KEPERAWATAN PALIATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

PENGKAJIAN PADA NYERI

DISUSUN OLEH

TUKIRAN
2014901042

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
T.A 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF
DENGAN MASALAH: NYERI

1. Pengkajian :
a) Identitas pasien
Nama : Ny. D
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Lampung
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Wanita
Suku : Sunda

b) Riwayat penyakit masa lalu:

Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit
tumor payudara jinak pada payudara kiri.
Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel
proliferative mempunyai resiko dua kali lipat biasanya mengalami kanker
payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai resiko empat kali lipat
untuk mengalami penyakit ini
Biasanya pasien mempunyai riwayat pemakaian terapi penggantian hormon
dalam waktu yang lama (lebih dari 10-15 tahun)seperti estrogen suplemen.

c) Riwayat kesehatan keluarga :

Kemungkinan ada keluarga yang menderita kanker terutama ibu, anak
perempuan serta saudara perempuan. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya
terkena kanker pada usia kurang dari 60 tahun. Risiko meningkat 4-6 kali jika
terjadi pada dua orang saudara langsung.
Tiga atau lebih keluarga dari sisi keluarga yang sama terkena kanker
payudara atau ovarium.
Dua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena kanker payudara atau
ovarium dibawah 40 tahun.
 Adanya keluarga dari sisi yang sama yang terkena kanker payudara atau
ovarium.Adanya riwayat kanker payudara bilateral pada keluarga.

d) Status kesehatan saat ini :

Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba
dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak
beraturan, Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai
membesar, Klien mengeluh keluar nanah, darah atau cairan encer dari puting
susu pada wanita yang tidak hamil, Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk
akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan piting
kulit, biasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan , mual,
muntah, ansietas.Terdapat edema ( bengkak) pada lengan atau kelainan kulit,
ruam kulit, dan ulserasi.

e) Pengobatan yang sedang/pernah dilakukan:

Biasanya pasien dengan kanker melakukan tindakan kemoterapi, radioterapi
yang sedang dijalani/tidak atau operasi sebelumnya

f) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum dan tingkat kesadaran:
Keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran composmentis GCS 15.
 Tanda-tanda vital:
TD : 160/100 mmHg
N : 115 x/menit
RR : 28x/menit
S : 37,0 oc
Skala Nyeri : 6
 Pemeriksaan head to toe
o Mata :Biasanya mata simetris kiri dan kanan Konjungtiva anemis
disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat Sklera tidak ikterik,palpebra
tidak edema.
 o Hidung : Biasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya
pernafasan cuping hidung yang disebabkan klien sesak nafas terutama
pada pasien yang kankernya sudah bermetastase ke paru-paru.
o Bibir : Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih.
o Gigi :Biasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat rapuhnya
pembuluh darah dan caries positif
o Lidah : Lidah biasanya tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih.
o Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
o Kepala : kulit kepala dan rambut klien akan rontok atau alopesia karna
pengaruh kemoterapi, kulit kepala tidak tampak bersih.Wajah biasanya
tidak terdapat edema atau hematon.

g) Sirkulasi cairan
Intake : 1500 ml (Makan, minum, cairan intravena)
Output : 1500 ml (IWL, BAB, BAK, dll)
---------------------------------------------------------- = BALANCE
h) Pernapasan
RR: 28x/menit
Pola napas takipneu
Inspeksi : Tampak penggunaan otot pernapasan
Palpasi : Nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Vesikuler

i) Neurosensori
Nyeri pada bagian payudara kiri menjalar hingga ke tangan dan bahu kiri. Nyeri
seperti tertusuk dan tersayat-sayat. Nyeri dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.
Skala nyeri dengan numeric rating scale : 6 (Mild pain). Semakin nyeri bila
pasien beraktivitas dan berkurang bila minum obat pereda nyeri. Wajah tampak
meringis.

j) Sistem pencernaan
 Pasien tidak nafsu makan. Perasaan mual dan muntah. Bising usus 6x/menit.
Makan hanya menghabiskan >1/2 porsi tiap kali makan. IMT = 18, 0.
BMR=638,1. BAB rutin 1x/hari dengan konsistensi lunak.

k) Eliminasi integumen
Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan
dan kanker sudah melebar ke seluruh bagian payudara kiri,bahkan mencapai
kulit, dinding dada,tulang rusuk,dan otot dada. Terjadi perubahan pada
kelembaban kulit klien dan turgor kulit klien tidak elastis. Klien mengeluh keluar
nanah, darah atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang tidak hamil,
Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma menyekat drainase
limfatik sehingga terjadi edema dan piting kulit, biasanya klien mengatakan
tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan , mual, muntah, ansietas.Terdapat edema (
bengkak) pada lengan atau kelainan kulit, ruam kulit, dan ulserasi.

l) Reproduksi
Pasien memiliki 2 anak dengan status obstetri P2A0. Saat ini sudah menopause.
Tidak ada masalah.

m) Mobilisasi
Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas kanan dan bawah/tungkai. Kesulitan
menggerakkan tangan kiri akibat metastase ca. Kekuatan otot 4444 5555
5555 5555

n) Makan dan minum

Pasien makan dan minum dibantu sepenuhnya oleh keluarga/perawat. Makan
hanya menghabiskan >1/2 porsi tiap kali makan. IMT = 18, 0. BMR=638,1.
Minum 800 ml/hari.

o) Kebutuhan higiene
Kebutuhan higiene dari mandi, berdandan, dll dibantu sepenuhnya oleh
keluarga/perawat.
 p) Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien tidur kurang dari 8 jam/hari akibat nyeri.

q) Komunikasi
Pasien berkomunikasi biasanya kepada keluarga. Tidak ada masalah komunikasi.
r) Faktor keamanan dan lingkungan
Terpasang pagar bed pengaman. Lingkungan bersih dan rapi. Tidak ada masalah
cedera/resiko jatuh.

s) Faktor psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual

a. Psikologis : pasien merasa takut dan cemas menghadapi
penyakitnya yang berujung kepada kematian. Pasien merasa khawatir
dengan anak-anaknya. Pasien tidak bisa mengurangi rasa cemasnya.
b. Sosial : pasien mengatakan masih berinteraksi dengan anggota
keluarganya. Pasien mengatakan diberhentikan dari tempat kerjanya
karena sakit, sehingga pasien merasa malu.
c. Ekonomi : pasien mengatakan masalah ekonomi terjadi semenjak
sakit dan keluar-masuk RS.
d. Kultural : pasien mengatakan dengan kebudayaannya, meyakini
bahwa sakit merupakan penggugur dosa.
e. Spiritual : pasien mengatakan yakin dan berharap bahwa Allah
akan menyembuhkan penyakitnya.

2. Analisis Data

Data ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Data subyektif : Infiltrasi tumor Nyeri kronis
 Pasien mengatakan adanya (SDKI D.0078) (SDKI D.0078)
riwayat kanker payudara
bilateral pada keluarga
 Pasien mengatakan terasa
nyeri pada payudara saat
benjolan mulai membesar
 Pasien mengatakan nyeri
pada bagian payudara kiri
menjalar hingga ke tangan
 dan bahu kiri.
 Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk dan tersayat-
sayat.

Data Obyektif :
 Nyeri dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu.
 Skala nyeri dengan numeric
rating scale : 6 (Mild pain).
 Semakin nyeri bila pasien
beraktivitas dan berkurang
bila minum obat pereda
nyeri.
 Wajah tampak meringis.
 Tidur kurang dari 8 jam/hari

3. Diagnosa keperawatan
Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor (SDKI D.0078) ditandai dengan:
Data subyektif :
- Pasien mengatakan adanya riwayat kanker payudara bilateral pada keluarga
- Pasien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian payudara kiri menjalar hingga ke tangan
dan bahu kiri.
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk dan tersayat-sayat.
Data Obyektif :
- Nyeri dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.
- Skala nyeri dengan numeric rating scale : 6 (Mild pain).
- Semakin nyeri bila pasien beraktivitas dan berkurang bila minum obat pereda
nyeri.
- Wajah tampak meringis.
- Tidur kurang dari 8 jam.hari
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA EVALUASI

O TINDAKAN
1 Nyeri kronis berhubungan Pada tindakan - keluhan nyeri OBSERVASI - keluhan nyeri menurun
dengan infiltrasi tumor keperawatan selama 3 x menurun 1. Identifikasi - meringis menurun
(SDKI D.0078) ditandai 24 jam nyeri menurun - meringis menurun lokasi, - kesulitan tidur
dengan: pada tingkat yang dapat - kesulitan tidur karakteristik, menurun
Data subyektif : ditoleransi. menurun durasi, frekunsi,
(SLKI L.08066) (SLKI L.08066) kualitas dan
- Pasien
internsitas nyeri
mengatakan 2. Identifikasi skala
nyeri
adanya riwayat
3. Identifikasi
kanker pengaruh budaya
terhadap respon
payudara
nyeri
bilateral pada
TERAPEUTIK
keluarga
4. Berikan teknik
- Pasien non
farmakologis
mengatakan
5. Kontrol
terasa nyeri lingkungan yang
memperberat
pada payudara
rasa nyeri
saat benjolan 6. Fasilitasi
istirahat dan
mulai
tidur
membesar
EDUKASI
- Pasien
 mengatakan 7. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
nyeri pada
8. Anjurkan
bagian menggunakan
analgetik secara
payudara kiri
tepat
menjalar
KOLABORASI
hingga ke
9. Kolaborasi
tangan dan pemberian
analgetik
bahu kiri.
- Pasien (SIKI, 1.08238 –
Manajemen Nyeri)
mengatakan
nyeri seperti
tertusuk dan
tersayat-sayat.

Data Obyektif :
- Nyeri
dirasakan sejak
6 bulan yang
lalu.
- Skala nyeri
dengan
numeric rating
 scale : 6 (Mild
pain).
- Semakin nyeri
bila pasien
beraktivitas
dan berkurang
bila minum
obat pereda
nyeri.
- Wajah tampak
meringis.
- Tidur kurang
dari 8 jam/hari