Lampiran 5

KUESIONER
HUBUNGAN BROKEN HOME DENGAN PERILAKU PEMAKAI NAPZA
PADA PASIEN DI INSTALASI NAPZA RS. JIWA PROF DR. HB SA’ANIN
PADANG TAHUN 2013

Petunjuk pengisian :
 Bacalah setiap pertanyaan dan alternative jawaban yang tepat dengan
seksama!
 Pilihlah salah satu alternative pertanyaan yang anda anggap benar !
 Mohon anda periksa kembali pertanyaan, apakah telah diisi dengan benar !
 Pernyataan yang telah diisi lengkap, mohon anda kembalikan pada
peneliti!
 Terima kasih dan selamat mengisi !

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan benar !

I. Data Umum
1. Inisial nama :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
 Beri tanda checklist ( √) pada kotak yang sesuai dengan jawaban Anda!

Hubungan broken home

dengan perilaku pemakai
No Tida
NAPZA pada pasien di Pertanyaan Ya
. k
instalasi NAPZA RS. Jiwa
Prof dr. Hb Sa’anin Padang
Perilaku pemakai NAPZA1. Saya seorang yang pendiam dan susah
bergaul dengan banyak orang
2. Saya orang yang mudah menyesuaikan diri
dengan orang lain
3. Saya lebih senang menyendiri ditempat yang
tidak banyak orang
4. Saya orang yang tertutup dan suka
memendam masalah sendiri
5. Saya sering marah-marah dan emosi
6. Saya suka bergaul dengan semua orang dan
mempunyai banyak teman
7. Saya sering merasa putus asa dan kehilangan
jati diri
8. Saya sering memberontak dan tidak takut
dengan siapapun
9. Saya selalu merasa pesimis dan tidak peduli
dengan semua
10. Saya mempunyai cita-cita yang tinggi dan
keinginan yang banyak
11. Saya cenderung meniru kebiasaan yang ada
pada kelompok saya dan mengikutinya tanpa
mempertimbangkan baik dan buruknya.
12. Saya merasa diri saya tidak berguna
13. Saya orang yang mudah terpengaruh dan
gampang menerima ajakan seseorang
14. Saya orang yang penakut dan cenderung
menutup diri
Keluarga (broken home) 1. Saya merasa orang tua saya tidak pernah
perhatian dengan saya.
2. Orang tua saya sering bertengkar karna faktor
ekonomi
3. Saya merasa semua orang menganggap saya
tidak ada dan selalu memarahi saya
4. Orang tua saya terlalu memanjakan saya

5. Saya dan keluarga saya sering bertengkar

karena masalah yang sepele
6. Orang tua saya sering tidak ada dirumah dan
saya merasa kurang kasih sayang.
7. Saya di rumah sering mendapatkan perlakuan
keras dan kasar dari keluarga saya.
8. Salah satu atau kedua orang tua saya telah
meninggal sehingga hidup saya berantakan.
9. Orang tua saya hanya mementingkan dirinya
sendiri.
10. Saya sering merasa iri melihat keluarga orang
lain terlihat harmonis dibandingkan dengan
keluarga saya.
11. Orang tua saya sibuk bekerja sehingga saya
merasa bebas melakukan apa saja
12. Saya dan orang tua saya jauh dari tuhan,
jarang bahkan tidak pernah melakukan
ibadah.
13. Saya jarang berkomunikasi dengan orang tua
14. Orang tua saya sering menuntut banyak hal
yang membuat saya tertekan
15. Saya ingin punya keluarga yang utuh penuh
kebahagiaan dan kasih sayang didalamnya
16. Orang mempunyai orang tua yang perhatian
dan sayang terhadap saya.
17. Saya merasa tertekan dan stress ketika orang
tua saya bertengkar setiap hari
18. Menurut saya keluarga yang saya miliki saat
ini tidak harmonis.
19. Saya merindukan kasih sayang dari orang tua
20. Keluarga saya selalu harmonis dan tidak
pernah ada masalah
 LEMBARAN BIMBINGAN PROPOSAL

Nama : Bismil Hayati

Nim : 1021930
Pembimbing : Afrizal, SKM
Judul : Hubungan Broken Home Dengan Perilaku Pemakai Napza
pada Pasien di Instalasi NAPZA RS. Jiwa Prof Dr. HB
Sa’anin Padang Tahun 2013

No Tanda Tangan
Hari /Tanggal Hasil konsultasi
. Pembimbing
Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah di jelaskan maksud penelitian, saya bersedia menjadi responden

dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari “Bismil Hayati” Mahasiswi STIKes
MERCUBAKTIJAYA Padang Prodi DIII Kebidanan dengan judul “Hubungan
Broken Home Dengan Perilaku Pemakai Napza pada Pasien di Instalasi
NAPZA RS. Jiwa Prof Dr. HB Sa’anin Padang Tahun 2013”. Saya menyadari
penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya, sehingga jawaban yang
saya berikan adalah yang sebenarnya.
Demikianlah persetujuan ini saya tanda tangani dengan suka rela tanpa
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Padang, Maret 2013

Responden
Lampiran 2
PERMOHONAN KEPADA CALON RESPONDEN
Kepada Yth,
Calon responden Penelitian
Di
Instansi NAPZA RSJ HB Sa’anin Padang
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi program studi
DIII kebidanan STIKES MERCUBAKTIJAYA Padang :
Nama : Bismil Hayati
No Bp : 1021930
Alamat : Jln. jamal jamil pondok kopi siteba padang.
Akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan Broken Home
Dengan Perilaku Pemakai Napza pada Pasien di Instalasi NAPZA RS. Jiwa
Prof Dr. HB Sa’anin Padang Tahun 2013”. Guna untuk menyelesaikan
Pendidikan DIII Kebidanan.
Data yang diperoleh nantinya akan dipergunakan untuk keperluan
penelitian, kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga dan tidak akan
disebar luaskan. Untuk itu mohon kesediaan saudara untuk menjawab pertanyaan
dengan jujur tanpa adanya pengaruh dari orang lain. Apapun jawaban saudara
tidak akan mempengaruhi keberadaan saudara dan saudara tidak perlu
mencantumkan nama.
Saya sangat menghargai kesediaan saudara untuk berpartisipasi dan ikut
terlibat dalam penelitian ini serta menandatangani lembaran yang diberikan. Atas
kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Padang , Maret 2013

Bismil Hayati