CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
 - Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
Admin Nomenkla Manajem Evaluasi
tur en Tupoksi dan
SP2TP Kinerja
Pegawai

UKM Implement Pelaksan Pencapaian

asi RPK aan PIS PK
program
posbindu

UKP Input Impleme Manajemen

UGD ntasi Rekam Medis
SOP
pelayann
di BP.
Umum
Tim Audit 1 1. 1. 1. Syofyarti,
Syofyarti, Syofyart, SGz;
SGz; SGz; 2. Wiwik
 2. Wiwik 2. Wiwik Anggraini,
Anggraini, Anggrain S.ST
S.ST i, S.ST
Tim Audit 2 1. Neni 1. Neni 1. Neni
Delfiana, Delfiana; Delfiana;
A.Md.RM A.Md.R A.Md.RM
; M 2. Dessi
2. Dessi 2. Dessi Susanti B,
Susanti B, Susanti SKM
SKM B, SKM

Tim Audit 3 1. 1. 1. Atmawati,

Atmawati, Atmawat S.ST; 2. Resi
S.ST; 2. i, S.ST; Astani,
Resi 2. Resi A.Md.Kep
Astani, Astani,
A.Md.Kep A.Md.Ke
p

Lampiran 2:
1. Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
Admen Untuk Pengelola 1. Syofyarti, Kebijakan yang Wawancara, periksa Check list dan panduan 24 Juni 24
penyeragaman SP2TP SGz; disepakati dokumen, wawancara 2019 – 25
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
nomeklatur 2. Wiwik bersama Juni 2019 Januari 2020
pada pelaporan Anggraini, (rekomendasi
S.ST surveyor
akreditasi FKTP)
UKM Evaluasi PJ. UKM 1. Neni Prosedur dan Wawancara, periksa Check list dan panduan 24 Juni 24
pelaksanaan Delfiana, kerangka acuan dokumen wawancara 2019 – 25 Januari 2020
kegiatan A.Md.RM; perencanaan, periksa Juni 2019
2. Dessi rekam kegiatan
Susanti B,
SKM

UKP Evaluasi Petugas UGD 1. Atmawati, Prosedur Wawancara, periksa Check list dan panduan 24 Juni 24
prosedur S.ST; 2. Resi dokumen, periksa wawancara 2019 – 25 Januari 2020
pelayanan Astani, rekam kegiatan Juni 2019
UGD A.Md.Kep
MENGETAHUI, Kurai Taji, 21 Juni 2019
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

NENI DELFIANA, A.Md.RM Tim 1 :

1. Syofyarti, SGz
2. Wiwik Anggraini, S.ST

Tim 2 :
2. Neni Delfiana, A.Md.RM
3. Dessi Susanti B, SKM
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
Tim 3 :
1. Atmawati, S.ST
2. Resi Astani, A.Md.Kep

2. Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
Admen Evaluasi Pengelola 1. Syofyarti, Prosedur Wawancara, periksa check list dan panduan 6–7 6 – 7 Maret
implementasi SP2TP SGz; dokumen, , periksa wawancara September 2020
pelaksanaan 2. Wiwik rekam kegiatan 2019
SOP di SP2TP Anggraini,
S.ST
UKM Evaluasi PJ. UKM 1. Neni Prosedur Wawancara, periksa Check list dan panduan 6–7 6 – 7 Maret
pencapaian Delfiana, dokumen wawancara September 2020
program A.Md.RM; perencanaan, periksa 2019
Posbindu 2. Dessi rekam kegiatan
sesuai SPM Susanti B,
SKM

UKP Evaluasi Petugas BP. 1. Atmawati, Prosedur Wawancara, periksa Check list dan panduan 6–7 6 – 7 Maret
implementasi Umum S.ST; 2. Resi dokumen, periksa wawancara September 2020
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
pelaksanaa Astani, rekam kegiatan 2019
SOP di BP. A.Md.Kep
Umum
MENGETAHUI, Kurai Taji, 21 Juni 2019
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

NENI DELFIANA, A.Md.RM Tim 1 :

1. Syofyarti, SGz
2. Wiwik Anggraini, S.ST

Tim 2 :
1. Neni Delfiana, A.Md.RM
2. Dessi Susanti B, SKM

Tim 3 :
1. Atmawati, S.ST
2. Resi Astani, A.Md.Kep

3. Rincian kegiatan (Audit plan)

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
Admen Mengetahui Kasubag TU 1. Syofyarti, Kebijakan Wawancara, periksa check list dan panduan 10 – 11 10 – 11 Juni
kesesuaian SGz; dokumen, , periksa wawancara Desember 2020
tupoksi dengan 2. Wiwik rekam kegiatan 2019
kompetensi Anggraini,
serta analisa S.ST
beban kerja
UKM PJ. UKM 1. Neni Prosedur dan Wawancara, periksa Check list dan panduan 10 – 11 10 – 11 Juni
Delfiana, kerangka acuan dokumen wawancara Desember 2020
A.Md.RM; perencanaan, periksa 2019
2. Dessi rekam kegiatan
Susanti B,
SKM

UKP Petugas UGD 1. Atmawati, Prosedur Wawancara, periksa Check list dan panduan 10 – 11 10 – 11 Juni
S.ST; 2. Resi dokumen, periksa wawancara Desember 2020
Astani, rekam kegiatan 2019
A.Md.Kep
MENGETAHUI, Kurai Taji, 21 Juni 2019
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

NENI DELFIANA, A.Md.RM Tim 1 :

1. Syofyarti, SGz
2. Wiwik Anggraini, S.ST

Tim 2 :
1. Neni Delfiana, A.Md.RM
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
2. Dessi Susanti B, SKM

Tim 3 :
1. Atmawati, S.ST
2. Resi Astani, A.Md.Kep

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

 Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :