PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALISAYAN
Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372
Email : pkmtalisayan@gmail.com www.facebook.com/puskesmastalisayan

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 33/PKM-TLS/PAN-PB/ IV /2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan April Tahun Dua Ribu Delapan
Belas berdasarkan PERPRES No.54Tahun 2010
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Kamaluddin
NIP : 19640215 198712 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

Pememeriksaan / Pengujian dan menerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang / Jasa
sesuai dengan spesifikasi dan volume pekerjaan yang tercantum dalam Surat Perintah
Kerja / Surat Perjanjian / Kontrak dari :

Nama Penyedia Barang / Jasa : Toko ATK dan Perlengkapan sekolah “BCM”
Alamat Perusahaan : Jalan Soekarno Hatta Talisayan
NPWP : 820511418727000

Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja /Surat Perjanjian /Kontrak, No.33/SPK-

TLS/BOK/IV/2019 Tanggal SPK :20 April Tahun 2019 dengan jenis barang / jasa :

No Nama / jenis Barang Volume Satuan Harga TOTAL

. Satuan
1 Spanduk 8 Lembar 100.000,- 800.000,-

JUMLAH TOTAL 800.000,-

Hasil pemeriksaan/pengujian dinyatakan :

a) baik
b) kurang/Tidak Baik

Yang Selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan

barang dan / atau Pengurus Barang.
Demikian BERITA ACARA ini kami buat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Penyedia, Nama / NIP Tanda Tangan

Ali Yusup 1. Kamaluddin

19640215 198712 1 001