Patogenesis sindrom transfusi kembar-ke-kembar (TTTS),

diagnostik, klasifikasi, dan pilihan pengobatan

ABSTRAK
Sindrom transfusi kembar ke kembar (TTTS) termasuk dalam kelompok komplikasi kehamilan
monokorion ganda. Patogenesis sindrom ini tidak sepenuhnya jelas, namun ada korelasi antara
lokasi trailer plasenta tali pusat, dan kecenderungan terjadinya. Selain itu ditandai dengan adanya
koneksi vaskular di plasenta umum. Hasilnya adalah kelainan hemodinamik, yang terdiri dari
kebocoran penuh dari satu janin yang disebut "donor" ke janin lain yang disebut "penerima".
Hipotensi, hipotropi, hipovolemia, anemia dan oliguria sedang dikembangkan di donor sebagai
hasilnya. Sedangkan janin kedua berada di bawah risiko hipertrofi, hipertensi, hipervolemia,
polisitemia, dan polihidramnion. TTTS adalah komplikasi yang terjadi pada 10 15% dari semua
kehamilan monokorion. Jika tidak dilakukan perawatan, kematian janin terjadi pada 60-100%
kasus. Diagnosis sindrom transfusi kembar-ke-dua didasarkan pada penilaian ultrasonik volume
cairan ketuban. Kondisi diagnosis adalah: terjadinya korioid umum untuk kedua kembar pada
trimester pertama dan pengukuran kantong cairan maksimum. Metode terapi utama dan yang
disukai adalah koagulasi laser fetoscopic dari koneksi vaskular. Pengobatan tergantung pada usia
janin. Faktor terpenting yang mempengaruhi prognosis adalah diagnosis dini TTTS dan
konsultasi di pusat rujukan terapi janin.
Kata kunci: Perinatologi, kehamilan ganda, diagnosis prenatal, sindrom transfusi kembar-ke-
kembar

1. PENDAHULUAN
Menurut statistik, kejadian kehamilan kembar meningkat di seluruh dunia. Peningkatan
ini terkait dengan banyak faktor. Ini termasuk usia ibu lanjut dan lebih sering menggunakan
teknologi reproduksi terbantu (ART). Selain itu, meningkatnya popularitas ART meningkatkan
kemungkinan insiden kehamilan ganda juga. Semua ini terkait dengan permintaan yang lebih
besar pada pemindahan 2 atau 3 embrio untuk mencapai tingkat kehamilan yang lebih tinggi.
Faktor-faktor lain yang meningkatkan risiko kehamilan ganda adalah: etnis ibu, riwayat
sebelumnya (> 3 kelahiran), riwayat kembaran sebelumnya, tinggi dan berat badan ibu,
menyusui, musim tahun ini, hubungan seksual yang banyak dan periode setelah penghentian
kontrasepsi oral. [1-3] Yang menarik, kecenderungan genetik untuk kehamilan kembar dizigotik
juga telah dikonfirmasi. Mungkin kecenderungan ini diwarisi oleh janin perempuan sebagai sifat
resesif autosom yang terkait dengan kromosom 3. Faktor ayah juga signifikan dalam kejadian
keluarga kembar dan kemungkinan besar terkait dengan jumlah spermatozoa yang lebih besar
dalam ejakulasi dan kapasitas pemupukan yang berkepanjangan dari sperma. [4]
Pada kehamilan ganda, komplikasi yang sama seperti pada kehamilan tunggal dapat
terjadi, namun prevalensinya jauh lebih tinggi, oleh karena itu kehamilan ganda merupakan
kelompok dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi baik untuk ibu dan janin. Risiko lebih
tinggi dalam kasus kehamilan kembar monokorionik daripada pada kehamilan dikorionik dan
tentu saja kehamilan tunggal. Komplikasi yang paling sering dan paling penting dari kehamilan
multipel adalah terminasi prematur. Menurut statistik, lebih dari 50% kembar lahir sebelum
minggu ke-37 kehidupan dalam kandungan. Selanjutnya komplikasi ini dapat dibagi menjadi ibu
dan janin dan neonatal. Yang pertama adalah: anemia (Hb <10g%), hipertensi, gravidarum,
kolestasis intrahepatik, ketuban pecah dini, pemisahan prematur plasenta dan plasenta previa.
Komplikasi janin dan neonatal adalah persalinan prematur intrauterine growth restriction
(IUGR), gangguan pernapasan, polihidramnion, perdarahan sistem saraf pusat, prolaps tali pusat
dan tumbukan tali pusat oleh kembar monoamniotik.

2. JENIS KEMBAR
Salah satu jenis kehamilan ganda adalah kehamilan kembar di mana dua janin
berkembang di dalam rahim. Untuk jenis kehamilan ini, kita dapat membedakan dizygotic (DZ)
yang disebut kembar fraternal, yang diciptakan sebagai hasil pembuahan sel telur yang terpisah
oleh dua sperma yang terpisah. Ini dibuat sejak awal oleh dua embrio yang terpisah dan berbeda
secara genetis.
Bayi baru lahir yang lahir tidak mirip satu sama lain. Faktor-faktor yang menyebabkan
jenis kehamilan seperti itu adalah: poliovulasi, superfecation dan superfetation. Jenis lain dari
kehamilan kembar adalah kehamilan dengan monozigot (MZ) atau kembar identik. Ini adalah
hasil pembuahan sel telur tunggal oleh sperma. Zigot, diciptakan melalui proses pembuahan,
dibagi menjadi dua struktur embrionik yang identik secara genetis. Proses ini biasanya
berlangsung antara 14 hingga 16 hari pembuahan. [4,8] (Gambar 1)
Gambar 1. Perkembangan zigot pada kembar monozigot dan dizigotik.

Gambar 2. Berbagai jenis korionisitas dan amniocity pada kembar.

Waktu pembagian zigot tunggal primer dalam kasus kembar monozigot menentukan apakah, kita
dapat membedakan diamniotik dikorionik, diamniotik monokorionik, dan monoamniotik
monokorionik. Kehamilan diamniotik dikorionik mempengaruhi sekitar 25-30% kembar
monozigot, di mana pembagian zigot tunggal awalnya terjadi dalam periode yang lebih pendek
dari 4 hari setelah pembuahan. Ini juga terjadi pada semua kehamilan kembar dizygotic. Jika
implantasi blastokista terjadi di area lain dari rahim, ada dua plasenta tetapi jika jarak antara
keduanya tidak cukup, ada satu plasenta. Jika pembelahan zigot dilakukan antara 4 hingga 7 hari
setelah pembuahan, kita berhadapan dengan kehamilan diamniotik monokorionik. Ini terkait
dengan 70-75% kehamilan monozigot. Dalam kasus membagi zigot setelah hari ke 7 setelah
pembuahan, kehamilan monoamniotik monokorionik berkembang. Ini merupakan sekitar 1-2%
dari kehamilan monozigot. Setiap kehamilan yang disebutkan membawa berbagai komplikasi
yang dapat mengancam kehidupan ibu dan janin. [4,8] (Gambar 2)

3. SINDROM TRANSFUSI KEMBAR KE KEMBAR

3. 1. Patogenesis
Sindrom transfusi kembar ke kembar adalah suatu kondisi yang dapat terjadi sebagai komplikasi
dari kehamilan monokorion ganda. Probabilitas kejadian TTTS diperkirakan 10% hingga 15%
dari kehamilan diamniotik monokorionik. [9] Sindrom ini dapat berkembang pada setiap tahap
kehamilan, namun, sebagian besar kasus didiagnosis pada trimester kedua kehamilan. Sebagian
besar kasus berada pada tahap III sesuai dengan skala Quintero. TTTS hasil dari gangguan
hemodinamik yang timbul dari anastomosis vaskular antar kembar dalam plasenta secara umum.
Anastomosis ini terjadi di setiap plasenta monokorionik, namun TTTS tidak berkembang pada
setiap kasus kehamilan monokorionik. Ini dapat membedakan beberapa jenis anastomosis:
arterio-arterial (AA), vena-vena (VV) dan arterio-vena (AV). Anastomosis AA dan VV yang
terletak di permukaan plasenta, lebih dangkal dan memiliki potensi untuk aliran dua arah. AV
anastomosis dinamai anastomosis dalam yang menetap melalui kapiler di dalam kotiledon jauh
di dalam plasenta. Selain itu, mereka lebih cenderung menyebabkan aliran darah searah antara
dua janin. Kondisi ini dapat menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik antara janin dan
perkembangan akhir TTTS. Selain itu, ketidakseimbangan hemodinamik ini dapat dikompensasi
oleh VV dan AA anastomosis, tetapi plasenta TTTS dilaporkan memiliki lebih banyak VV
daripada anastomosis AA. Perbedaan ini dapat berkontribusi pada pengembangan TTTS. Tidak
adanya anastomosis arterioarterial juga terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi (42% vs
15%), tetapi kehadiran koneksi ini tidak selalu mencegah terjadinya TTTS. Efek pertama dari
aliran darah searah antara janin adalah perubahan volume sirkulasi darah pada kedua bayi
kembar. Salah satunya disebut donor karena menjadi hipovolemik dan yang lain menjadi
hipervolemik adalah penerima. Gangguan seperti ini menyebabkan perkembangan progresif
hipotonia, hipotropi, anemia dan oliguria (yang disebabkan oleh oligohidramnion) dalam
organisme donor. Berbeda dengan yang pertama, pada organisme janin kedua, yang merupakan
penerima, hipertrofi, hipertensi, hipervolemia, polisitemia dan polihidramnion sedang
berkembang. Beberapa karakteristik ini selanjutnya digunakan dalam ultrasonografi untuk
menentukan tahap TTTS menggunakan skala Quintero.

3. 2. Diagnostik dan klasifikasi

Menurut rekomendasi Perkumpulan Ginekologi Polandia, tujuan pemeriksaan ultrasonografi
sebelum minggu ke-10 adalah: visualisasi dan lokalisasi sel telur janin, penilaian keberadaan
gelembung kehamilan, evaluasi keberadaan embrio, evaluasi keberadaan kantung kuning telur
dan penilaian organ reproduksi. Dalam studi ini, Anda juga dapat menentukan jumlah embrio,
korionisitas, dan kantong amnion. Gejala yang membantu dalam diagnosis korionisitas plasenta
adalah tanda Lambda, yaitu visualisasi jaringan plasenta yang bersinggungan di antara selaput
janin, karakteristik untuk kehamilan dikorionik. Tanda Tau, yang menentukan hubungan
langsung antara membran dan permukaan bantalan, mengambil bentuk huruf "T" yang berarti
kehamilan monokorionik. Untuk memperkirakan jumlah korionisitas, peningkatan perhatian
terhadap keberadaan dan ketebalan septum juga harus dilakukan. Kurangnya membran yang
memisahkan janin berarti kehamilan monokorionik. Penghalang tipis <2 mm menentukan
kehamilan monokorionik. Septum> 2 mm adalah bukti kehamilan dikorionik.
Tujuan pemeriksaan ultrasonografi lanjut antara minggu ke-11 dan ke-14, adalah
penilaian awal anatomi janin dan penanda aberasi kromosom. Dalam pemeriksaan USG lebih
lanjut antara minggu ke-18 dan ke-22 dan antara minggu ke-28 dan ke-32, janin dinilai secara
rinci untuk organ janin untuk mengecualikan cacat bawaan dan memperkirakan berat janin
perkiraan berdasarkan parameter biometrik.
Jika terjadi kehamilan monokorionik diamniotik atau monokorionik monoamniotik, disarankan
untuk memonitor setiap 2 minggu dalam kasus komplikasi seperti Selisih Pertumbuhan
Intrauterin Selektif (sIUGR), Sindrom Transfusi Kembar Kembar (TTTS), Twin Anemia
Polycythemia Sequence (TAPS) dan Twin Reversed Arterial Perfusion (TRAP). Selain itu dalam
kasus kehamilan monoamniotik monokorionik, diagnostik tabrakan tali pusat dan kejadian janin
yang dipisahkan tidak sempurna dilakukan.
Diagnosis TTTS selain kehamilan monokorionik yang sudah dikonfirmasi didasarkan
pada pengukuran ultrasound dari saku vertikal maksimum (MVR). Ini digunakan untuk diagnosis
oligohidramnion (kantung vertikal maksimum <atau = 2 cm) dalam satu kantung ketuban dan
polihidramnion (kantung vertikal maksimum> atau = 8 cm) di kantung ketuban kedua.
Penentuan tingkat kemajuan TTTS juga didasarkan pada pengukuran hemodinamik
menggunakan Doppler di katup trikuspid, ductus venosus, vena umbilikal, dan di arteri
umbilikalis. Skala Quintero mencakup 5 tahap keparahan klinis, mulai dari penyakit ringan
hingga bentuk parah yang mengakibatkan kematian satu atau kedua kembar.
Tahap pertama kemajuan ditandai dengan adanya urutan oligohidramnion / polihidramnion.
Kurangnya kemungkinan untuk memvisualisasikan kandung kemih pada janin donor memenuhi
syarat kehamilan ke tahap 2. Unsur yang tak terpisahkan dari tingkat ketiga kemajuan adalah
deteksi setidaknya satu dari patologi dalam ultrasonografi dengan Doppler berdenyut seperti
denyut nadi umbilikalis, katup trikuspid atau aliran balik duktus venosus, kurangnya atau aliran
balik diastolik dalam arteri umbilikalis. Tahap ketiga atipikal (3a) mendefinisikan koeksistensi
gangguan peredaran darah dengan kandung kemih hadir dalam pemeriksaan USG donor. Tahap
4 kemajuan berikutnya termasuk kehamilan dengan pembengkakan umum setidaknya satu janin.
Tingkat terakhir, kelima pada skala Quintero ditandai dengan kematian intrauterin pada satu atau
kedua janin.

3. 3. Pilihan pengobatan
TTTS adalah komplikasi serius kehamilan monokorion ganda dan dalam kasus yang tidak
diobati, dikaitkan dengan kematian janin dan bayi baru lahir perinatal (yang berosilasi antara 60-
80%). Sebaliknya, bayi kembar yang bertahan hidup terkena gangguan jantung, neurologis, dan
perkembangan yang serius. Selain itu gangguan jantung adalah penyebab utama kematian pada
penerima TTTS pada periode pascanatal. Kelainan jantung penerima yang paling umum adalah
kardiomegali, hipertrofi biventrikular, dan regurgitasi katup atrioventrikular. Sebaliknya
komplikasi jantung dari donor kurang berdampak, dengan pengecualian peningkatan afterload.
Nekrosis materi putih otak dapat terjadi sebagai komplikasi neurologis. Terlepas dari tingkat
kemajuannya, opsi terapi tergantung (sebagian besar) pada usia kehamilan. Pilihan terapi
termasuk tindakan konservatif, amnioreduksi, septostomi, koagulasi laser fetoscopic anastomosis
dan fetoreduction selektif.
Amnioreduksi adalah prosedur pengangkatan berbagai volume cairan ketuban dengan
amniosentesis. Amnioreduksi dapat dilakukan secara tunggal sebagai prosedur lini pertama,
terutama pada TTTS I dan TTTS II, atau secara seri ketika MVP lebih besar 8cm. Prosedur-
prosedur ini dapat dilakukan mulai dari minggu ke-14 kehamilan dan juga setelah minggu ke-26
kehamilan, terutama jika ibu memiliki gangguan pernapasan atau ada fungsi kontraktil uterus
yang dihasilkan dari polihidramnion. Amnioreduksi secara hipotetis dapat meringankan tekanan
intra amniotik dan di dalam pembuluh plasenta, yang berpotensi dapat memperlancar aliran
darah melalui plasenta dan kemungkinan mengurangi insidensi persalinan prematur terkait
dengan polihidramnion. Amnioreduksi serial dapat mengakibatkan komplikasi seperti ketuban
pecah dini (PRT), persalinan prematur, solusio plasenta, infeksi janin intrauterin, atau bahkan
kematian. Amnioreduksi sebagai metode terapeutik terkait dengan tingkat kelangsungan hidup
rata-rata yang diperkirakan sekitar 50%, dan dalam register besar bahkan 60-65%.
Metode pengobatan lain adalah pembekuan laser fetoscopic, yang dapat dilakukan antara
minggu ke-15 dan ke-26 kehamilan dan dalam semua tahap kemajuan. Dalam prosedur ini serat
laser dimasukkan melalui fetoscope ke dalam rongga rahim dan selanjutnya ke dalam kantung
penerima dengan menggunakan panduan USG. Kemudian dilakukan pemisahan plasenta selektif
atau non-selektif menjadi dua area. Pemisahan seperti itu dimungkinkan berkat penggunaan
fotokoagulasi pembuluh yang berkomunikasi yang menghubungkan kedua janin. Tujuan dari
proses ini adalah untuk membagi dua plasenta monokorionik. Awalnya, semua pembuluh yang
melintasi membran yang terpisah dikoagulasi. Saat ini di sebagian besar pusat koagulasi selektif
dari anastomosis arterio-arteri, vena, dan arteri-vena lebih disukai. Dalam kasus koagulasi non-
selektif, setidaknya satu janin bertahan pada 60-65% kehamilan. Sebaliknya, koagulasi selektif
meningkatkan kelangsungan hidup setidaknya satu janin menjadi 70-75%. Komplikasi yang
mungkin terjadi setelah perawatan adalah: ketuban pecah dini (PROM), persalinan prematur
spontan dan kematian intrauterin pada satu atau kedua kembar. Menurut beberapa penelitian,
tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan setelah terapi laser jauh lebih tinggi daripada
amniodrainage (66% vs 57%). Terlebih lagi komplikasi neurologis yang serius lebih jarang
terjadi setelah terapi laser fetoscopic daripada setelah amnioreduksi (5% vs 15%).
Septostomi adalah kerusakan kontinuitas membrane disengaja, yang memisahkan kedua
kembar. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk menghilangkan perbedaan tekanan antara
kantung ketuban, yang disebabkan oleh terjadinya polihidramnion dan oligohidramnion.
Prosedur ini bermanfaat bagi kedua kembar. Kembar "donor" menerima volume sirkulasi yang
dapat meningkatkan perfusi ginjal dan dengan demikian produksi urin. Ini juga mencegah
masuknya air dari kompartemen ibu. Ini menguntungkan bagi kembar "penerima". Septostomi
juga dapat dilakukan selama amnioreduksi, yang menurut beberapa penulis (hanya dalam kasus
ini) menghasilkan efek pengobatan yang baik. Diskontinuitas membran pemisah membuat pasien
mengalami komplikasi kehamilan iatrogenically monoamniotic seperti amniotic band syndrome
dan tabrakan tali pusat.
 Dimungkinkan untuk mempertimbangkan penghentian selektif dari satu kembar dalam
kasus-kasus tertentu dengan prognosis yang sangat buruk seperti anomali parah atau mematikan
dari satu kembar, kontraindikasi untuk ablasi laser seperti ibu tidak menerima laser atau
visualisasi yang mustahil dari antar kembar. - membran kembar di plasenta. Ada banyak metode
terminasi selektif seperti oklusi pembuluh darah target janin atau tali pusat. Prosedur ini dapat
dilakukan dengan menggunakan zat sclerosing seperti etanol atau koil trombogenik atau gel
enbucrilate dalam teknik embolisasi. Namun metode ini dapat mengindikasikan komplikasi yang
mengancam seperti migrasi emboli atau kembalinya aliran parsial yang ditargetkan. Metode
kedua adalah oklusi tali pusat mekanis yang tergantung pada ligasi sederhana dari tali pusat janin
yang dipilih dengan bantuan teknik endoskopi.
Pada 2007, sebuah penelitian Cochrane dilakukan untuk memperkirakan metode
pengobatan sindrom transfusi kembar-ke-kembar mana yang meningkatkan hasil janin, anak-
anak dan ibu. Hasilnya diperoleh berdasarkan Daftar Uji Coba Grup Kehamilan dan Persalinan
Cochrane dan Cochrane Central Register of Controlled Trials di mana studi acak dan kuasi-acak
dari amnioreduksi, koagulasi laser dan septostomi ditemukan. Studi ini juga memuat
perbandingan hasil mereka. Selain itu tiga uji coba lainnya seperti jejak Eurofetus 2004, jejak
Moise 2005 dan uji coba NIH 2007 dimasukkan dalam penelitian ini. Hasil dari operasi laser
endoskopi dan perbandingan amnioreduksi diamati. Jumlah yang lebih tinggi dari terminasi
kehamilan diperlukan pada kelompok amnioreduksi dibandingkan pada kelompok laser
fotokoagulasi (16% vs tidak ada, satu percobaan, 284 janin). Selain itu kematian keseluruhan
(48% vs 59%, dua percobaan, 364 janin), kematian perinatal (26% vs 44%, satu percobaan, 284
janin) dan kematian neonatal (7,6% vs 26%, satu percobaan, 284 janin) lebih rendah pada
kelompok fotokoagulasi laser dibandingkan kelompok amnioreduksi. Terjadinya komplikasi
neurologis seperti leukomalacia periventrikular lebih sering pada kasus bayi yang diobati dengan
amnioreduksi daripada pada mereka yang diobati dengan fotokoagulasi laser. Perbandingan
septostomi dengan amnioreduksi menunjukkan tidak ada variasi bermakna untuk kematian janin
(13% vs 12,5%), satu kematian bayi (40% vs 50%), baik kematian bayi (20% vs 22%), kematian
neonatal (26) % vs 24%) dan kematian keseluruhan (30% vs 36%). Namun septostomi dikaitkan
dengan kebutuhan yang secara signifikan lebih tinggi untuk kombinasi terapi, yang mengikuti
prosedur awal. Atas dasar ini, disarankan bahwa fotokoagulasi laser endoskopi harus
dipertimbangkan dalam pengobatan semua tahap TTTS, untuk meningkatkan hasil perinatal dan
neonatal. Sedangkan amnioreduksi harus dipertimbangkan sebagai pilihan perawatan dalam
kasus-kasus kontraindikasi atau alasan pengecualian lainnya untuk fotokoagulasi laser. [24] 4.

 KESIMPULAN
Ada banyak komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan ganda. Salah satunya yang
dijelaskan dalam publikasi ini adalah sindrom transfusi kembar-ke-kembar yang sayangnya
mekanisme patologinya belum sepenuhnya diketahui. Komplikasi sindrom ini bisa berbahaya
dan mengancam kehamilan. Oleh karena itu wanita yang telah didiagnosis dengan TTTS harus
dikelilingi oleh perawatan prenatal lanjut di pusat-pusat khusus dengan tingkat referensi
tertinggi. Di pusat-pusat yang sangat khusus perawatan yang tepat dapat dilakukan, tergantung
pada usia kehamilan, tingkat kemajuan dan faktor lain yang mempengaruhi pengobatan dan
prognosis.