Anda di halaman 1dari 27

RAPAT KOORDINASI DAERA

IKATAN SENAT MAHASISWA


KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Lembar Ringkas Proposal

Nama Kegiatan
Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda) Sumatera Barat ISMKMI
Tema Kegiatan “Satukan langkah kecil untuk perubahan demi mewujudkan
Indonesia sehat”
Pelaksana Badan Ekseskutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Baiturrahmah, Padang
Waktu Sabtu / 31 Oktober 2015
Tempat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah
Peserta Seluruh lembaga Eksekutif Mahasiswa Kesehatan Masyarakat di
Sumatera Barat yang menjadi anggota Tetap, Peninjau, dan Calon
Anggota Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia
(ISMKMI) Wilayah I.
Tujuan 1. Forum rapat koordinasi anggota ISMKMI daerah
Sumatra Barat
2. Membentuk SDM Kesmas yang berkompeten dan
berkualitas
3. Membahas arahan planning of action satu tahun periode
kepengurusan ISMKMI Wilayah Satu dan rencana kinerja satu tahun
Kesekretariatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069

Rekening BNI CABANG PADANG


Panitia 0316310630
a.n. Sarah Azmi Adilah
Estimasi Dana Rp. 1.852.000,- (Satu Juta Delapan Ratus Lima Puluh Dua Ribu
Rupiah)

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan masyarakat sangat diperlukan bangsa, hal ini melihat
semakin berkembangnya permasalahan-permasalahan kesehatan di Indonesia yang belum
dapat terselesaikan dengan tuntas. Padahal, kesehatan pada umumnya menjadi
tanggungjawab kita semua untuk mewujudkan masyarakat yang sehat dengan prinsip hidup
sehat yang diterapkan serta perilaku-perilaku yang berhubungan dengan kesehatan. Selain
pembangunan kesehatan masyarakat yang harus dilakukan mahasiswa, maka mahasiswa juga
berperan dalam pembangunan bangsa dalam menghadapi tantangan di masa depan agar tidak
terjebak kedalam pengaruh yang salah. Dalam kehidupan kemahasiswaan untuk dapat saling
bertukaran pendapat dan menyamakan persepsi dalam mewujudkan generasi pemimpin
berikutnya yang bermoral, berakhlak dan berintelektual yang bagus serta dapat mewujudkan
Indonesia sehat maka mahasiswa dituntut untuk hidup berorganisasi karena sebagai makhluk
social manusia hidup membutuhkan orang lain maka di dalam berorganisasi manusia dapat
berinteraksi dengan manusia lainnya.

Organisasi merupakan kumpulan beberapa orang dengan berbagai karakter untuk


mencapai tujuan tertentu. Dalam pembentukan karakter dan kepemimpinan yang diinginkan
maka dilakukan suatu kaderisasi yang bertujuan membentuk SDM yang berkualitas dan
karakter yang bagus. Kaderisasi juga merupakan proses pelatihan dan pendidikan generasi
berikutnya yang diharapkan. Melihat hal itu, maka dilakukan kaderisasi dalam suatu kegiatan
yang dinamakan Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda) Sumatera Barat.

ISMKMI merupakan organisasi kemahasiswaan yang bersifat independen dan


berdisiplin ilmu kesehatan masyarakat. ISMKMI memiliki Garis Besar Haluan Organisasi
(GBHO) Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia sebagaia cuan program
kerja dalam rangka pengembangan organisasi yang bertujuan untuk menggalang persatuan
dan kesatuan serta kebersamaan dalam tubuh ISMKMI sehingga tujuan organisasi dapat
tercapai. Arah dan sasaran ISMKMI adalah mengembangkan sumber daya manusia, menjalin
kerjasama dengan organisasi terkait, melakukan pengabdia nmasyarakat, dan menyikapi
setiap kebijakan pemerintah demi tercapainya peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Secara pemahaman, gerakan mahasiswa kesehatan masyarakat berdasar kepada Tri


Dharma Perguruan Tinggi dan Ilmu Kesehatan masyarakat, secara terapan bahwa aktivitas
mahasiswa diarahkan kepada pengembangan jati diri secara individu, tim maupun organisasi
baik di lingkungan civitas akademika maupun masyarakat umum, secara nilai, gerakan
mahasiswa kesehatan masyarakat merupakan gerakan moral dan intelektual dengan tidak
meninggalkan etika dan spiritual. Sehingga sangat bersifat universal dan dapa tberkontribusi
untuk meningkatkan kepedulian terhadap peningkatan prestasi baik akademik maupun non-
akademik.

Sebagai bagian dari mahasiswa dan stakeholder kesehatan di Indonesia, ISMKMI


harus berperan aktif dalam proses pembangunan kesehatan. ISMKMI sendiri memiliki
Planning of Action dalam membentuk design pergerakannya. Begituhalnya pun dengan
ISMKMI Wilayah 1. Planning of Action ISMKMI Wilayah 1 sendiri, beberapa diantaranya
diarahkan kepada daerah – daerah wilayah 1 untuk melaksanakan pergerakan tersebut. Sama
halnya dengan daerah–daerah wilayah satu lainnya, Provinsi Sumatera Barat juga
mendapatkan arahan pergerakan dari wilayah kedaerah. Dan untuk mewujudkan hal tersebut
perlu adanya keselarasan dan kesatuan langkah di dalam ISMKMI itu sendiri untuk segera
menatap masa depan ISMKMI yang lebih baik, ISMKMI daerah Sumatera Barat akan
menyelenggarakan Rapat Koordinasi Daerah bersama dengan Institusi Kesehatan Masyarakat
di Provinsi Sumatera Barat.

B. Nama Kegiatan : Rapat Koordinasi Daerah SUMBAR


C. Tema Kegiatan : Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia
sehat
D. Tujuan Kegiatan
Tujuan Umum
Meningkatkan dan Mengoptimalkan Peran Mahasiswa Kesehatan Masyarakat.
Tujuan Khusus
1. Forum rapat koordinasi anggota ISMKMI daerah
Sumatera Barat

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

2. Membahas arahan planning of action satu tahun periode


kepengurusan ISMKMI Wilayah Satu dan rencana kinerja satu tahun
E. Peserta Kegiatan
Seluruh lembaga eksekutif mahasiswa kesehatan masyarakat Sumatera Barat yang
menjadi anggota Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia (ISMKMI)
dan mahasiswa umum pada kegiatan diskusi panel.
F. Bentuk kegiatan:
1. Rapat Kerja ISMKMI SUMBAR periode 2015 - 2016
2. Ramah tamah antara pengurus ISMKMI SUMBAR
G. Waktu dan Tempat Kegiatan
Tempat : Kampus Universitas Baiturrahmah
Tanggal : Sabtu, 31 Oktober 2015
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai

H. Susunan Panitia
Terlampir
I. Susunan Acara
Terlampir
J. Anggaran Dana
Terlampir
K. Penutup
Demikian proposal ini kami buat, harapan kami semoga kegiatan RAKORDA ISMKMI
SUMBAR ini dapat berjalan dengan sukses, untuk itu kami memohon bantuan dan
dukungan dari berbagai pihak demi kelancaran kegiatan ini

Padang, Oktober 2015

PANITIA RAKORDA ISMKMI

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Universitas Baiturrahmah

Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA

Pelindung : Rektor Universitas Biturrahmah


(Prof. Ir. Firdaus Rivai, M.Sc)
Penasehat : Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Baiturrahmah
(Drs. Eka Trio Efandilus, M.si)
Penanggung Jawab : Silvia Argameli (Korda Sumbar ISMKMI)
Yongki Alfat (Gubernur BEM FKM Universitas Baiturrahmah)
Steering Commite : Syovia (Universitas Baiturrahmah)
: Khairal Hayati (Universitas Andalas)
: Rizky Chairina Pandiangan (Universitas Andalas)

Ketua Pelaksana : Rizky Yullyaswan


Sekretaris : Fathina Aulia Nefa
Bendahara : Sarah Azmi Adilah

A. Seksi Acara
Koordinator : Monica Putri Maharani
Anggota : Rifda Hayati

B. Seksi Humas dan Perlengkapan


Koordinator : Febriani Ramadhan
Anggota : Rachmad Dhani Sinaga
: Gusti Randa

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

C. Seksi Publikasi dan Dokumentasi


Koordinator : Maulana Andy Yunus
Anggota : Andrian Yusman
: MutiaraWisma

D. Seksi Konsumsi
Koordinator : Tessa Alfionita
Anggota : Rezki Santica
: Cici Septy Saylindra
: Selvi Karmila

E. Seksi Kestari
Koordinator : Try Purnama sari
Anggota : Dayana Pinka Pane
: Dwi Rahayu Azhari

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Lampiran 2
SUSUNAN ACARA

1. Rapat Koordinasi Daerah

Waktu Kegiatan Keterangan


08.00 – 08.30 Registrasi Peserta Kestari dan Humas
08.30 – 08. 40 Pembukaan dan Pembacaan kalam Illahi Acara
08.40 – 08.50 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya Acara
08.50 – 09.00 Kata Sambutan
1. KetuaPanitia
2. KordaSumbar
3. Ketua BEM FKM Unbrah
09.00 – 09.10 Pembacaan Do’a Acara
Pembukaan Sidang
09.10 – 09.20 Pengenalan Institusi Peserta Rakorda Panitia
Sidang Pleno I
09.20 – 10.20 Agenda dan Tata tertib Presidium Sementara
10.20 – 10.50 Pemilihan Presidium Tetap Presidium Sementara
Sidang Pleno II
10.50 – 11.20 1. Pembahasan Renstra Presidium Tetap
11.20 – 12.00 2. Pemaparan Renstra Presidium Tetap
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 13.20 Pemaparan Renstra (lanjutan)
13.20 – 15.00 3. POA Presidium Tetap
15.00 – 16.00 Istirahat, Sholat
16.00 – 16.20 4. Penetapan dan Pelantikan Pengurus
Daerah
Pleno III
16.20 – 17.00 Pembahasan Tuan Rumah Gerakan Presidium Tetap
17.00 – 17.30 Penetapan Tuan Rumah Gerakan Presidium Tetap
17.30 – 17.50 Penutupan Sidang Acara
17.50 – 18.00 Doa Acara

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Lampiran 3
Anggaran Pemasukan
No Pemasukan Jumlah Satuan Total
.
1. Peserta Rangkaian Rakorda 30 Orang Rp. 66.000 Rp. 1.980.000,-
Total Rp. 1.980.000,-

Anggaran Pengeluaran Rakorda


No Jenis kebutuhan Jumlah Satuan Total
1. Spanduk 1x3 Meter 1 Buah Rp. 58.000,- Rp. 58.000,-
2. Snack Peserta Pagi 30 Kotak Rp. 5000,- Rp. 150.000,-
3. Snack Panitia Pagi 22 Kotak Rp. 5000,- Rp. 110.000,-
4. MakanSiang Peserta 30 Bungkus Rp. 13.000,- Rp. 390.000,-
5. Makan Siang Panitia 12 Bungkus Rp. 13.000,- Rp 156.000,-
6. Air Mineral 4 Dus Rp. 18.000,- Rp. 72.000,-
7. Bahan Sidang 30 Buah Rp. 10.000,- Rp. 300.000,-
8. Sertifikat Peserta 30 Lembar Rp .5.000,- Rp. 150.000,-
9. Sertifikat Panitia 22 Lembar Rp. 5.000,- Rp. 110.000,-
10. Kokarde Peserta 30 Lembar Rp. 3000,- Rp. 90.000,-
11. Kokarde Panitia 22 Lembar Rp. 3000,- Rp. 66.000,-
12. Biaya Tak Terduga Rp. 200.000,-
Total Rp.1.852.000,-

Jadi total pengeluaran yang di butuhksn sebesar Rp. 1.852.000,- (Satu Juta Delapan Ratus
Lima Puluh Dua Ribu Rupiah)

Bendahara

Sarah Azmi Adilah

Lembar Pengesahan

PANITIA
Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda) Sumatera Barat

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Ketua Pelaksana Sekretaris

Rezky Yullyaswan Fathina Aulia Nefa


NPM.1410070120014 NPM.1210070120056

Menyetujui,
Koordinator Daerah Sumatra Barat

Silvia Argameli
NPM. 1311211058

Ketua BEM FKM Univeritas Baiturrrahmah

Yongki Alfat
NPM.1310070120036

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Baiturrahmah

Sri Oktarina, S.KM, M.KM


NIP:1975102005012001

Padang, 24 Oktober 2015

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

No : 003/Pan-Rakorda/UNBRAH/2015
Lamp : 1 (satu)
Perihal : Pendelegasian Anggota ISMKMI untuk Rakorda ISMKMI SUMBAR

KepadaYth.
Ketua BEM/HIMA Kesehatan Masyarakat Se-Sumatra Barat
di Tempat

Salam Perjuangan,
Dengan hormat, teriring salam dan doa semoga kita selalu dalam keadaan sehat dan
selalu dalam lindungan-Nya dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.ISMKMI memiliki suatu
forum tertinggi di tingkatdaerah yaitu RAKORDA ISMKMI Sumbar yang dilaksanakan
untuk melakukan sebuah upaya dan gerakan peningkatan derajat kesehatan berbasis gerakan
mahasiswa dan ilmu kesehatan masyarakat. Maka kami mengundangkawan-kawan
seperjuangan untuk dapat mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah
(Rakorda)ISMKMI SUMBAR pada:
Hari/ Tanggal : Sabtu /31 Oktober 2015
Tempat : Kampus Universitas Baiturrahmah
Tema : Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan saudara(i) mengirimkan delegasi
untuk mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah(RAKORDA) ISMKMI Sumbar
ini.
Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas kedatangan dan kerjasama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

“Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarrakatuh”

Hormat Kami,
PANITIA RAKORDA ISMKMI SUMBAR

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Ketua Pelaksana Sekretaris

Rezky Yullyaswan Fathina Aulia Nefa


NPM.1410070120014 NPM.1210070120056

Menyetujui,

Ketua BEM FKM Univeritas Baiturrrahmah

Yongki Alfat
NPM.1310070120036

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Baiturrahmah

Sri Oktarina, S.KM, M.KM


NIP:1975102005012001

PERSYARATAN PESERTA
RAKORDA ISMKMI SUMBAR
31Oktober 2015
1. Kriteria

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Peserta RAKORDA ISMKMI Sumbar adalah mahasiswa Kesehatan


Masyarakat yang mempunyai kriteria sebagai berikut:
a. Merupakan wakil dari institusi/BEM/HIMA Prodi/STIKes Kesehatan Masyarakat

b. Mendapat dukungan penuh dari institusi/BEM/HIMA Prodi/STIKes Kesehatan


Masyarakat masing-masing, diwujudkan dengan surat tugas.

c. Megirimkan delegasi sebanyak minimal 5 orang dengan biaya kontribusi

Rp. 65.000/ orang untuk menghadiri acara tersebut.

2. Persyaratan

a. Wajib melengkapi dan mengumpulkan formulir pendaftaran peserta

b. Wajib menyerahkan surat rekomendasi dari institusi BEM/HIMA masing-masing

c. Wajib melengkapi dan mengumpulkan nota kesepakatan

3. TATACARA PEMBAYARAN
Peserta delegasi RAKORDA
Biaya registrasi : Rp. 65.000,- /orang
Waktu Registrasi : 26 Oktober 2015 – 29 Oktober 2015

Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening panitia RAKORDA ISMKMI SUMBAR .

a.n Sarah azmi Adilah


Bank BNI :0316310630
*Atau dapat melakukan pembayaran kepada Perwakilan yaitu Ketua BEM/HIMA masing
masing Institusi.
*Dan bagi peserta yang Transfer harap konfirmasi ke no 081266133814 atas nama Sarah
Azmi Adilah dan mengirim bukti transfer via Line ID : raraamii.

(KOP SURAT INSTITUSI)

Nomor   : 003/U/Pan-Rakorda ISMKMI SUMBAR/E/IV/2015

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Lampiran :
Perihal   : Nota Kesepakatan Rapat Koordinasi Daerah (RAKORDA) SUMBAR

Yth. Ketua BEM/HMJ/HIMA


Prodi Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas
Di Padang

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa semoga segala aktivitas kita di Ridhoi Allah SWT. Amin.
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas/Prodi/STIkes Keshatan Masyarakat
menyatakan bahwa :

1. Nama : /
NIM

2. Nama : /
NIM

3. Nama : /
NIM

4. Nama : /
NIM

5. Nama : /
NIM

(dsbnya)

Sebagai peserta untuk mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda)
ISMKMI SUMBAR di Padang yang dilaksanakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah.

Demikianlah surat delegasi ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa
paksaan.

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

......, Oktober 2015

Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

( )
NIM

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

(KOP SURAT INSTITUSI)

Nomor   : 003/U/Pan-Rakorda ISMKMI SUMBAR/E/IV/2015


Lampiran :
Perihal   : Nota Kesepakatan Rapat Koordinasi Daerah (RAKORDA) SUMBAR

Yth. Ketua BEM/HMJ/HIMA


Prodi Kesehatan Masyarakat STIKes Alifah
Di Padang

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa semoga segala aktivitas kita di Ridhoi Allah SWT. Amin.
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas/Prodi/STIkes Keshatan Masyarakat
menyatakan bahwa :

1. Nama : /
NIM

2. Nama : /
NIM

3. Nama : /
NIM

4. Nama : /
NIM

5. Nama : /
NIM

(dsbnya)

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Sebagai peserta untuk mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda)
ISMKMI SUMBAR di Padang yang dilaksanakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah.

Demikianlah surat delegasi ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa
paksaan.

......, Oktober 2015

Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

( )
NIM

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

(KOP SURAT INSTITUSI)

Nomor   : 003/U/Pan-Rakorda ISMKMI SUMBAR/E/IV/2015


Lampiran :
Perihal   : Nota Kesepakatan Rapat Koordinasi Daerah (RAKORDA) SUMBAR

Yth. Ketua BEM/HMJ/HIMA


Prodi Kesehatan Masyarakat STIKes Prima Nusantara
Di Bukittinggi

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa semoga segala aktivitas kita di Ridhoi Allah SWT. Amin.
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas/Prodi/STIkes Keshatan Masyarakat
menyatakan bahwa :

1. Nama : /
NIM

2. Nama : /
NIM

3. Nama : /
NIM

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

4. Nama : /
NIM

5. Nama : /
NIM

(dsbnya)

Sebagai peserta untuk mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda)
ISMKMI SUMBAR di Padang yang dilaksanakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah.

Demikianlah surat delegasi ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa
paksaan.

......, Oktober 2015

Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

( )
NIM

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

(KOP SURAT INSTITUSI)

Nomor   : 003/U/Pan-Rakorda ISMKMI SUMBAR/E/IV/2015


Lampiran :
Perihal   : Nota Kesepakatan Rapat Koordinasi Daerah (RAKORDA) SUMBAR

Yth. Ketua BEM/HMJ/HIMA


Prodi Kesehatan Masyarakat Fort De Kock
Di Bukittinggi

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa semoga segala aktivitas kita di Ridhoi Allah SWT. Amin.
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas/Prodi/STIkes Keshatan Masyarakat
menyatakan bahwa :

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

1. Nama : /
NIM

2. Nama : /
NIM

3. Nama : /
NIM

4. Nama : /
NIM

5. Nama : /
NIM

(dsbnya)

Sebagai peserta untuk mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda)
ISMKMI SUMBAR di Padang yang dilaksanakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah.

Demikianlah surat delegasi ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa
paksaan.

......, Oktober 2015

Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

( )
NIM

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

(KOP SURAT INSTITUSI)

Nomor   : 003/U/Pan-Rakorda ISMKMI SUMBAR/E/IV/2015


Lampiran :
Perihal   : Nota Kesepakatan Rapat Koordinasi Daerah (RAKORDA) SUMBAR

Yth. Ketua BEM/HMJ/HIMA


Prodi Kesehatan Masyarakat STIKes Syeidza Saintika
Di Padang

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa semoga segala aktivitas kita di Ridhoi Allah SWT. Amin.
Dengan ini BEM/HIMA/PEMA/SEMA Fakultas/Prodi/STIkes Keshatan Masyarakat
menyatakan bahwa :

1. Nama : /
NIM

2. Nama : /
NIM

3. Nama : /
NIM

4. Nama : /
NIM

5. Nama : /
NIM

(dsbnya)

Sebagai peserta untuk mengikuti serangkaian acara Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda)
ISMKMI SUMBAR di Padang yang dilaksanakan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Baiturrahmah.

Demikianlah surat delegasi ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa
paksaan.

......, Oktober 2015

Ketua BEM/HIMA/PEMA/SEMA

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

( )
NIM

FORM PESERTA
Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda) SUMBAR

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir/ :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No. Telepon/ HP/ Fax :
E-mail :
Hobby :
Motto Hidup :
Jabatan di BEM/HIMA/SEMA :
Jabatan di ISMKMI :
Pengalaman Berorganisasi (maks 2) :
Institusi :
Alamat Institusi :
No. Telepon/Fax Institusi :

Padang, Oktober 2015

Foto
berwarna
6X8
ttd
( )

FORM PESERTA
Rapat Koordinasi Daerah (Rakorda) SUMBAR

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No. Telepon/ HP/ Fax :
E-mail :
Hobby :
Motto Hidup :
Jabatan di BEM/HIMA/SEMA :
Jabatan di ISMKMI :
Pengalaman Berorganisasi (maks 2) :
Institusi :
Alamat Institusi :
No. Telepon/Fax Institusi :

Bukittinggi, Oktober 2015

Foto
berwarna
6X8
ttd
( )

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069
RAPAT KOORDINASI DAERA
IKATAN SENAT MAHASISWA
KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA (ISMKMI)
“Satukan langkah kecil untuk perubahan demi
mewujudkan Indonesia”
Padang, 31 Oktober 2015

Sekretariat:
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Biturrahmah
Masyarakat Universitas Baiturrahmah Jl. Raya By Pass Km. 15. Aie Pacah,Padang-Sumatra
Barat,Indonesia
Telp. (0751) 463069

Anda mungkin juga menyukai