Bentuk W.

IKRAR WAKAF

BISMILLAHHIROHMANNIROHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : H. Syaiful Hakim

Tempat Tanggal Lahir : Pati, 01 - 07 – 1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Sarolangun
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif
Pada hari ini, hari rabu : Rabu
Tanggal : 28 Maret 2012

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak miliki saya :

Berupa 2) : Tanah Pekarangan

Sertifikat/persil Nomor :
Kelas Desa : Koto Rayo
Ukuran Panjang : 22 M
Lebar : 14 M
Luas : 308 M²

Terletak di : RT. 04 Dusun Sungai Abu

Desa : Koto Rayo

Kecamatan : Tabir
Kabupaten : Merangin
Provinsi : Jambi

Dengan batas – batas :

Sebelah Timur : Suryono

Barat : Wasito
Utara : Turil
Selatan : Sungai
Untuk keperluan : Lokasi Madrasah

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : Desi Putri

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Abu, 21 Desember 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Pendidik
Jabatan dalam nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Sungai Abu
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan dihadapan PPAIW Kecamatan Tabir Kabupaten/Kota
Merangin Provinsi Jambi dengan disaksikan oleh saksi – saksi :

1. Nama Lengkap : Suryono

Tempat tanggal lahir / umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Unit XI Kuamang Kuning

2. Nama Lengkap : Warsito

Tempat tanggal lahir / umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : RT. 04 Sungai Abu

Ikrar wakaf ini dibuat dengan rangkap tiga

Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk Wakif

Demikianlah ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Nadzir Wakif

DESI PUTRI H. SYAIFUL HAKIM

Saksi – saksi
1. Suryono 1. …………..

2. Warsito 2. …………..

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Drs. SALEH.Y
NIP. 19660941996011001
Bentuk. W. K

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Nomor : …………………….

Dengan ini, saya Kepala Desa Koto Rayo Kecamatan Tabir, menerangkan bahwa tanah :

Berupa : Tanah Pekarangan

Sertifikat :
Kelas Desa : Koto Rayo
Ukuran Panjang : 22 M
Lebar : 14 M
Luas : 308 M²

Terletak di : RT. 04 Dusun Sungai Abu

Desa : Koto Rayo

Kecamatan : Tabir
Kabupaten : Merangin
Provinsi : Jambi

Dengan batas – batas :

Sebelah Timur : Suryono

Barat : Wasito
Utara : Turil
Selatan : Sungai

Adalah benar tanah wakaf.

Demikianlah agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Koto rayo, 28 Maret 2012

Kepala Desa Koto Rayo

ABDULLAH.R
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : H. Syaiful Hakim

Tempat Tanggal Lahir : Pati, 01 - 07 – 1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Sarolangun

Dengan ini menyatalat dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami benar ada memiliki sebidang tanah yang terletak di RT. 04. Dusun Sungai Abu Desa
Koto Rayo Kecamatan Tabir Kabupaten/Kota Merangin Provinsi Jambi

Ukuran Panjang : 22 M
Lebar : 14 M
Luas : 308 M²

Dengan batas – batas :

Sebelah Timur : Suryono

Barat : Wasito
Utara : Turil
Selatan : Sungai

2. Riwayat asal – susl tanah :

Ganti Rugi/Jual beli

3. Tanah tersebut tidak dalam masalah dan sengketa dengan pihak lain serta belum memiliki
sertipikat.

Demikialah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sekiranya surat pernyataan ini terbukti palsu atau tidak benar, maka
kami bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Koto Rayo, 28 Maret 2012

Diketahui Oleh
Kades Koo Rayo Kami Yang Menyatakan

ABDULLAH. R H. SYAIFUL HAKIM