Asesmen Kep Geriatri Dewasa Ranap
Asesmen Kep Geriatri Dewasa Ranap
I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pekerjaan
Pengkajian
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Janda*
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Yg dapat Orang Lain
dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik IGD
No. Telp. Bahasa yg digunakan
Bila diagnosa medik sudah tegak merupakan infeksi, lanjutkan ke “Asesmen Pasien dengan Infeksi atau
Penyakit Menular (RM.C.23)”
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk RS )
VII. NUTRISI
SKRINING GIZI ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :
3. Pasien dengan diagnosis khusus : penyakit DM / Ginjal / Hati/ Jantung / Paru / Stroke /
Kanker / penurunan imunitas, Geriatri.
Tidak
Ya ( sebutkan ) :
Bila Skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khsusus rujuk ke Ahli Gizi :
Ya Tidak
VIII. STATUS FUNGSIONAL
(Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian. Total skor adalah jumlah total skor sesuai hasil pengkajian)
Hasil /Skor
Saat masuk RS Saat pulang dari RS
No Fungsi Skor Keterangan Tgl pemeriksaan: Tgl. Pemeriksaan:
…………………. …………………..
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur
defekasi (perlu pencahar)
5 Kadang-kadang tak
terkendali
10 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / pakai
berkemih kateter
5 Kadang-kadang tak
terkendali (1 x 24 jam)
10 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang
muka, sisir rambut, sikat gigi) lain
5 Mandiri
4 Penggunaan jamban masuk 0 Tergantung pertolongan
dan keluar (melepaskan, orang lain
memakai celana, 5 Perlu pertolongan pada
membersihkan, menyiram ) beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan yang lain.
10 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan
memotong makanan
10 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 5 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk
(2 orang)
10 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa (pindah) dengan
kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan
1 orang
15 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu
(misalnya mengancing
baju)
10 Mandiri
9 Naik turun tanggga 0 Tidak mampu
5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
Total Skor :
Kesimpulan : Ketergantungan total ( 0 – 20) Ketergantungan berat (25 – 40)
2.
3.