PENGKAJIAN ANTENATAL

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL PADA NY...... USIA ( TH), G....P....A....

USIA KEHAMILAN.........DENGAN............
DI RUANG.................................RS......................................KOTA.................................

Oleh:
Nama : Salma Aliyah Nur’Amalina
NIM : 214119078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
 I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/ kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
No RM :
Diagnosa medis :

Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/ kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

B. Status kesehatan
1. Datang pada tanggal: …
2. Tanggal Pengkajian: ….
3. Alasan kunjungan ini: Pertama …, rutin…, ada keluhan…
4. Keluhan-keluhan : …
5. Riwayat kehamilan, persalinan

No Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/BB Umur JK

6. Riwayat Menstruasi
Haid pertama : Umur… Tahun
Siklus :…
Banyaknya :…
Dismenorhea :…
Teratur/tidak :…
Lamanya :…
Sifat darah :…
Keputihan :…
 7. Imunisasi TT
Imunisasi TT I : Tanggal…
Imunisasi TT II : Tanggal…
8. Riwayat Kontrasepsi yang pernah digunakan…
Jenis …….. Berapa lama….
9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita:

10. Riwayat penyakit keluarga:

11. Riwayat social

Kehamilan ini : Direncanakan/ tidak
Perasaan tentang kehamilan ini
Status perkawinan :… kawin, … kali
Kawin I : Umur :… tahun , Anak:… orang
Kawin II :…
12. Riwayat Kehamilan ini
HPHT :…
Kehamilan yang ke- :…
HPL :…
Keluhan-keluhan
Trimester I :…

Trimester II :…

Trimester III :…
Pergerakan anak : Kapan :…
Berapa kali :…

Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran :…
TTV :…
Tinggi badan :…
Berat badan sekarang :…
Berat badan sebelum hamil :…
2. Kepala
Rambut :…
Muka : oedem/ tidak, cloasma, …
Telinga :…
Hidung :…
Mulut dan gigi: caries/ tidak…
3. Leher
JVP :…
Kelenjar getah bening: …
Kelenjar tyroid : …
4. Dada
Jantung :…
Paru :…
5. Payudara
Bentuk :…
Putting susu :…
Pengeluaran :…
Rasa nyeri :…
Benjolan :…
Striae :…
Lain-lain :…
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi:
Membesar :…
Striae :…
Bekas luka : ada/ tidak
Oedem : ada/ tidak…
Acites : ada/ tidak …
Kelainan lain :…
Palpasi:
TFU :… cm
Leopold I :…
Leopold II :…
Leopold III :…
Leopold IV :…
Taksiran berat badan anak (TBA):…
Auskultasi:
DJA : Frekuensi… teratur/ tidak…
Tempat :…
7. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang:…
Pinggang nyeri:…
8. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas
Kebersihan :…
Reflek bisep/ trisep:…
Pergerakan :…
Kekuatan otot :…
Ektremitas bawah
Oedem :…
Reflek patella :…
Reflek babinski:…
Pergerakan :…
 Kekuatan otot:…
Homan Sign : ....
9. Genetalia
Vulva/ vagina: keadaan…
Oedem…
Pengeluaran pervaginam…
Kelenjar bartolini: pembengkakan…
Rasa nyeri…
Perineum: ada luka/ tidak…
Kondisi Luka : ....
Kelainan lain…
10. Anus : haemoroid ada/ tidak…
11. Pola sehari-hari

No Pola sehari-hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekuwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekuensi
Keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
Keluhan
5 Pola aktifitas
 Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan

13. Data Psikologis

1). Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (senang/sedih/gelisah/curiga/tidak berdaya,dll)
b. Ekspresi Emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
2). Konsep Diri
a. Gambaran Diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

14. Data Sosial

1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

2). Cara Komunikasi :

3). Faktor Sosial Budaya :

15. Data Spiritual

1). Nilai dan Keyakinan :
 2). Kegiatan Ibadah :

3). Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

16. Data Pengetahuan

a. Tanda bahaya kehamilan :

b. Pola hubungan seksual :

c. Kebutuhan nutrisi :

d. Senam hamil :

e. Personal higiene :

17. Data penunjang (Lab,X-Ray, USG, CT Scan, dll.)

18. Terapi Medis

PERSIAPAN PERSALINAN

Senam hamil:
Rencana tempat melahirkan:
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:
Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:
Perawatan payudara:
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:
II. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No. Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

No. Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

1. Diagnosa Keperawatan
 2. Rencana Tindakan Keperawatan

N Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
N Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 3. Implementasi dan Evaluasi

TTD &
N Diagnosa Waktu &
Implementasi Evaluasi Nama
o Keperawatan Tanggal
Perawat
 TTD &
N Diagnosa Waktu &
Implementasi Evaluasi Nama
o Keperawatan Tanggal
Perawat