LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLEN DENGAN

PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dan kelahiran
normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala
yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai
ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan
lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah
proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

B. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin : Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2. Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung
bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi
untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan
majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin
rentan.
3. Pengaruh janin : Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih
lama dari biasa.
4. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
konstraksi rahim.
5. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin akan timbul kontraksi uterus.

C. Bentuk - Bentuk Persalinan

1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
rangsangan.

D. Istilah yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan & Berat Janin yang
Dilahirkan

1. Abortus
 Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan.
 Umur hamil sebelum 28 minggu.
 Berat janin kurang dari 1000 gram.
2. Persalinan prematuritas
 Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.
 Berat janin kurang dari 2.449 gram.
3. Persalinan Aterm
 Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
 Berat janin diatas 2500 gram.
4. Persalinan Serotinus
 Persalinan melampaui umur 42 minggu.
 Pada janin terdapat tanda postmaturitas.
5. Persalinan Presipitatus
 Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
E. Pathway

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala II Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Partus

Pelepasan plasenta Post Partum

Nyeri Kerja jantung

Risiko perdarahan
Resiko Resiko Infeksi
Kelelahan (O2 ) Perdarahan
Defisit volume cairan

Gangguan respirasi

Gambar 1. Pathway Persalinan Normal

F. Tanda-Tanda Persalinan
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti di bawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua
macam tanda persalinan:
1. Tanda persalinan asli (true labor)
2. Tanda persalinan palsu (false labor)

1. Tanda persalianan asli (true labor)

a) Kontraksi
- Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama,
dan dalam waktu yang semakin berdekatan
- Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
- Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
b) Serviks
- Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai
dengan adanya perdarahan)
- Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan
vagina.
c) Janin
- Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/ dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan
bernafas, dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan
akibat dorongan bagian presentasi janin ke arah rongga pelvis).
2. Tanda persalinan palsu (false labor)
a) Kontraksi
- Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
- Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
- Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b) Serviks
 - Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan
- Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan
vagina
c) Janin
- Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
Tanda persalinan sudah dekat :
1. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan:
 Kontraksi Braxton Hicks
 Ketegangan dinding perut
 Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
 Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan saat berjalan
 Sering miksi (beser kencing)
3. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan
kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah
rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada
perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak bertambah bila beraktifitas.
Tanda persalinan:
1. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
 Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
  Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

G. Faktor-Faktor yang Berperan Dalam Persalinan

1. Power
His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang
bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat
menimbulkan kontraksi. Pembagian His dalam persalinan dan sifat-
sifatnya :
 His pendahuluan. His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
 His pembukaan (kala I)
 His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
 Mulai kuat, teratur dan sakit.
 His pengeluaran (His mengedan) kala II
 Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama. His untuk
pengeluaran janin. Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut,
diafragma dan ligamen
 His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
  His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau
hari.
2. Passege (Jalan Lahir)
Jalan lahir ini adalah :
a) Tulang punggung.
b) Dasar panggul.
c) Uterus dan vagina.
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut
harus normal.
a) Tulang panggul
Ukuran panggul dalam
 PAP (pintu atas panggul) : Promontorium / conjugata diagonalis
(normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
 RTP (Ruang tengah panggul) : Spina ischiadica (normal tidak
menonjol) lengkung sacrum (normal cukup).
 PBP (Pintu Bawah Panggul) : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os
cocygeus (normal cukup).
b) Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat
dilalui anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot.
Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.
c) Uterus dan vagina
 Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa
adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
 Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.
3. Passanger (Janin)
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta.
Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.
4. Psikologis
 Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.
H. Proses Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
 Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secar bertahap.
 Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
 Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif :
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
(kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada
otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.
Mekanisme persalinan:
 Engagement
- Diameter biparietal melewati PAP
- Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
- Multipara terjadi permulaan persalinan
- Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-
Flexi Ringan
 Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
- Tekanan cairan ketuban
- Tekanan langsung oleh fundus uteri
- Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
- Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
 Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar
panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
 Rotation Internal
- Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
- Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP)
- Terjadinya bersama dengan majunya kepala
- Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
 Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
 Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk
menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran bahu
menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
 Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu
belakang, bahu depan, badan seluruhnya.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul
his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam
vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi
lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-
200 cc.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.
Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

I. 60 Langkah Asuhan Persalinan Normal

I. Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua
 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
 Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau
vaginanya.
 Perineum menonjol.
 Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap
digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci
kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
 mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang
bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan
dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai
sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan
kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa
mengkontaminasi tabung suntik).
III. Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah
dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau
anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan
seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang
kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.
Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung
tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah #
9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila
selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap,
lakukan amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
dan kemudian melepaskannya dalam eadaan terbalik serta
merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci
kedua tangan (seperti di atas).
10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100 – 180 kali /
menit).
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
  Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
IV. Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan
Meneran
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin
sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan
temuan-temuan.
 Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat
mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran.
(Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan
ia merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
 Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan
untuk meneran.
 Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
 Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(tidak meminta ibu berbaring terlentang)
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu.
 Menganjurkan asupan cairan per oral.
 Menilai DJJ setiap lima menit.
  Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau
60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran:

 Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang aman.
 Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu
untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan
beristirahat di antara kontraksi
 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.
V. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
VI.Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak
menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas
cepat saat kepala lahir.
 Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan
hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee
disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang
baru dan bersih.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau
kasa yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :
 Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat
bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua
tempat dan memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
Lahir bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di
masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan
kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk
melahirkan bahu posterior.
Lahir badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi
yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu
dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran
siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian
bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan
anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas
(anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat
panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-
hati membantu kelahiran kaki.
VII. Penanganan Bayi Baru Lahir
25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu
dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali
pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).
26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian pusat.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting
dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau
selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan
tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil
tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk
bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.
VIII. Penanganan Bayi Baru Lahir
Oksitosin
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen
untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan
oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.
Penegangan tali pusat terkendali
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan
ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus
ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir
setelah 30 – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
 Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota
keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu
Mengeluarkan plasenta
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik
tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve
jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
 Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat
selama 15 menit :
 Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
 Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih
dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.
 Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
 Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
 Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak
kelahiran bayi.
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat
tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan
seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps
 disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput
yang tertinggal.
Pemijatan Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras).
VIII. Menilai Perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun
janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban
lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau
tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase
selam 15 detik mengambil tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
IX. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau
mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling
tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan
dengan simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5
%.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.
Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
Evaluasi
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. Setiap 15 menit pada
1 jam pertama pasca persalinan. Setiap 20-30 menit pada jam kedua
pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik,
melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia
uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan
penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus
dan memeriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca persalinan.
 Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam
pertama pasca persalinan.
 Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
Kebersihan dan keamanan
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
yang sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan
yang diinginkan.
 57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan
larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
Dokumentasi
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang).

J. Pengkajian
1. Pengumpulan data
- Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
merupakan kelompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat
klien.
- Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-
sedikit.
- Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38
–42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada
daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya
show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
- Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
- Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil
kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan
penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat
persalinannya.
- Riwayat Obstetri
 Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur
kurang dari 37 minggu
 Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah,
daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam
dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung
8 jam dengan 2 cm / jam.
- Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi . Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual,
muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa
tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya, ketakutan akan kelahiran
bayinya, distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama
persalinan berlangsung.
- Pola Kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang
menurun.
 Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak
punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
 Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien
cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk
sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan duduk /
 berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala
janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan /
kiri .
 Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses
persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya
yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi
agar tidak dipakai lagi
 Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual /
fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan
nifas.
- Pemeriksaan
 Pemeriksaan umum meliputi:
- Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada
kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan
besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu dikontrol
secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara
10–12 kg.
- Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg
(Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).
- Suhu badan nadi dan pernafasan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C,
bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi klien
setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal
karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu,
 Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan
karena adanya perdarahan.
Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak
pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut
pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat
menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
 Pemeriksaan fisik
- Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak,
caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
- Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
- Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba/ nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan
aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung
kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang
makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,
frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
- Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
- Ekstremitas
 Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung/ ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah
karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan
vena abdomen.

 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang
pemeriksaan serologi untuk sifilis.

K. Asuhan Keperawatan Pada Persalinan Normal

1. Kala I
Pengkajian
a) Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
 Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan
bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah 
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
  Pemeriksaan fisik :
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi
uterus.
b) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
 Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Diagnosa keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan
Perencanaan
a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria hasil ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinan
Intervensi:
1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan). Untuk
 mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang
dirasakan ibu.
2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan
bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap
nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta
dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan.
3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri.
Mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan.
4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak
menambah nyeri klien.
5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase,
pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan. Memungkinkan
lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena
dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya.
6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin
di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan
bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu
akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah
jantung ibu.
7. Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase. Bertujuan
untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom
sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
b) Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria
hasil nadi: 60-80x/menit (saat tidak ada his), ibu menyatakan masih
memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan
tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan
energi ibu.
 2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi.
Mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang
dibutuhkan untuk persalinan.
3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan
emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu
dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu.
4. Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan
dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi
dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau
kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
Pengkajian
a) Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan
dorongan  sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
c) Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa
kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
d) Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal
dan tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan,
distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
e) Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi,
amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/
meregang dari perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong,
kontraksi uterus kuat terjadi  1– 2 menit masing-masing dan berakhir 
60-90 detik.
f) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g) Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi
selama kontraksi.
 h) Seksualitas: Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%,
peningkatan penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/
perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin rupture pada saat
ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama
kontraksi, crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi  vertex.

Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan  jaringan, kompresi saraf, kontraksi.
b) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Perencanaan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/
peregangan  jaringan, kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria
hasil :
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi. Memberikan
informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola
kontraksi abnormal.
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan. Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan
upaya yang telah dilakukan berarti.
 4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan. Upaya
mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek
negatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi
yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi. Posisi yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari
obat-obatan dan mencegah komplikasi.
b) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak
ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1. Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. Membantu meningkatkan
kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan
kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran
asenden dan kemungkinan sepsis.
2. Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban. Dalam 4 jam setelah
ketuban pecah akan terjadi infeksi.
3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptik. Pemeriksaan vagina berulang
meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. Peningkatan suhu atau nadi >
dapat menandakan infeksi.
5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
 6. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan
karena pemakaian antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang
berlebih dari organisme  resisten.
3. Kala III
Pengkajian
a) Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.
b) Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat
terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi
lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
f) Pemeriksaan fisik:
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
 Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
Diagnosa keperawatan
a) Risiko cedera (meternal) b/d trauma nyeri persalinan, intervensi medis
dan pembedahan.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Perencanaan
a) Risiko cedera (meternal) b/d trauma nyeri persalinan, intervensi medis
dan pembedahan.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
 Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
 Kesadaran pasien bagus.
Intervensi
Mandiri
1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. Memudahkan pelepasan
plasenta.
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3. Kaji irama dan pola pernapasan. Pada pelepasan plasenta. Bahaya
ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi
maternal, menyebabkan emboli paru.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril. Menghilangkan kemungkinan
kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden
selama periode pasca partum.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. Membantu
menghindari regangan otot.
6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP. Peningkatan
tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah
jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan
darah. Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca
partum.
 Kolaborasi
8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan. Kegagalan
pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
 9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah
penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan
indikasi. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10. Berikan antibiotik profilatik. Membatasi potensial infeksi
endometrial.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
 Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
 Wajah tampak tenang.
 Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan
menarik napas dalam. Pernapasan membantu mengalihkan
perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan
relaksasi.
2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
4. Kala IV
Pengkajian
a) Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,
mengantuk.
b) Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan.
  Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c) Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah
misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau
meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
d) Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin
teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang,
diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara).
g) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”.
h) Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah
gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari
kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada
abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang
i) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah.
j) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi
dari temuan fisik.
Diagnosa keperawatan
a) Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
b) Perubahan proses keluarga b/d transisi/ peningkatan perkembangan
anggota keluarga.
Perencanaan
a) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien
dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil :
 Pasien melaporkan nyeri berkurang
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1. Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia. Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum. Informasi dapat mengurangi ansietas
berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat
memperberat persepsi nyeri.
3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid. Trauma dan
edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat
menyebabkan stress pada garis jahitan.
4. Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema.
 5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik).
Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih.
6. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain.
Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,
distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan
rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan
berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus.
8. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat.
Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.
Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan.
9. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik
bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin
yang merangsang timbulnya nyeri.
b) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru, dengan kriteria hasil :
 Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi. Setelah kelahiran memberikan kesempatan untuk terjadinya
ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling
menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan.
2. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi. Membantu
memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah
yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan
aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan
perasaan ikatan khusus pada bayi.
3. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah,
berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi
dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi.
4. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan
atau kurang minat / kedekatan. Datangnya anggota keluarga baru,
bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode
disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke
dalam keluarga yang ada.
5. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkungan. Meningkatkan unit
keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam
struktur keluarga.
6. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien
dan keyakinan / praktik budaya. Kontak awal mempunyai efek
positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan
mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan.
7. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran.
Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu
ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada
bayi baru lahir.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008 . Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

FKUI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. 2006. Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton. 2005. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi

Dan KB. Jakarta: EGC.

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta: Medika Pustaka.

Retno, dkk. 2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas.

Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani.
Yogyakarta.
Wiknjosastro G. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan Normal.
Jakarta : ISBN.