UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Ringroad Barat Daya No.1 Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telp. (0274) 434 2288 434 2277. Fax. (0274) 4342269. Web :
www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn. Mu
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Pelutan, RT/RW 01/01 Gebang, Purworejo
Diagnosa Medis : CKD, DM
No. RM : 0001783035
Tanggal Masuk RS : 19/09/2016
Tanggal pengkajian : 19/09/2016
Jam Pengkajian : 21:10 WIB
Perawat Pengkaji : Hasrudin
2. KELUHAN UTAMA
Pasien baru datang di IGD dengan keluhan sesak napas.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan keluhan yang dirasakan adalah sesak napas dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Klien mengatakan Rasa sesak dirasakan hilang timbul dan bertambah
sangat sesak pada malam hari tepanya pada jam 02.00 WIB dini hari dan berkurang
menjelang jam 05.00 shubuh. Klien mengatakan memiliki riwayat CKD, DM, dan
hipertensi. Klien mengatakan BAK sedikit (+), bau aseton, edema pada ekstremitas
atas dan bawah. Klien mengatakan cuci darah rutin setiap 2 minggu sekali.

3. PRIMARY SURVEY
a. Airway  Tidak ada sumbatan pada jalan napas
 Tidak ada suara napas tambahan
 Tidak terdapat sputum
b. Breathing  Pernapasan : 28x/menit
 Tidak ada suara napas abnormal seperti whezing atau mengi.
 Gerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan
 Menggunakan alat bantu napas O2 NK 3 LPM

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 1

 c. Circulation  Keadaan umum klien cukup
 TD : 150/90 mmHg
 HR : 84x/menit
 Nadi karotis reguler
 Tampak eodema pada ektremitas atas dan bawah
 CRT < 2 detik
 Tidak ada sianosis
 Akral teraba hangat
 Tidak ada tanda-tanda perdarahan intrakutan.
d. Disability  Kesadaran klien kompos mentis
 Nilai GCS 15, E4V5M6
 Pupil isokor
 Suhu tubuh 37 oC
e. Eksposure Klien memakai baju batik berkerah, celana panjang, terdapat
bekas tusukan cuci darah pada tangan kiri. Tidak ada indikasi
perdarahan. Klien tampak sesak napas, pola pernapasan cepat
dan terengah-engah.

4. SECONDARY SURVEY

a. Allergies  Klien mengatakan selama berobat belum pernah mengalami

alergi terhadap obat.
b. Medication  Klien mengatakan cuci darah rutin setiap 2 minggu sekali.
 Klien mengatakan sering mengkonsumsi obat DM berupa
Novorapid tablet, dan obat ginjal yaitu Furosemid Tablet.
c. Past Illness  Klien mengatakan pernah dirawat inap satu bulan yang lalu
dengan diagnosa CKD
d. Last Meal  Klien mengatakan ada penurunan nafsu makan

e. Event  Klien mengatakan sesak napas sejak 3 hari yang lalu.

 Klien mengatakan rasa sesak dirasakan hilang timbul dan
bertambah sangat sesak pada malam hari tepatnya pada jam
02.00 WIB dini hari dan berkurang menjelang jam 05.00
shubuh. Klien mengatakan kemungkinan penyebab terjadinya

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 2

 sesak adalah karena penyakit ginjal yang dialaminya sebab
meski tidak melakukan pekerjaan/aktivitas, keluhan sesak tiba-
tiba saja terjadi.
 Klien mengatakan BAK sedikit (+), edema pada ekstremitas
atas dan bawah.
5. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
a. Kepala  Kepala :
Inspeksi :
 Bentuk kepala mesocephal
 Rambut berwarna hitam, dominan beruban/putih
 Penyebaran rambur merata
 Keadaan rambut bersih
 Tidak ada benjolan, Tidak ada lesi pada kepala
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada kepala
 Tidak ada lesi/benjolan pada kepala
 Mata :
Inspeksi :
 Simetris antara mata kiri dan kanan
 Konjungtiva tidak enemis
 Pupil berwarna hitam, isokor, refleks cahaya (+/+)
 Sclera tidak icterik
 Hidung :
Inspeksi :
 Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
 Tidak ada secret pada lubang hidung
 Tidak ada polip
 Terpasang O2 NK 3 LPM
 Tidak nampak deviasi septum
 Tidak tampak pernapasan cuping hidung
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada hidung
 Telinga :
Inspeksi :
 Simetris antara telinga kiri dan kanan
 Tidak ada serumen pada liang telinga
 Tidak ada benjolan
 Ada gangguan pendengaran pada telinga kiri
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada telinga kiri dan kanan

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 3

  Mulut :
Inspeksi :
 Mukosa bibir lembab, bersih, tidak nampak perdarahan
gusi, faring hiperemis
 Tidak ada penumpukan sekret
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada rahang
b. Leher Inspeksi :
 Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada leher
 Nadi karotis teraba kuat
c. Thorax Dada dan Paru-Paru
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris antara dada kiri dan kanan, tidak ada
retraksi dinding dada.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS IV, tidak ada
kemerahan pada kulit
 Palpasi : Ictus kordis teraba kuat
 Auskultasi : Bunyi jantung terdengar pada ICS II dan IV
 Perkusi : Pekak
d. Abdomen  Inspeksi :
 Tidak ada jejas, Tidak tampak adanya distensi abdomen
 Gerakan abdomen mengikuti gerak napas
 Auskultasi : Bising usus terdengar normal
 Perkusi : Bunyi Tympani, tidak ada kembung perut.
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada regio epigastrik.

e. Genetalia Tidak tampak terpasang DC pada genitalia klien.

f. Ekstremitas  Ekstremitas Atas

Inspeksi :
 Terpasang IV plug pada tangan kanan
 Tampak edema pada tangan kanan dan tangan kiri.

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 4

  Kekuatan otot ekstremitas atas 5 5
5 5
- Status edema derajat I dengan kedalaman 2 mm
Palpasi :
 Terdapat nyeri tekan pada tangan kiri bekas penusukan
saat cuci darah
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi :
 Tampak edema pada kaki kanan dan kaki kiri
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki baik kanan maupun
kaki kiri.

Pemeriksaan Penunjang & Therapi Medis

Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lain Terapi Medis
GDS : 456 mg/dL    IV plug
 O2 NK 3 LPM
 Obat :
 Injeksi Furosemid
40 mg 2x1 amp
 Injeksi Ranitidin
150 mg 2x1 amp

6. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M Ruang : IGD
No RM : 0001783035 Mahasiswa : Hasrudin
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 5

 1. DS : Hiperventilas Ketidakefektifan
 Klien mengatakan sesak napas, tidak pusing i dan pola napas

 Klien mengatakan sesak napas bertambah pada penyakit berhubungan

malam hari tepatnya pukul 02.00 WIB dini hari dan CKD dengan

berkurang menjelang shubuh pukul 05.00 WIB Hiperventilasi,

DO : penyakit CKD

 Keadaan umum klien Cukup

 Kesadaran kompos mentis
 Nilai GCS 15 yaitu E4V5M6
 Terpasang O2 NK 3 LPM
 Terpasang IV plug
 Vital sign :
TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 28x/menit
S : 37 OC
2. DS : Gangguan Kelebihan
Klien mengatakan riwayat cuci darah rutin setiap 2 mekanisme volume cairan
minggu sekali regulasi berhubungan
Klien mengatakan BAK sedikit (+) dengan
Klien mengatakan memiliki riwayat DM gangguan
DO: mekanisme
Keadaan umum klien cukup regulasi
Kesadaran compos mentis
Nilai GCS 15; E4V5M6
Hasil GDS : 456 mg/dL
Tampak edema pada ekstremitas atas dan bawah
Terpasang IV plug pada tangan kanan
Vital sign : TD: 150/90 mmHg, HR : 84x/menit;
RR : 18x/menit ; S : 37 OC
7. DIAGNOSA kEPERAWATAN
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan kasus diatas adalah :
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi,CKD
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 6

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 7
8. Intervensi Keperawatan
Nama klien : Tn. M Ruangan : IGD
No. RM : 0001783035 Mahasiswa : Hasrudin

Hari/ Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal Keperawatan
Senin, 19 1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji pola pernapasan klien
napas berhubungan 2. Berikan posis semifowler pada klien untuk
September selama 1x8 jam, diharapkan keluhan sesak
dengan Hiperventilasi, memaksimalkan ventilasi
2016 napas klien berkurang dengan kriteria :
3. Atur peralatan oksigenasi
penyakit CKD 1. Tidak ada keluhan sesak napas
4. Berikan O2 NK 3 LPM
2. Mampu bernapas tanpa menggunakan alat
5. Monitor aliran Oksigen
bantu napas 6. Pertahankan posisi klien
3. Tidak ada keluhan pusing 7. Monitor adanya kecemasan klien terhadap
4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal :
oksigenasi
TD : 120/80 mmHg
8. Monitor Vital Sign :
HR : 80-100x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 16-20x/menit
HR : 84x/menit
S : 36,5-37,5 oC
RR : 28x/menit ; S : 37 OC
9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Senin, 19 2. Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji lokasi dan luas edema
cairan berhubungan 2. Monitor adanya indikasi retensi urin
September selama 1x8 jam, diharapkan keluhan edema
3. Batasi asupan cairan pada klien
2016 dengan gangguan klien berkurang dengan kriteria : 4. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
mekanisme regulasi 1. Klien terbebas dari edema, efusi, anaskara
kebutuhan, yaitu :
2. Bunyi napas bersih, tidak ada
- Injeksi Furosemid 2x1 amp/IV Plug

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 8

 dispneu/ortopneu  Jam 17:30 WIB
3. Klien terbebas dari kelelahan, kecemasan  Jam 06:30 WIB
dan kebingungan 5. Monitor Vital Sign :
4. Vital sign dalam rentang normal : TD : 150/90 mmHg
TD : 120/80 mmHg HR : 84x/menit
HR : 80-100x/menit RR : 28x/menit ;
S : 37 OC
RR : 16-20x/menit
S : 36,5-37,5 oC 6. Lakukan pemeriksaan GDS
7. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk.

10. IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn. M Ruangan : IGD
No. RM : 0001783035 Mahasiswa : Hasrudin
No
HARI
. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
/TGL
DP
HARI KE- 1 (Tanggal 19 September 2016)
1 Senin, 19 21.05 1. Mengkaji pola pernapasan klien Jam 06 : 47 Hasrudin
September 2. Memberikan posis semifowler pada klien untuk S:
21.06
2016 memaksimalkan ventilasi  Klien mengatakan sesak napas
3. Mengatur peralatan oksigenasi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 9

 21:07 4. Berikan O2 NK 3 LPM berkurang
5. Memonitor aliran Oksigen
21:08 O:
6. Mempertahankan posisi klien
22:00 7. Memonitor adanya kecemasan klien terhadap  KU Cukup
22:00 oksigenasi  Kesadaran kompos mentis
22:00 8. Mengkaji Vital Sign :  GCS : 16 yaitu : E4 V5 M6
TD : 150/90 mmHg  Terpasang O2 NK 3 LPM
HR : 84x/menit  Terpasang IV Plug pada tangan kanan
22:05 RR : 18x/menit ; S : 37 OC  Vital sign :
9. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan klien TD : 149/81 mmHg
HR : 84 x/ menit
RR : 20x/menit
S : 36,6 º C
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
pola napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Monitor pola pernapasan klien
2. Pertahankan posisi semifowler pada
klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Pertahankan Pemberian O2 NK 3
LPM
4. Monitor aliran Oksigenasi
5. Monitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
6. Monitor frekuensi dan irama

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 10

 pernapasan klien

2. Senin, 19 21:10 1. Kaji lokasi dan luas edema Jam 06:47 WIB
September 2. Monitor adanya indikasi retensi urin S:
21:11
2016 3. Batasi asupan cairan pada klien  Klien mengatakan edema pada tangan
21:15 4. Memberikan obat anti diuretik yaitu injeksi :
- Furosemid 1 amp/IV Plug dan kaki berkurang.
06:30
- Ranitidin 1 amp/IV Plug O:
5. Monitor Vital Sign :
06:32 TD : 150/90 mmHg  KU klien cukup
HR : 84x/menit  Kesadaran Compos Mentis
RR : 18x/menit ;  Nilai GCS : 15 yaitu E4V5M6
S : 37 OC  Terpasang O2 NK 3 LPM
6. Lakukan pemeriksaan GDS  Terpasang IV Plug pada tangan kanan
7. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih  Edema pada ekstremitas berkurang.
muncul memburuk.  Vital sign :
TD : 149/81 mmHg
06:33 HR : 84 x/ menit
RR : 20x/menit
S : 36,6 º C
 GDS : 456 mg/dL.

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 11

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 12
10. ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :
CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
Diagnosa Keperawatan :
Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi, penyakit CKD
Teori
Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 30-45 º

Tindakan Keperawatan :
Tujuan :
1. Memaksimalkan ekspansi dada/ventilasi pulmoner
2. Membantu kepatenan jalan napas.
Cara pelaksanaan:
1. Fase Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang pasien
b. Menyiapkan alat : sarung tangan
2. Fase Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama
perawat
b. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan
dilakukan (kontrak waktu)
c. Beri kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya
d. Jaga privasi
3. Fase Kerja : Prosedur :
a. Posisi klien telentang dan kepala klien dekat dengan bagian kepala tempat
tidur.
b. Elevasikan bagian kepala tempat tidur 30 - 45o. Bila membutuhkan posisi
yang lenih tegak diposisikan dengan sudut 60 o
c. Letakkan kepala klien diatas kasur atau diatas bantal yang sangat kecil
d. Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan klien jika klien tidak

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 13

 dapat mengontrol secara sadar
e. Posisikan bantal pada punggung bawah klien
f. Letakkan bantal kecil atau gulungan kain dibawah paha klien
g. Letakkan bantal atau gulungan handuk dibawah mata kaki.
h. Letakkan papan penyangga kaki didasar kaki klien.
4. Fase Terminasi
a. Mengevaluasi respon pasien
b. Perawat menyampaikan informasi mengenai perawatan selanjutnya
c. Mengakhiri kegiatan dan memberikan salam

Dasar Tindakan Keperawatan (Teori/ Jurnal) :

a. Penelitian yang dilakukan Aneci Boki Majampoh, dkk (2013), Pengaruh
pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien
TB paru di Irina C5 RSUP Prof .DR.R.D.KANDOU. Pemberian posisi
semi fowler pada pasien TB paru telah dilakukan sebagai salah satu cara
untuk membantu mengurangi sesak napas. Posisi yang tepat bagi pasien
dengan penyakit kardiopulmonari adalah diberikan posisi semi fowler
dengan derajat kemiringan 30-45°Sampel 40 responden. Pengumpulan
data dengan menggunakan lembar observasi dan SOP pemberian posisi
semi fowler. Data diolah dengan program komputer uji Wilcoxon Signed
Ranks Test tingkat kemaknaan 95% (α 0,05). Hasil penelitian frekuensi
pernapasan sebelum diberikan posisi semi fowler termasuk frekuensi sesak
napas sedang sampai berat dan frekuensi pernapasan setelah diberikan
posisi semi fowler termasuk frekuensi pernapasan normal. Simpulan
Terdapat pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola
napas pada pasien TB paru dengan nilai p value = 0,000. Rekomendasi
Mewujudkan evidence based practice terutama dalam hal pengelolaan
pasien kardiopulmonary yang mengalami sesak napas untuk meningkatkan
kualitas pernapasannya dengan terapi nonfarmakologi.
b. Penelitian yang dilakukan Refi safitri, dkk (2011), Keefektifan pemberian
Posisi semi fowler terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma
diruang rawat ianap kelas III RSUD Dr.MOEWARDI Surakarta. Masalah
utama pada pasien asma yang sering dikeluhkan adalah sesak napas.
Untuk mengurangi sesak nafas yaitu antara lain dengan pengaturan posisi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 14

 saat istirahat. Posisi yang paling efektif bagi pasien dengan penyakit
kardiopulmonari adalah posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 45°,
yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu
pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada
diafragma. Tujuan; Mengetahui keefektifan pemberian posisi semi fowler
pada pasien asma guna mengurangi sesak nafas. Metode; Desain
penelitian yang digunakan dalam penelitian adalah Quasi Eksperiment
dengan rancangan One Group Pre test-Post tets. Hasil; Terbukti ada
perbedaan sesak nafas antara sebelum dan sesudah pemberian posisi semi
fowler, dapat penelitian diperoleh hasil T-test sebesar -15,327 dengan p =
0,006. Kesimpulan; Pemberian posisi semi fowler dapat efektif
mengurangi sesak nafas pada pasien asma

Resiko/ Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan

Tindakan yang diberikan relatif aman sehingga tidak akan memperburuk keadaan
pasien.
Kesimpulan
Berdasarkan implementasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Tn. M
dengan masalah keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hipoventilasi, tindakan penanganan yang dilakukan adalah berupa pemberian
posisi semi fowler dengan tujuan untuk memaksimalkan ventilasi. Tindakan ini
sangat efektif dilakukan pada pasien-pasien yang mengalami gangguan
pernapasan secara cepat dan tepat untuk memberi kenyamanan pada klien.
Saran
Pemberian posisi semi fowler sangat efektif dilakukan pada pasien yang
mengalami gangguan pernapasan sehingga diharapkan bagi semua perawat dapat
menerapkannya secara cepat dan tepat.

Daftar Pustaka

Majampoh Aneci Boki, 2013. Pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap
kestabilan pola napas pada pasien TB paru di Irina C5 RSUP Prof
.DR.R.D.KANDOU. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 15

 Kedokteran Universitas Sam Ratulangi. Manado diakses tanggal 12
agustus 2016

Refi safitri, dkk (2011), Keefektifan pemberian Posisi semi fowler terhadap
penurunan sesak napas pada pasien asma diruang rawat ianap kelas
III RSUD Dr.MOEWARDI Surakarta. Prodi S1 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta. Diakses tanggal 12
agustus 2016.
www.jurnal.stikes.aisyiyah.ac.id/index.php/gaster/article/view/29

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 16