lampiran 1

SURAT PERMOHONAN CALON RESPONDEN

Surakarta, Januari 2019

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di Puskesmas Sibela Surakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Chandra Dewi Cahyani
NIM : P27220015139
Pendidikan : Program Studi DIV Keperawatan Poltekkes Surakarta.

Adalah mahasiswa Program Studi DIV Keperawatan Poltekkes Surakarta

yang sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Pengetahuan dan
Sikap Penderita Asma Saat Serangan Asma di rumah di Puskesmas Sibela
Mojosongo Surakarta tahun 2019”.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara/i

sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan kami jaga
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Saudara/i telah menjadi
responden dan hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri maka
Saudara/i diperbolehkan untuk tidak ikut dan mengundurkan diri dalam penelitian
ini. Apabila Saudara/i menyetujui menjadi responden maka saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani persetujuan.

Demikian, atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Chandra Dewi Cahyani

NIM. P27220015139
 Lampiran 2

INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Saya yang tersebut di atas menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap
Penderita Asma Saat Serangan Asma di rumah” yang dilakukan oleh saudari Chandra
Dewi Cahyani.
Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami dan menerima bahwa :
1. Saya mendapatkan penjelasan terkait penelitian yang akan dilakukan
2. Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur – jujurnya
3. Identitas dan informasi yang saya berikan akan dirahasiakan dan tidak akan
disampaikan terbuka secara umum
4. Guna menunjang kelancaran penelitian yang akan dilakukan, maka segala hal
yang terkait dengan waktu dan tempat akan disepakati bersama.
Dalam menandatangani lembar ini, saya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun sehingga Saya BERSEDIA untuk megikuti penelitian.

Surakarta, 2018
Mengetahui,
Peneliti Partisipan

(Chandra Dewi Cahyani) ( )

Lampiran 2
 Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PENDERITA SERANGAN
ASMA SAAT DI RUMAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Responden : (diisi peneliti)
Identitas Responden :
Nama Initial :
Umur :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pengisian :
Petunjuk Pengisian : dibawah ini terdapat pertanyaan tentang penanganan
fraktur, berilah tanda silang (√) pada salah satu kolom.

No Pernyataan Kriteria
B S
1 Asma termasuk penyakit gangguan pernafasan.
2 Asma
3 Banyak lendir yang dihasilkan disaluran nafas
4 Asma disebabkan oleh perasaan gugup
5 Asma penyakit muncul dari masa kecil
6 Posisi duduk bisa meringankan asma
7 Kelelahan bisa memicu asma
8 Makanan bisa menjadi faktor penyebab asma.
9 Asma disebabkan lingkungan yang kotor
10 Asma terjadi akibat emosi
11 Obat asma dapat dibeli diwarung
12 Obat asma dapat menyebabkan kecanduan
13 Asma merupakan penyakit menular
14 Asma tidak harus diberikan inhaler
15 Asma bukan penyakit keturunan
16 Merokok apakah salah satu pencetus asma?
17 Udara dingin merupakan faktor berpotensi
timbulnya gejala asma.
 Lampiran 3

18 Asma penyempitan jalan nafas mengakibatkan

adanya bunyi nafas
19 Kekambuhan gejala asma sering terjadi pada malam
hari
20 Ketidakpatuhan mengontrol asma akan
mempermudah penyembuhan
21 Asma merupakan penyempitan jalan nafas yang
mengakibatkan batuk
22 perubahan kesadaran seperti mengantuk saat
serangan asma merupakan gejala asma
23 Asma merupakan penyempitan jalan nafas yang
mengakibatkan dada terasa berat
24 Ras/etnik merupakan penyebab asma
25 Olahraga teratur salah satu cara mencegah asma
26 Polusi udara dapat menyebabkan asma
27 minum hangat dapat mengencerkan dahak saat
serangan asma
28 bulu hewan merupakan salah satu faktor pencetus
asma
29 Rekreasi dapat mencegah kekambuhan asma
30 Keadaan rumah lembab dapat menyebabkan
kekambuhan asma
 Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PENDERITA SERANGAN
ASMA SAAT DI RUMAH
---------------------------------------------------------------------------------------------------
No. Responden : (diisi peneliti)
Identitas Responden :
Nama Initial :
Umur :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pengisian :
Petunjuk Pengisian : dibawah ini terdapat pertanyaan tentang penanganan
fraktur, berilah tanda silang (√) pada salah satu kolom.

Kriteria
No Pernyataan
SS S KS TS STS
Jika kambuh saya akan berobat ke
1
dokter.
Jika asma saya masih ringan cukup
2
istirahat dirumah.
saya rutin dalam berolahraga agar
3
tidak kambuh
Saya akan menghindari debu untuk
4
mencegah kekambuhan
Jika asma saya kambuh , saya akan
5
melakukan posisi setengah duduk
Jika asma saya kambuh, saya
6
melakukan nafas dalam
Saya akan menghindari bulu hewan
7
untuk mencegah kekambuhan
Rumah saya selalu terkena cahaya
8
matahari
Jika asma saya kambuh, saya akan
9
meminta bantuan tetangga.
 Lampiran 3

Untuk mencegah kekambuhan asma,

10
saya menghindari aktivitas berat
Jika asma saya kambuh, saya akan
menggunakan inhaler pada
11 pertolongan pertama

Jika asma saya kambuh, saya akan

12 membuka kerah baju untuk
melonggarkan nafas
Saat asma kambuh, saya akan tetap
13
tenang
14 saya selalu mengatur pola makan
saya akan melakukan batuk efektif
15
saat serangan asma
Saya akan menghindari asap untuk
16
mencegah kekambuhan
Saya akan selalu mengontrol asma
17
secara teratur
Saya akan melalukan kontrol asma
18 secara mandiri tanpa paksaan
keluarga
Saya berhenti merokok untuk
19
mencegah kekambuhan
20 Saya menghindari minum es
Saya minum air hangat saat gejala
21
asma mulai muncul
Saya mengontrol emosi untuk
22
mencegah asma kambuh
Saya membawa obat ketika
23
berpergian
 Lampiran 3

Saya memakai masker ketika saya

24 berpergian agar terhidar dari polusi
udara
Saya menghindari stress sebagai
25
faktor pencetus asma
Ketika asma saya kambuh, saya akan
mengatasinya dengan obat
26
pengontrol asma yang diberikan
dokter
Saya akan menggunakan selimut
27 tebal saat udara mulai dingin

Saya akan menggunakan jaket tebal

28
saat keluar malam hari
Saya menata kamar saya agar tidak
29 banyak barang barang yang
menimbulkan debu
30 Saya rajin menyapu dan mengepel
 ヽ ― 一
―
一 一 一 一 一
一 一 ― 一
― ― 一 ―

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SOM KESEHATA識

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
ii i r:tl,r'r': !ttir>'r'o Mn7<r'.ilrr11r) \irr;l\'1rt"l
'r' Ii r'r: '':ir ''li
':",,.1r.,tr itr,'.rt" , r, ,I r'r'-iri 11"!-'i' "
-i t''i' l l'' I 'i I r
l, ii: r:'.i r: '-:: '} 't-'tr I 1i I..-"i "r'::l-

Nomor : LB. 02.01 lrcit',&bl2019 Tang脚 鋼rt

Lampiran
Hal : Pennohsnan Persetujuail Etik

Ytll Kctua KolllISi Etk Pcnelitian

Poiteは es Kemenkes Surよarta

Scllllbungan dcngan rencana pellcl■ iall yang akan dilaksanakan 01eh i

卜Iallla Peneliti i Challdra De￢ i Callyalli

Program Studiた r.ttitusi :E)Iヽ「 ICepttav「atan

udul
」 i Hubungall Pengetalluan Dan Sikap Pelldttita Asma Saat
Serangan Asma Di Rtulllall

Pelllbimbing 1/Peneliti lam:Yeni TLltu Rocllhnall,SI耽 卜,M・ Kes

p
Pclilbilllbing I1/PCncliti laini II)s Enddl Happy P,SKP,Ns.,Nl.穐

lllaka b∝ sal■ a llli kal■ i ll■ ellgaJukttA pcn■ oholull persetll]lltt etik Sebagai Salall satu syttat
pellelitian tersebut bisa dilakukan.

Demkiall kご ni sal■ pakall,atas pcl・ llatiatta kami ucapkan te」 Ina kasih.

wIMDo,Ⅳ N
 PEMERINttAH KO丁 AS∪ RAKARttA
DINAS KESEHAttAN
Jln Jen(Jral Sudirman No12;丁 elp(0271)632202 Fax(0271)632202
E― maili d naskesehatan@Surakana 9o id
SURAKARTA 57111
鵬 躍
…

Surakarta,31」 anuar1 2019

…

Kepada:
Nornor : 070 105112019
Lamptran : - Yth Ketua Prodl D I∨ Keperawatan
Pe rlhal : lzin Penelitian POLTEKKES KemenkeS Surakarta
di一
SURAKARTA

Meni∩ daklaniuti Surat saudara Nomor:LB.0201/1002ノ 327/2019 tanggal

15 」anuari 201 9 perihal sebagalrYnana tersebut, pada prinslpnya karnl tidak

keberatan rYnemberikan izln kepada l

Nama i Cha∩ dra Dewi Cahyani

NIM : P27220015139
Prttdi : D IV Keperawatan
」udul : 月Jbυ ngan Tingkaf Pengeraわ υan dan Si々 aρ Penderila
ASr71a Saar Serangar7 Asma d′ Rυ ma力 d′ "frayaわ
Ptrs々 esmas SIJra々 arra.

∪∩tuk melakし lka∩ pe∩ elltia∩ dl Dinas Kesehatarl Kota Surakarta,

dengan catatan Iaporan hasil (dalam bentuk softfile) dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota Surerkarta, c.q. Bidang Data & SDK'
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

a.n.KttPALA DINAS KESEHATAN

KO丁 A SURAKARTA
Bidang Datg dan SDK
Seksi SIMKES

Mulatsih
Tembusan Kepada Yth :

ギIIギ.197104291999032005
Pembina
' 1. Kepala UPT Puskesmas Sibela
2. Kepala UPT Puskesmas Ngoresan
3. Yang bersangkutan
4. Arslp
 PEMERINttAH KO丁 AS∪ RAKARttA
DINAS KESEHAttAN
Jln Jen(Jral Sudirman No12;丁 elp(0271)632202 Fax(0271)632202
E― maili d naskesehatan@Surakana 9o id
SURAKARTA 57111
鵬 躍
…

Surakarta,31」 anuar1 2019

…

Kepada:
Nornor : 070 105112019
Lamptran : - Yth Ketua Prodl D I∨ Keperawatan
Pe rlhal : lzin Penelitian POLTEKKES KemenkeS Surakarta
di一
SURAKARTA

Meni∩ daklaniuti Surat saudara Nomor:LB.0201/1002ノ 327/2019 tanggal

15 」anuari 201 9 perihal sebagalrYnana tersebut, pada prinslpnya karnl tidak

keberatan rYnemberikan izln kepada l

Nama i Cha∩ dra Dewi Cahyani

NIM : P27220015139
Prttdi : D IV Keperawatan
」udul : 月Jbυ ngan Tingkaf Pengeraわ υan dan Si々 aρ Penderila
ASr71a Saar Serangar7 Asma d′ Rυ ma力 d′ "frayaわ
Ptrs々 esmas SIJra々 arra.

∪∩tuk melakし lka∩ pe∩ elltia∩ dl Dinas Kesehatarl Kota Surakarta,

dengan catatan Iaporan hasil (dalam bentuk softfile) dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota Surerkarta, c.q. Bidang Data & SDK'
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

a.n.KttPALA DINAS KESEHATAN

KO丁 A SURAKARTA
Bidang Datg dan SDK
Seksi SIMKES

Mulatsih
Tembusan Kepada Yth :

ギIIギ.197104291999032005
Pembina
' 1. Kepala UPT Puskesmas Sibela
2. Kepala UPT Puskesmas Ngoresan
3. Yang bersangkutan
4. Arslp