PROPOSAL KEGIATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PENDAHULUAN
Dokumentasi adalah catatan ontetik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
daam persoalan hokum. Komponen dari dokumentasi mencakup aspek komunikasi,
proses keperawatan, standar keperawatan. Manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan terkadang sering terabaikan oleh sebagian besar perawat. Manfaat dan
pentingnya dokumentasi keperawatan antara lain dari segi hokum, karena semua catatan
informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hokum. Oleh karena
itu data harus diidentifikasi secar lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenada
kesehatan atau perawat. Dalam hal ini perlu dicantumkan waktu Dn sebaiknya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah. Dari segi jaminan
mutu (kualitas pelayanan) pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan
memberikan kemudahan perawat untuk emenyelesaikan masalah pasien serta untuk
mengetahui sejauh mana masalah baru secara dini. Selain itu dokumentasi keperawatan
juga sebagai sarana komunikasi, acuan dalam menentukan biaya perawatan pasien,
sebagai bahan riset untuk pengembangan ilmu keperawatan dan lain sebagainnya.
Kenyataan yang terjadi di ruang perawatan rawat inap ruang dahlia RSUD Kota
Bogor, pendokumentasian keperawatan khususnya pada system penegakan diagnose
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan masih menggunakan model diagnose
versi lama yaitu diagnose keperawatan menurut DOENGOES. Sedangkan seiring
berjalannya waktu, dimana ilmu keperawatan saat semakin maju dan berkembang
disegala aspek termasuk sisstem penegakan diagnose keperawatan saat ini sudah
menggunakan rujukan dari NANDA NICNOC sebagai panduan baku dalam penegakan
diagnose keperawatan saat ini. Mengingat pentingnya arti sebuah perubahan pada bidang
keperawatan khususnya tentang cara penegakan diagnose keperawatan maka dipandang
perlu melakukan dan mengikuti perubahan tersebut yaitu penegakan diagnose
keperawatan Nanda NicNoc.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Melakukan evaluasi dan perencanaan terhadap proses dokumentasi keperawatan
khususnya penegakan diagnose keperawatan yang telah ada di ruangan agar bisa
menyesuaikan dengan cara penegakan diangnosa keperawatan menurut Nanda
NicNoc.
2. Tujuan khusus
a) Pengkajian dengan format yang telah ditentukan RSUD Kota Bogor
b) Mengidentifikasi masalah – masalah yang muncul pada pasien yang dikelola
c) Melakukan pengelompokkan data yang didapatkan dari pasien dan hasil
pemeriksaan
d) Merumuskan diagnose keperawatan berdasarkan teori Nanda NicNoc
e) Membuat perencanaan keperawatan (intervensi) berdasarkaan teori nanda
NicNoc.
f) Mengimplementasikan rencana yang sudah ditetapkan
g) Mengevaluasi tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan, dan
h) Mendokumentasikan tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan
berdasarkan teori nanda NicNoc

C. MANFAAT
1. Sebagai alat komunikasi antar perawat dan tenaga kesehatan lain
2. Sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukum
3. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
4. Sebagai referensi pembelajaran dalam peningkatan ilmu keperawatan
5. Mempunyai nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan.

D. PENGORGANISASIAN
Kepala Ruangan : Bpk. Enceng, AMK
Ketua Tim : Ibu Wahyuningsih, AMK
PA1 : Sdr. Iqbal
PA2 : Sdri. Nadia
PA3 : Sdr. Fritz
Supervisor / pembimbing : Bpk. Ahmad Rizal / Bpk Agus
E. MEKANISME KEGIATAN
2
 1. Topik : Penegakan diagnose keperawtan Nanda NicNoc
2. Sasaran : Semua petugas ruang dahlia RSUD Kota Bogor
3. Hari / tanggal : Jum’at 29 September 2017
4. Waktu : 13. 00 WIB
5. Materi :
a) Sosialisasi penegakan diagnose keperawatan Nanda Nic
b) Demonstrasi cara menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan Nanda
NicNoc

F. METODE
1. Sosialisasi
2. Demonstrasi
3. Diskusi
4. Tanya jawab

G. MEDIA
1. Status pasien
2. Buku Nanda Nic Noc

H. PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana

Persiapan 1. Kepala ruangan / ketua tim 10 Menit Nurse Kepala
memberitahuakn tentang Station Ruangan /
kegiatan sosialisasi kepada Ketua Tim
semua perawat pelaksana.
2. Kepala ruangan / ketua tim
menyiapkan salah satu status
pasien yang akan dilakukan
penegakan diagnose
keperawatan berdasarkan
Nanda Nic Noc
3. Mahasiswa menyiapkan
sarana prasarana yang akan

3
 dibutuhkan dalam proses
sosialisasi dan demonstrasi
4. Menyiapkan suasana ruangan
yang kondusif
Pelaksanaan 1. Mahasiswa membuka acara 60 Menit Ruangan Mahasiswa
dan menjelaskan tujuan pertemuan Ners
sosialisasi yang akan Stikim
dilakukan.
2. Mahasiswa menjelaskan
proses penegakan diagnose
keperawatan berdasarkan
Nanda Nic Noc,
3. Mahasiswa
mendemonstrasikan cara
penegakan diagnose dengan
metode P – E – S, batasan
karakteristik, tujuan dan
criteria hasil, penetapan
indicator dan intervensi
keperawatan.
4. Mahasiswa memberikan
kesempatan kepada peserta
sosialisasi untuk bertanya.
5. Mahasiswa memberikan
umpan balik.
6. Mahasiswa memberikan
reward dan punishment
kepada peserta sosialisasi
7. Mahasiswa mempersilahkan
kepala ruangan / ketua tim
untuk menyampaikan pesan
dan kesan
8. Mahasiswa menutup acara.

4
I. EVALUASI
1. Struktur
a. Menentukan penanggungjawab kegiatan
b. Mendiskusikan hasil pengkajian yang diperoleh
c. Menyiapkan format asuhan keperawatan yang sesuai dengan standar Nanda Nic
Noc
2. Proses
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi)
b. Data yang relevan dan bermanfaat dikumpulkan, dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen
c. Diagnose keperawatan dan batasan karakteristik disusun berdasarkan Nanda.
d. Tujuan, criteria hasil dan indicator – indicator keperawatan disusun berdasarkan
Noc
e. Rencana tindakan keperawatan di susun berdasarkan Nic
f. Rencana tindakan di implementasikan dan di dokumentasikan
g. Evaluasi keperawatan berdasarkan tujuan, criteria hasil dan indicator
keberhasilan yang sudah di capai.
3. Hasil
a. Sosialisasi yang diberikan dapat diikuti dengan baik oleh peserta
b. Peserta dapat memahami apa yang disosialisasikan
c. Ada umpan balik dari pemberi materi dan peserta
d. Peserta mampu melakukan penegakan diagnose secara mandiri sesuai Nanda Nic
Noc seperti yang sudah diajarkan.