“ INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD) ”

Crohn disease (CD) dan ulcerative colitis (UC) adalah gangguan inflamasi kronis
pada saluran pencernaan. Secara kolektif, mereka disebut inflammatory bowel disease (IBD)
dan diperkirakan bahwa 1,5 juta orang Amerika menderita UC dan CD.
Etiologi tidak diketahui, meskipun keduanya dianggap muncul dari respon imun
yang terganggu terhadap usus individu dengan predisposisi genetik. Karakteristik respon
inflamasinya berbeda, pada CD biasanya menyebabkan inflamasi transmural dan kadang-
kadang terkait dengan granuloma, sedangkan di UC biasanya inflamasi terbatas pada
mukosa dan submukosa.
UC dan CD memiliki angka kekambuhan dan remisi yang signifikan, dan dapat
mengurangi kualitas hidup selama eksarsebasi penyakit. Ini akan berdampak pada
kesehatan psikologis. IBD aktif mengalami lebih besar tingkat distres dan kurangnya
pengontrolan diri dibandingkan dengan populasi normal dan pasien dengan IBD inaktif.
Ekstrapolasi dari US klaim administrasi database menunjukkan bahwa IBD
bertanggung jawab untuk 2,3 juta kunjungan ke dokter, 180.000 perawatan rumah sakit,
dan biaya $ 6300000000 per tahun. Telah ada panduan pada manajemen baik UC dan CD
yang mengarah pada diagnosis dan pengobatan. Meskipun telah ada beberapa tinjauan
sistematis tentang efikasi terapi, tinjauan akan cepat berubah dan perlu kajian literatur yang
komprehensif. Sudah dikembangkan protokol yang sistematis mengkaji data pada terapi
untuk UC dan CD, baik dalam menginduksi remisi dan mencegah kekambuhan penyakit,
dan diharapkan sesuai dengan kriteria standar.

TEORI DAN KONSEP TENTANG INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Definisi

Inflammatory bowel disease (IBD) merupakan penyakit idiopatik, yang diperkirakan

melibatkan reaksi imun dalam tubuh terhadap saluran pencernaan. Dua tipe mayor daripada
penyakit ini adalah Ulcerative Colitis (UC) dan Crohn Disease (CD). Seperti namanya, UC
terbatas pada kolon, sedangkan CD mencakup semua segmen daripada traktus
gastrointestinal dari mulut sampai anus.

1
Epidemiologi

Sebelum tahun 1960, insiden UC lebih tinggi dibandingkan CD, namun data terakhir
dinyatakan bahwa insiden CD sudah hampir menyamai UC, yang mungkin perubahan data
ini disebabkan oleh berkembangnya pengenalan dan penegakkan diagnosis CD.

Diperkirakan sekitar 1-2 juta penduduk di Amerika Serikat mengidap UC ataupun

DC, dengan angka insiden sekitar 70-150 kasus per 100000 individu.

Insiden IBD pada ras kulit putih kira-kira lebih tinggi empat kali lipat dibandingkan
ras lainnya. Perbandingan insiden antara laki-laki dan perempuan hampir sama untuk UC
dan CD, namun pada perempuan sedikit lebih tinggi insidennya.
Kedua tipe IBD ini paling sering didiagnosa pada orang-orang berusia dewasa
muda. Insiden paling tinggi dan mencapai puncaknya pada usia 15-40 tahun, kemudian
baru yang berusia 55-65 tahun. Namun, pada anak-anak di bawah 5 tahun maupun pada
orang usia lanjut terkadang dapat ditemukan kasusnya. Dari semua pasien IBD, 10%-nya
berusia kurang dari 18 tahun.

Berdasarkan statistik internasional, insiden IBD sekitar 2,2-14,3 kasus per 100000
orang per tahun untuk UC dan 3,1-14,6 kasus per 100000 orang per tahun untuk CD. Rata-
rata, insiden IBD 10 kasus per 100000 orang tiap tahunnya.

Etiologi

Walaupun etiologi sebenarnya tidak pasti, ada penelitian yang memperkirakan teori etiologi
IBD, yaitu infeksi spesifik yang persisten, disbiosis (ratio abnormal daripada agen mikroba
yang menguntungkan dan komensal yang merugikan), fungsi barier mukosa yang
terganggu, dan clearance mikroba yang terganggu.

Faktor-faktor pencetus yang memungkinkan terjadinya aktivasi respon imun pada

IBD adalah organisme patogenik (yang belum dapat diidentifikasi), respon imun terhadap
antigen intraluminal (contohnya protein dari susu sapi), atau suatu proses autoimun dimana

2
ada respon imun yang appropriate terhadap antigen intraluminal, adapula respon yang
inappropriate pada antigen yang mirip yang terjadi pada sel epitel intestinal (contohnya
perubahan fungsi barrier). Menurut studi prospektif E3N, ditemukan bahwa makan
makanan dengan protein hewani yang tinggi (daging atau ikan) berhubungan dengan
meningkatnya resiko terjadi IBD.

Penderita IBD mungkin memiliki predisposisi genetik terhadap penyakit ini.

Beberapa penelitian menemukan kromosom 16 (gen IBD1), yang akhirnya menyebabkan
teridentifikasinya gen NOD2 (yang saat ini disebut CARD15) merupakan gen pertama yang
secara jelas beruhubugan dengan IBD (merupakan gen yang dicurigai berhubungan
terhadap CD). Ada juga penelitian yang menemukan kromosom 5 (5q31) dan 6 (6p21 dan
19p) sebagai gen yang dicurigai ada hubungannya dengan IBD. Kesimpulannya, dari semua
gen-gen yang berpotensial ini, mereka dikatakan bukan penyebab (kausatif) daripada IBD,
namun gen-gen ini mendukung untuk terjadinya IBD (permisif).

Resiko berkembangnya UC meningkat pada orang-orang yang tidak merokok,

namun bukan berarti dengan merokok dapat menimbulkan perbaikan gejala terhadap

3
penyakit UC. Sebaliknya, untuk CD insiden lebih tinggi ditemukan pada perokok daripada
populasi umum, dan pasien-pasien dengan CD yang tetap melanjutkan merokok akan lebih
sedikit responnya terhadap terapi.

Patofisiologi

Jalur akhir umum daripada patofisiologi IBD adalah inflamasi pada mukosa traktus
intestinal menyebabkan ulserasi, edema, perdarahan, kemudian hilangnya air dan elektrolit.

Banyak mediator inflamasi yang telah diidentifikasi pada IBD, dimana mediator-mediator
ini memiliki peranan penting pada patologi dan karakteristik klinik penyakit ini. Sitokin
yang dikeluarkan oleh makrofag karena respon daripada berbagai rangsangan antigenik,
berikatan dengan reseptor-reseptor yang berbeda, kemudian menghasilkan efek-efek
autokrin, parakrin, dan endokrin. Sitokin juga akan mendiferensiasikan limfosit menjadi
berbagai tipe sel T. Sel T helper tipe 1 (T H-1) berhubungan dengan CD, sedangkan TH-2
berhubungan dengan UC. Respon imun inilah yang akan merusak mukosa intestinal dan
menyebab proses inflamasi yang kronis.

Ulcerative Colitis

Pada UC, inflamasi dimulai dari rektum dan meluas sampai kolon bagian proksimal,
dengan cepat melibatkan hampir seluruh bagian dari usus besar. Rektum selalu terkena
pada UC, dan tidak ada “skip area” (area normal pada usus yang diselang-selingi oleh area
yang terkena penyakit), dimana skip area ini didapatkan pada CD.

4
 25% dari kasus UC perluasannya hanya sampai rektum saja dan sisanya, biasanya
menyebar ke proksimal dan sekitarnya. Pancolitis terjadi pada 10% dari kasus-kasus yang
ada. Usus halus tidak pernah terlibat kecuali jika bagian akhir distal daripada ileum
mengalami inflamasi superfisial, maka dapat disebut dengan backwash ileitis. Walaupun
keterlibatan total dari kolon lebih sedikit, penyakit ini menyerang serentak dan
berkesinambungan. Jika UC menjadi kronik, maka kolon akan menjadi kaku (rigid),
memiliki sedikit haustral marking, yang menyebabkan gambaran pipa yang lebam/hitam
pada barium enema.

Crohn Disease

CD dapat melibatkan bagian manapun daripada saluran pencernaan, mulai dari mulut
sampai anus, dan menyebabkan tiga pola penyakit yaitu penyakit inflamasi, striktur, dan
fistula. Penyakit ini melibatkan segmen-segmen oleh karena proses inflamasi granuloma
nonspesifik. Tanda patologi yang paling penting dari CD adalah transmural, melibatkan
seluruh lapisan daripada usus, tidak hanya mukosa dan submukosa, dimana jika mukosa
dan submukosa saja merupakan cirri daripada UC. Selain itu, CD tidak berkesinambungan,
dan memiliki skip area antara satu atau lebih dari area yang terkena penyakit.

Jika penyakit ini berlanjut, mukosa akan tampak seperti batu bulat (cobblestone)
oleh karena ulserasi yang dalam dan longitudinal pada mukosa yang normal. Tiga pola
mayor dari keterlibatan terhadap CD adalah penyakit pada ileum dan ceccum (40%),
penyakit terbatas pada usus halus (30%) dan terbatas pada kolon (25%). Rectal sparing
khas terjadi pada CD, tetapi tidak selalu terjadi. Namun, komplikasi anorektal seperti fistula
dan abses sering terjadi. Walaupun jarang terjadi, CD dapat melibatkan bagian saluran
pencernaan yang lebih proksimal, seperti mulut, lidah, esofagus, lambung dan duodenum.

5
Patogenesis

CD dan UC ditandai oleh meningkatnya rekruitmen dan retensi makrofag efektor, neutrofil,
dan sel T ke dalam intestinal yang terinflamasi, dimana mereka akan diaktivasi dan
dikeluarkan sitokin-sitokin proinflamasi. Akumulasi sel efektor ini dikarenakan
meningkatnya rekruitmen dan menurunnya apoptosis seluler. CD dominan melalui proses
yang dimediasi TH-1 dan TH-17, sedangkan UC terlihat sebagai gangguan TH2 atipikal.

Manifestasi Klinis

Manifestasi IBD umumnya tergantung pada area mana yang terlibat di saluran pencernaan.
Pasien-pasien dengan IBD dapat pula mengalami Irritable Bowel Syndrome (IBS), dimana
akan terjadi kram perut, kebiasaan buang air besar yang tidak teratur, dan keluarnya mukus
tanpa darah atau pus.

Gejala sistemik yang dapat terjadi adalah demam, berkeringat, merasa lemas, dan
nyeri sendi. Demam ringan merupakan tanda pertama yang harus diwaspadai, kemudian
pasien dapat merasa kelelahan yang berhubungan dengan nyeri, inflamasi, dan anemia.
Rekurensi dapat terjadi oleh karena faktor stres emosional, infeksi atau berbagai penyakit
akut lainnya, kehamilan, penyimpangan pola makan, penggunaan cathartic atau antibiotik,
ataupun penghentian penggunaan obat-obatan antiinflamasi atau steroid. Pada anak-anak
dapat terjadi keterlambatan tumbuh dan maturasi seksualnya tertunda atau gagal. Pada 10-
20% kasus terdapat manifestasi ekstraintestinal seperti arthritis, uveitis, dan penyakit liver.

Gejala paling umum untuk ulcerative colitis dan penyakit Crohn adalah diare dan nyeri
perut. Diare bisa bevariasi dari ringan hingga berat (sebanyak 20 kali buang air besar atau
lebih). Diare ekstrim bisa memicu dehidrasi, detak jantung cepat, dan tekanan darah turun.
Terus mengeluarkan darah di feses bisa memicu anemia.

IBD juga bisa menimbulkan konstipasi. Pada penyakit Crohn, hal ini terjadi sebagai
akibat dari gangguan obstruksi di usus. Pada ulcerative colitis, konstipasi menjadi gejala
peradangan pada rektum.

6
 Hilangnya cairan dan nutrisi akibat diare dan peradangan kronis juga bisa mengakibatkan
demam, rasa lelah, berat badan turun, dan kekurangan nutrisi. Rasa sakit biasanya akibat
kram perut, yang disebabkan oleh iritasi saraf dan otot yang mengontrol kontraksi usus

Berak berdarah, terkadang dengan tenesmus, khas terjadi pada UC, namun pada CD
kadang-kadang juga dapat terjadi. Sebagian besar pasien dengan CD dapat mengalami
penyakit perianal seperti fistula dan abses, kadang-kadang dapat juga mengalami nyeri
perut kanan bawah akut dan demam, mirip apendisitis dan obstruksi intestinal. Tidak jarang
pasien didiagnosa dengan IBS sebelum terdiagnosa IBD.

Kehilangan berat badan lebih sering terjadi pada CD daripada UC karena terjadinya
malabsorpsi yang berhubungan dengan penyakit pada usus halus. Pasien bisa tidak mau
makan karena ingin mengurangi gejala yang terjadi. Biasanya, diagnosis dapat ditegakkan
hanya setelah beberapa tahun mengalami nyeri perut berulang, demam, dan diare.

Pada pemeriksaan fisik, demam, takikardi, dan dehidrasi dapat terjadi pada pasien
dengan IBD. Pasien dapat tampak pucat, merupakan tanda anemia. Faktor-faktor inilah
yang menjadi patokan untuk menentukan keparahan dari penyakit.

Nyeri tekan pada abdomen dapat terjadi sebagai tanda dari peritonitis lokal. Pasien
dengan megakolon toksik tampak terlihat sepsis, yang ditandai dengan demam tinggi,
letargi, menggigil, takikardi, meningkatnya nyeri pada abdomen, dan distensi abdomen.
Pasien dengan CD mungkin dapat ditemukan massa pada kuadran perut kanan
bawah. Komplikasi (seperti fisura atau fistula perianal, abses, dan prolaps rektum) dapat
ditemukan sampai pada 90% pasien dengan CD, dan tanda-tanda yang biasa terjadi adalah
kehilangan darah yang tidak biasanya, demam ringan, kehilangan berat badan, dan

anemia.

Pemeriksaan rektum sering ditemukan berak darah pada pemeriksaan makroskop atau
hemoccult. Pemeriksaan fisik juga sebaiknya dilakukan untuk mencari manifestasi
ekstraintestinal seperti iritis, episcleritis, arthritis, dan keterlibatan dermatologi.

Diagnosis

7
Diagnosis IBD ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, temuan patologi,
radiologi, dan endoskopi. Anamnesis dilakukan dengan menjabarkan keluhan pasien
(keluhan dijabarkan pada manifestasi klinis) secara detail, sehingga keluhan pasien dapat
dibedakan dengan Irritable Bowel Syndrome (IBS). Faktor-faktor pencetus juga perlu digali
pada anamnesis. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik secara general dengan tanda-
tanda vital, pemeriksaan fisik abdomen dan rectal toucher.

Studi laboratorium dapat membantu dalam penatalaksanaan IBD namun sedikit

membantu dalam penegakkan diagnosis. Kultur darah dapat positif jika peritonitis maupun
colitis fulminan terjadi. Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan sebagai penanda
adanya inflamasi, menentukan status nutrisi sehingga dapat melihat defisiensi vitamin dan
mineral yang penting. Pemeriksaan serologi dapat membantu dalam penegakkan diagnosis
IBD dan dapat membedakan CD dari UC.
(I) Pemeriksaan feses

Sebelum membuat diagnosis definitif IBD idiopatik, lakukan kultur feses untuk
mengevaluasi adanya leukosit, ova, maupun parasit, kemudian kultur bakteri patogen,
dan titer Clostridium difficile. Minimal pemeriksaan untuk toksin C difficile dilakukan
pada pasien dengan colitis yang meluas. Amebiasis biasanya susah diidentifikasi
dengan pemeriksaan feses, lebih baik dengan pemeriksaan serologi.

50-80% kasus ileitis terminal akut disebabkan oleh infeksi Yersiniaenterocolitis,

yang nanti gambarannya adalah pseudoappendicitis. Yersiniosis juga memiliki frekuensi
tinggi terjadinya manifestasi sekunder, seperti eritema nodosum dan monoarticular arthritis,
yang mirip dengan IBD.

(II) Pemeriksaan Darah Lengkap

Komponen darah lengkap yang diperiksa berguna sebagai indikator aktivitas

daripada penyakit dan adanya defisiensi vitamin maupun zat besi. Peningkatan jumlah

8
 sel darah putih umum pada pasien dengan penyakit inflamasi yang aktif, dan bukan
selalu mengindikasikan terjadinya infeksi.1,6

Anemia sering terjadi, baik anemia oleh karena penyakit kronis (biasanya
dengan mean corpuscular volume [MCV] yang normal) ataupun anemia defisiensi besi
(dengan MCV yang rendah). Anemia dapat terjadi oleh karena kehilangan darah yang
akut maupun kronik atau karena malabsorpsi (zat besi, folat, vitamin B12) atau karena
penyakit kronis.

Umumnya jumlah platelet normal, dapat sedikit meningkat jika terjadi

inflamasi aktif, khususnya jika terjadi perdarahan pada saluran pencernaan. Laju endap
darah (LED) merupakan penanda terjadinya inflamasi, dimana jika terdapat inflamasi
akan terjadi peningkatan nilai LED di atas normal. LED dapat digunakan untuk
menentukan apakah IBD aktif sedang berlangsung atau tidak. Pasien dengan striktur
cicatrix tidak mengalami peningkatan LED.

(III) Pemeriksaan Histologi

Kebanyakan perubahan mukosa yang terlihat pada pasien IBD sifatnya

nonspesifik, karena dapat terlihat pada sistem organ manapun yang terjadi proses
inflamasi aktif.
UC utamanya melibatkan mukosa dan submukosa, dengan pembentukan abses
crypt dan ulserasi mukosa. Mukosa secara tipikal terlihat granular dan rapuh. Pada
kasus yang lebih parah, terbentuk pseudopolip, yang terdiri dari area dengan
pertumbuhan hiperplastik dengan pembengkakan mukosa dikelilingi oleh mukosa yang
terinflamasi dengan ulkus yang dangkal. Pada UC yang parah, inflamasi dan nekrosis
dapat meluas di bawah lamina propia untuk melibatkan submukosa dan otot-otot
sirkuler dan longitudinal, walaupun ini sangat jarang terjadi.

Inflamasi pada UC hampir selalu melibatkan rektum dan berkesinambungan,

hampir tanpa perluasan pada daerah kolon. Pengecualian dapat terjadi jika inflamasi
awal terlihat patchy pada colonoscopy yang dilakukan di awal terjadinya proses UC.
Inflamasi intestinal pada UC hanya melibatkan kolon saja, sisanya tidak mengalami
inflamasi. Biopsi dapat memperlihatkan adanya infiltrasi neutrofil diikuti dengan abses
crypt dan distorsi crypt. Tidak terjadi granuloma pada UC.

9
 Pada CD, yang terlibat adalah seluruh dinding intestinal tidak hanya mukosa dan
submukosa seperti yang terjadi pada UC. Pada biopsi biasanya terlihat adanya
granuloma, yang biasanya dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
Karena spesimen biopsi biasanya hanya diambil pada jaringan mukosa
superficial, sehingga sering sulit menegakkan diagnosis hanya dengan pemeriksaan
histologi saja. Namun, penyebab lain dari inflamasi dapat diperkirakan dengan
pemeriksaan ini.1
(IV) Pemeriksaan Serologi

Perinuclear antineutrophyl cytoplasmic antibodies (pANCA) dapat ditemukan

pada beberapa pasien dengan UC, dan anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies
(ASCA) dapat ditemukan pada pasien CD. Kemudian, pada pasien dengan seronegatif
terlihat memiliki

insiden yang lebih rendah untuk mengidap penyakit yang resisten. Namun saat ini,
marker-marker tersebut sudah tidak cukup sensitive lagi untuk digunakan sebagai
screening test untuk IBD dan menegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan serologi
saja tidak dibenarkan.

(V) Pemeriksaan Radiologi

1. Upright Chest dan Serial Abdomen
odalitas ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya tanda obstruksi, evaluasi colon yang edema
dan ireguler, kadang terlihat pneumatosis coli (udara pada dinding kolon), dan tanda
megakolon toksik. Megakolon toksik merupakan komplikasi UC yang mengancam nyawa
dan memerlukan tindakan operasi darurat, dan kelainan ini dominan terjadi pada kolon
transversum (Gambar 3).
2. Barium Enema

Teknik pencitraan berikut salah satu dari studi pertama untuk melihat karakteristik tipikal
daripada IBD. Temuan normal pada barium enema biasanya dapat mengeksklusi UC yang

10
 aktif, sedangkan temuan yang abnormal dapat menjadi temuan yang diagnostic (Gambar
4). Pada barium enema, beberapa temuan abnormal yang dapat dijumpai disebutkan
dengan beberapa istilah, yaitu:
Lead-pipe atau stove-pipe appearance, menggambarkan UC kronik oleh karena hilangnya
haustrae kolon.
Rectal sparing, menggambarkan colitis Crohn oleh karena adanya perubahan inflamasi di
bagian lain daripada kolon.

 Thumbprinting, mengindikasikan adanya inflamasi mukosa (dimana sering juga terlihat

pada abdominal flat plate).
Skip lesion, menggambarkan area inflamasi yang diselingi dengan area yang terlihat normal,
menunjukkan colitis Crohn. Barium bisa refluks ke ileum terminal pada beberapa kasus,
dimana dapat membantu diagnosis CD. Barium enema kontraindikasi terhadap pasien
dengan colitis sedang hingga berat, karena resiko perforasi dan dapat mencetuskan
megakolon toksik.

3. Computed Tomography Scanning

CT Scan abdomen dan pelvis digunakan secara terbatas untuk diagnosis IBD, namun
temuannya sangat menentukan IBD. Penebalan dinding pada CT Scan tidak spesifik dan
dapat terjadi bisa karena hanya kontraksi otot polos, khususnya jika tidak ada perubahan
inflamasi di ekstraintestinal. Namun, adanya perubahan inflamasi (contohnya mesenteric
fat stranding) secara signifikan meningkatkan nilai prediktif CT Scan. CT Scan
merupakan modalitas yang ideal untuk menentukan apakah pasien memiliki abses dan bisa
digunakan sebagai panduan untuk mendrainase abses. Fistula juga dapat dideteksi dengan
CT Scan (Gambar 5).

(VI) Colonoscopy

Colonoscopy merupakan modalitas yang paling bernilai untuk diagnosis dan

penatalaksanaan IBD, walaupun ada beberapa batasannya. Yang terpenting, tidak semua
inflamasi mukosa merupakan IBD idiopatik. Infeksi juga dapat menyebabkan inflamasi,
begitu juga diverticulitis dan iskemia (jauh lebih sering didiagnosa pada orang lanjut usia
daripada IBD, walaupun memiliki gambaran colonoscopy dan histologi yang mirip).

11
 Jika digunakan dengan benar, colonoscopy membantu menentukan luas dan derajat
keparahan colitis, membantu dalam penatalaksanaan, dan dapat mengambil sampel jaringan
untuk membantu diagnosis. Colonoscope dapat meraih ileum terminal dan mengevaluasi
inflamasinya untuk membantu diagnosis atau eksklusi CD. Inflamasi kadang-kadang terjadi
di ileum terminal pada pasien dengan UC.

Colonoscopy atau sigmoidoscopy dapat memperlihatkan bahwa rektum hampir

selalu terlibat pada UC, namun sering bertahan pada CD, dimana umumnya lebih dominan
pada kolon kanan. Penyakit dapat hanya terbatas pada rektum (proctitis), pada rektum,
sigmoid dan kolon descenden (colitis kiri), atau seluruh kolon (pancolitis). UC tidak
melibatkan segmen lain dari traktus gastrointestinal. Colectomy merupakan terapi yang
kuratif.

Colonoscopy dapat juga digunakan sebagai intervensi terapi pada pasien dengan
IBD. Yang paling sering adalah dilasi (pembesaran) striktur pada pasien dengan CD.
Striktur pada kolon, anastomosis, hingga usus halus dapat didilasi menggunakan dilator
pneumatic. Injeksi steroid intralesi (bisa dengan triamsinolon 5 mg pada keempat kuadran)
dapat membantu mencegah reformasi striktur.

Intervensi dengan colonoscopy harus hati-hati pada pasien IBD. Resiko yang biasa
terjadi adalah reaksi terhadap medikasi, perdarahan, dan perforasi. Resiko perdarahan
meningkat dengan adanya inflamasi. Resiko perforasi meningkat terutama pada pasien
dengan penggunaan steroid jangka panjang (Gambar 6 dan Gambar 7).

(VII) Sigmoidoscopy fleksibel

Modalitas ini digunakan untuk persiapan diagnosis pada pasien dengan

perdarahan rektum atau diare kronis. Namun karena terbatasnya panjang pipa (60 cm)
alat ini hanya dapat membantu mendiagnosis UC distal atau proctitis, bukan pancolitis.
Dengan prosedur diagnostik di atas, maka diharapkan diagnosis dapat ditegakkan dan
setelah ditegakkan, maka perlu dievaluasi derajat keparahan penyakit IBD, baik UC
maupun CD (Tabel 2).

Sedangkan pada CD, derajat keparahan dijabarkan per definisi, yaitu:

12
 Ringan – Sedang, yaitu pasien masih dapat mentoleransi makanan per oral, tidak ada
manifestasi dehidrasi maupun toksisitas (seperti demam tinggi, kaku, lemas), tidak ada nyeri
perut, massa yang nyeri, obstruksi, atau penurunan berat badan > 10%.
Sedang – Berat, yaitu pasien yang gagal merespon terapi atau pasien dengan gejala-gejala
yang lebih menonjol, yaitu demam, penurunan berat badan yang signifikan, nyeri perut,
mual atau muntah intermiten (tanpa tanda-tanda obstruksi), atau anemia yang signifikan.
Berat – Fulminan, yaitu pasien dengan gejala yang menetap walaupun dengan terapi steroid,
atau pasien dengan gejala demam tinggi, muntah persisten, ada tanda obstruksi intestinal,
nyeri “rebound”, cachexia, atau ditemukannya abses.
Remisi, yaitu pasien yang asimtomatik atau tanpa sequealae inflamasi, juga pasien yang
respon terhadap intervensi medis akut atau telah melakukan pembedahan dengan reseksi
tanpa ditemukannya gejala sisa, dan pasien juga tidak tergantung terhadap steroid untuk
mempertahankan kondisinya yang membaik.

Diagnosis Banding
Menurut Guideline World Gastroenterology Organization tahun 2010 direkomendasikan
untuk mengeksklusi schistosomiasis kronik dan amebiasis dalam diagnosis banding UC.
Untuk diagnosis banding CD, yang perlu dieksklusi adalah amebiasis kronik, infeksi
Yersinia kronik, limfogranuloma venereum, aktinomikosis, diverticulitis kronis, Behcet
disease, nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) enteropathy.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan IBD dapat dengan terapi obat-obatan, pembedahan, maupun kombinasi

keduanya (lebih sering kombinasi). Pendekatan terapi farmakologi pada pasien IBD yaitu
terapi berdasarkan gejala dan pendekatan secara step-wise dengan obat-obatan sampai
respon yang diharapkan tercapai.

(I) Terapi simtomatis

Karena biasanya pasien IBD memiliki gejala seperti diare, spasme atau nyeri,
ketidaknyamanan epigastrium, maka diberikan obat-obatan seperti antidiare, antispasmodic,
pereda asam lambung, dan lain-lain.

13
 Loperamide dan kombinasi antara diphenoxylate dan atropine berguna untuk
penyakit yang ringan dengan tujuan mengurangi pergerakan usus dan urgensi rektum.
Cholestyramine mengikat garam empedu sehingga berguna untuk mengurangi diare pada
pasien dengan CD yang sudah direseksi ileumnya. Terapi antikholinergik dicyclomide
dapat membantu mengurangi spasme intestinal.

Obat-obatan ini bukan tanpa komplikasi, dan harus hati-hati penggunaannya.

Antidiare dan antikholinergik harus dihindari untuk penyakit akut yang parah, karena obat-
obat ini dapat mencetuskan terjadinya megakolon toksik. Hindari juga penggunaan narkotik
dalam waktu jangka panjang untuk penatalaksanaan nyerinya. Suplemen zat besi perlu
ditambahkan jika terdapat perdarahan rektum yang signifikan.\

(II) Terapi Step-Wise

Pendekatan secara step-wise digunakan dengan cara memakai obat yang paling ringan (atau
sementara) terlebih dahulu, jika obat itu gagal, obat-obatan pada tahap berikutnya yang
digunakan.

Step I Aminosalisilat

Aminosalisilat digunakan untuk menangani perluasan IBD dan mempertahankan remisi.

Tidak ada aminosalisilat yang dibuktikan memiliki efikasi yang lebih baik untuk
pengobatan UC maupun CD dibandingkan terapi lainnya. Terapi dengan obat ini lebih
efektif pada pasien dengan UC dibandingkan CD, namun dapat mencegah rekurensi pada
pasien CD yang sudah ditangani dengan pembedahan.

Step IA Antibiotik

Metronidazole dan ciprofloxacin merupakan antibiotik tersering yang digunakan pada

pasien IBD. Pada beberapa penelitian, terapi antituberkulosis, makrolid, fluoroquinolone
dan rifaximin (monoterapi maupun kombinasi) dapat menginduksi remisi pada CD maupun
UC yang aktif.biasanya pasien dengan UC menggunakan antibiotik untuk perioperatif,

14
 sedangkan pada CD antibiotik digunakan pada berbagai indikasi, paling sering adalah
penyakit perianal. Bisa juga untuk fistula, masa inflamatorik pada abdomen, dan ileitis.
Antibiotik ini banyak memiliki berbagai efek samping yang potensial seperti mual, diare,
anoreksia, infeksi monolial (candida), dan neuropati perifer.

Step II Kortikosteroid

Kortikosteroid merupakan agen anti inflamasi yang bekerja dengan cepat dan indikasinya
untuk IBD yaitu pada penyakit dengan perluasan akut saja, tidak untuk mempertahankan
remisi. Penggunaan kortikosteroid dibatasi oleh karena berbagai efek sampingnya,
terutama pada penggunaan jangka panjang. Komplikasi potensial dari penggunaan
kortikosteroid antara lain abnormalitas keseimbangan cairan dan elektrolit, osteoporosis,
nekrosis aseptik, ulkus peptikum, katarak, disfungsi neurologi dan endokrin, komplikasi
infeksius, dan gangguan psikiatri (termasuk psikosis).
Rute administrasi kortikosteroid yaitu:

- Intravena, contohnya methylprednisolone, hydrocortisone. Biasanya digunakan untuk

pasien dengan sakit yang parah dengan dosis awal biasanya 40 mg setiap 6 jam untuk
methylprednisolone, atau 100 mg tiap 8 jam untuk hidrokortison, kemudian dosis
selanjutnya di-tappering.

- Oral, contohnya prednisone, prednisolone, budesonide, deksametason. Dosisnya

bervariasi, yang sering adalah prednisone 10-40 mg per hari untuk perluasan IBD sedang.
Budesonide merupakan kortikosteroid sintetik yang digunakan untuk CD dengan
keterlibatan pada ileum maupun ileoceccum. Preparat ini tidak efektif untuk UC.

- Topikal (enema, supositoria, preparat foam)

Preparat ini digunakan pada pasien dengan penyakit pada kolon distal, untuk penyakit
yang aktif, dan sedikit peranannya untuk mempertahankan remisi. Preparat ini efektif
untuk IBD ringan sampai sedang dengan keterlibatan pada kolon distal. Cortenema,
Cortifoam, dan suposituria Anusol-HC digunakan untuk penyakit pada bagian distal
seperti proctitis dan proctosigmoiditis.

15
Step III Immune modifier

6-MP dan azathioprine digunakan pada pasien IBD dengan remisi yang sulit dipertahankan
hanya dengan aminosalisilat saja. Terapi ini bekerja dengan menyebabkan reduksi jumlah
limfosit sehingga onsetnya menjadi lebih lambat (dua sampai tiga bulan). Preparat ini
digunakan paling sering untuk pasien dengan penyakit yang refraktorius, terapi primer
untuk fistula, dan mempertahankan remisi.sebelum memulai terapi ini, pasien dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan genotip atau fenotip thiopurine methyltransferase (TPMT)
karena resiko terjadinya leukopenia yang parah (menyebabkan komplikasi sepsis), juga
diperlukan monitoring terhadap parameter darah setiap bulannya, dan tes fungsi hati juga
perlu secara intermiten.
Step IV Terapi eksperimental

Terapi eksperimental yang digunakan pasien dengan CD yaitu methotrexate, thalidomide,

dan IL-11. Sedangkan untuk UC yang digunakan cyclosporine A, nicotine patch, butyrate
enema, dan heparin. Terapi oksigen hiperbarik dapat juga membantu terapi IBD yang tidak
responsive dengan terapi lain.

(III) Intervensi Pembedahan

Pendekatan dengan terapi pembedahan pada IBD bervariasi tergantung pada penyakitnya.
Yang terpenting, UC merupakan penyakit yang dapat disembuhkan dengan pembedahan
karena terbatas pada kolon. Sedangkan CD yang dapat melibatkan seluruh segmen saluran
pencernaan dari mulut sampai anus, pembedahan dengan reseksi bukan merupakan terapi
yang kuratif. Perlu diingat juga, intervensi pembedahan yang berlebihan dapat
menyebabkan crippling short bowel syndrome.

Ulcerative Colitis

Pertimbangkan intervensi pembedahan pada pasien yang gagal dengan terapi obat-obatan,
karena pembedahan merupakan terapi kuratif untuk penyakit pada kolon dan keganasan
kolon yang potensial. Indikasi colectomy adalah sebagai berikut:1,5,6
Inflamasi yang sulit dikontrol

16
 Dysplasia high ataupun low-grade

Adanya striktur
 Terdapat efek samping yang signifikan terhadap terapi farmakologi Kualitas hidup buruk
(tidak dapat diterima) oleh karena UC Pilihan pembedahan bervariasi. Saat ini ada dua pilihan
yang paling sering, proctocolectomy dengan ileostomy dan colectomy total dengan
anastomosis ileoanal.

Crohn Disease

Pembedahan pada CD paling sering dilakukan untuk terapi komplikasi penyakit (seperti
striktur, fistula, perdarahan) dibandingkan dengan penyakit itu sendiri. Kurang lebih 50%
pasien dengan CD memerlukan intervensi pembedahan. Walaupun pembedahan merupakan
pilihan terapi yang penting untuk CD, pasien perlu diberi edukasi bahwa pembedahan ini
bukan terapi yang kuratif dan kemungkinan timbul kembali (rekurensi) tinggi.
Pasien dengan striktur cicatrix yang sangat pendek dapat dikerjakan strikturoplasti
bowel-sparing. Untuk pasien dengan penyakit kolon proksimal atau ileum distal, dapat
dikerjakan anastomosis ileorektum atau ileokolon. Pilihan operasi untuk pasien dengan
fistula perianal yang parah adalah diverting ileostomy atau colostomy.

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

Pengobatan sering diberikan untuk mengurangi nyeri dan gejala lain dari sindrom
iritasi usus. Pengobatan biasanya merupakan proses jangka panjang. Selama proses ini,
penting untuk berkomunikasi dengan dokter tentang gejala, kekhawatiran, dan masalah yang
membuat stres.

Pantau gejala

Langkah pertama dalam perawatan sindrom iritasi usus biasanya untuk memantau
gejala, kebiasaan buang air besar setiap hari, dan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi
usus. Langkah ini dapat membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperburuk gejala
pada beberapa orang dengan IBS, seperti laktosa atau intoleransi makanan lainnya, dan stres.
Adanya buku harian seperti ini sebagai dokumentasi, akan sangat membantu.

Perubahan pola makan

17
 Boleh juga untuk mencoba menghilangkan makanan yang dapat memperburuk
sindrom iritasi usus, namun tetap perlu dikomunikasikan dengan dokter ya. Soalnya kalau
tidak, dapat berpotensi memperburuk gejala atau menyebabkan masalah baru jika ada
makanan yang justru penting tapi tidak jadi dikonsumsi.

Laktosa

Banyak dokter menyarankan menghindari produk-produk susu untuk sementara waktu

seperti mentega, keju, susu, yogurt, es krim, dll. Hal ini karena intoleransi laktosa dapat
memperparah sindrom iritasi usus atau menyebabkan gejala yang mirip dengan IBS.

Laktosa paling banyak ditemukan dalam susu dan es krim, sedangkan pada bahan-
bahan berikut, jumlahnya lebih kecil: yogurt, cottage dan keju lainnya, dan makanan siap saji.
Semua produk yang mengandung laktosa supaya dihindari selama dua minggu. Jika gejala
IBS membaik, masuk akal untuk terus menghindari laktosa. Namun jika gejala tidak
membaik, berarti makan makanan yang mengandung laktosa tadi bukan penyebab masalah
dan ini boleh dimakan kembali.

Makanan yang menyebabkan gas

Banyak makanan hanya dicerna sebagian di usus kecil. Ketika mereka mencapai usus
besar, terjadi pencernaan lebih lanjut, yang dapat menyebabkan gas dan kram. Jika gas atau
kembung mengganggu, mohon untuk menghindari makanan ini. Paling umum adalah kacang-
kacangan dan sayuran kubis-kubisan seperti kubis, kubis Brussel (berbentuk bulat hijau),
kembang kol, dan brokoli. Selain itu, beberapa orang memiliki masalah dengan bawang,
seledri, wortel, kismis, pisang, aprikot (semacam buah kesemek), buah prem, kecambah, dan
gandum.

Makanan yang lebih mudah dicerna

Tabel berikut menyediakan daftar makanan yang lebih mudah dicerna pada orang
dengan IBS.

Meningkatkan serat makanan

18
 Meningkatkan serat makanan baik dengan menambahkan makanan tertentu ke diet
atau menggunakan suplemen serat dapat meredakan gejala IBS, terutama jika Anda
mengalami sembelit atau konstipasi. Dengan membaca kotak informasi produk di kemasan,
dapat ditentukan jumlah gram serat per porsi. Serat juga dapat membantu pada beberapa
orang dengan gejala diare-dominan karena dapat meningkatkan konsistensi tinja.

Suplemen serat pembentuk massa (seperti psyllium atau metilselulosa) juga dapat
direkomendasikan untuk meningkatkan asupan serat jika kesulitan untuk mengkonsumsi
cukup serat dalam makanan. Suplemen serat harus dimulai dengan dosis rendah dan
meningkat secara perlahan selama beberapa minggu untuk mengurangi kentut yang
berlebihan, yang dapat terjadi pada beberapa orang ketika memulai terapi serat.

Serat dapat membuat sebagian orang dengan sindrom iritasi usus merasa lebih
kembung dan tidak nyaman. Jika ini terjadi, yang terbaik adalah mengurangi asupan serat dan
mempertimbangkan perawatan laksatif lain untuk sembelit.

TERAPI PSIKOSOSIAL

Stres dan kecemasan dapat memperparah sindrom iritasi usus pada beberapa orang.
Pendekatan terbaik untuk mengurangi stres dan kecemasan tergantung pada situasi dan tingkat
keparahan gejala. Perlu dilakukan diskusi terbuka dengan dokter tentang kemungkinan peran
yang dapat menyebabkan stres dan kecemasan pada gejala, dan bersama-sama memutuskan
tindakan yang terbaik.

Beberapa orang mendapat manfaat dari konseling formal, dengan atau tanpa obat
antidepresan atau anti ansietas. Perawatan lain, seperti hipnosis dan terapi perilaku kognitif
juga dapat membantu. Hipnosis yaitu keadaan kesadaran yang berubah yang memungkinkan
pasien untuk fokus menjauhi kecemasan atau stres. Pasien yang terhipnotis tidak tidur, tetapi
sebenarnya dalam keadaan imajinasi yang tinggi, mirip dengan melamun. Seorang ahli dapat
menghipnotis seseorang atau Anda dapat mempelajari teknik hipnosis diri sendiri.

Terapi perilaku kognitif (cognitive behavioral therapy) membantu Anda untuk fokus
pada masalah tertentu dalam periode waktu yang terbatas. Anda belajar bagaimana pikiran
Anda berkontribusi terhadap kecemasan atau stres dan belajar bagaimana mengubah pikiran-
pikiran ini.

19
 Banyak pasien menemukan bahwa olahraga setiap hari sangat membantu dalam
mempertahankan rasa nyaman. Olahraga juga dapat memiliki efek yang menguntungkan pada
usus.

TERAPI FARMAKOLOGI

Meskipun banyak obat tersedia untuk mengobati gejala sindrom iritasi usus, obat-
obatan ini sifatnya tidak menyembuhkan. Obat-obatan terutama digunakan untuk meredakan
gejala. Pilihan di antara obat-obatan ini sebagian bergantung pada apakah Anda mengalami
diare, sembelit, atau sindrom iritasi usus yang dominan.

Sebagai aturan umum, obat-obatan disediakan untuk orang-orang yang gejalanya

belum cukup menanggapi langkah umum di atas seperti perubahan dalam diet dan suplemen
serat.

Obat antikolinergik

Obat antikolinergik mengeblok stimulasi sistem syaraf pada saluran pencernaan,

membantu mengurangi kram yang parah dan kontraksi usus besar yang tidak teratur.

Obat-obatan dalam kategori ini termasuk dicyclomine (Bentyl) dan hyoscyamine

(Levsin). Obat-obatan ini dapat sangat membantu ketika diambil secara preventif (yaitu,
sebelum gejala muncul) dan dengan demikian sangat membantu jika Anda dapat memprediksi
onset atau kapan terjadinya gejala-gejala. Efek samping yang umum termasuk mulut dan mata
kering, dan penglihatan kabur.

Antidepresan

Banyak obat antidepresan trisiklik (TCAs) meredakan nyeri pada orang dengan
sindrom iritasi usus. Dosis TCA biasanya jauh lebih rendah daripada yang digunakan untuk
mengobati depresi. Dipercaya bahwa obat-obat ini mengurangi persepsi nyeri ketika
digunakan dalam dosis rendah, meskipun mekanisme pastinya tidak diketahui.

TCA yang biasa digunakan untuk penatalaksanaan nyeri meliputi amitriptyline,

imipramine, desipramine, dan nortriptyline. Pasien akan merasa kelelahan ketika memulai
TCA; tapi ini tidaklah menjadi efek samping yang merugikan, karena dapat membantu
20
meningkatkan tidur ketika TCA diambil di malam hari. TCA umumnya dimulai dalam dosis
rendah dan meningkat secara bertahap. Efek penuh mereka mungkin baru terlihat setelah 3-4
minggu.

TCA juga memperlambat pergerakan isi saluran cerna dan mungkin sangat membantu
pada orang dengan sindrom iritasi usus tipe diare.

Kelas antidepresan lain, penghambat reuptake serotonin selektif (SSRI), mungkin

direkomendasikan jika Anda mengalami sindrom iritasi usus dan depresi. SSRI umum
termasuk fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa), dan
escitalopram (Lexapro) Obat antidepresan lainnya yang mungkin direkomendasikan termasuk
mirtazapine (Remeron), venlafaxine (Effexor), dan duloxetine (Cymbalta).

Obat antidiare

Obat loperamide (Imodium) atau diphenoxylate-atropine (Lomotil) dapat membantu

memperlambat gerakan tinja melalui saluran pencernaan. Loperamide dan diphenoxylate-
atropine sangat membantu jika Anda menderita sindrom iritasi usus besar tipe diare.

Namun, dokter biasanya menyarankan bahwa obat-obatan ini hanya boleh digunakan
sesuai kebutuhan, tidak terus menerus. Jika Anda menggunakan loperamide, berhati-hatilah
untuk tidak pernah menggunakannya melebihi dosis pada kecuali diinstruksikan khususoleh
dokter Anda. Mengapa? Karena mengambil lebih dari dosis yang dianjurkan telah
menyebabkan masalah jantung yang serius pada beberapa orang.

Eluxadoline (Viberzi) telah disetujui untuk pengobatan sindrom iritasi usus dengan
diare tetapi tidak tersedia secara komersial.

Obat anti-kecemasan

Obat anti-kecemasan mengurangi kecemasan. Diazepam (Valium), lorazepam

(Ativan), dan clonazepam (Klonopin) termasuk golongan obat-obatan ini. Obat anti-
kecemasan kadang-kadang diresepkan untuk orang-orang dengan kecemasan jangka pendek
yang memperburuk gejala sindrom usus mereka. Namun, obat-obatan ini hanya boleh
diminum untuk jangka waktu singkat karena bisa membuat ketagihan.

Alosetron

21
 Alosetron (Lotronex) mengeblok hormon yang terlibat dalam kontraksi dan sensasi
usus. Obat disetujui untuk mengobati wanita dengan sindrom iritasi usus yang gejala
utamanya adalah diare. Namun, obat ditarik dari pasar segera pada awal-awal rilis karena
kekhawatiran terkait dengan keselamatan. Tapi kini obat diperbolehkan beredar kembali,
namun pedoman peresepannya lebih ketat.

Lubiprostone

Lubiprostone (Amitiza) tersedia untuk pengobatan sembelit parah dan sindrom iritasi
usus pada wanita di atas 18 tahun yang belum merespon obat-obat lain. Obat bekerja dengan
meningkatkan sekresi cairan usus. Obat ini paling mahal dibandingkan dengan obat-obat
lainnya. Pengujian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas efektivitas dan keamanan
lubiprostone jangka panjang.

Linaclotide

Linaclotide (Linzess) telah disetujui untuk pengobatan sembelit dan sindrom iritasi
usus pada orang di atas 18 tahun yang belum merespon perawatan lain. Obat bekerja dengan
meningkatkan sekresi cairan usus. Obat juga mahal setara lubiprostone. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memperjelas efektivitas dan keamanan jangka panjang linaclotide.

Antibiotik

Peran antibiotik dalam pengobatan sindrom iritasi usus masih belum jelas. Ada
beberapa pasien yang gejala sindrom iritasi ususnya mendapat manfaat dari pengobatan
antibiotik. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum antibiotik direkomendasikan
untuk pengobatan sindrom iritasi usus. Rifaximin (Xifaxan) telah disetujui untuk pengobatan
sindrom iritasi usus tanpa sembelit.

Pengobatan menggunakan herbal

Sejumlah terapi herbal dan bahan alami telah diiklankan (terutama di internet) untuk
pengobatan sindrom iritasi usus. Sayangnya, tidak ada bukti yang mendukung keuntungan
obat herbal ini. Meskipun penelitian kecil dapat mendukung beberapa terapi ini, penelitiannya
terlalu kecil atau memiliki kelemahan utama yang membuat kesimpulan pasti menjadi tidak
mungkin.

 Minyak peppermint – Ada beberapa bukti yang mendukung penggunaan minyak

peppermint. Minyak peppermint dapat menyebabkan atau memperburuk mulas.

22
  Acidophilus – Banyak orang berminat meneliti kemungkinan efek yang menguntungkan
dari bakteri “sehat” (probiotik) dalam berbagai penyakit usus, termasuk IBS. Apakah
suplemen yang mengandung bakteri ini bermanfaat tidak terbukti.
 Tidak terbukti – Teh Chamomile tidak terbukti bermanfaat dalam sindrom iritasi usus.
Selanjutnya, chamomile dapat memperburuk alergi pada orang yang cenderung alergi
terhadap rumput. Minyak evening primrose, suplemen yang mengandung asam linolenic
gamma, manfaatnya tidak terbukti. Demikian juga, biji adas tidak terbukti bermanfaat.
 Secara potensial tidak aman – ManfaatnApsintus tidak terbukti dan mungkin tidak aman.
Minyak Apsintus dapat menyebabkan kerusakan pada sistem saraf. Demikian juga
comfrey, manfaatnya yang tidak terbukti dan dapat menyebabkan masalah hati yang
serius

Komplikasi Inflammatory Bowel Disease

Banyak komplikasi yang berhubungan dengan IBD yang dapat terjadi baik pada UC
maupun pada CD. Komplikasi ekstraintestinal dapat terjadi kira-kira 20% dari pasien
dengan IBD. Pada beberapa kasus, komplikasi tersebut dapat lebih menjadi masalah
dibandingkan penyakitnya sendiri. Komplikasi intestinal yang dapat terjadi adalah striktur,
fistula dan abses, perforasi, megakolon toksik, dan keganasan.
Komplikasi ekstraintestinalnya yaitu crippling osteoporosis, hiperkoagulasi,
anemia, batu empedu, cholangitis sklerotik primer, aphtous ulcer, iritis (uveitis),
episkleritis, dan komplikasi pada kulit seperti pyoderma gangrenosum dan eritema
nodosum.

Banyak pasien mengalami lebih dari satu komplikasi ekstraintestinal. Faktor resiko
mengalami komplikasi adalah riwayat keluarga dan fase aktif dari penyakit CD saja. Tidak
ada faktor resiko yang signifikan untuk pasien dengan UC.

Prognosis Inflammatory Bowel Disease

23
 UC dan CD memiliki angka mortalitas yang hampir sama. Walaupun mortalitas UC
menurun dalam 40-50 tahun terakhir ini, namun kebanyakan studi menyatakan bahwa
adanya peningkatan mortalitas yang berhubungan dengan IBD. Penyebab tersering
kematian pada pasien IBD adalah penyakit primer, yang diikuti dengan keganasan,
penyakit tromboemboli, peritonitis dengan sepsis, dan komplikasi pembedahan.

Pasien dengan IBD akan lebih mudah menuju ke arah keganasan. Pasien dengan CD
memiliki angka yang lebih tinggi untuk terjadinya keganasan pada usus halus. Pasien
dengan pancolitis, khususnya UC, akan beresiko lebih tinggi berkembang menjadi
malignansi kolon setelah 8-10 tahun. Standar terkini untuk screening adalah mendeteksi
dengan colonoscopy dalam interval 2 tahun saat pasien mengidap penyakit tersebut.

Morbiditas jangka panjang dapat terjadi akibat dari komplikasi terapi obat-obatan,
khususnya penggunaan steroid jangka panjang.

Inflammatory Bowel Disease Pada Anak

Patogenesis IBD
Patogenesis IBD diduga akibat adanya aktivasi yang berlebihan dari sistem imun
mukosa usus yang menyebabkan inflamasi pada usus tanpa adanya penyebab yang jelas.
Beberapa faktor lainnya diduga berpengaruh, yaitu faktor genetik dan lingkungan. Sistem
imun pada penderita IBD bekerja secara abnormal dan berlangsung kronis yang
menyebabkan inflamasi dan ulserasi saluran cerna.
Faktor Imunologis
Pada PC terjadi peningkatan IL-12 pada mukosa usus. Peningkatan ini merangsang
peningkatan respon Th1 dan IFN-γ. IFN-γ, selanjutnya menyebabkan inflamasi yang tidak
terkontrol. Hilangnya pengaturan terhadap kelebihan Th1 dan makrofag yang teraktivasi
juga memicu aktivasi matrix metalloproteinase, melalui jalan IFN-γ (gamma interferon) dan
TNF (Tumor Necrosis Factor)-α, yang menyebabkan kerusakan jaringan. Mekanisme lain
untuk inflamasi yang tidak terkontrol ini adalah sel T pada PC resisten terhadap apoptosis
normal.
Pada KU terjadi peningkatan ekspresi IL-5 yang merupakan sitokin Th2, tetapi tidak
terjadi peningkatan IL-4 yang merupakan sitokin Th2 lainnya. Peranan Th2 mungkin
membantu respon antibodi, sebab pada KU ada peningkatan IgG sel plasma yang diduga
dimediasi oleh sel T.

24
 Sitokin seperti IL-1, IL-6, dan IL-8 menimbulkan inflamasi dengan peningkatan
vascular adhesion molecules yang menarik sel inflamasi, peningkatan produksi eikosanoid,
menginduksi sintesis nitrat oksida, dan menginduksi produksi kolagen. Hal di atas memicu
destruksi jaringan yang menimbulkan jaringan fibrosis. Sekresi elektrolit distimulasi oleh
mediator-mediator ini, yang selanjutnya menyebabkan diare.
Autoantibodi yang ditemukan pada IBD menimbulkan dugaan bahwa IBD
merupakan penyakit autoimun. Anti-saccharomices cerevisiae antibody (ASCA) dideteksi
pada 50%-60% penderita dengan PC. 14 Perinuclear anti neutrophil cytoplasmic antibody
(pANCA) ditemukan pada sekitar 70% individu dengan KU sedangkan pada PC sekitar 6%
dan dipercaya sebagai tanda disregulasi imunoregulator genetik.
Faktor Genetik
Hugot dkk. pada tahun 2001 berhasil mengidentifikasi lokus pada kromosom 16
yang dihubungkan dengan IBD pada tahun 1996. Dengan mengunakan cara yang berbeda
mereka berhasil mengisolasi mutasi CARD15 (caspase-activation recruitment domain) pada
gen NOD2 yang mempunyai hubungan bermakna dengan PC.
Lingkungan
Faktor lingkungan yang diduga berpengaruh terhadap IBD adalah asap rokok, infeksi,
appendiktomi, obatobatan, diet, dan stress.
Asap Rokok
Asap rokok adalah satu faktor lingkungan yang berpengaruh berbeda terhadap
kedua jenis IBD. Asap rokok mengurangi kejadian KU, tetapi meningkatkan kejadian PC.
Appendiktomi
Appendiktomi mengurangi risiko terjadinya KU.
Infeksi
M. paratuberculosis, Pseudomonas sp., dan Listeria sp. diduga sebagai penyebab
terjadinya PC. Bacillus sp., E. coli adhesif, dan Fusobacterium varium diduga berperan
terhadap terjadinya KU.
Obat-obatan
Penggunaan obat antinflamasi nonsteroid berisiko tinggi terhadap kejadian IBD dan
kekambuhan penderita IBD dalam remisi klinis.4 Diet dan Stres Diet susu dan rendah serat
serta stress diduga berpengaruh terhadap terjadinya IBD, walaupun mekanismenya belum
diketahui dengan pasti.
Gejala Klinis

25
 Gejala klinis IBD bervariasi, tergantung jenis IBD dan berat ringannya penyakit,
meliputi gejala gastrointestinal dan gejala ekstraintestinal. 6,13,14,15 Gejala Intestinal
Gejala utama PC adalah nyeri abdomen. 6,16 Sedangkan gejala utama pada KU adalah diare
dan perdarahan rektal. Gejala lainnya adalah defekasi pada malam hari, abses perianal, dan
gambaran klinis mirip apendisitis.

Gejala Ekstraintestinal
Gejala ekstraintestinal IBD dapat mengenai organ seperti mata, kulit, sendi, ginjal,
dan hati. Hal ini bisa menjadi sumber morbiditas yang dominan pada beberapa penderita.
Manifestasi ekstraintestinal pada IBD diperkirakan terjadi pada sekitar 25-35% penderita.
Gejala ekstraintestinal IBD pada anak adalah sebagai berikut:
1. Kegagalan pertumbuhan. Kegagalan pertumbuhan terjadi pada sekitar 30% anak
dengan PC dan pada 5-10% anak dengan KU.
2. Manifestasi pada sendi. Atralgia sering dikeluhkan lebih dari 25% anak dengan
IBD.
3. Manifestasi pada tulang. Penderita IBD, terutama PC, mempunyai risiko tinggi
menderita osteoporosis, yang dapat menyebabkan fraktur tulang, deformitas tulang,
dan nyeri.
4. Lesi pada kulit. Manifestasi IBD pada kulit meliputi eritema nodosum, pioderma
gangrenosum, dan Sweet’s syndrome.
5. Lesi pada mata. Lesi pada mata yang tersering adalah episkleritis dan uveitis.
6. Penyakit hati. Kelainan hati yang dapat ditemukan pada penderita IBD meliputi
hepatitis, perlemakan hati, kolelitiasis, amiloidosis dan kolangitis sklerosing primer.
Abses hati sangat jarang terjadi.
7. Abnormalitas hematologi. Kelainan hematologi pada penderita IBD adalah anemia,
trombositosis, leukositosis dan leukopenia.

26
 8. Vaskuler. Risiko terjadi trombosis vena pada penderita IBD sebesar tiga kali
dibandingkan orang normal.
9. Pankreatitis. Pankreatitis pada penderita IBD berhubungan dengan pengobatan
seperti 5- aminosalisilat atau 6-mercaptopurin.
10. Ginjal. Penderita IBD dengan kelainan ileum yang luas atau setelah reseksi ileum
berisiko menderita batu kalsium oksalat dan asam urat.
11. Paru. Manifestasi pada paru meliputi bronkitis, bronkiektasis, obstruksi trakea,
penyakit paru granulomatosa, pneumonitis interstitial atau hipersensitivitas, dan
bronkiolitis obliteran.
12. Lain-lain. Kelainan saraf tepi, miopati, multipel sklerosis, neuritis optik, dan
epilepsi dapat terjadi pada penderita IBD. Kadang-kadang terjadi mioperikarditis
dan pleuroperikarditis

Studi Kasus
Tn. S laki-laki berusia 55 tahun datang mengeluhkan buang air besar cair sejak
kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terdapat peningkatan frekuensi
BAB > 5 kali sehari dengan volume sedikit. Pasien mengeluhkan terkadang BAB terlihat
kemerahan dan berlendir. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun, penurunan berat
badan, lemas dan nyeri pada seluruh lapang perut. pasien memiliki riwayat dispepsia dan
memiliki kebiasaan merokok.
Pada pemeriksaan fisik pasien keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis dengan GCS E4M6V5. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Tekanan
darah 110/70, nadi 72x/menit (teratur, isi dan tegangan cukup), frekuensi pernafasan
24x/menit, suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan mata konjungtiva terlihat anemis pada kedua
mata, dan sklera tidak ikterik pada kedua mata. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi
didapatkan abdomen yang datar dan simetris, pada auskultasi didapatkan bising usus (+)
normal 3- 5x/ menit, pada perkusi didapatkan timpani pada seluruh lapang abdomen, dan
pada palpasi didapatkan nyeri tekan diseluruh lapang perut, dan teraba massa di perut kiri
atas.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien berupa pemeriksaan darah
lengkap, pemeriksaan serologi/imunologi antibodi HIV SD, feses lengkap, kolonoskopi,
dan biopsi. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukosit 7.800/uL, eritrosit 3,27

27
 juta/uL, hemoglobin 6,7 g/dL, Hematokrit 22,4%, MCV 68,5 fL, MCH 20,5 pg, MCHC
29,9 g/dL, dan trombosit 823 ribu/uL. Pemeriksaan serologi/imunologi antibodi HIV SD
negatif, pemeriksaan feses lengkap didapatkan feses berwarna coklat, konsistensi lembek,
lendir negatif, darah negatif, cacing negatif, leukosit negatif, parasit negatif, lemak negatif,
serat positif. Pada pemeriksaan kolonoskopi didapatkan hasil pemeriksaan dilakukan
hingga 48 cm, tidak dilanjutkan karena terdapat penyempitan lumen. Mukosa
granulomatosa circumference spastik dengan eksudasi dan ulcerasi rapuh, mudah berdarah,
kemudian dilakukan biopsi di 48 cm tersebut, dengan kesimpulan pemeriksaan suspek
granulomatosa prochto colitis (chron’s). Biopsi didapatkan hasil sediaan berupa mukosa
terdiri dari stroma dan kelenjar dilapisi epitel torak bersebukan sel radang limfosit, sel
plasma dan histiosit membentuk granuloma, dengan kesimpulan pemeriksaan crohn’s
disease dan tidak ditemukan sel malignancy.
Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksaan farmakoterapi dan
non farmakoterapi. Non farmakoterapi yang lakukan berupa bed rest, diet lunak, dan
transfusi packed red cell (PRC) sampai hemoglobin meningkat ≥ 10. Tatalaksana
farmakoterapi yang diberikan berupa pemberian intravenous fluid drip (IVFD) asering 30
tetes permenit, injeksi omeprazol 1 x 1 ampul, infus metronidazol 3 x 500 mg, dan metil
prednisolone 1 x 4 mg.

-Pembahasan Studi Kasus

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis yaitu dengan Tn. S, laki-laki berusia 55 tahun.
Hal ini sesuai pada gambaran epidemiologi pada crohn’s disease yaitu pasien laki-laki
memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan perempuan (1,1-1,8:1), dan usia 15-30 atau >60
tahun. Selain itu, faktor resiko pada crohn’s disease yaitu riwayat merokok, kontrasepsi oral,
appendectomy, kembar monozigot, dan kembar dizigot.
Pasien mengeluhkan BAB cair sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluhkan terdapat peningkatan frekuensi BAB > 5 kali sehari dengan volume
sedikit. Pasien mengeluhkan terkadang BAB terlihat kemerahan dan berlendir. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan menurun, penurunan berat badan, lemas dan nyeri pada seluruh
lapang perut. Pada riwayat penyakit dahulu pasien mengaku memiliki riwayat dyspepsia. Hal
ini sesuai dengan manifestasi pada penyakit crohn’s disease berupa inflamasi bowel akut atau
kronik, inflamasinya merupakan proses perkembangan satu dari dua tanda penyakit yaitu
tanda obstruksi fibrostenotik, atau fistula penetrasi. Gejala terkait kerusakan saluran cerna

28
dapat berupa diare, konstipasi, nyeri atau perdarahan rektal dengan pergerakan usus, urgency
pergerakan usus, tenesmus, nyeri atau kram perut, dan mulat muntah. Gejala umum terkait
crohn’s disease pada beberapa kasus berupa demam, hilang nafsu makan, penurunan berat
badan, kelelahan, keringat malam, dan pertumbuhan terhambat.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini berupa Non farmakoterapi yang lakukan berupa
bed rest, diet lunak, dan transfusi packed red cell (PRC) sampai hemoglobin meningkat ≥ 10
dan Tatalaksana farmakoterapi berupa pemberian intravenous fluid drip (IVFD) asering 30
tetes permenit, injeksi omeprazol 1 x 1 ampul, infus metronidazol 3 x 500 mg, metil
prednisolone 1 x 4 mg, omeprazole 1 x 1, ondansentron 2 x 1, dan asam folat 2 x 1.
Hal ini sesuai dengan tatalaksana pada crohn’s disease, dimana pentalaksanaan crohn’s
disease yaitu Tindakan awal untuk crohn’s disease dapat berupa

1. Pemberian antibiotik (metronidazole dalam dosis terbagi 1500-3000 mg/hari),

2. Lavase usus dengan cairan fisiologis maupun dengan sukralfat cair,
3. Probiotik (mengikat produksi bakteri),
4. Mengistirahatkan kerja usus (atur pola diet hindari wheat, cereal, yeast dan produk
peternakan. Pengobatan saat peradangan dengan tujuan menginduksi remisi secepat mungkin
menggunakan
1. Obat golongan kortikosteroid (prednisone 40-60 mg, atau metil prednisolone 0,5-1,0 lalu
tapering off dose setelah remisi tercapai dalam waktu 8-12 minggu.
2. Obat golongan asam aminosalisilat (5-ASA murni atau derivatnya yaitu olsalazine atau
mesalazine dengan dosis 2-4 gram/hari setelah remisi 16-24 miggu kemudian diberikan dosis
pemeliharaan 1,5-3,0 g/hari) terapi jangka panjang untuk mencegah kanker kolorektal dengan
cara apoptosis dan menurunnya proliferasi mukosa kolorektal.

Studi Kasus 2
Tn. PM, usia 37 tahun, BB 58 kg, datang ke dokter dengan keluhan sering mengalami
pendarahan di daerah anus, disertai demam, rasa lemas dan Tn PM mengalami penurunan berat
badan sebanyak 5 kg dalam waktu 3 bulan. Dari pemeriksaan didapatkan terdapat benjolan-
benjolan di colon besar Tn. PM. Sebelumnya ayah Tn. PM juga pernah mengalami hal serupa
dan meniggal setelah 3 tahun kemudian. Hasil pemeriksaan lainnya Hb pasien 9,8 mg/dL. Dari
hasil pemeriksaan tersebut, dokter mendiagnosis bahwa Tn. PM menderita penyakit inflamasi
usus atau IBD. Dokter meresepkan Sulfasalazin dan metilprednisolon.

29
Pembahasan Studi Kasus :
Dari kondisi yang dialami Tn. Pm dapat diketahui bahwa Tn. PM mengalami IBD dengan jenis
Crohn disease. Kehilangan berat badan lebih sering terjadi pada CD dari pada UC karena
terjadinya malabsorpsi yang berhubungan dengan penyakit pada usus halus. Pasien bisa tidak
mau makan karena ingin mengurangi gejala yang terjadi. Pasien dengan penyakit CD mungkin
dapat ditemukan massa pada kuadran perut kanan bawah yang akan menimbulkan koplikasi
seperti fisura atau fistula perianal, abses, dan prolaps rektum yang menyebabkan kehilangan
darah yang tidak biasanya dan anemia.
Terdapat faktor genetik dalam risiko terserang IBD sebesar 10-20% jika terdapat anggota
keluarga yang menderita IBD. Terjadinya Crohn’s disease meningkat antara kerabat pasien
radang borok usus besar.IBD juga diduga dipengaruhi oleh faktor genetika , terutama penyakit
Crohn.
Obat yang diresepkan dokter yaitu sulfasalazin dan metilprednisolon. Dimana
sulfasalazin adalah jenis obat antiinflamasi non steroid. Obat ini umumnya digunakan dalam
menangani penyakit inflamasi usus seperti kolitis ulseratif dan penyakit crohn. Akan tetapi obat
ini hanya berfungsi mengurangi gejalan dan bukan untuk menyembuhkan penyakit. Obat ini
dapat dikonsumsi oleh dewasa dan anak-anak. Bentuksediaanya berupa tablet. Harus digunakan
dengan resep dokter, terutama untuk anak-anak. Sebaiknya dikonsumsi setelah makan , harus
banyak cairan selama mengkonsumsinya guna mencegah gangguan ginjal. Takaran konsumsi
sulfasalazin untuk tiap pasien berbeda-beda, tergantung tingkat keparahan penyakit, usia, kondisi
kesehatan pasien, serta reaksi tubuh pasien terhadap obat. Dosis konsumsi sulfasalazin untuk
pasien dewasa umumnya dianjurkan sebanyak 500 mg per hari yang sebaiknya dimunum pada
malam hari. Setelah satu minggu, dosisnya akan ditingkatkan sebanyak 2.000-3.000 mg (2-3 gr)
per hari. Dosis ini bukan untuk sekali minum, tapi terbagi dalam beberapa kali konsumsi. Dosis
maksimalnya adalah 3.000 mg per hari.
Untuk dosis sulfasalazin pada Tn. PM sebaiknya mengikuti aturan untuk pasien dewasa
pada umumnya, yaitu 500 mg per hari pada malam hari, kemudian setelah satu minggu dosisnya
dapat ditingkatkan menjadi2.000 -3.000 mg.dosisnya mengikuti aturan dosis dewasa secara
umum karena IBD yang dialami oleh Tn.PM merupakan gejala yang dialami pasien pada
umumnya.
Metilprednisolon termasuk jenis obat kortikosteroid. Kinerja obat ini adalah menekan
sistem kekebalan tubuh untuk mengurangi gejala peradangan seperti pembengkakan, nyeri, dan
ruam. Obat ini dapat digunakan untuk menangani inflamasi dalam berbagai penyakit, seperti

30
penyakit Crohn, kolitis ulseratif, alergi dan lain-lain. Obat ini dapat dikonsumsi oleh dewasa dan
anak-anak. Bentuk sediaannya berupa tablet dan suntukan obat ini harus digunakan dengan resep
dokter. Metilprednisolon dikonsumsi dengan makanan atau setelah makan. Peningkatan dan
penurunaan dosis perlu dilakukan secara berkala untuk mencegah terjadinya efek samping dan
gejala putus obat. Harus diperhatikan juga kontra indikasi obat ini.
Dosis metilprednisolon berbeda-beda untuk tiap pasien, tergantung kondisi kesehatan
pasien, tingkat keparahan penyakit, dan respo tubuh pasien terhadap pengobatan ini. Takaran
obat ini umumnya berkisar 4-8 mg per hari. Dosis obat ini basanya akan direvisi ulang oleh
dokter setelah beberapa waktu sesuai dengan respon tubuh terhadap metilprednisolon. Bila telah
diperoleh efek terapi yng memuaskan, dosis harus diturunkan sapai sosis efek minimal untuk
pemeliharaan. Untuk dosis metilprednisolon pada Tn. PM sebaiknya mengikuti aturan untuk
pasien dewasa pada umumnya, yaitu 4-48 mg per hari, kemudian setelah diperoleh efek terapi
yang memuaskan , dosis diturunkan sampai dosis efek minimal untuk pemeliharahaan.
Adapula rekomendasi obat lain yaitu Infliksimab, metronidazol, mesalamin, budenisone,
dan Para agen imunosupresif seperti azethioprine dan mercaptopurine.

KESIMPULAN

Inflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit idiopatik, mungkin melibatkan reaksi
kekebalan tubuh terhadap saluran intestinal. Ada dua jenis utama dari IBD adalah
ulcerative colitis (UC) dan Crohn disease (CD). Seperti namanya, ulcerative colitis terbatas
pada usus besar. Crohn disease dapat melibatkan setiap segmen dari saluran gastrointestinal
(GI) dari mulut ke anus.

Ada kecenderungan genetik untuk IBD. Pasien dengan IBD lebih rentan
berkembang menjadi keganasan. Crohn disease dapat mempengaruhi bagian manapun dari
saluran pencernaan dari mulut ke anus, melibatkan “skip lesion” dan transmural.

Gejala paling umum untuk ulcerative colitis dan penyakit Crohn adalah diare dan nyeri
perut. Diare bisa bevariasi dari ringan hingga berat (sebanyak 20 kali buang air besar atau
lebih). Diare ekstrim bisa memicu dehidrasi, detak jantung cepat, dan tekanan darah turun.
Terus mengeluarkan darah di feses bisa memicu anemia.

31
 Ulcerative colitis dan Crohn disease memiliki banyak manifestasi ekstraintestinal.
Manifestasi ekstraintestinal IBD termasuk iritis, episkleritis, arthritis, dan keterlibatan kulit,
serta pericholangitis dan sclerosing cholangitis. Gejala sistemik yang umum di IBD dan
termasuk demam, berkeringat, malaise, dan artralgia.

Rektum selalu terlibat dalam ulcerative colitis, dan penyakit ini terutama
melibatkan lesi yang berkesinambungan dari mukosa dan submukosa. Ketika pasien dengan
gejala yang aktif, yaitu menunjukkan inflamasi yang signifikan, penyakit ini dianggap
dalam tahap aktif (pasien mengalami perluasan IBD).

Tanda stove-pipe terlihat pada barium enema adalah karena ulcerative colitis
kronis, di mana usus menjadi tabung yang kaku dan pendek, yang tidak memiliki tanda-
tanda haustral. Pada Crohn disease, tanda string (pita sempit barium mengalir melalui
daerah yang meradang atau terluka) di ileum terminal biasanya diamati pada radiografi.
Ketika tingkat peradangan kurang (atau tidak ada) dan pasien biasanya tanpa gejala, maka
penyakit pasien adalah dianggap berada dalam remisi. Pada beberapa pasien, bukti objektif
untuk aktivitas penyakit harus dicari sebelum memberikan obat dengan efek samping yang
signifikan, karena pasien dengan IBD dapat mengalami irritable bowel syndrome.

Meskipun ulcerative colitis dan Crohn disease memiliki perbedaan yang

signifikan, banyak (tetapi tidak semua) dari penanganan yang tersedia untuk satu kondisi
juga efektif untuk yang lain. Intervensi bedah untuk ulcerative colitis adalah kuratif untuk
penyakit kolon dan keganasan kolon potensial, tetapi tidak kuratif untuk Crohn disease.

32