PROJUSTITIA

Pekanbaru, September 2009

VISUM ET REPERTUM NO. …/IX/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini……, dokter muda bagian forensik RS Bhayangkara Tk.
IV Polda Riau, atas permintaan dari Kepolisian Sektor …….. Pekanbaru dengan nomor
surat …./…./IX/2009 tertanggal ….September 2009, maka dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal ….. September 2009 pukul ….. WIB bertempat di IGD RS Bhayangkara Tk.
IV Polda Riau telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi………..yang
menurut surat tersebut adalah : Nama Umur Jenis Kelamin Warga Negara Pekerjaan
Agama Alamat Hasil Pemeriksaan : 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan
keadaaan umum baik, mengaku telah dianiaya oleh salah seorang pelanggan korban pada
tanggal ….September 2009 pukul …. WIB. 2. Pada korban ditemukan : a. Luka lecet
pada dahi kiri 1,5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1x0,5 cm. b. Luka lecet
pada dahi kiri 0,5 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran 1,5x0,5 cm. c. Luka
robek di bagian belakang kiri kepala 1 cm dari garis tengah tubuh dengan ukuran
1,5x0,5x0,2 cm d. Luka lecet di leher kiri tengah 3 cm dari garis tengah tubuh
dengan ukuran 2,5x0,5 cm. e. Luka lecet di pundak kiri 12 cm dari garis tengah
tubuh dengan ukuran 1x0,5 cm. f. Luka lecet di punggung kanan tengah 5 cm dari
garis tengah tubuh dengan ukuran 4x2,5 cm. g. Luka memar pada lengan atas kiri
belakang dengan ukuran 5x3 cm. :I : 27 tahun : laki-laki : Indonesia : Tukang
Parkir : Islam : Jl. …. RT…. RW….. Marpoyan Damai Pekanbaru.
h. Luka memar pada lipat ketiak kiri belakang denga ukuran 3x2 cm. 3. Pada korban
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. 4. Pada korban dilakukan penjahitan luka
robek di kepala dan perawatan luka lainnya menggunakan larutan antibakteri.

Kesimpulan : Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 27 tahun, pada hasil

pemeriksaan ditemukan luka lecet dan robek pada kepala, luka lecet pada leher,
pundak, dan punggung, serta memar pada lengan atas dan sekitar ketiak yang diduga
akibat kekerasan tumpul.

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHAP.

Dokter Muda Pemeriksa