A. Tujuan
Memberikan informasi atau data yang tepat mengenai keadaan pasien khususnya
status kardiovaskular dengan menggunakan beberapa teknik pemeriksaan fisik.
B. Posisi Pemeriksaan
Posisi Klien Pemeriksaan
C. Pemeriksaan Umum
Ektermitas
Clubbing fingers/jari tabuh adalah peningkatan jaringan lunak bagian distal jari
tangan atau kaki disebabkan karena kekurangan oksigen kronik dalam tubuh.
Biasanya terjadi pada pasien PPOK dan gagal jantung kongestif. Sudut normal
bantalan kuku 160 derajat, pada clubbing sudut kuku menjadi 180 derajat dan dasar
kuku menjadi seperti spon.
Edema
Edema mengacu pada akumulasi cairan berlebihan di ruang interstitial
ekstravaskular. Edema dapat terjadi karena penurunan protein plasma. Catat
lokasi, derajat edema dan pitting atau non pitting edema. Edema perifer
ditemukan pada pasien gangguan jantung. Edema ekstremitas bawah bilateral
menandakan gagal jantung atau insufisiensi vena kronik. Edema abdomen dan
tangan terlihat pada pasien gagal jantung dan serosis.
Edema yang telokalisasi pada satu kaki dihasikan oleh obstruksi (trombus) atau
sumbatan limfatik ektremitas (limfoedema).. Edema ekstremitas bawah dan ankle
terjadi karena efek samping obat antihipertensi seperti amlodipine (norvasc). Ankle
brachial index (ABI) digunakan untuk mengkaji status vaskular etremitas bawah.
Nilai ABI yang diatas (0,80) atau dibawah (0,50) normal meningkatkan resiko CAD
terutama pada wanita
Keterangan:
2 mm: 1+ edema 6 mm: 3+ edema
4 mm: 2+ edema 8 mm: 4+ edemaWajah
Wajah
Sianosis
Sianosis mengacu pada perubahan warna biru pada kulit dan membran mukosa
disebabkan oleh adanya hemoglobin terdeoksigenasi dalam pembuluh darah
superfisial atau jika jumlah hemoglobin terdeoksigenasi terdapat dalam darah
kapiler lebih dari 50 g/L. Sianosis sentral, dapat terjadi akibat penurunan oksigen
pada pembuluh darah arteri dan akan tampak kebiruan pada konjungtiva dan
membran mukosa pada mulut dan lidah.
120/80
Kategori tingkat tekanan darah pasien dewasa di Indonesia (usia > 18 tahun)
Tekanan darah (mmHg)
Kategori
Sistole Diastol
Pengkajian Perikardium
Inspeksi
Inspeksi area perikardium digunakan untuk melihat ada atau tidaknya impuls
apikal. Perhatikan daerah apex kordis, apakah impuls apikal/iktus kordis terlihat
atau tidak, Pada orang dewasa normal yang agak kurus, seringkali terlihat dengan
mudah pulsasi yang disebut ictus cordis pada ICS V, linea medioclavicularis
kiri.
Palpasi
Palpasi pada pemeriksaan fisik jantung dilakukan menggunakan bantalan jari dan
ujung jari. pemeriksaan dilakukan melalui beberapa jenis pemeriksaan diantaranya
sebagai berikut:
Gambar. Bantalan jari dan ujung jari yang digunakan untuk melakukan palpasi
Sumber: Taylor, C., Lillis, C., & Lynn, P. (2015). Fundamentals of nursing: the art and science of
person-centered nursing care. 8th Edition. China: Wolters Kluwer
Peningkatan amplitude dan durasi terjadi dengan tekanan yang overload ventrikel
kanan pada pulmonic stenosis dan hipertensi pulmonal. Thrill (teraba vibrasi pada
lapang pericardium atau pada arteri) kemungkinan adanya stenosis katup yang
parah atau ventricular septal defect
Palpasi pada daerah subxipohoid dengan jari telunjuk dan jari tengah:
Pembesaran pada ventrikel kanan dapat dirasakan dengan menekan kebawah
dengan jari. Penonjolan nadi pada area pulmonal mungkin terjadi pada keadaan
hiperkinetik. Nadi yang mencolok merupakan gambaran adanya peningkatan aliran
darah atau dilatasi arteri pulmonal. Thrill dapat dihubungkan pada keadaan stenosis
aorta atau pulmonal, hipertensi pulmonal, arterial septal defect
Palpasi impuls ventrikel kanan dengan meletakkan ujung jari-jari pada ICS 3,4 dan 5 batas
sternum kiri. Minta klien untuk menahan napas pada waktu ekspirasi sambil mempalpasi
daerah diatas. Palpasi daerah epigastrium dengan ujung jari yang diluruskan untuk
merasakan impuls/pulsasi ventrikel kanan, arah jari ke bahu kanan. Palpasi daerah ICS II
kiri untuk merasakan impuls jantung pada waktu ekspirasi. Palpasi daerah ICS II kanan
untuk meraskan impuls suara jantung dengan tekhnik yang sama
Perkusi
Perkusi untuk menentukan batas jantung. Pada pembesaran jantung akan terdetaksi
dengan perkusi jantung. Lakukan perkusi dari arah lateral ke medial dan
sebaliknya:
1. Batas atas kiri jantung adalah ICS II kiri di linea parastrenalis kiri
2. Batas bawah kiri jantung adalah ICS V kiri agak ke medial linea mid lavikularis
kiri (iktus kordis)
3. Batas atas kanan jantung adalah di ICS II kanan linea parasternalis kanan
4. Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ICS III-IV kanan,di linea
parasternalis kanan
Auskultasi
Auskultasi pada daerah pericardium dapat dimulai dari daerah apeks atau point
maximal impuls (PMI), selanjunya secara sistematis ke area aorta, area pulmonal,
titik Erb, area trikuspid, dan area mitral.
Sumber: Landmark jantung
Sumber: Lynn, P. (2018). Taylor’s clinical nursing skills : a nursing process approach . 3th Edition.
China: Wolters Kluwer Health
Irama jantung
Disaritmia: abnormal HR atau iramanya mungkin iramanya dapat regular atau
irregular. Frekuensinya bisa lambat atau cepat. Irama irregular bisa terjadi pada pola
irama jantung pada setiap menitnya (bigemini), sporadic, atau cepat dan tidak
terkoorganisir (atrial fibrilasi).
Pengkajian Murmur. Identifikasi murmur. Catat lokasi, waktu, ada pada saat
diastolic atau sistolik dan intensitas). Gunakan skala pengukuran murmur (I: hampir
tidak terdengar, II: terdengar pelan, III: terdengar jelas, IV: keras, V: sangat keras,
VI: sangat keras sekali (terdengar walaupun tanpa stetoskop). Catat nada (low,
medium, high) dan kualitas (kasar, seperti hembusan atau berirama). Catat
pola/bentuk, kresendo, deskresendo dan radiasi atau transmisi (sampai ke aksila
atau leher).
ALAT-ALAT:
1. Stetoskop
2. Spigmomanometer
3. Pena
4. Jam tangan
PROSEDUR
NILAI
HAL-HAL YANG HARUS DINILAI
0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
2. Siapkan alat-alat
TAHAP ORIENTASI
3. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya
4. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
pada pasien / keluarga
5. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
TAHAP KERJA
6. Atur posisi (supine)
7. Dekatkan alat-alat dan bila perlu pasang sampiran
Perawat cuci tangan
8. Kaji keadaan umum pasien sebelum dilakukan
pemeriksaan fisik jantung, maka pemeriksaan
kardiovaskuler biasanya dimulai dengan
pemeriksaan tekanan darah , nadi/denyut jantung
dan pulsasi arteri , tekanan vena jugularis
INSPEKSI
9. Observasi ada tidaknya sianosis atau kemerahan
10. Bentuk dada, warna
− Normal : simetris
− Menonjol : pembesaran jantung, efusi pleura,
tumor
11. Inspeksi adanya distensi pembuluh darah vena
dileher (lihat dengan posisi kepala 45 derajat)
12. Perhatikan daerah apex kordis, apakah iktus kordis
nampak atau tidak, Pada orang dewasa normal yang
agak kurus, seringkali tampak dengan mudah
pulsasi yang disebut ictus cordis pada ICS V, linea
medioclavicularis kiri.
13. Denyutan nadi pada dada
− Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan
maka harus curiga adanya kelainan pada aorta
− Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan
denyutan di ICS II kanan, sedangkan denyutan
dada di ICS II kiri menunjukkan adanya dilatasi
a. pulmonalis dan aneurisma aorta descenden
PALPASI
14. Telapak tangan diletakkan diatas prekordium
15. Rasakan dada hangat atau dingin
16. Palpasi apakah terdapat benjolan/massa pada dada,
dan tanyakan kepada pasien apakah terdapat nyeri
tekan/tidak
17. Lakukan perabaan diatas iktus kordis (denyut
apikal) dengan ujung jari-jari, kemudian ujung satu
jari
18. Palpasi impuls ventrikel kanan dengan meletakkan
ujung jari-jari pada ICS 3,4 dan 5 batas sternum kiri
19. Meminta penderita untuk menahan napas pada
waktu ekspirasi sambil mempalpasi daerah diatas
20. Palpasi daerah epigastrium dengan ujung jari yang
diluruskan untuk merasakan impuls/pulsasi
ventrikel kanan, arah jari ke bahu kanan
21. Palpasi daerah ICS II kiri untuk merasakan impuls
jantung pada waktu ekspirasi
22. Palpasi daerah ICS II kanan untuk meraskan impuls
suara jantung dengan teknik yang sama
23. Palpasi apakah teraba getaran, adanya getaran
seringkali menunjukkan adanya kelainan katup
bawaan atau penyakit jantung kongenital
24. Palpasi trachea, pada aneurisma aorta denyutan
aorta menjalar ke trachea dan denyutan ini dapat
teraba
PERKUSI
25. Lakukan perkusi dari arah lateral ke medial
Normal:
− Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri
− Bawah:ICS V kiri agak ke medial linea
midklavikularis kiri (iktus)
26. Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.
Normal :
− Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ICS
III-IV kanan,di linea parasternalis kanan
− Sedangkan batas atasnya di ICS II kanan linea
parasternalis kanan
27. Dari atas (fossa supra clavicula) dapat dilakukan
perkusi ke bawah
AUSKULTASI
28. Mulailah Melakukan auskultasi pada beberapa
tempat yang benar :
TAHAP TERMINASI
41. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik
42. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
43. Dokumentasikan: tanggal, jam, dan hasil
pemeriksaan
KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Pekanbaru, ……........2020
Penguji