Formulir Food Frequency Questioinaire (FFQ)

Nama Subjek : Tanggal Wawancara :

Umur : Pewawancara :
Alamat : Jenis Kelamin :

Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan) Skor

˃3kali 1 kali/ 3-6 kali/ 1-2 kali/ 2 kali Tidak
No. Bahan Makanan
/hari hari minggu minggu sebulan pernah
(50) (25) (15) (10) (5) (0)
A. Makanan Pokok
1 Nasi
2 Jagung
3 Singkong
4 Sagu
5 Kentang
6 Roti
7 Mie basah
8 Mie Instan
9 Ubi Jalar
10 Biskuit
B. Lauk Hewani
1 Daging sapi
2 Sosis
3 Udang basah
4 Cumi cumi
5 Kepiting
6 Bandeng
7 Kakap
8 Ayam
9 Hati ayam
10 Telur ayam
11 Telur itik
12 Telur Bebek
13 Telur puyuh
14 Belut
15 Ikan asin
16 Ikan kering
17 Daging Bebek
18 Ikan Bandeng
19 Ikan Mas
20 Bandeng presto
21 Ikan pindang
C. Lauk Nabati
1 Kacang hijau
2 Kacang Kedele
3 Kacang Merah
4 Kacang Mete
5 Petai
6 Tahu
7 Tempe
8 Kacang tanah
D. Sayuran A
1 Gambas
2 Selada
3 Jamur kuping
4 Lobak
5 Oyong
6 Ketimun
7 Daun Bawang
8 Labu Air
9 Selada air
E. Sayuran B
1 Bayam
2 Daun Kecipir
3 Pepaya
4 Sawi
5 Terong
6 Labu Siam
7 Wortel
8 Kol
9 Labu waluh
10 Brokoli
11 Buncis
12 Daun Kacang
13 Pare
14 Rebung
F. Sayuran C
 1 Bayam merah
3 Daun singkong
3 Daun Katuk
4 Daun melinjo
5 Nangka muda
6 Daun pepaya
G. Buah Buahan
1 Alpokat
2 Apel
3 dukuh
4 Jambu air
5 Jambu Biji
6 Jambu bol
7 Jeruk garut
8 Kedongdong
9 Manga
10 Melon
11 Markisa
12 Kelengkeng
13 Anggur
14 Durian
H. Makanan Jajanan
1 Gado-gado
2 Es Cendol
3 Bubur Ayam
4 Jentik Manis
5 Risoles
6 Arem-Arem
7 Batagor
8 Bakwan
9 Pempek
Jumlah Skor Konsumsi

Keterangan Skor :
50 :A
25 :B
15 :C
10 :D
0 :F