RESUME KEPERAWATAN DASAR 2 TENTANG

PEMERIKSAAN FISIK TANDA–TANDA VITAL

DSUSUN OLEH :

YENNI KRISTIWATI SARAGIH

NIM: 042020023

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN JALUR TRANSFER

TA 2020/2021
 RESUME

Daya Kasih Kristus Komunikasi Yang Menyembuhkan

a. Pengertian aktifitas Kasih Kristus dan latihan (afektif)

Perawat merupakan tenaga kesehatan professional yang memiliki kemampuan untuk

melakukan tindakan yang bersifat intelektual, interpersonal, moral, bertanggung jawab dan
berkewenangan melaksanakan asuhan keperawatan (Departemen Kesehatan Republik
Indonesia/DEPKES RI, 2012). Perawat juga memiliki kesempatan paling besar untuk
memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan dasar yang holistik yaitu bio-psiko-sosiokultural dan spiritual (Hamid,
2008).
Asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat tidak bisa terlepas dari aspek spiritual
yang merupakan bagian integral dari interaksi perawat dengan klien. Perawat berupaya untuk
membantu memenuhi kebutuhan spiritual klien tersebut, walaupun perawat dan klien tidak
mempunyai keyakinan spiritual atau keagamaan yang sama (Hamid, 2008). Aspek spiritual
juga merupakan salah satu komponen yang ada dalam diri individu yang dapat
mengharmonisasi aspek fisik (body), pikiran/psikologi (mind), dan spirit (spirit) (Dossey,
2005). Aspek spiritual dapat mendorong seseorang untuk melakukan upaya yang lebih besar,
lebih kuat dan lebih fokus untuk melakukan yang terbaik ketika menghadapi keadaan stres
emosional, penyakit, atau bahkan menjelang kematian, dengan demikian pasien dapat
mencapai kualitas hidup yang terkait dengan kesehatannya (McSherry, 1998; Monod et al
2012; Rajinkan, 2006). Spiritual sangat penting selama periode sakit, karena ketika sakit,
energi seseorang akan berkurang dan spiritual orang tersebut akan terpengaruhi, oleh karena
itu kebutuhan spiritual pasien perlu dipenuhi.
Meskipun kebutuhan spiritual sangatlah penting untuk dipenuhi, tapi masih banyak
perawat yang belum memenuhi kebutuhan spiritual pasien. Ristianingsih, dkk 2014
melaporkan bahwa hanya 58,3% perawat yang melakukan asuhan keperawatan spiritual pada
pasien. Trisnawati, Purnamasari, Nurlaela, dan Hartanti (2013) menemukan bahwa dari 83
responden terdapat 49 (59,0%) perawat yang memiliki persepsi salah tentang kebutuhan
spiritual dan 50 (60,2%) perawat yang mempunyai sikap kurang baik dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual pasien. Terdapat beberapa kendala yang mengakibatkan perawat sering
mengabaikan pemenuhan kebutuhan spiritual pasien, yaitu kurangnya perhatian perawat
terhadap spiritualnya sendiri, kendala waktu, kurangnya pengetahuan terkait spiritual care,
kurang jelasnya perbedaan antara agama dan spiritualitas, terkadang pasien berbeda
keyakinan dengan perawat (Amankaa et al, 2009).
indikator lain yang tidak kalah penting adalah kemampuan komunikasi baikverbal
atau nonverbal petugas dalam memberikan pelayanan keperawatan yanglangsung ditujukan
kepada pasien. Namun kenyataanya, tidak jarang terdengar,keluhan masyarakat terhadap
pelayanan yang telah diterima pasien. Baik yangmenyangkut sikap dan perilaku perawat,
kurangnya informasi yang diberikan olehperawat terhadap masalah kesehatan yang dihadapi
pasien, ataupun sikap tidakkomunikatif perawat pada saat memberikan pelayanan
keperawatan, serta sikapkurang memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien.
Selain itu juga, jumlahperawat dengan jumlah pasien yang tidak seimbang juga turut
berkontribusi terhadaptidak terjadinya komunikasi yang efektif antara perawat dan pasien,
yang nantinyadapat berpengaruh pada pelayanan kesehatan yang dilakukan perawat kepada
pasien.

b. Komunikasi yang efektif

Dalam pelaksanaan tindakan dengan klien gawat darurat perawat perlu melakukan
komunikasi terapeutik pada klien harus dengan jujur, memberikan gambaran situasi yang
sesunguhnya sedang terjadi dengan tidak menambahkn kecemasan dan memberikan suport
verbal maupun non verbal . Klien dapat merasakan puas ataupun tidak puas apabila klien
sudah mendapatkan pelayanan kesehatan  yang diberikan petugas di IGD, baik yang bersifat
fisik, kenyamanan dan keamanan serta komunikasi terapeutik yang baik. Mendengarkan
Perawat harus berusaha untuk mendengarkan informasi yang disampaikan oleh klien
dengan penuh empati dan perhatian. Ini dapat ditunjukkan dengan memandang kearah klien
selama berbicara, menjaga kontak pandang yang menunjukkan keingintahuan, dan
menganggukkan kepala pada saat berbicara tentang hal yang dirasakan penting atau
memerlukan ummpan balik. Teknik dimaksudkan untuk memberikan rasa aman kepada klien
dalam mengungkapkan  perasaan dan menjaga kestabilan emosi klien.
Adapun Prinsip dalam melakukan komununikasi yang efektif adalah sebagai berikut :
1. Caring ( sikap pengasuhan yang ditunjukan peduli dan selalu ingin memberikan bantuan)
2. Acceptance (menerima pasien apa adanya)
3. Respect (hormati keyakinan pasien apa adanya)
4. Empaty (merasakan perasaan pasien)
5. Trust (memberi kepercayaan)
6. Integrity (berpegang pd prinsip profesional yang kokoh)
7. Identifikasikan bantuan yang diperlukan
8. Terapkan teknik komunikasi: terfokus, bertanya,  dan validasi
9. Bahasa yang mudah dimengerti
10. Pastikan hubungan profesional dimengerti oleh pasien/keluarga
11. Motivasi dan hargai pendapat & respon klien
12. Hindari: menyalahkan, memojokkan, dan memberikan sebutan yang negatif.
c. Aspek Etik Dan Legal Yang Berorientasi Pada Asuhan
1. Autonomi

Autonomi berarti kemampuan untuk menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri,

berarti menghargai manusia sehingga harapannya perawat memperlakukan mereka sebagai

seseorang yang mempunyai harga diri dan martabat serta mampu menentukan sesuatu bagi

dirinya.

2. Benefisience

Merupakan prinsip untuk melakukan yang baik dan tidak merugikan pasien atau tidak

menimbulkan bahaya bagi pasien

3. Justice

Merupakan prinsip untuk bertindak adil bagi semua individu, setiap individu

mendapat perlakuan dan tindakan yang sama. Tindakan yang sama tidak selalu identik tetapi

dalam hal ini persamaan berarti mempunyai kontribusi yang relatif sama untuk kebaikan

hidup seseorang  

4. Veracity

Merupakan prinsip moral dimana kita mempunyai suatu kewajiban untuk mengatakan

yang sebenarnya atau tidak membohongi orang lain / pasien. Kewajiban untuk

mengatakan yang sebenarnya didasarkan atau penghargaan terhadap otonomi seseorang

dan mereka berhak untuk diberi tahu tentang hal yang sebenarnya

5. Menepati janji (Fidelity)

Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya

terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan

rahasia klien. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang

menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan,

mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

6. Kerahasiaan (Confidentiality)
 Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah menjaga privasi (informasi) klien. Segala

sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam

rangka pengobatan klien. Tidak ada seorang pun dapat memperoleh informasi tersebut

kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area

pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan

lain harus dihindari

7. Tidak merugikan (Nonmaleficience)

Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien
Tanda – Tanda Vital
Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi
klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang
diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui
respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini
sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda vital.
Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
  Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
  Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
  Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
  Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
  Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
  Saat keadaan umum klien berubah
  Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
  Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda
vital
  Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
  Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.
1.     Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital
A.     Tekanan Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri.
Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan
dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi
saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan darah
sistemik atau arterial merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan
kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi saat
jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio
tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic, dengan nilai dewasa normalnya
berkisar dari 100/60 – 140/90. Rata – rata tekanan darah normal biasanya
120/80.
Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran darah
secara rutin.

b.      Batasan normal tekanan darah

Umur Tekanan sistolik/diatolik (mmHg)
1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
14 tahun 118/60
16 tahun 120/65
MENGUKUR TEKANAN DARAH/TENSI

Kode Unit : Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Judul Unit : Melakukan pengkajian

Uraian
Unit : Mengukur Tekanan Darah/Tensi
Petunjuk : Memberi tanda  bila dilakukan

Penilaian
A. Keterampilan
No Elemen Ya Tidak
. Kompetensi Indikator Penilaian
(1) (0)

Melakukan pengkajian kondisi Salam terapeutik di sampaikan pada

1 dan 1. pasien
Kaji tekanan darah sebelumnya dan
kesiapan pasien 2. adanya
perubahan status kesehatan pada
tempat yang
akan dilakukan pengukuran
Menjelaskan maksud dan tujuan
3. tindakan
dengan jelas
Kontrak waktu dilakukan dengan
4. klien
Prinsip menyiapkan lingkungan
5. dengan nyaman
dan aman

Melaksanakan persiapan alat

2. dan 1. Alat-alat disiapkan sesuai kebutuhan
baha
n 2. Alat-alat dibawa ke dekat klien

Melaksanakann pengukuran
3. tekanan 1. Tangan dicuci sampai bersih
darah/tensi 2. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
3. Lilitkan manset
Pasang stetoskop di telinga dengan
4. benar
Letakkan manometer sejajar dengan
5. mata dan
jarak  1 meter
6. Letakkan bagian diafragma stetoskop
7. Pompa, naikkan air raksa
8. Turunkan air raksa secara perlahan
9. Turunkan air raksa sampai angka 0
10
. Lepaskan manset dan bantu klien
mengembalikan bajunya, dan
beritahukan hasil
pemeriksaan serta beritahu bahwa
 pemeriksaan
sudah selesai dilakukan.
11 Rapikan alat-alat dan tangan dicuci
. dengan
bersih
12 Catat hasil pemeriksaan tanda-tanda
. vital pada
lembar dokumentasi

Perubahan tekanan darah dari

4. Mengevaluasi hasil tindakan 1. sebelumnya,
normal/tidak
Respon keadaan dan lain-laindan
2. kenyamanan
pasien setelah tindakan

Tindakan yang telah dilakukan dicatat

5. Mendokumentasikan tindakan 1. dengan
benar.
2. Respon klien setelah tindakan dicatat

Jumla
h

B.     Nadi
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang
dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan
kontraksi jantung yang dimulai dari NODES SINOURI atau NODUS SINOS ATRIAL
yang merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan
jantung adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan
nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan
nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah nadi ).
Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh
gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke
dalam aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
1.     Untuk mengetahui kerja jantung
2.    Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh
darah.
3.     Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang
ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal
yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-obatan.
 Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun karena jantung
berusaha meningkatkan keluarnya darah.
a) Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi
Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à
dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari
 Tachycardia : nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à
oksigenasi sel tidak  adequat
 Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
 Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit
dibandingkan tachycardia

b) batasan normal nadi

Usia Denyut nadi (x/permenit)
Balita 120-160
Anak 90 – 140
Pra sekolah 80 – 110
Sekolah 75 – 100
Remaja 60 – 90
Dewasa 60-100

PENILAIAN PENGUKURAN FREKUENSI DENYUT NADI

Kode
Unit : KDM/I/Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Judul
Unit : Melakukan pengkajian
Uraian Menghitung Frekuensi
Unit : Denyut Nadi
Petunju Memberi tanda  bila
k : dilakukan
A. Penilaian Keterampilan
Ya Tidak
No, Elemen Kompetensi Indikator Penilaian
(1) (0)

Melakukan pengkajian Salam terapeutik

1. kondisi 1. disampaikan pada pasien
dan kesiapan pasien 2. Identifikasi tanda-tanda vital pada klien.
Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
3. dengan jelas
4. Kontrak waktu dilakukan dengan pasien.
Prinsip menyiapkan lingkungan dengan
5. nyaman dan aman
 Melaksanakan persiapan
2. alat Baki beralas berisi:
dan bahan 1. Jam tangan yang berdetik/polsteller
Pena/kertas/buku
2. catatan

Melaksanakan Setelah mengukur suhu dilanjutkan dengan

3. menghitung menghitung denyut
nadi (radialis), dengan
frekuensi denyut nadi cara:
Letakkan 3 jari tangan kanan (telunjuk,jari
1. tengah, jari
manis) di daerah arteri
radialis.
Tekan nadi tersebut dengan tekanan yang
2. cukup
Hitung frekuensi denyut nadi selama 15 detik
3. (jika denyut
nadi teratur) kemudian dikalikan 4, tetapi jika
denyut tidak
teratur hitung selama 1
menit.
Perhatikan keteraturan denyutan dan
4. kekuatan denyutan
5. Rapikan klien
Cuci tangan dengan
6. bersih
7. Lakukan dokumentasi

Mengevaluasi hasil Respon keadaan dan lain-laindan

4. tindakan 1. kenyamanan pasien
selama dan setelah
tindakan
Sikap selama pelaksanaan, sabar. hati-hati
2. dan sopan

Mendokumentasikan
5. tindakan 1. Respon klien dicatat
Tindakan yang telah dilakukan dicatat
2. dengan benar

Jumla
h
C. Suhu
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk
menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan panas secara
kimiawi melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu
antara jumlah panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses
pengaturan suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan
hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang
mengatur upaya penyimpanan panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan
hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan
panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis
masalah klinis yang dialami klien
1.     Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu
a) Demam
Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting.
Peningkatan ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun tubuh.
Demam juga meruapakan bentuk pertarungan akibat infeksi karena virus
menstimulasi interferon (substansi yang bersifat melawan virus).
b) Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau
menurunkan produksi panas.
c) Hipotermia
Hipotermia diklasifikasikan  melalui pengukuran suhu inti:
  Ringan: 33°-36°.
  Sedang: 30°-33°.
  Berat: 27°-30°.
  Sangat berat: <30°.
d) Kelelahan Akibat Panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan
elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang terlalu
panas. Tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal yang umum
selama kelelahan akibat panas.

e) Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi mekanisme
pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heat stroke. Penderita heat stroke
 tidak berkeringat karena kehilangan elektrolit sangat berat dan malfungsi
hipotalamus. Heat stroke dengan suhu yang lebih besar dari 40,5°C
mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh.

2..      Batasan normal pemeriksaan suhu

Usia
Suhu (Derajat
Celcius)
3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6

PENILAIAN PENGUKURAN SUHU BADAN

Kode
Unit : KDM/I/Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Judul
Unit : Melakukan pengkajian
Uraian
Unit : Mengukur suhu badan
Petunju
k : Memberi tanda  bila dilakukan
A.Penilaian Keterampilan
Elemen Ya Tidak
No. Kompetensi Indikator Penilaian
(1) (0)

Melakukan pengkajian
1 kondisi 1. Salam terapeutik di sampaikan pada pasien
dan kesiapan pasien 2. Identifikasi tanda-tanda vital pada klien
Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
3. dengan jelas
4. Kontrak waktu dilakukan dengan pasien
Prinsip menyiapkan lingkungan dengan
5. nyaman dan aman
6. Klien dalam keadaan sadar penuh.

Melaksanakan persiapan
2. alat 1. Alat dan bahan disiapkan sesuai kebutuhan
dan bahan 2. Alat dan bahan dibawa ke dekat pasien

Melaksanakan 3.
3. mengukur suhu 1 Mengukur suhu melalui oral
1. Bersihkan termometer.
2. Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka 350C.
3. Letakkan termometer di bawah lidah.
 Minta klien untuk menahan termometer
4. dengan bibir hingga
3-8 menit.
5. Angkat dan baca termometer
6. Bersihkan termometer.
Cuci termometer dengan air antiseptik, air
7. sabun, bilas
dengan air DTT (desinfeksi tingkat tinggi),
keringkan, serta
letakkan kembali di tempatnya.
8. Cuci tangan
9. Lakukan dokumentasi

3.2 Mengukur suhu melalui rektal

16
. Mengatur lingkungan
17
. Bersihkan termometer.
18. Turunkan batas angka pada termometer
hingga
menunjukkan angka 350C
19. Beri gel pada ujung termometer
20. Atur posisi klien dengan posisi Sims
21. Masukkan termometer ke dalam anus
22. Tahan termometer selama 2-4 menit
23
. Angkat termometer
24
. Bersihkan termometer
25
. Baca dengan teliti
26. Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
27. Bantu klien ke posisi semula
28. Cuci termometer dan letakkan kembali ke
tempatnya.
29. Cuci tangan dengan sabun an keringkan
30
. Lakukan dokumentasi

3.
3 Mengukur suhu melalui aksila/ketiak
Lakukan prosedur yang sama dengan
1. mengukur suhu rektal
2. Mengatur posisi klien (tidur/duduk)
3. Buka baju klien
Keringkan aksila dengan Tissu (hal ini bisa
4. dilakukan oleh
 klien sendiri)
Letakkan ujung termometer/bagian air raksa di
5. bagian
tengah ketiak klien, kemudian tangan klien
disilangkan
Minta klien untuk menahan termometer selama
6. 10-15 menit
Angkat termometer dan bersihkan dari atas ke
7. bawah.
8. Baca termometer sejajar dengan mata
Cuci termometer, dengan air desinfektan, air
9. sabun, air DTT
10. Kembali klien ke posisi semula, rapikan klien
(bila perlu
bantu mengenakan bajunya)
11 Cuci tangan
. dengan bersih, lakukan dokumentasi

Mengevaluasi hasil
4. tindakan 1. Peningkatan suhu klien
Respon keadaan dan lain-laindan
2. kenyamanan pasien
setelah
tindakan

Mendokumentasikan
5. tindakan 1. Hasil pengukuran suhu dicatat
2. Respon klien setelah tindakan dicatat

Jumla
h

D. Pernafasan
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh.
Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal
orang dewasa bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih
cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea.
Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.
1.     Masalah yang harus dikaji pada pernafasan
a)     Ritme pernafasan
       Eupnea : irama normal
        Kusmaul : cepat dan dalam
       Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normal
       Biot’S : Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama
(kerusakan saraf)
       Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam –
lambat –apnea (kerusakan saraf)
2. Suara Tambahan
a)      Ronchi (ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen saluran
pernafasan karena penyempitan : ada sekret kental/lengket
b)     Rales (ronchi basah)
Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar
pada saat inspirasi
c)     Wheezes – wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi penyempitan
sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar saat
ekspirasi.

3. Batasan Normal Pernafasan

Usia Frekuensi (x/menit)
Balita 30 – 60
Anak 30 – 50
Pra sekolah 25 – 32
Sekolah 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

PENILAIAN MENGHITUNG FREKUENSI PERNAPASAN

Kode KDM/I/Pemeriksaan Tanda-

Unit : Tanda Vital

Judul
Unit : Melakukan pengkajian
Uraian Menghitung Frekuensi
Unit : Pernafasan
Petunju Memberi tanda  bila
k : dilakukan
A. Penilaian Keterampilan
Indikator Ya Tidak
No. Elemen Kompetensi Penilaian
(1) (0)

Melakukan pengkajian Salam terapeutik di sampaikan pada pasien

1 kondisi 1. dan keluarga
Dilakukan kontrak waktu
dan kesiapan pasien 2. dengan pasien
 Maksud dan tujuan tindakan dijelaskan
3. dengan baik

Melaksanakan persiapan
2. alat Alat dan bahan dibawa ke dekat pasien meliputi:
Jam tangan yang
dan bahan 1. berdetik/polsteller
Pena dan kertas/buku
2. catatan

Melaksanakan Setelah menghitung denyut nadi, lanjutkan

3. menghitung dengan menghitung
frekuensi penafasan (dengan posisi tangan tidak
frekuensi pernafasan dilepas seperti
saat menghitung nadi).
Hitung frekuensi
1. pernafasan
Catat dalam lembar
2. dokumentasi
Cuci tangan dengan
3. bersi

Mengevaluasi hasil Respon keadaan dan lain-laindan

4. tindakan 1. kenyamanan pasien
setelah tindakan
Sikap selama pelaksanaan, sabar. hati-hati dan
2. sopan

Mendokumentasikan Respon
5. tindakan 1. klien Dicatat
Tindakan yang telah dilakukan dicatat dengan
2. benar

Jumlah

DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik prosedural keperawatan, konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien.
Jakarta: Salemba Medika.

Azis Alimun. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta: Salemba Medika.

Elkin, et al. 2000. Nursing Intervention and Clinical Skills. Second Edition.

Alimul H. A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta: Salemba Medika.

.2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika.

Potter, P. 1998. Fundamental of Nursing. Philadelphia: Lippincott.

Potter dan Perry. 2006. Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik. EGC,
Kedokteran.

Tarwoto Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3.
Jakarta: Salemba Medika.

125