NAMA MAHASISWA : Iqramullah,N

NIM : P07220118086

Tgl PENGKAJIAN : 16/04/2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang : poli dewasa

I IDENTITAS KLIEN

Nama : (L/P) Umur : tahun

Tgl masuk RS : No.CM :

Alamat : Pendidikan :

Agama : pekerjaan :

Status perkawinan:

Sumber data :

Bentuk tubuh :

II ALASAN MASUK

III FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

□ ya. □ tidak

2. Pengobatan sebelumnya, kemana

□ berhasil □ kurang berhasil □ tidak

berhasil

3. Trauma

Usia pelaku korban saksi

□ Aniaya fisik
□ Aniaya seksual

□ penolakan
□ Kekerasan dalam keluarga
□ Tindakan criminal
jelaskan: klien tidak pernah trauma seperti aniaya fisik, penolakan, kekerasan dalam keluarga

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? □ ya □ tidak

Hubungan keluarga :
Gejala:

Riwayat pengobatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? (perceraian , perpisahan, konflik dsb)

IV FAKTOR PERSEPSI

pada waktu sd kilen suka menyendiri,tidak mau bergaul bersama teman-teman dan sulit tidur akibat
ada suara-suara yang sering menganggu

V PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

keluarga kilen mengatakan dulu kilen sempat mengetahui bahwa dia akan di bawa ke rsj di
karenakan sering marah-marah,dan sekarng kilen sudah keluar dari rsj dan melakukan
pengobatan rutin di puskemas

2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA

Menurut ibu klien, keluarga merasa cemas, dengan tingkah laku klien yang suka marah-marah
dan merusak barang-barang.

3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

Ibu klien berharap klien cepat sembuh dan tidak mengamuk lagi di rumah

VI KOPING KLIEN /KELUARGA

1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi
keluarga Klien mengatakan jika sedang diam kilen sering beribicara melantur dan sering
marah-marah
 2. Koping keluarga terhadap masalah klien
ibu klien mengatakan keluarga akan menerima sudah menerima kilen dengan kondisi ini

VII Ppemeriksaan fisik

1. TD mmHg N x / menit S o
C P x / menit

2. Berat badan kg tinggi badan cm

3. Keluhan fisik
Klien tidak mengeluh adanya gangguan pada bagian tubuhnya

VIII KELUARGA

PROGRAM

Keterangan:

1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

menuru keluargat klien, selama ini yang selalu memutuskan segala sesuatunya adalah ayahny a

2. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA

menurut keluarga kilen,Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara, klien adalah harapan
bagi ayahnya

3. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA

Ibu klien mengatakan tidak masalah klien di rumah, tetapi klien tidak mampu dari segi ekonomi
terutama untuk berobat klien selama ini ayah klien bekerja hanya cukup untuk makan saja

IX PSIKOSOSIAL

1. KONSEP DIRI
Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang dinilai atau tidak dinilai
 Ideal diri
Klien ingin dapat cepat semubuh

Harga diri
Klien merasa malu dengan keadaan dirinya

Identitas
Klien seorang anak ke 1 dari 3 bersaudara

Peran
Klien merupakan anak laki-laki paling besar, klien merasa belum bias membantu orang tuanya

2. Hubungan social
Orang yang berarti menurut klien or g sangat dekat dan saying padanya adalah ibu
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat selamaini klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat

Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: menurut ibu, klien adalah anak yang pendiam dan tetapi
kalo dia mau makan dia mulai marah-marah

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Pendidikan terakhir klien adalah tidak tamat SD, belum bekerja

4. GAYA HIDUP
keluarga Klien mengatakan karena tidak bekerja, klien sering keluar rumah jalan- jalan sendiri
tetapi kalo lapar dia langusng pulang

5. BUDAYA
.

6. SPIRITUAL
klien beragama islam, dan keluarga klien percaya bahwa klien akan sembuh
Nilai dan keyakinan
jika banyak berdoa

Kegiatan ibadah klien pada saat tenang, tidak ada

X STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ tidak rapih □ penggunaan pakaian tidak sesuai □ cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan penampilan tidak rapi yaitu rambut kusut dan acak-acakan

2. Pembicaraan
□cepat □ lambat □ keras □ membisu
□ gagap □ tidak mampu memulai pembicaraan □ agitasi □echolalia
□ apatis □ neologism
klien tidak mampu memulai pembicaraan, mau bicara kalau ditanya dan menjawab
Jelaskan
pertanyaan dengan singkat atau tidak langsung menjawab jika di tanya

3. Aktifitas motorik
□ lesu □ Tik □ gelisah □ Tremor
□ tegang □Grimasem □ agitasi □ kompulsif
Jelaskan klien tampak mondar-mandir duduk menyendiri sambil merokok tidak lama kemudian
jalan-jalan kembali, tidak bergabung dengan teman-temannya, ekspresi muka tegang, tatapan
mata tajam dan mata merah

4. Alam perasaan
□ sedih □ kuatir □ gembira berlebihan □ ketakutan □ putus asa
Jelaskan keluarga kilen mengatakan dia akan marah kalo makana tidak di sediakan

5. Afek
□ labil □ datar □ tumpul □ tidak sesuai
Jelaskan kilen tampak suka jalan-jalan tidak mau diam di rumah

6. Interaksi selama wawancara

□ bermusuhan □ defensial □ curiga
□ tidak kooperatif □ mudah tersinggung
Jelaskan keluarga
kilen mengatakan pada saat disapa oleh orang lain, menatap tajam orang lain dan
menjawab pertanyaan dengan singkat. Pada saat bicara, ada orang luar,perhatian beralih.

7. Persepsi : halusinasi
□ pendengaran□ pengecapan □ perabaan □ penglihatan □ penciuman
keluarga kilen mengatakan kilen sering berbicara sendiri dan untuk berbicara sering tidak
Jelaskan
masuk akal

8. Isi piker
□ obsesi □ depersonalisasi □ pikiran magis
□ phobia □ ide yang terkait □ hipokondria
Waham
□agama □ nihilistic □ curiga □ control piker
□ somatic □ sisip piker □ kebesaran □ siar piker
Jelaskan tidak ditemukan adanya perubahan isi pikir
9. Arus piker
□ sirkumstansial □ flight of idea □ perseverasi
□ tangensial □ blocking □ kehilangan asosiasi
Jelaskan tidak ditemukan adanya gangguan arus pikir

10. Tingkat kesadaran

□ bingung □ stupor □ disorientasi orang
□ sedasi □ disorientasi waktu □ disorientasi tempat
Jelaskan klien kalau ditanya tampak bingung dan tidak langsung menjawab

11. Memori
□ gangguan daya ingat jangka panjang □ gangguan daya ingat saat ini
□ gangguan daya ingat jangka pendek □ konfabulasi
Jelaskan keluarga kilen mengatakan untuk mengingat klien sangat kurang

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 ANALISA DATA

NO DATA SUBJEKTIF DAN DATA OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Resti perilaku kekerasan
- Keluarga Klien mengatakan di bawa ke
rumah sakit karena marah-marah di
rumah, merusak dan melempar barang-
barang dan keluyuran baik siang atau
malam
- Keluarga Klien mengataka jika punya
masalah cenderung diam
DO:
- Klien tampak mondar-mandir dan tidak
bergabung dengan teman-temannya
- Ekspresi muka tegang dan tatapan mata
tajam, mata merah
- Penampilan tidak rapi, rambut kusut
- Duduk menyendiri sambil merokok tidak
lama kemudian jalan-jalan kembali

2 DS: Kerusakan interelasi social : menarik diri

- Keluarga Klien mengatakan jikan punya
masalah dia cenderung menyendiri dan suka
jalan jalan
- DO:
- Klien terlihat mondar-mandir dan tidak
bergabung dengan teman-temannya
- Ekspresi muka tegang dan tatapan mata tajam,
mata merah
- Penampilan tidak rapi, rambut kusut
- Duduk menyendiri sambil merokok tidak lama
kemudian jalan-jalan kembali

3 DS: Harga diri rendah

- Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang
dinilai atau tidak dinilai
- Klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang
belum bekerja
- Klien mengatakan bahwa dirinya sampai sekarang
belum bekerja sehingga tidak dapat membantu
keadaan ekonomi keluarga
- Klien mengatakan selama ini yang selalu
memutuskan segala sesuatunya adalah ayahnya
- Klien mengatakan anak laki-laki yang paling besar
tapi klien merasa belum mampu membantu orang
tuannya
- Klien mengatakan budaya dalam keluarganya anak
paling besar terutama anak laki-laki harus dapat
membantu orang tua terutama dari segi ekonomi
- Klien mengatakan ingin bekerja di pabrik sesuai
dengan pendidikan terakhirnya STM jurusan teknik
mesin.

DS:
- Klien tampak lebih banyak tidur dan tidak
bergabung dengan teman-temannya
- Klien tidak mampu memulai pembicaraan mau
bicara kalo ditanya dan menjawab pertanyaan
 dengan singkat atau tidak langsung menjawab jika
ditanya.

5 DO: Waham curiga

- Pada saat disapa perawat , menatap tajam perawat
dan menjawab pertanyaan dengan singkat
- Pada saat bicara ada orang lewat, perhatian beralih
dan menatap tajam orang tersebut
- Klien tidak mau berjabat tangan dengan perawat
(pada saat awal ketemu perawat)
- Diagnose medis Schizopreria Paranoid

DS:
(tidak ada suatu yang mendukung kearah waham
curiga)

POHON MASALAH

(efek) Resti perilaku kekerasan

(Care Problem) perubahan persepsi sensori halusinasi; penglihatan Defisit perawatan diri

(penyebab) kerusakan interelasi social : menarik diri intokrasi aktifitas

Harga diri rendah waham curiga

Ideal diri tidak realistis

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Resti perilaku  TUM:
kekerasan B.D Klien dapat mengendalikan
halusinasi halusinasinya
penglihatan  TUK I :
1.1. Bina hubungan saling 1.1. Hubungan saling
Klien dapat membina
percaya: eprcaya sebagai dasar
hubungan saling percaya (4x
Selain terapeutik, interaksi yang terapeutik
pertemuan) dengan criteria:
memperkenalkan diri, perawat-klien sehingga
- Klien dapat membalas
jelaskan tujuan interaksi, memudahkan untuk
sapaan perawat
ciptakan lingkungan yang intervensi selanjutnya
- Klien membalas senyum
tenang, buat kontrak yang
- Kontak mata ada
jelas, hargai privacy klien
- Klien mengungkapkan
1.2. Beri kesempatan kepada
perasaanya / masalah yang
klien untuk mengungkapkan
dihadapi
 perasaanya 1.2. Ungkapan perasaan
klien kepada perawat
sebagai bukti bahwa klien
mulai mempercayai perawat
dan keberadaanya merasa
1.3. Dengarkan ungkapan klien diperhatikan oleh perawat
dengan empati 1.3. Menjadi pendengar
yang baik berarti
merupakan suatu bentuk
penghargaan atas ungkapan
 TUK II klien
2.1. Adakan kontak sering dan
Klien dapat mengenal
tingkatkan secara bertahap
halusinasi (4x pertemuan),
2.2. Observasi tingkah laku 2.1. dengan kontak sesering
dengan criteria: mungkinhalusinasi yang
klien terkait dengan
- Klien dapat menyebutkan timbul dapat berkurang
halusinasinya: bicara dan
jenis halusinasinya
tertawa tanpa stimulus 2.2. untuk mengidentifikasi
- Klien dapat menyebutkan yang klien alami
memandang ke kiri/ke
kapan halusinasinya timbul
kanan / ke depan seolah-
- Klien dapat menyebutkan
olah ada teman bicara
frekuensi halusinasinya
2.3. Bantu klien untuk mengenal
- Klien dapat
halusinasinya:
mengungkapkan perasaanya
 Jika menemukan klien
saat halusinasi timbul
dengan halusinasinya, 2.3. memudahkan klien
tanyakan ada yang dilihat membedakan antara hayalan
atau didengarnya (halusinasi) dengan realita
 Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang di
lihat/ didengarnya
 Katakana bahwa perawat
percaya klien
mendengar / melihatnya,
namun perawat sendiri
tidak mendengar /
melihatnya (dengan nada
bersahabat tidak
menghakimi)
 Katakan klien lain jg ada
yang seperti klien
 Katakana bahwa perawat
akan membantu klien.
2.4. Diskusikan dengan klien
 Situasi yang
menimbulkan dan tidak
menimbulkan halusinasi
 Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi 2.4 diskusi dapat membuka
2.5. Diskusikan dengan klien pikiran, wawasan dan persepsi
apa yang di rasakan jika dirinya secara realita
terjadi halusinasi, beri
kesempatan
mengungkapkan perasaanya
3.1. Identifikasi bersama klien
cara yang dilakukan jika
terjadi halusinasi
TUK 3: 3.2. Diskusikan manfaat cara
Klien dapat mengontrol yang digunakan klien jika
halusinasinya (8x pertemuan) bermanfaat beri pujian
dengan criteria: 3.3. Diskusikan cara baru untuk
- Klien mengatakian bahwa mengontrol timbulnya
dia sedang mengalami halusinasi
halusiansi  Katakana: saya tidak mau
- Klien dapat menyebutkan dengan kamu, saya tidak
tindakan yang biasanya mau lihat kamu (saat
dilakukan untuk halusinasi terjadi)
mengendalikan halusinasinya  Menemui orang lain /
- Klien dapat memilih cara teman / perawat untuk
 mengatasi halusinasi seperti
yang telah didiskusikan
dengan klien
- Klien dapat melaksanakan
cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya 3.4. Bantu klien memilih dan
- Klien dapat mengikuti terapi
aktifitas kelompok
3.5. Beri kesempatan untuk
3.6. Anjurkan klien mengikuti
4.1. Anjurkan
4.2. Diskusikan dengan keluarga
TUK 4:
Klien dapat dukungan keluarga
dalam mengontrol
halusinasinya (2x pertemuan)
dengan criteria:
- Keluarga dapat membina
hubungan saling percaya
dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan
pengertian, tanda dan
tindakan untuk
mengendalikan halusinasinya
TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan alat
dengan baik (2x pertemuan)
dengan criteria:
- Klien dan keluarga dapat
menyebutkan manfaat, dosis
dan efek samping obat
- Klien dapat
bercakap-cakap atau
mengatakan halusiansi
 Membuat jadwal sehari-
hari agar halusinasi tidak
sempat muncul
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
melakukan cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya
dan jika berhasil beri pujian
3.4 mendorong klien untuk
memilih cara mana yang
terapi ektivitas kelompok : lebih efektif bagi klien
orientsi realita, stimulasi untuk mengatasi
persepsi. halusinasinya
3.5 memberi kesempatan untuk
memutus halusinasi pujian
merupakan pengakuan yang
klien
dapat meningkatkan situasi
memberitahu keluarga jika
dan harga diri klien
mengalami halusinasi
(pada saat keluarga 3.6 dengan mengikuti aktifitas
berkunjung) kelompok (TAK) dapat
 Gejala halusinasi yang meningkatkan kemampuan
klien dan memotivasi klien
dialami klien
untuk mengatasi halusinasi
 Cara yang dapat di
lakukan klien dengan
keluarga untuk dapat 4.1. untuk mencari support
system dalam mengatasi
memutuskan halusinasi
masalah yang etrjadi
 Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi 4.2.meningkatkan pengetahuan
keluarga dalam merawat
di rumah : beri kegiatan
jangan biarkan sendiri, klien dengan halusinasi
makan bersama,
bepergian bersama
 Beri informasi, waktu
follow up atau kapan
perlu dapat bantuan:
halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko
mencederai diri orang
lain
5.1. Diskusikan dengan klien
dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat obat
5.2. Anjurkan klien meminta
sendiri obat pada perawat
dan merasakan manfaatnya
5.3. Anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang efek
samping dan manfaat obat
yang dirasakan
5.4. Diskusikan akibat berhenti
obat tanpa konsultasi
5.5. Bantu klien menggukana
obat dengan 5 benar (benar
pasien, benar dosis, benar 5.1. meningkatkan
obat, benar cara, benar pengetahuan klien dan
 mendemonstrasikan waktu) keluarga tentang penggunaan
penggunaan obat dengan obat dan cara mengonsumsi
benar obat
- Klien dapat informasi 5.2. meningkatkan
tentang manfaat dan efek kemandirian klien
samping obat 5.3. meningkatkan
- Klien dapat memahami kemandirian klien dan
akibat atau tanpa konsultasi menilain sejauh mana
- Klien dapat menyebutkan manfaat-manfaat efek
prinsip 5 bahan penggunaan samping obat
obat 5.4. memotivasi klien untuk
meminum obat secara teratur
5.5. meningkatkan semangat
klien untuk sembuh dan
meningkatkan efektivitas
kerja obat.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : nama mahasiswa :
No.RM / diagnose medic : NIM :

N DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
2 Perubahan sensori  TUM:
perceptual: Klien mau berinteraksi
halusinasi dengan ornag lain
penglihatan B.D  TUK 1:
menarik diri 1.1. Bina hubungan saling 1.1. Hubungan saling percaya
Klien dapat membina
percaya, salam terapeutik, sebagai dasar interaksi
hubungan saling percaya (4x
memperkenalkan diri, yang terapeutik perawat-
pertemuan) dengan criteria:
jelaskan tujuan interaksi, klien sehingga
- Klien dapat membalas
ciptakan hubungan yang memudahkan untuk
sapaan perawat
tenang, buat kontrak yang interaksi selanjutnya.
- Klien membalas senyum
jelas, hargai privacy klien 1.2. Ungkapkan perasaan
- Kontak mata ada
1.2. Beri kesempatan pada klien pada perawat
- Klien mau
klien untuk sebagai bukti bahwa
mengungkapkan
mengungkapkan klien mulai mempercayai
perasaanya / masalah yang
perasaanya perawat dan
di hadapi
keberadaanya merasa
diperhatikan oleh perawat
1.3. Menjadi pendengar yang
1.3. Dengarkan ungkapan klien
baik berarti merupakan
dengan empati
suatu bentuk
penghargaan atas
ungkapan klien

 TUK 2 : 2.1. memberikan kesadaran

Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri (2x
pertemuan) dengan criteria:
- Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri
yang berasal dari:
 diri sendiri
 orang lain
 lingkungan
pada klien tentang perilaku
2.1. kaji pengetahuan klien
yang ditimbulkannya
tentang perilaku menarik
2.2 klien dapat menjelaskan
diri dan tanda-tandanya
perasaan dan masalahnya
2.2. berikan kesempatan [pada
sehingga menurunkan
klien untuk
pikirannya
mengungkapkan perasaan
dan penyebab menarik diri 2.3. mengidentifikasi masalah
atau tidak mau bergaul yang timbul guna
2.3. diskusikan bersama klien mempermudah pemecahanya
tentang perilaku menarik 2.4. mendorong klien untuk
diri, tanda-tanda serta lebih terbuka
penyakit yang muncul
2.4. berikan pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya

 TUK 3: 3.1.1. kaji pengetahuan klien 3.1.1. memberikan kesadaran

Klien dapat menyebutkan tentang manfaat dan pada klien akan manfaat
keuntungan berhubungan keuntungan berhubungan berhubungan dengan orang
dengan orang lain kerugian dengan orang lain lain
tidak berhubungan dengan 3.1.2. beri kesempatan pada 3.1.2. klien dapat
orang lain (4x pertemuan), klien untuk mengekspresikan perasaannya
dengan criteria: mengungkapkan perasaan sehingga dapat merasakan
1. Klien dapat menyebutkan tentang keuntungan keuntungan berhubungan
keuntungan berhubungan berhubungan dengan orang dengan orang lain
dengan orang lain lain 3.1.3. mengidentifikasi
2. Klien dapat menyebutkan 3.1.3. diskusikan bersama klien manfaat dari berhubungan
kerugian tidak tentang manfaat dengan orang lain
berhubungan dengan orang berhubungan dengan orang 3.1.4. meningkatkan harha diri
lain lain klien dan mendorong klien
3.1.4. beri reinforcement positif untuk berhubungan dengan
terhadap kemampuan orang lain
mengungkapkan perasaan 3.2.1. memberikan kesadaran
hingga keuntungan pada klien akan kerugian bila
 berhubungan dengan orang tidak berhubungan dengan
lain orang lain
3.2.1. kaji pengetahuan klien 3.2.2. klien dapat
tentang kerugian bila tidak mengekspresikan perasaanya
berhubungan dengan orang sehingga dapat mengetahui
lain kerugian bila tidak
3.2.2. beri kesempatan kepada berhubungan dengan orang
klien untuk lain.
mengungkapkan perasaan 3.2.3. mengidentifikasi
sehingga kerugian bila kerugian bila tidak
tidak berhubungan dengan berhubungan dengan orang
orang lain lain
3.2.3. diskusikan bersama klien 3.2.4. meningkatkan harga diri
tentang kerugian tidak dan mendorong klien untuk
berhubungan dengan orang berhubungan dengan orang
lain lain
3.2.4. berin reinforcement
positif terhadap
kemampuan
mengungkapkan perasaan
berhubungan dengan orang
lain
4.1. kaji kemampuan klien
membina hubungan 4.1. mengidentifikasikan
dengan orang lain kemampuan klien sehingga
4.2. dorong dan bantu klien dapat ditentukan intervensi
untuk berhubungan dengan 4.2. klien dapat
orang lain melalui tahap: mengadaptasikan diri secara
 TUK 4:  Klien –perawat bertahap
Klien dapat melaksanakan  Klien – perawat –
hubungan social secara perawat lain
bertahap (8x pertemuan),  Klien – perawat –
dengan criteria: perawat lain – klien
- Klien dapat  Klien – kelompok kecil
mendemonstrasikan Klien – masyarakat
hubungan social secara 4.3. Beri reinforcement
bertahap antara: terhadap keberhasilan yang
 Klien – perawat mudah dicapai
 Klien – perawat – 4.4. Bantu klien mengevaluasi 4.3. meningkatkan haarga diri
perawat lain manfaat dari berhubungan klien dan mendorong klien
4.5. Diskusikan jadwal harian untuk meningkatkan perilaku
 Klien – perawat –
yang dapat dilakukan positif
perawat lain – klien
bersama klien dalam 4.4. memudahkan klien dalam
 Klien – kelompok kecil
mengisi waktu menilai tindakan posotif yang
 Klien – masyarakat telah dilakukannya
4.6. Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan di 4.5. melibatkan klien untuk
ruangan memilih tindakan yang akan
4.7. Beri reinforcement atas dilakukanya juga
kegiatan klien dalam meningkatkan harga diri klien
kegiatan ruangan 4.6. melibatkan klien unuk
belajar berinteraksi social
4.7. memotivasi klien untuk
meningkatkan tindakan
berinteraksi social,
mendorong klien
5.1. dorong klien untuk mempertahankan perilaku
mengungkapkan perasaan positif.
bila berhubungan dengan 5.1. memotivasi klien
orang lain mengeksplorasi perasaanya
5.2. diskusikan dengan klien setalah berhubungan dengan
tentang perasaan manfaat orang lain
berhubungan dengan orang 5.2. mengidentifikasi manfaat
lain berhubungan dengan orang
5.3. beri reinforcement positif lain
 TUK 5: aya skemampuan klien 5.3. meningkatkan harga diri
Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan perasaan klien dan mendorong klien
perasaanya setelah manfaat berhubungan untuk mempertahankan
 berhubungan dengan orang dengan orang lain perilaku positif
lain, dengan criteria: 6.1. bina hubungan ssaling
- Klien dapat percaya dengan kaluarga
mengungkapkan 6.2. diskusikan dengan anggita
6.1. Sebagai dasar dalam
perasaanya setelah keluarga tentang:
membina hubungan
berhubungan dengan orang - Perilaku menarik diri
saling percaya dan
lain - Penyebab perilaku
menimbulkan rasa
 Diri sendiri menarik diri
percaya keluarga
 Orang lain - Akibat yang akan etrjadi
terhadap perawat
jika perilaku menarik
6.2. Meningkatkan
 TUK 6: diri tidak ditanggapi
pengetahuan keluarga
Klien dapat memberdayakan - Cara keluarga
tentang perawatan klien
system pendukung atau menghadapi klien
yang menarik diri
keluarga mampu menarik diri
sehingga dapat berespon
mengembangkan 6.3. dorong keluarga untuk
positif dan menanggapi
kemampuan klien untuk member dukungan kepada
secara baik
berhubungan dengan orang klien untuk berkomunikasi
6.3. Perhatian keluarga
lain, dengan criteria: dengan orang lain
dapat / akan
Keluarga dapat: 6.4. anjurkan anggota keluarga
meningkatkan motovasi
- Menjelaskan perasaannya acara rutin bergantian
klien untuk berhubungan
- Menjelaskan cara merawat menjenguk klien minimal
dengan orang lain
klien menarik diri seminggu sekali
6.4. Kasih saying , perhatian
- Berpartiisipasi dalam 6.5. beri reinforcement positif
yang adekuat akan
perawatan klien menarik atas hal-hal yang telah di
meningkatkan harga diri
diri capai keluarga
klien
6.5. Penghargaan dapat
meningkatkan semangat
keluarga dalam merawat
klien dengan memberikan
perhatian dan kasih
sayang

N DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
3 Kerusakan interaksi  TUM :
social: menarik diri Klien menunjukkan
B.D harga diri peningkatan harga diri
rendah
 TUK 1:
1.1. Bina hubungan saling 1.1. Hubungan saling percaya
Klien dapat membina
percaya, salam terapeutik, sebagai dasar interaksi
hubungan social percaya (4x
memperkenalkan diri, yang terapeutik perawat-
pertemuan)
jelaskan tujuan interaksi, klien sehingga
Dengan criteria:
buat kontak yang jelas, memudahkan untuk
- Klien dapat membalas
hargai privacy klien interaksi selanjutnya
sapaan perawat
1.2. Berikan kesempatan pada 1.2. Kesempatan yang
- Klien membalas senyum
klien untuk diberikan akan membuat
- Kontak mata ada
mengungkapkan klien merasa dihargai
- Klien mau
perasaanya / masalah yang 1.3. Perhatian yang besar
mengungkapkan
dihadapinya akan meningkatkan harga
permasalahanya / masalah
1.3. Sediakan waktu untuk diri dan rasa percaya diri
yang dihadapi
mendengarkan klien klien

 TUK 2:
2.1. Diskusikan kemampuan 2.1. reinforcement yang
Klien dapat mengidentifikasi
dan aspek positif yang positif dapat
kemampuan dan aspek
dimiliki klien, jika klien meningkatkan harga diri
positif (4x pertemuan)
tidak mampu sehingga klien
dengan criteria:
mengidentifikasi, maka termotivasi untuk
- Klien dapat
dimulai oleh perawat meningkatkan peran dan
mengidentifikasikan
memberikan reinforcement Fungsi yang di harapkan.
kemampuan dan aspek
 positif yang dimiliki: terhadap aspek posotif 2.2 . penilaian yang negative
- Aspek intelektual klien akan menyebabkan harga
- Aspek social budaya 2.2. Setiap bertemu dengan diri klien menurut klien
- Aspek fisik klien hindarkan penilaian frustasi
- Aspek emosional negative.
 TUK 3 :
Klien dapat menggunakan 3.1. diskusikan dengan klien 3.1. klien akan termotivasi
kemampuan yang ada dengan kemampuan yang masih dan membantu
criteria: dapat digunakan selama menemukan serta
- Klien masih dapat sakit mengembangkan
menggunakan kemampuan 3.2. diskusikan kemampuan kemampuan yang masih
yang ada selama sakit yang dapat dilanjutkan dimiliki selama sakit
- Klien dapat melanjutkan penggunaanya setelah 3.2. klien akan termotivasi
kemampuan yang ada pulang sesuai dengan untuk mengembangkan
setelah pulang sesuai kondisi klien kemampuan yang
dengan kondiisi klien dimiliki dan
mengembangkannyasetel
ah pulang sesuai dengan
kondisinya
 TUK 4:
Klien dapat merencanakan 4.1. mendidik klien pada
4.1. rencanakan bersama klien keterampilan yang sesuai
kegiatan sesuai kemampuan
aktivitas yang dapat kemampuan dan
yang dimiliki (4x pertemuan)
dilakukan setiap hari mencegah
dengan criteria:
sesuai kemampuan, ketergantungan dan
- Klien dapat merencanakan
kegiatan mandiri, kegiatan regresi
aktivitas yang dapat
dengan bantuan sebagian, 4.2. kegiatan yang mampu
dilakukan setiap hari
kegiatan yang dilakukan dengan
sesuai kemampuan.
membutuhkan bantuan toleransi klien , dapat
Kegiatan mandiri, kegiatan
total meningkatkan harga diri
dengan bantuan sebagian,
4.2. tingkatkan kegiatan sesuai 4.3. mempermudah dalam
kegiatan yang umum
dengan toleransi klien pelaksanaan kegiatan
membutuhkan bantuan
4.3. beri contoh cara
total
pelaksanaan kegiatan
- Klien dapat meningkatkan
sesuai dengan toleransi
klien
-
 TUK 5:
Klien dapat melakukan
kegiatan sesuai kondisi / 5.2. member penghargaan dan
5.2. beri kesempatan pada klien
kemampuannya. evaluasi atas keberhasilan
untuk mencoba kegiatan
Dengan criteria: tujuan dari yang telah
yang telah direncanakan.
- Klien dapat melakukan direncanakan
5.3. beri pujian atas
kegiatan yang telah 5.3. meningkatkan harga diri
keberhasilan klien
direncanakan klien
5.4. diskusikan kemungkinan
5.4. mempertahankan
pelaksanaan di rumah
 TUK 6: kontinuitas aktifitas
Klien dapat memanfaatkan
system pendukung dengan 6.1. dapat meningkatkan
6.1. beri pendidikan kesehatan wawasan, meningkatkan
criteria:
tentang cara merawat klien partisipasi dari dukungan
- Klien dapat merawat klien
dengan HDR orang terdekat
dengan HDR
6.2. bantu keluarga memberi 6.2. gukungan keluarga dapat
- Keluarga memberi
dukungan pada klien meningkatkan upaya
dukungan kepada klien
dan menyiapkan perbaikan kondisi klien.
lingkungan rumah Lingkungan yang
kondusif dapat
meminimalkan
kekambuhan
N DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
4 Luruskan interaksi  TUM:
social: menarik diri Tidak menjadi waham pada
B.d waham curiga klien (klien dapat berhubungan
dengan realita) sehingga klien
tidak menarik diri

 TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan 1.1. Bina hubungan saling 1.1. Hubungan saling
saling percaya percaya dengan klien : beri percayasebagai alas an
salam terapeutik (panggil interaksi yang terapeutik
nama klien), sebutkan perawat-klien sehingga
nama perawat, jelaskan memudahkan intervensi
tujuan interaksi, ciptakan selanjutnya
lingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas
1.2. Jangan membantah dan
1.2. Keyakinan klien terhadap
mendukung waham klien
wahamnya tidak
- Katakana perawat
berkelanjutan
menerima keyakinan
klien : “saya menerima
keyakinan anda” disertai
ekspresi menerima
- Katakana perawat tidak
mendukung “sukar bagi
saya untuk
mempercayainya”
disertai ekspresi ragu
tapi empati
- Tidak membicarakan isi
waham
1.3. Yakinkan klien berada
dalam keadaan aman dan
terlindung
- Anda berada di tempat 1.3. Mencegah klien cedera
aman dan terlindungi karena wahamnya
- Gunakan keterbukaan
dan jujur
- Jangan tinggalkan klien
sendirian
1.4. Observasi apakah waham
klien mengganggu aktifitas
sehari-hari dan perawatan
diri
1.4. Untuk menentukan
intervensi yang tepat
2.1. beri pujian pada tentang bantuan
penampilan dan keperawatan hygiene
kemampuan klien yang klien
realitas
2.2. diskusikan dengan klien
2.1. mendorong klien untuk
kemampuan yang dimiliki
mempertahankan
 TUK 2: pada waktu lalu dan saat
tindakan yang positif
ini yang realistic (hati-hati
Klien dapat mengidentifikasi terlibat diskusi tentang 2.2. mengumpulkan
kemampuan yang dimiliki waham) kemampuan yang
2.3. tanyakan apa yang bias dimiliki klien untuk
dilakukan (kaitkan dengan mendorong klien kea rah
aktifitas sehari-hari dan tindakan yang lebih
aktivitas perawatan diri realistic
2.4. jika klien selalu berbicara 2.3. melibatkan klien dalam
tentang wahamnya, kegiatan sehingga klien
dengarkan sampai tidak terlibat dengan
kebutuhan wahamnya tidak wahamnya
ada 2.4. member perhatian pada
klien sehingga klien akan
3.1. observasi kebutuhan klien meningkatkan
sehari-hari kepercayaannya kepada
3.2. diskusikan kebutuhan klien perawat
yang tidak baik selama di
rumah maupun di RS
(takut, antusias, marah) 3.1. untuk kebutuhan
3.3. hubungkan kebutuhan yang intervensi selanjutnya
tidak etrpenuhi dan 3.2. memberikan perhatian
timbulnya waham pada klien dalam
3.4. tingkatkan aktivitas yang memberikan intervensi
dapat memenuhi pemenuhan
 TUK 3: kebutuhan klien yang
Klien dapat mengidentifikasi kebutuhannya
memerlukan waktu dan 3.3. mencari penyebab waham
kebut, yang tidak terpenuhi tenaga (aktifitas yang 3.4. klien merasa dihargai
dapat dipilih bersama mendorong klien untuk
klien, jika mungkin dibuat melakukan kegiatan
jadwal) sesuai kemampuannya
3.5. atur situasi agar klien tidak 3.5. tidak melibatkan klien ke
punya waktu untuk dalam situasi waham
menggunakan wahamnya yang berkelanjutan

4.1. berbicara dengan klien

dalam konteks realitas
(realitas disi, realitas orang
lain, realitas waktu, realitas
tempat)
4.2. sertakan klien dalam terapi
aktifitas kelompok : 4.1. mengalihkan perhatian
orientasi realitas klien ke dalam realitas
sehingga klien menyadari
4.3. beri kegiatan positif dan wahamnya
pujian terhadap tindakan 4.2. membuat klien
positif yang dilakukannya meningkatkan keyakinanya
terhadap realita, menurunkan
5.1. diskusikan dengan keluarga kesempatan klien untuk
 TUK 4: tentang: gejala waham, terlibat dengan wahamnya.
Klien dapat berhubungan cara merawat klien, 4.3. menurunkan kesempatan
dengan realita lingkungan keluargam klien dalam wahamnya
follow up dan obat
5.2. anjurkan keluarga
melaksanakan perawatan 5.1. meningkatkan wawasan
klien dengan bantuan keluarga tentang
perawat. perawatan klien dalam
proses penyembuhan
6.1. diskusikan dengan klien 5.2. melibatkan keluarga akan
dan keluarga tentang obat, meningkatkan keyakinan
dosis, frekuensi, dan efek tentang perhatian dan
samping akibat kasih saying yang
penghentian dibutuhkan dari keluarga.
6.2. diskusikan perasaan klien
 TUK 5: setelah makan obat 6.1. meningkatkan
Klien dapat dukungan dari 6.3. berikan obat dengan prinsip kewaspadaan terhadap
keluarga 5 benar pengaruh obat dan
 keteraturan bagi
penyembuhan
6.2. mengetahui aktifitas dan
pengaruh obat bagi
kesembuhan klien
6.3. meningkatkan efektifitas
dan meningkatkan proses
penyembuhan klien
 TUK 6:
Klien dapat menggunakan
obat secara teratur

1 2 3
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (SOAP)
Resti perilaku Hari/tanggal: selasa, 17-02-2004 S=-
kekerasan B.d TUK 1 => klien dapat membina hubungan saling O=
halusinasi penglihatan percaya - Klien tampak lebih banyak tidur
1.1. Membina hubungan saling percaya dengan - Klien tidak bergabung dengan teman-
pronsip komunikasi terapeutik : temannya
- Menyapa klien dengan ramah baik verbal - Ekspresi muka tegang
maupun non verbal - Tatapan mata tajam
- Memperkenalkan diri dengan sopan - Penampilan tidak rapid an rambut
- Menyanyakan nama lengkap klien dan klien kusut
nama panggilan yang dipakai klien - Pada saat disapa, menatap tajam
- Menepati janji dan jujur, menjelaskan perawat dan menjawab singkat
tujuan pertemuan kemudian pergi meninggalkan
- Member perhatian pada klien dan perawatklien tidak mau berjabat
memperhatikan kebutuhan dasar klien tangan dengan perawat
- Menerima klien apa adanya A = hubungan saling percaya belum terbina
1.2. Memberi kesempatan pada klien P = tingkatkan hubungan saling percaya
mengungkapkan perasaannya dengan menunjukan intervensi TUK 1 (pada
1.3. Mendengar ungkapan klien dengan empati ahri rabu, 18/2 2004, setelah makan pagi)

Hari / tanggal : rabu, 18 – 02 – 2004 S=

TUK 1 => klien dapat membina hubungan saling
percaya
1.1. Membina hubungan saling percaya dengan
prinsip komunikasi terapeutik :
- Menyapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal
- Memperkenalkan diri dengan sopan
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai klien
- Menepati janji dan jujur, menjelaskan
tujuan pertemuan
- Member perhatian pada klien dan
memperhatikan kebutuhan dasar klien
- Menerima klien apa adanya
1.2. Memberi kesempatan pada klien
mengungkapkan perasaannya
1.3. Mendengar ungkapan klien dengan empati
- Klien mengatakan ayahnya yang
membawa dia ke rumah sakit
- Klien mengatakan dibawa ke rumah
sakit karena dia marah-marah di
rumah, merusak dan melempar
barang-barang, lari-lari dan
keluyuran baik siang maupun malam
O=
- klien lebih banyak tidur
- klien tidak bergabung dengan teman-
temannya
- ekspresi muka tegang dan tatapan
mata tajam
- penampilan tidak rapid an rambut
kusut
- klien mau berjabat tangan dengan
perawat
- klien mau ngobrol dengan perawat
 dan menjawab setiap pertanyaan
perawat dengan singkat
- kontak mata ada
A = hubungan saling percaya mulai terbina
P = tingkatkan hubungan saling percaya
dengan melanjutkan TUK 1 sampai klien
mau mengungkapkan perasaanya (pada hari
kamis 19-02-2004 setalah makan pagi)

S=
Hari / tanggal : kamis, 19-02-2004
- klien mengatakan yang menyebabkan
TUK 1 => klien dapat membina hubungan saling
dia sering jengkel/marah adalah
percaya
melihat bayangan hijau menyerupai
1.1. Membina hubungan saling percaya dengan
orang
prinsip komunikasi terapeutik
- klien menyatakan saat ini tidak
- Menyapa klien dengan ramah baik verbal
melihat bayangan tersebut
maupun non verbal
O=
- Memperkenalkan diri dengan sopan
- klien lebih banyak tidur
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama
- klien tidak bergabung dengan teman-
panggilan yang disukai klien
temannya
- Menepati janji dan jujur, menjelaskan
- ekspresi muka tegang dan tatapan
tujuan pertemuan
mata tajam
- Member perhatian pada klien dan
- penampilan rapid an rambut rapi
memperhatikan kebutuhan dasar klien
(klien mau memotong rambut dan
- Menerima klien apa adanya
menggunting kuku)
1.2. Member kesempatan pada klien
- bila bicara kadang-kadang ada kontak
mengungkapkan perasaannya
mata dan menatap tajam ke depan
1.3. Mendengar ungkapan klien dnegan empati
A = hubungan saling percaya mudah terbina
P = lanjutkan (intervensi TUK 2 pada hari
jumat, 20-2-1014 setelah makan pagi)