitasi - Sendi kaku
- Terdapat luka
aktivitas ambulasi
bakar grade IIA dengan alat bantu - Terdapat luka bakar supervicial pada
pada bagian kaki bagian kaki kanan dan kiri
3. memfasilitasi
kanan dan kiri melakukan
A: Masalah teratasi sebagian
mobilitas fisik
P: Lanjutkan Intervensi (2,3,45)