Askep Iccu Nstemi (Linawati D.L)
Askep Iccu Nstemi (Linawati D.L)
BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. B Usia : 28 th JK : L
Pendidikan : SLTA
Pekerjaaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
No RM :
Diagnosa Medis : Nstemi+DM Tipe 2
Tanggal Masuk RS :
Alamat : Jl. Mt Hariyono
5. Pengobatan Terakhir
Klien mengonsumsi obat oral yaitu obat metformin dengan dosis 500mg 2x3 sehari
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Ikatan perkawinan
: Tinggal serumah
: Pasien
Klien berusia 28 tahun, kedua orang tua klien telah meninggal dunia, keluarga klien memiliki
riwayat penyakit DM.
2. Breathing :
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 20 x/mnt BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …
3. Circulation
Nadi : Teraba 97x/menit Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pernafasan pasien teratur dan tidak ada retraksi dinding dada, dengan RR : 20x/menit.
4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Keadaan umum: sakit ringan, Kesadaran: composmentis, GCS: E4 V5 M6, fungsi neurologis
masih baik.
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 12 6
TOTAL SKOR 18
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
12 : risiko tinggi terjadi decubitus
3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderung bunuh diri Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah prilaku, sebutkan
Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Ny.s
Hubungan: Istri
Telepon: -
Pekerjaan pasien: IRT
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 55 kg TB : 158 cm LILA : 31 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien) Ya paraf
6. Kebutuhan Khusus
Lanjut usia Pasien kemotherapi/radiasi Ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korban kekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, jelaskan intensive care
8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? sendiri anak/lain-lain sebutkan istri Ny.s dan anaknya
b. Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan kruk / kursi roda Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan rendah lemak,
rendah gula rendah garam
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan . . . .
Hasil / Interpretasi:
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi 1 Kadang-kadang
BAB tidak terkendali
2
Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih 1 Kadang-kadang
(BAK) tak terkendali
2
Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1
Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
lain
Penggunaan Perlu pertolongan
jamban, masuk dan pada beberapa
keluar (memakai kegiatan dapat
4 1
celana, mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan
menyiram) yang lain
2
Mandiri
5 Makan
0
Tidak mampu
1 Perlu ditolong
memotong
makanan
2
Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari orang)
6
berbaring ke duduk 2
Bantuan (2 orang)
3
Mandiri
0
Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri
NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN MGG SAAT
SAAT MGG MGG III MGG PULAN
SEBELU MASU I II DI IV G
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0
lain
1
Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2
Mandiri
0
Tidak Mampu
1 Butuh
pertolongan
9 Naik turun tangga
2
Mandiri
0 Tergantung orang
lain
10 Mandi
1
Mandiri
TOTAL SKOR 8
14 6
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
ANALISA DATA
Ansietas
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
SLKI Indikator SIKI
DX
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Menurun dari normal Manajemen Nyeri
2. Cukup menurun dari normal 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama 8 jam intensitas
3. Sedang dari normal frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri berkuang atau menghilang 4. Cukup meningkat dari normal 1.2 Identifikasi skala nyeri
5. Meningkat
1.3 Identifikasi respon non verbal
Kriteria hasil: 1.4 Berikan teknik non farmakologis
-Keluhan nyeri (4) untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
-Meringis (4) TENS, hipnoisi, akupresur, terapi music,
-Kesulitan tidur (4) biofeddback, terapi pijat, aroma terapi,
-Frekuensi nadi (4) kompres hangat/dingin, terapi bermain
1.5 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasanyeri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
1.6 Anjurkan moitor nyeri secara
mandiri
1.7 Kolabrasi pemberian analgesic, jika
perlu