FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.002.01
Judul : Menerapkan prinsip etika etik dalam keperawatan

Penilaian
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/pasien yang mempunyai risiko

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Sertifikast
1.1 apakah prinsipprinsip 1.2 apakah saudara dapat asuhan
etika etik dalam mengidetifikasi prinsip- keperawatan
keperawatan di prinsip etika etik dalam dan
identifiksasi keperawatan di identifiksasi dokumentasi
keperawatan

1.3 mengidentifikasi Apakah saudara dapat

kondisi klien dan mengidentifikasi kondisi klien dan
keluarga. keluarga
.

Dst
Elemen Kompetensi 2: Melakukan komunikasi
KUK 2. prinsip moral universal Apakah saudara bersikap sesuai
diterapkan dalam norma yang belaku umum di
proses komunikasi. masyarakat
KUK 2.2 sikap empati di Apakah saudara dapat bersikap
perlihatkan empati dan memahami pasien
Apakah saudara memberikan waktu
KUK 2.3 bersikap sabar sopan
yang cukup kepada klien untuk
dan respek
berkomunikasi
Dan seterusnya sampai elemen tdan KUK terakhir ....

1/2
 1. Apakah saudara mendokumentasikan
sesuai sop
Batasan Variabel
2. Apakah saudara mendokumentasikan
kinerja professional
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang pencatatan askep/
Pengetahuan perkembangan pasien
Dan
Keterampilan 2. Apakah saudara dapat melakukan
komunikasi terapeutik saat serah terima
pasien
1. Apakah saudara dapat menjelaskan
tentang prinsip etika etik dalam
keperawatan
Aspek Kritis
2. Apakah saudara dapat menjelaskan
prinsip prinsip moral yang berlaku
universal

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama

Asesi telah siap, dilanjutkan untuk ujian Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

2/2