REFERAT

TECHNIQUE FOR SUBTENON and SUBCONJUNGTIVAL

INJECTION

Disusun oleh :

Fahrul Rozy

1102013103

Pembimbing :

dr. Elfi Hendriati Budiman, Sp.M

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

SMF MATA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

DR. SLAMET GARUT

2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya referat ini dapat
terselesaikan dengan baik. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada dr. Hj. Elfi
Hendriati Budiman, Sp.M selaku pembimbing sehingga referat ini dapat terselesaikan dengan
tepat waktu.

Referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi kompetensi kepaniteraan klinik
SMF MATA Dr. Slamet Garut. Penulis berharap referat ini dapat menjadi literatur atau
sumber informasi pembelajaran MATA khususnya mengenai Technique For Subtenon and
Subconjungtival Injection.

Akhir kata, penulis menyadari banyak kekurangan didalam penyusunan referat ini.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang berguna demi penyusunan
referat ini.

Garut, April 2018

Fahrul Rozy

2
KATA PENGANTAR ............................................................................................................ 2

DAFTAR ISI ......................................................................................................................... 3

BAB I . PENDAHULUAN .................................................................................................... 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 5

BAB III. KESIMPULAN ..................................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... 14

3
 TECHNIQUE FOR SUBTENON and SUBCONJUNGTIVAL INJECTION

I. Pendahuluan

Mayoritas prosedur bedah mata pada orang dewasa dilakukan di bawah anestesi lokal
tetapi teknik, pilihan, dan preferensi bervariasi tergantung pada prosedur bedah, ahli bedah,
dan pasien.1 Penggunaan jarum tajam untuk peribulbar dan retroorbital anestesi diketahui
memiliki risiko yang dapat menyebabkan kerusakan bola mata. Kerusakan dapat
menyebabkan kerusakan permanen ketika itu terjadi. Meskipun risiko dan teknik alternatif
seperti subconjunctival, topikal, dan anestesi intracameral. peribulbar dan anestesi retroorbital
masih lebih disukai untuk pasien yang tidak kooperatif dan kasus yang menantang.2
Blok Sub-Tenon, yang dijelaskan pada tahun 1992 oleh Stevens, memiliki keunggulan
potensial dibandingkan teknik anestetik lainnya dalam operasi mata dan sejak itu menjadi
teknik yang banyak digunakan. Karena anestesi sub-Tenon tidak memiliki risiko seperti
anestesi retroorbital serta memberikan tingkat akinesia yang baik, ini dianggap sebagai
alternatif yang baik dibandingkan dengan anestesi retroorbital.2
anestesi subkonjuntiva menghasilkan analgesia yang adekuat, tetapi tidak
menyebabkan akinesia yang adekuat. Penggunaannya telah dilaporkan dalam operasi katarak
ekstrapapsular konvensional untuk menghindari komplikasi serius yang terkait dengan
metode anestesi lainnya.3
II. Anatomi & Fisiologi Konjungtiva

Konjungtiva adalah selaput vaskular tipis yang dalam kondisi normal berwarna
bening. Konjungtiva membentuk kantung konjungtiva bersama dengan permukaan kornea.
Konjungtiva bulbar secara longgar melekat pada sklera dan lebih erat melekat pada limbus
kornea. Di sana epitel konjungtiva bergabung dengan epitel kornea. Konjungtiva palpebra
melapisi permukaan bagian dalam kelopak mata dan melekat erat pada tarsus. Konjungtiva
palpebra membentuk lipatan di fornix konjungtiva, di mana ia bergabung dengan konjungtiva
bulbar. Lipatan setengah membran mukosa, plica semilunaris, terletak di sudut medial dari
fisura palpebral. Ini berbatasan dengan carpalle lakrimal, yang berisi rambut dan kelenjar
sebasea, pada Gambar 1 dapat dilihat struktur dari konjungtiva.
Fungsi dari kantung konjungtiva:
 Motilitas bola mata. Hubungan antara konjungtiva bulbar dan sklera dan jaringan
konjungtiva di fornix memungkinkan bola mata bergerak bebas di setiap arah
pandangan.

4
  Lapisan artikulasi. Permukaan konjungtiva halus dan lembab memungkinkan selaput
mukosa bergerak dengan mudah dan tanpa rasa sakit di satu sama lain dan air mata
bertindak sebagai pelumas.
 Fungsi pelindung. Konjungtiva harus mampu melindungi terhadap patogen. Agregasi
limfosit dan sel plasma (nodus limfa mata) seperti folikel terletak di bawah
konjungtiva palpebra dan di forniks. Zat-zat antibakteri, imunoglobulin, interferon,
dan prostaglandin membantu melindungi mata.

Gambar 1. Sturuktur Konjungtiva4

III. Teknik-Teknik Anestesi Lokal pada Konjungtiva

1. Blok Sub-Tenon

Blok Sub-Tenon (STB) pertama kali dideskripsikan oleh Turnbull pada tahun 1841
dan kemudian oleh Swan pada tahun 1956. kemudian ditinjau kembali pada tahun 1990-an
oleh beberapa orang termasuk Hansen dan Stevens, dan terus menjadi semakin populer di
seluruh dunia. Saat ini blok orbital regional yang paling sering dilakukan di banyak negara,
termasuk Selandia Baru dan Inggris. Kapsul Tenon adalah lapisan jaringan elastis yang padat
dan berserat di sekitar mata dan otot-otot ekstraokuler di bola mata (Gambar 2). Kapsul tenon
anterior berasal dari limbus dan meluas ke posterior ke saraf optik dan memiliki lengan
sepanjang otot ekstraokular. Penetrasi otot rektus membagi kapsul Tenon menjadi bagian
anterior dan posterior. Kapsul Tenon bagian anterior melekat pada jaringan episcleral dari
5
limbus posterior sekitar 10 mm dan menyatu dengan septum intramuskular otot ekstraokular
dan overlying bulbar konjungtiva di sebagian besar bagian ini. Kapsul tenon posterior lebih
tipis dan mengarah menuju saraf optik yang memisahkan bola mata dari isi ruang retrobulbar.
Oleh karena itu, ada ruang potensial posterior antara sklera dan kapsul Tenon. Injeksi anestesi
lokal ke ruang ini memungkinkan menyebar sepanjang selubung otot ekstraokular, difusi ke
ruang retrobulbar, menyebar ke daerah fasia di sekitar kelopak mata, serta secara langsung
pada saraf bola mata yang melewati ruang ini.5

Gambar 1. Anatomi kapsul sub-tenon4

Teknik

Pasien harus ditempatkan dalam posisi terlentang, kemudian dilakukan anestesi

topikal padakonjungtiva kemudian harus dibersihkan dengan hati-hati menggunakan
povidone iodine yang diteteskan di bawah kelopak mata bawah. Sisa dari bagian mata
kemudian dapat dibersihkan dengan cairan yang tersisa. cairan anestesi dibuat dengan jarum
suntik menggunakan teknik aseptik. Beberapa jenis kanula sub-Tenon tumpul yang tersedia
secara komersial, terbuat dari logam atau plastik. Spekulum kelopak dimasukkan untuk
mempermudah akses dan mencegah pasien untuk kedip. Meminta pasien untuk melihat
keatas dan kesamping bagian luat akan membantu dalam mengekspos kuadran inferonasal.
Sebuah lapisan kecil dari konjungtiva dan kapsul Tenon dinaikkan dengan sepasang penjepit
kasar, tidak bergerigi sekitar 5-10 mm dari limbus inferio-nasal. Sebuah sayatan kecil dibuat
di jaringan menggunakan sepasang gunting mata, mengekspos sklera di bagian bawah. Kanul
sub-Tenon kemudian dapat disisipkan, dengan jarum suntik anestesi lokal yang terpasang,

6
dan melewati posterior, mengikuti kelengkungan bola mata, sampai ujungnya dirasakan
melewati garis tengah. Anestetik disuntikkan secara perlahan: volume yang lebih kecil
(misalnya lidokain 2ml) cukup untuk analgesia, volume yang lebih besar (misalnya 3-5ml,
kadang-kadang lebih) jika akinesia juga diperlukan.5
Jika kanula khusus Sub-Tenon tidak tersedia, pilihan lain yang dapat digunakan 21
gauge Rycroft cannula, lacrimal cannula, atau bagian plastik dari kanula intravena (20 atau
22G). Kanula logam mungkin dapat lebih menyebabkan trauma, dan cannulae plastik dapat
melipat dan memblok, oleh karena itu lebih baik menggunakan kanula yang telah dirancang
untuk anestesi sub-Tenon.5
Jika terjadi resistensi, kanula dapat ditarik sedikit dan direposisi. Onset analgesia
biasanya cepat, sedangkan akinesia maksimal bisa memakan waktu hingga 10 menit untuk
berkembang.5

Gambar 2. Sub-tenon block.6

Indikasi
Blok Sub-Tenon cocok untuk sebagian besar prosedur bedah mata termasuk operasi
katarak, bedah vitreoretinal, trabeculectomy, operasi strabismus dewasa, fotokoagulasi
panretinal, fenestrasi selubung saraf optik, manajemen nyeri pasca operasi jangka panjang,
dan pemberian obat terapeutik.4
Kontraindikasi
Ada beberapa kontraindikasi relatif untuk anestesi sub-Tenon. Kontraindikasi absolut
akan mencakup penolakan pasien, ketidakmampuan untuk bekerja sama, dan infeksi di
tempat suntikan. Pertimbangan yang hati-hati diperlukan pada pasien yang tidak dapat
berbaring, sangat tuli, atau memiliki tremor kepala. Anestesi umum mungkin lebih baik
dalam kasus ini.4
Keuntungan:4
 Nyeri yang minimal

7
 Sebuah penelitian pada 6000 blok sub-Tenon menemukan bahwa lebih dari
68% pasien tidak merasa tidak nyaman sama sekali selama kinerja blok dan kurang
dari 1,5% melaporkan lebih dari nyeri ringan hingga sedang. Ini berbeda dengan
pasien yang memiliki blok retrobulbar. STB juga lebih nyaman untuk dilakukan
daripada blok peribulbar.
 Analgesia yang baik saat operasi
Perbandingan kualitas analgesia antara teknik topikal, retrobulbar, dan sub-
Tenon menemukan bahwa 99% pasien subTenon memiliki analgesia intraoperatif
lengkap dibandingkan dengan 83% retrobulbar dan 69% pasien topikal.
 Akinesia yang baik
Tingkat akinesia telah ditemukan lebih baik pada pasien yang menerima sub-
Tenon bila dibandingkan dengan pasien yang menerima teknik retrobulbar.
 Risiko rendah komplikasi yang mengancam penglihatan
lebih dari 35.000 blok sub-Tenon telah dilakukan pada sebuah penelitian tanpa
komplikasi yang mengancam penglihatan. Ini sebanding dengan hasil terbaik yang
diperoleh dengan teknik jarum tajam.
 Lebih aman pada pasien dengan antikoagulan
Penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian perdarahan minor sub-
konjungtiva meningkat pada pasien dengan aspirin, clopidogrel, dan warfarin, tetapi
tidak ada peningkatan perdarahan mayor. Saat ini tidak ada data untuk mendukung
keamanan anestesi sub-Tenon pada pasien yang memakai dabigatran dan rekomendasi
untuk menahan obat ini selama dua sampai lima hari sebelum operasi.
 Minimal / tidak ada peningkatan tekanan intraokular
Sub-Tenon block yang menggunakan kurang dari 5 mL menghasilkan sedikit
atau tidak ada kenaikan TIO.
Komplikasi
Banyak komplikasi STB yang sama seperti yang terjadi pada blok peribulbar dan
retrobulbar. Namun, sekarang ada bukti bahwa insiden komplikasi penglihatan yang
mengancam serius lebih rendah dengan teknik sub-Tenon.4
Komplikasi minor:4
 Subconjunctival hemorrhage
Subconjunctival hemorrhage adalah komplikasi minor yang paling sering dengan
kejadian yang dilaporkan 7% -100%. Mayoritas perdarahan kecil (terbatas pada 1 kuadran)

8
dan murni kosmetik, tidak menyebabkan gangguan pada operasi. Perdarahan yang lebih besar
dapat disebabkan oleh kerusakan vortex vena di ruang sub-Tenon posterior. Pendarahan
minor lebih sering terjadi pada pasien dengan antikoagulan tetapi tidak tampak lebih parah
daripada pasien yang tidak menggunakan antikoagulan. STB menghasilkan blok saraf
simpatis dan hilangnya kontrol vasomotor yang dihasilkan dapat memberi kesan darah sub-
konjungtiva, yang dapat menyebabkan tingginya insiden yang dilaporkan dalam beberapa
penelitian. Dalam satu penelitian, 7% pasien mengalami perdarahan sub-konjungtiva yang
terlihat tetapi tidak mengganggu operasi. Hanya satu kasus di 6000 yang cukup parah untuk
menjamin pembatalan operasi. Insiden perdarahan sub-konjungtiva dapat dikurangi dengan
diseksi yang hati-hati, menghindari pembuluh konjungtiva, tidak melewati gunting Westcott
lebih jauh daripada serat penghubung sklera – Tenon di, atau membuka bilah ketika
mengakses ruang sub-Tenon. Tekanan digital yang lembut juga dapat diterapkan pada
kelopak mata bagian bawah di atas lokasi akses ruang angkasa sub-Tenon selama 2-3 menit
setelah penyuntikan.
Sebuah studi oleh Gauba et al pada tahun 2007, melihat penggunaan kauter
konjungtiva bipolar sebelum insisi konjungtiva, menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam perdarahan sub-konjungtiva, terutama pada pasien yang memakai antikoagulan.
Namun, disarankan hati-hati dengan penggunaan kauter, karena dapat membuat lubang pada
konjungtiva, yang mungkin lambat untuk sembuh.
 Chemosis
Beberapa larutan anestesi lokal dapat menyebar ke bagian sub-Tenon anterior
menyebabkan konjungtiva menggengung. Insiden dilaporkan antara 5,6% dan 60% dengan
kanula panjang. Ini dapat diminimalkan dengan memastikan larutan anestesi lokal
diendapkan terutama di ruang sub-Tenon posterior (misalnya, menyuntikkan ke arah yang
berbeda dengan rotasi jarum suntik menggunakan sumbunya yang panjang) dan menerapkan
tekanan digital lembut (bukan pijatan) ke mata untuk 3-5 menit setelah penempatan blok.
 Menahan sensasi visual
Pasien yang menjalani operasi katarak di bawah teknik lokal melaporkan berbagai
sensasi visual termasuk kilatan cahaya, warna, gerakan, dan jari-jari ahli bedah. Kejadian
fenomena ini tampaknya tidak berbeda secara signifikan antara teknik retrobulbar, peribulbar,
sub-Tenon, dan topikal. Kebanyakan pasien tidak peduli atau bahkan menikmati fenomena
tersebut, tetapi hingga 16% menafsirkan pengalaman sebagai tidak menyenangkan. Oleh
karena itu berguna untuk memperingatkan pasien dari pra operasi ini.

9
Komplikasi lain yang lebih serius dari blok sub-Tenon yang jarang terjadi:4
 Parese otot extraocular
Tidak jarang pasien mengalami strabismus pasca operasi yang berlangsung beberapa
hari setelah operasi. Namun, ada sejumlah kecil kasus yang terisolasi dari strabismus yang
terjadi lama, biasanya melibatkan rektus inferior. Splerer dan Schwalb telah melaporkan
parese obliqus superior yang sembuh setelah satu bulan, sementara Merino dkk melaporkan
delapan kasus disfungsi otot ekstraokular yang berlangsung lebih dari 6 bulan, empat di
antaranya memerlukan pembedahan strabismus.
 Optic neuropathy
Semua teknik anestesi regional termasuk retrobulbar, peribulbar, dan STB telah
terbukti mengurangi amplitudo nadi okuler selama setidaknya 10 menit setelah kinerja blok.
Pengurangan ini terjadi tanpa adanya peningkatan TIO. Ada sejumlah kecil kasus yang
dilaporkan dalam literatur neuropati optik iskemik yang mengakibatkan hilangnya
penglihatan. Ciri umum dari kasus ini adalah mayoritas terkait dengan prosedur non-
intraokular (misalnya, pterygium, operasi strabismus) sehingga mata tidak dibuka dan karena
itu TIO tidak dibuat atmosfer selama prosedur. Fiebel dan Guyton juga melaporkan dua kasus
oklusi arteri retina sentral transien mengikuti STB, keduanya diselesaikan secara spontan
sebelum operasi. Alasan untuk ini masih belum jelas tetapi telah dipostulasikan bahwa ini
karena tekanan mekanik lokal dari bolus anestesi lokal, atau vasokonstriksi langsung yang
disebabkan oleh anestesi lokal.
 Orbital cellulitis
Saat ini hanya ada dua laporan selulitis orbital yang disebabkan blok sub-Tenon. Satu
pasien memiliki infeksi kornea aktif pada saat itu, dan dalam kasus lain ahli bedah tidak
menggunakan povidone-iodine sebelum melakukan blok.
 Scleral perforation
Ada satu laporan kasus perforasi okular selama STB. Dalam hal ini, tindakan
pemotongan dengan gunting Westcott dipekerjakan karena jaringan parut di ruang sub-Tenon
dari operasi sebelumnya. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, penting untuk tidak
membuka gunting setelah potongan awal dibuat untuk mengakses ruang sub-Tenon. Jika
akses tidak memungkinkan karena jaringan parut, bentuk alternatif anestesi harus
dipertimbangkan.
 Hyphema

10
 Perdarahan ke ruang anterior telah dilaporkan, dengan ini muncul karena pijat mata
setelah injeksi anestesi lokal. Pijatan okuler dapat menyebabkan kenaikan sementara pada
IOP hingga 400 mmHg dan tidak boleh dilakukan.4
2. Teknik Subkonjungtiva
Anestesi subconjunctival menghasilkan analgesia yang adekuat, tetapi tidak memiliki
efek akinesia yang adekuat. Penggunaannya telah dilaporkan dalam operasi katarak
ekstrapapsular konvensional untuk menghindari komplikasi serius terkait dengan metode
anestesi lainnya.3 Anestesi subkonjungtiva merupakan alternatif yang aman dan efektif untuk
anestesi retrobulbar dalam operasi katarak dan phacotrabeculectomy. Selain itu, operasi
katarak dengan anestesi subconjunctival membutuhkan lebih sedikit obat bius dan ada lebih
sedikit komplikasi intraoperatif dan pasca operasi.7
Teknik
Alat-alat yang diperlukan:
 lokal anestesi drops
 spluit 2 mL
 obat yang diperlukan
 jarum steril ukuran 21G
 jarum steril ukuran 25G
 bantalan mata
 perban
 kapas steril
Persiapan:
 Posisi pasien berbaring dengan nyaman
 Pastikan pasien mendapatkan anestesi topikal yang adekuat
 Berikan obat anestesi topikal minimal 6 tetes
 Masukkan obat yang dibutuhkan menggunakan jarum 21G
 Ganti jarum dengan ukuran 25G
Metode:
 Tentukan bagian yang akan diinjeksi bisa pada forniks bawah atau atas bila sudah
sesuai naikkan atay turunkan kelopak mata.
 Minta pasien untuk melihat kearah yang berlawanan
 Memberi tahu pasien bahwa aka nada sedikit sensasi penekanan dan akan sedikit sakit

11
  Dengan bevel jarum paling atas, letakkan jarum diatas bola mata, jauh dari kornea dan
membuat kantong konjungtiva (Gambar 3).
 Masukkan jarum ke aruang antara konjungtiva dan sklera
 Pastikan bevel tetap berada dibawa konjungtiva dan suntikkan cairan secara perlahan
untuk membat efek balon (Gambar 4).
 Tarik jarum dengan hati-hati dan minta pasien munutup mata dan lihat apakah
kelopak mata dapat menutup sempurna.
 Buang jarum dan spluit pada wadahnya.
 Pegang bantalan mata selama 1 menit hingga balon mengecil.
 Beri tahu pasien bahwa konjungtiva mungkin akan tampak merah dan bengkak dan
mungkin menjadi nyeri bila kerja obat bius telah habis. Pasien dapat diberikan
analgetik oral.8

Gambar 3&4. Teknik Injeksi Subkonjungtiva.8

Indikasi
Untuk memberikan obat dalam konsentrasi tinggi
 Untuk inflamasi berat
 Untuk mengobati infeksi
 Diakhir operasi
 Untuk melebarkan pupil.8
Kontraindikasi
Pada local anestesi termasuk:
 Pasien menolak untuk anestesi local
 Sepsis local
 Trauma atau performasi bola mata
 Koagulasi abnonrmal
 Reaksi alergi atau komplikasi lain dari local anestesi
12
  Kebingungan, ketidak mampuan berkomunikasi atau mengikuti perintah
 Tremor yang tidak dapat dikontrol
Alternatif yang dapat diberikan ialah dengan anestesi umum.9
IV. Kesimpulan

Penggunaan jarum tajam untuk peribulbar dan retroorbital anestesi diketahui

memiliki risiko yang dapat menyebabkan kerusakan bola mata, maka dapat
mengunakan teknik alternatif seperti subconjunctival, topikal, dan anestesi
intracameral.
Blok Sub-Tenon cocok untuk sebagian besar prosedur bedah mata termasuk
operasi katarak, bedah vitreoretinal, trabeculectomy, dan lain-lain. Block sub-Tenon
memiliki keuntungan seperti:
 Nyeri yang minimal
 Analgesia yang baik saat operasi
 Akinesia yang baik
 Risiko rendah komplikasi yang mengancam penglihatan
 Lebih aman pada pasien dengan antikoagulan
 Minimal / tidak ada peningkatan tekanan intraokular
Meskipun block sub-tenon memiliki banyak keuunggulan hal itu tetap miliki
komplikasi yang dapat membahayakan dari mata pasien.
Blok Sub-Conjunctival menghasilkan analgesia yang adekuat, tetapi tidak
memiliki efek akinesia yang adekuat. anestesi subconjunctival membutuhkan lebih
sedikit obat bius dan ada lebih sedikit komplikasi intraoperatif dan pasca operasi.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar, C.M., Eid, H. and Dodds, C., 2011. Sub-Tenon's anaesthesia: complications
and their prevention. Eye, 25(6), p.694.
2. Cakmak, H.B., Coskun, M., Simavli, H., Gumus, M., Ipek, A. and Simsek, S., 2009.
Comparision of the effects of subtenon’s and subconjunctival anesthesia on
retroorbital hemodynamics. Central European journal of medicine, 4(1), p.84.
3. Kongsap, P., 2012. Superior subconjunctival anesthesia versus retrobulbar anesthesia
for manual small-incision cataract surgery in a residency training program: a
randomized controlled trial. Clinical ophthalmology (Auckland, NZ), 6, p.1981.
4. Guise, P., 2012. Sub-Tenon’s anesthesia: an update. Local and regional anesthesia, 5,
p.35.
5. Brad H., et. al., 2015. Sub-Tenon anaesthesia. Tersidia pada:
http://eyewiki.aao.org/Sub-Tenon_anaesthesia
6. Miler R. D., el. al. 2011. Basics of Anesthesia Sixth Edition. ELSEVIER.
7. Huber, K.K. and Remky, A., 2005. Effect of retrobulbar versus subconjunctival
anaesthesia on retrobulbar haemodynamics. British journal of ophthalmology, 89(6),
pp.719-723.
8. Stevens, S., 2009. Administering a subconjunctival injection. Community eye
health, 22(69), p.15.
9. Kumar, C.M., et. al., 2012. Local anaesthesia for ophthalmic surgery—new guidelines
from the Royal College of Anaesthetists and the Royal College of
Ophthalmologists.tersedia: https://www.rcophth.ac.uk/wp-
content/uploads/2014/12/2012-SCI-247-Local-Anaesthesia-in-Ophthalmic-Surgery-
2012.pdf

14