FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

(FAIP)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

 FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

I. DATA PRIBADI
PERIODA : ......... s/d 20.......
I.1 Umum
Nama Lengkap NYOMAN MERTAYASA, ST
Tempat & Tanggal Lahir Tirtasari, 18 Juni 1978 PASFOTO
No. KTA TERBARU
Badan Kejuruan Teknik Sipil
Rumah Lembaga (Instansi / Perusahaan) 3 X 4 cm
BTN Petobo Blok I.3 No. 10 Palu Nama Lembaga : PT. TRIJAYA KONSTRUKSINDO UTAMA
Alamat Jabatan di Lembaga : Direktur

Jl. Prof. Moh. Yamin Rukan Paluta Building Bok. A no 11

Kota : Palu Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

Telex : Telex :
Komunikasi lainnya Telepon Seluler : 0852 4145 8836 E-Mail : alexnyoman6@gmail.com

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 16

I.2 Pendidikan Formal W2
NO S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi Universitas Tadulako

Fakultas Teknik
Jurusan Teknik Sipil
Kota Palu
Negara Indonesia
Tahun Lulus 2003
Gelar S1
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/ Studi Karakteristik Kuat Tekan
Disertasi Beton Akibat Penambahan Bendrat

Uraian Singkat Tentang Materi, Melakukan penelitian terhadap

TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi karateristik kuat tekan beton apabila
ditambahkan material bendrat.

Nilai Akademik Rata-rata 3,43

Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 2 dari 16

I.3 Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki W1
NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP
KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T
1 Persatuan Insinyur Indonesia (PII) 2019 Anggota, W.1.1.1
Menjalankan tugas belajar pada Program Profesi Insinyur W.1.1.2
W.1.1.3
W.1.1.4
W.1.1.5
W.1.2.1
W.1.2.2
W.1.2.3
W.1.2.4
W.1.2.5
W.1.2.6
W.1.2.7
W.1.2.8
W.1.3.1
W.1.3.2
W.1.3.3
W.1.3.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 3 dari 16

 2 Asosiasi Tenaga Ahli Konstruksi 2015-2021 Anggota, W.1.1.1
Indonesia (ATAKI) Menjalankan Tugas sebagai Ahli Teknik Bangunan Gedung – W.1.1.2
Madya W.1.1.3
W.1.1.4
W.1.1.5
W.1.2.1
W.1.2.2
W.1.2.3
W.1.2.4
W.1.2.5
W.1.2.6
W.1.2.7
W.1.2.8
W.1.3.1
W.1.3.2
W.1.3.3
W.1.3.4
3 Yayasan Pendidikan Gamaliel Palu 2015-2021 Bidang Pembangunan W.1.1.1
Bertanggung jawab dalam merencanakan dan mengendalikan W.1.1.2
proses pemeliharaan dan pembangunan di lingkungan Sekolah W.1.1.3
Gamaliel Palu W.1.1.4
W.1.1.5
W.1.2.1
W.1.2.2
W.1.2.3
W.1.2.4
W.1.2.5
W.1.2.6
W.1.2.7
W.1.2.8

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 4 dari 16

 W.1.3.1
W.1.3.2
W.1.3.3
W.1.3.4
W.1.4.1
W.1.4.2
W.1.4.3

4 Yayasan Perkantas Cabang Sulawesi 2017-2020 Wakil Ketua, W.1.1.1

Tengah Membantu ketua dalam mengendalikan organisasi sosial W.1.1.2
kemasyarakatan dalam mencapai visi dan misi organisasi W.1.1.3
W.1.1.4
2013 – 2016 Ketua, W.1.1.5
Mengatur dan mengendalikan jalannya organisasi sosial W.1.2.1
kemasyarakatan dalam mencapai visi dan misi organisasi W.1.2.2
W.1.2.3
2011 – 2012 Anggota, W.1.2.4
Melaksanakan tugas-tugas organisasi sosial kemasyarakatan. W.1.2.5
W.1.2.6
2009 - 2010 Sekretaris, W.1.2.7
Mengatur administrasi orgasisasi, agar organisasi dapat W.1.2.8
berjalan dengan tertib. W.1.3.1
W.1.3.2
W.1.3.3
W.1.3.4
W.1.4.1
W.1.4.2
W.1.4.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 5 dari 16

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

I.4 Tanda Penghargaan yang Diterima W1

NO TAHUN NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA KOMPE- Diisi oleh MP
PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 6 dari 16

I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti W2
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP
PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T
1 Bimbingan Teknis Keselamatan dan Mei 24 (3hari) Bimbingan teknis keselamatan dan kesehatan kerja W.2.1.1.
Kesehatan Kerja (K3) Bidang (K3) bidang konstruksi secara khusu bagi para tenaga
2012 W.2.1.3.
Konstruksi ahli konstruksi
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6
W.2.3.1
W.2.3.3..
W.2.4.3.
W.2.5.4.
W.2.6.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 7 dari 16

 2 Kegiatan Sosialisasi dan Dan Februari 8 Jam Sosialisasi Sistem Managemen Keselamatan dan W.2.1.1.
Desiminasi dan peraturan perundang- 2015 (1 hari) Kesehatan Kerja Konstruksi (SMK3K) Bidang
W.2.1.3.
undangan jasa konstruksi dan Pekerjaan Umum.
W.2.1.5
peraturan lainnya.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

3 W.2.1.1.
W.2.1.3.
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 8 dari 16

 4 W.2.1.1.
W.2.1.3.
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

5 W.2.1.1.
W.2.1.3.
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 9 dari 16

 6 W.2.1.1.
W.2.1.3.
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

7 W.2.1.1.
W.2.1.3.
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 10 dari 16

 8 W.2.1.1.
W.2.1.3.
W.2.1.5
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6
W.2.3.1
W.2.3.3..
W.2.4.3.
W.2.5.4.
W.2.6.3.

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
1.6 Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # ) W 4, P 10
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP
PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T
1 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 11 dari 16

 W.4.2.3.
W.4.3.3.

2 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.
P.10.2.1.
P.10.2.3.
P.10.3.1.
P.10.4.4.
P.10.5.2.
P.10.6.1.
P.10.6.3
3 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.
P.10.2.1.
P.10.2.3.
P.10.3.1.
P.10.4.4.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 12 dari 16

 P.10.5.2.
P.10.6.1.
P.10.6.3
4 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.
P.10.2.1.
P.10.2.3.
P.10.3.1.
P.10.4.4.
P.10.5.2.
P.10.6.1.
P.10.6.3
5 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.
P.10.2.1.
P.10.2.3.
P.10.3.1.
P.10.4.4.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 13 dari 16

 P.10.5.2.
P.10.6.1.
P.10.6.3
6 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.
P.10.2.1.
P.10.2.3.
P.10.3.1.
P.10.4.4.
P.10.5.2.
P.10.6.1.
P.10.6.3
7 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.
P.10.2.1.
P.10.2.3.
P.10.3.1.
P.10.4.4.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 14 dari 16

 P.10.5.2.
P.10.6.1.
P.10.6.3
8 W.4.1.2.
W.4.1.4.
W.4.2.2.
W.4.2.3.
W.4.3.3.

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit
CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 15 dari 16

 II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL

II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) W1

NO NAMA ALAMAT & NO. TELEPON HUBUNGAN

1 Proff. Dr. Ir. Amar, ST, MT, IPU, Jl.Sungai Surumana No 33 Palu 94222; Tilp: 0813 4108 5786; Ketua PII Wilayah Sulawesi Tengah
Asean Eng. Email: amarakbarali@gmail.com

2 DR. Ir. Tommy Tilaar, Msi.IPU, Asean Jl.teluk tomini 36 Palu Sulteng; Tilp, 0811 4580 987; email: Dosen Fakultas Teknik Untad
Eng Tam_tilaar@hotmail.com
3 Ir. Asrul A Tuwo, ST, MT, IPM, Asean Perumahan Dosen Universitas Tadulako, Blok C2/16 Palu – Wakil Sekretaris PII Wilayah Sulawesi Tengah
Eng Sulteng, Tlp. 0813 4103 0879
Email : aatuwo@gmail.com

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 16 dari 16

II.2 Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.

Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi. W1
KOMPE- Diisi oleh MP
TENSI *) P Q R T
W.1.1.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 17 dari 16

 Setiap profesi masing-masing mempunyai Kode Etik yang dijadikan sebagai acuan dan pedoman dalam menjalankan tugas W.1.1.2
keprofesian, termasuk Profesi keinsinyuran yaitu Kode Etik Insinyur. Sebagai seorang Insinyur tentunya harus senantiasa W.1.1.3
menjunjung tinggi dan melaksanaka tentang hal-hal yang telah diatur dalam Kode Etik tersebut. W.1.1.4
Kompenen-komponen kunci dalam Kode Etik Insinyur saya terapkan dalam pelaksanaan profesi insinyur sebagai berikut: W.1.1.5
1. Keluhuran karakter keinsinyuran W.1.2.1
Dalam melaksanakan tugas profesi insinyur saya sebagai pelaksana proyek, site manager maupun site engineer selalu W.1.2.2
mengedepankan prinsip keluhuran karakter insinyur yang jujur dan budi pekerti yang luhur. W.1.2.4
2. Penerapan pengetahuan dan kemampuan keinsinyuran W.1.2.5
Dalam tugas sebagai pelaksana proyek, site manager maupun site engineer selalu menerapkan pengetahuan dan kemampuan W.1.2.6
yang saya ketahui melalui transfer pengetahuan para bawahan di proyek, sehingga nantinya mereka juga memiliki pengetahuan W.1.2.7
dan kemampuan keinsinyuran Teknik sipil.. W.1.2.8
3. Pelaksanaan tugas/tanggung jawab keinsinyuran W.1.3.1
Sebagai seorang insinyur Teknik Sipil, dalam melakukan tugas pelaksana proyek, site manager maupun site engineer, saya W.1.3.1
selalu melaksanakan tanggungjawab keinsinyuran dan selalu saya update dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan W.1.3.3
teknik sipil sebagai bentuk tanggungjawab keinsinyuran. W.1.3.4
4. Peningkatan martabat keinsinyuran. W.1.3.5
Insinyur teknik sipil adalah seorang yang bermartabat, oleh karena itu saya berusaha untuk terus mengembangkan diri melalui W.1.3.6
pelatihan maupun seminar-seminar dalam meningkatkan martabat keinsinyuran. W.1.3.7
W.1.4.2
W.1.4.3
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda angga
III. KUALIFIKASI PROFESIONAL

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 18 dari 16

III.1 Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2) W 2, W 3, P 7
NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG- KOMPE- Diisi oleh MP
(1) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
1 2019 CV. Lexindo Multi Karya Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.
Gedung Asrama Lantai 2 UPT Balai W.2.1.4.
Pendidikan Pelatihan Kesehatan
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 19 dari 16

 W.3.4.2
W.3.4.3.

2 2019 CV. Lexindo Multi Karya Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembuatan Pagar W.2.1.1.
Gedung Serbaguna W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 20 dari 16

 W.3.4.3.

3 2018 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Lanjutan W.2.1.1.
Pembangunan Gedung Serba Guna W.2.1.4.
Dinas Pariwisata Provinsi Sulawesi
W.2.2.1
Tengah
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 21 dari 16

 4 2018 PT. Trijaya Konstruksindo Utama Direktur Utama Mengkoordinasi Pelaksanaan Pekerjaan W.2.1.1.
Pembangunan Gedung Kantor UPT. W.2.1.4.
PPIPK Dinas Perindustrian dan
W.2.2.1
Perdagangan Provinsi Sulawesi Tengah
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 22 dari 16

 5 2017 CV. Tolareindo Site Manager Pengadaan Tanah Penataan Landscape W.2.1.1.
UPTB Wil. 1 Palu W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

6 2017 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 23 dari 16

 Masjid di Lingkungan Kantor Gubernur W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

7 2017 PT. Mahardika Site Manager Mengontrol Pekerjaan Perluasan Ruang W.2.1.1.
Kerja Gubernur dan Wakil Gubernur

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 24 dari 16

 W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

8 2017 PT. Pakarena Mitra Sejati Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.
Gedung Kantor Sekretariat Dinas W.2.1.4.
Perindustrian dan Perdagangan Daerah

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 25 dari 16

 Provinsi Sulawesi Tengah W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

9 2016 PT. Pakarena Mitra Sejati Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembanguan W.2.1.1.
Gedung Kantor UPTD Pendapatan W.2.1.4.
Wilayah 1 Palu
W.2.2.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 26 dari 16

 W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

10 2016 CV. Tolareindo Site Manager Mengontrol Pekerjaan Penataan W.2.1.1.

Lingkungan Kawasan Strategis Kawasan W.2.1.4.
Religi Kota Palu
W.2.2.1
W.2.2.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 27 dari 16

 W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

11 2016 PT. Mahardika Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.

Gedung Serbaguna Sekolah W.2.1.4.
Keberbakatan Olahraga Provinsi
W.2.2.1
Sulawesi Tengah
W.2.2.2
W.2.2.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 28 dari 16

 W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

12 2015 CV. Vhaindo Citra Tama Consultant Ahli Sipil Masterplan dan DED Perencanaan W.2.1.1.
Pembangunan Gedung Dinas W.2.1.4.
Perindustrian dan Perdagangan Provinsi
W.2.2.1
Sulawesi Tengah
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 29 dari 16

 W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

13 2015 CV. Trijaya Unggul Mandiri Direktur Renovasi Gedung Perpustakaan W.2.1.1.
W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 30 dari 16

 W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

14 2015 CV. Tolareindo Site manager Mengontrol Penataan Bangunan W.2.1.1.

Kawasan HijU Besusu Barat W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 31 dari 16

 W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

15 2015 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.
Gedung Kantor Satuan Polisi Pamong W.2.1.4.
Praja Provinsi Sulawesi Tengah
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 32 dari 16

 W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

16 2014 PT. Pakarena Mitra Sejati Site Manager Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung W.2.1.1.
Perpustakaan W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 33 dari 16

 W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

17 2014 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung W.2.1.1.
Kantor PTUN Palu Tahap IV W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 34 dari 16

 W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

18 2014 PT. Mahardika Site Manager Mengontrol Pekerjaan Rehab Panggung W.2.1.1.
Siranindi II W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 35 dari 16

 W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

19 2013 PT. Samaritan Medika Pengawas Proyek Mengawasi Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.
Rumah Sakit Samaritan Palu2 W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 36 dari 16

 W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

20 2013 CV. Bimantika Persada Ahli Struktur Mengontrol dan mengkordinir W.2.1.1.
Penyusunan Ded Pembangunan W.2.1.4.
Gedung VIP Room Bandara Mutiara
W.2.2.1
Palu
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 37 dari 16

 W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

21 2013 PT. Mahardika Site manager Penambahan Ruang Perpustakaan W.2.1.1.

Badan Perpustakaan, Arsip an W.2.1.4.
Dokumentasi Daerah Provinsi Sulawesi
W.2.2.1
Tengah
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 38 dari 16

 W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

22 2013 - PT. Multi Karsa Madatama Site Engineer Pengawasan Pembangunan Gedung W.2.1.1.
2015 Kantor Dinas – Dinas Pekerjaan Umum W.2.1.4.
daerah Provinsi Sulawesi Tengah
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 39 dari 16

 W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

23 2012 PT. Nurman Abadi Site Manager Renovasi Gedung Kantor BPPHP W.2.1.1.
Wilayah XIV Palu W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 40 dari 16

 W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

24 2012 CV. Bimantika Persada Juru Hitung Perencanaan Pembangunan Gedung W.2.1.1.
Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes W.2.1.4.
Palu
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 41 dari 16

 W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

25 2012 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan W.2.1.1.
Gedung Laboratorium Politeknik W.2.1.4.
Kesehatan Kemenkes Palu
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 42 dari 16

 W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

26 2011 CV. Litha Karya Indah Site Manager Mengontrol Pekerjaan Rehabilitasi W.2.1.1.
Gedung Kantor PTUN Palu W.2.1.4.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 43 dari 16

 W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

27 2010 CV. Litha Karya Indah Site Manager Mengontrol dan mengendalikan W.2.1.1.
Pekerjaan Pembangunan Ruang Alat W.2.1.4.
Peraga Matematika FKIP Untad
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 44 dari 16

 W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

28 2009 CV. Bimantika Persada Site Engineer Mengkoordinir pengawasan W.2.1.1.

pembangunan/rehabilitasi jaringan pipa W.2.1.4.
air bersih di kota Palu.
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 45 dari 16

 W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

29 2008 CV. Bimantika Persada Inspector Membantu Site Engineer dalam W.2.1.1.
mengawasi proyek pembangunan W.2.1.4.
gedung kantor KPKNL Palu tahap 2
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 46 dari 16

 W.3.4.2
W.3.4.3.

30 2007 CV. Bimantika Persada Inspector Membantu Site Engineer dalam W.2.1.1.
mengawasi proyek pembangunan ruas W.2.1.4.
jalan Bungku – Batuan
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 47 dari 16

 W.3.4.3.

31 2005 - PT. Utama Beton Pelaksana Membantu manager dalam W.2.1.1.

2006 Lapangan melaksanakan proyek-proyek W.2.1.4.
pengecoran ready mix di kota Palu
W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 48 dari 16

 32 2004 PT. Fajar Raya Pelaksana Membantu site manager dalam W.2.1.1.
melaksanakan pekerjaan pembangunan W.2.1.4.
Jalan ruas Lingadan – Laulalang (Toli-
W.2.2.1
toli)
W.2.2.2
W.2.2.3.
W.2.2.4
W.2.3.1
W.2.3.2
W.3.1.1
W.3.1.2
W.3.1.3
W.3.1.4.
W.3.1.5.
W.3.2.1
W.3.2.2
W.3.2.3
W.3.2.4
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.4.1
W.3.4.2
W.3.4.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 49 dari 16

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran
yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

III.2 Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau

Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen P5
NO PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI JUMLAH JAM NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT KOMPE- Diisi oleh MP
atau LEMBAGA dan LOKASI atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN TENSI *) P Q R T
1  P.5.2.2
P.5.2.3
P.5.2.4
P.5.2.5
P.5.2.6

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 50 dari 16

 P.5.2.7
P.5.2.8
P.5.2.9

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 51 dari 16

III.3 Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau
Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) P 6, P 9
NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
(1) PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
P.6.1.1
P.6.1.2
P.6.1.3
P.6.1.4
P.6.1.5
P.6.2.1
P.6.2.2
P.6.2.3
P.6.2.4

P.6.1.1
P.6.1.2
P.6.1.3
P.6.1.4
P.6.1.5
P.6.2.1
P.6.2.2
P.6.2.3
P.6.2.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 52 dari 16

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran
yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 53 dari 16

III.4 Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau
Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2) P 7, P 8
NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
(1) PROYEK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
1 2019 CV. Lexindo Multi Karya Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1
Gedung Asrama Lantai 2 UPT Balai P.7.1.2
Pendidikan Pelatihan Kesehatan
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

2 2019 CV. Lexindo Multi Karya Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembuatan Pagar P.7.1.1
Gedung Serbaguna P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 54 dari 16

 P.7.5.2.

3 2018 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Lanjutan P.7.1.1
Pembangunan Gedung Serba Guna P.7.1.2
Dinas Pariwisata Provinsi Sulawesi
P.7.1.3
Tengah
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

4 2018 PT. Trijaya Konstruksindo Utama Direktur Utama Mengkoordinasi Pelaksanaan Pekerjaan P.7.1.1
Pembangunan Gedung Kantor UPT. P.7.1.2
PPIPK Dinas Perindustrian dan
P.7.1.3
Perdagangan Provinsi Sulawesi Tengah
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

5 2017 CV. Tolareindo Site Manager Pengadaan Tanah Penataan Landscape P.7.1.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 55 dari 16

 UPTB Wil. 1 Palu P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

6 2017 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1
Masjid di Lingkungan Kantor Gubernur P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

7 2017 PT. Mahardika Site Manager Mengontrol Pekerjaan Perluasan Ruang P.7.1.1
Kerja Gubernur dan Wakil Gubernur P.7.1.2
P.7.1.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 56 dari 16

 P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

8 2017 PT. Pakarena Mitra Sejati Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1
Gedung Kantor Sekretariat Dinas P.7.1.2
Perindustrian dan Perdagangan Daerah
P.7.1.3
Provinsi Sulawesi Tengah
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

9 2016 PT. Pakarena Mitra Sejati Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembanguan P.7.1.1
Gedung Kantor UPTD Pendapatan P.7.1.2
Wilayah 1 Palu
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 57 dari 16

 P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

10 2016 CV. Tolareindo Site Manager Mengontrol Pekerjaan Penataan P.7.1.1

Lingkungan Kawasan Strategis Kawasan P.7.1.2
Religi Kota Palu
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

11 2016 PT. Mahardika Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1

Gedung Serbaguna Sekolah P.7.1.2
Keberbakatan Olahraga Provinsi
P.7.1.3
Sulawesi Tengah
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 58 dari 16

 P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
12 2015 CV. Vhaindo Citra Tama Consultant Ahli Sipil Masterplan dan DED Perencanaan P.7.1.1
Pembangunan Gedung Dinas P.7.1.2
Perindustrian dan Perdagangan Provinsi
P.7.1.3
Sulawesi Tengah
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
13 2015 CV. Trijaya Unggul Mandiri Direktur Utama Renovasi Gedung Perpustakaan P.7.1.1
P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
14 2015 CV. Tolareindo Site manager Mengontrol Penataan Bangunan P.7.1.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 59 dari 16

 Kawasan HijU Besusu Barat P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
15 2015 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1
Gedung Kantor Satuan Polisi Pamong P.7.1.2
Praja Provinsi Sulawesi Tengah
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
16 2014 PT. Pakarena Mitra Sejati Site Manager Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung P.7.1.1
Perpustakaan P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 60 dari 16

 P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

17 2014 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung P.7.1.1
Kantor PTUN Palu Tahap IV P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

18 2014 PT. Mahardika Site Manager Mengontrol Pekerjaan Rehab Panggung P.7.1.1
Siranindi II P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 61 dari 16

 P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
19 2013 PT. Samaritan Medika Pengawas Proyek Mengawasi Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1
Rumah Sakit Samaritan Palu2 P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
20 2013 CV. Bimantika Persada Ahli Struktur Mengontrol dan mengkordinir P.7.1.1
Penyusunan Ded Pembangunan Gedung P.7.1.2
VIP Room Bandara Mutiara Palu
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
21 2013 PT. Mahardika Site manager Penambahan Ruang Perpustakaan P.7.1.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 62 dari 16

 Badan Perpustakaan, Arsip an P.7.1.2
Dokumentasi Daerah Provinsi Sulawesi P.7.1.3
Tengah
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
22 2013 - 2015 PT. Multi Karsa Madatama Site Engineer Pengawasan Pembangunan Gedung P.7.1.1
Kantor Dinas – Dinas Pekerjaan Umum P.7.1.2
daerah Provinsi Sulawesi Tengah
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
23 2012 PT. Nurman Abadi Site Manager Renovasi Gedung Kantor BPPHP P.7.1.1
Wilayah XIV Palu P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 63 dari 16

 P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
24 2012 CV. Bimantika Persada Juru Hitung Perencanaan Pembangunan Gedung P.7.1.1
Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes P.7.1.2
Palu
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
25 2012 PT. Nurman Abadi Site Manager Mengontrol Pekerjaan Pembangunan P.7.1.1
Gedung Laboratorium Politeknik P.7.1.2
Kesehatan Kemenkes Palu
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 64 dari 16

 P.7.5.2.
26 2011 CV. Litha Karya Indah Site Manager Mengontrol Pekerjaan Rehabilitasi P.7.1.1
Gedung Kantor PTUN Palu P.7.1.2
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
27 2010 CV. Litha Karya Indah Site Manager Mengontrol dan mengendalikan P.7.1.1
Pekerjaan Pembangunan Ruang Alat P.7.1.2
Peraga Matematika FKIP Untad
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
28 2009 CV. Bimantika Persada Site Engineer Mengkoordinir pengawasan P.7.1.1
pembangunan/rehabilitasi jaringan pipa P.7.1.2
air bersih di kota Palu.
P.7.1.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 65 dari 16

 P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
29 2009 CV. Bimantika Persada Site Engineer Mengkoordinir pengawasan P.7.1.1
pembangunan/rehabilitasi jaringan pipa P.7.1.2
air bersih di kota Palu.
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
30 2007 CV. Bimantika Persada Inspector Membantu Site Engineer dalam P.7.1.1
mengawasi proyek pembangunan ruas P.7.1.2
jalan Bungku – Batuan
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 66 dari 16

 P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
31 2005 - 2006 PT. Utama Beton Pelaksana Membantu manager dalam P.7.1.1
Lapangan melaksanakan proyek-proyek P.7.1.2
pengecoran ready mix di kota Palu
P.7.1.3
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.
32 2004 PT. Fajar Raya Pelaksana Membantu site manager dalam P.7.1.1
melaksanakan pekerjaan pembangunan P.7.1.2
Jalan ruas Lingadan – Laulalang (Toli-
P.7.1.3
toli)
P.7.1.4.
P.7.2.1.
P.7.2.2
P.7.2.3.
P.7.3.1.
P.7.3.2
P.7.5.2.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 67 dari 16

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 68 dari 16

.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau
Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) P 10, P 11
NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
(1) PROYEK/UNIT, LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
1 P.10.1.1
P.10.1.2
P.10.1.3
P.10.1.4
P.10.1.5
P.10.2.1
P.10.2.2
P.10.2.3
P.10.3.1
P.10.3.2

2 P.10.1.1
P.10.1.2
P.10.1.3
P.10.1.4
P.10.1.5
P.10.2.1
P.10.2.2
P.10.2.3
P.10.3.1
P.10.3.2

3 P.10.1.1
P.10.1.2
P.10.1.3

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 69 dari 16

 P.10.1.4
P.10.1.5
P.10.2.1
P.10.2.2
P.10.2.3
P.10.3.1
P.10.3.2

4 P.10.1.1
P.10.1.2
P.10.1.3
P.10.1.4
P.10.1.5
P.10.2.1
P.10.2.2
P.10.2.3
P.10.3.1
P.10.3.2

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran
yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 70 dari 16

 ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).
IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN

IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W4

NO BULAN- JUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN LOKASI YANG DIPUBLIKASIKAN TENSI *) P Q R T

1 W.4.5.1
W.4.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.5
W.4.5.6
W.4.5.7
W.4.5.8
W.4.5.9

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 71 dari 16

IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran W4
NO BULAN - NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, JUDUL MAKALAH/ URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN PENYELENGGARA, LOKASI TULISAN MAKALAH/TULISAN TENSI *) P Q R T
1 W.4.5.1
W.4.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.5
W.4.5.6
W.4.5.7
W.4.5.8
W.4.5.9

2 W.4.5.1
W.4.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.5
W.4.5.6
W.4.5.7
W.4.5.8
W.4.5.9

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 72 dari 16

 3 W.4.5.1
W.4.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.5
W.4.5.6
W.4.5.7
W.4.5.8
W.4.5.9

4 W.4.5.1
W.4.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4
W.4.5.5
W.4.5.6
W.4.5.7
W.4.5.8
W.4.5.9

5 W.4.5.1
W.4.5.2
W.4.5.3
W.4.5.4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 73 dari 16

 W.4.5.5
W.4.5.6
W.4.5.7
W.4.5.8
W.4.5.9

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 74 dari 16

IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti W2
NO BULAN, NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA TENSI *) P Q R T
1 W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

2 W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

3 W.2.2.1
W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

4 W.2.2.1

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 75 dari 16

 W.2.2.2
W.2.2.3
W.2.2.4
W.2.2.5
W.2.2.6

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru P6

NO BULAN, JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN (KALAU ADA) TENSI *) P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 76 dari 16

 V. BAHASA YANG DIKUASAI
W4
NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL KOMPE- Diisi oleh MP
AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS TENSI *) P Q R T
1 Bali Aktif W.4.4.2
W.4.4.3
W.4.4.4
W.4.4.5
W.4.4.6
2 Indonesia Aktif Karya tulis ilmiah, laporan pekerjaan W.4.4.1
W.4.4.2
W.4.4.3
W.4.4.4
W.4.4.5
W.4.4.6
3 Inggris Pasif Karya tulis ilmiah, laporan pekerjaan W.4.4.2
W.4.4.3
W.4.4.4
W.4.4.5
W.4.4.6
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan
Kompetensi) yang Anda anggap

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 77 dari 16

 persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

VI. REGISTRASI LPJK

Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub Bidang yang
dikehendaki.

NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN
1. SIPIL 1. Teknik Sipil V 3. MEKANIKAL 1. Teknik Mesin
2. Struktur V 2. Sistem Tata Udara dan Refrigerasi
3. Transportasi V 3. Sistem Plambing
4. Sumber Daya Air V 4. Sistem Transportasi Dalam Gedung
5. Geoteknik v 3. TATA 1. Teknik Lingkungan
2 GEODESI Geodesi LINGKUNGAN 2. Wilayah dan Perkotaan

NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN NO. BIDANG SUB-BIDANG MENURUT LPJK PILIHAN
4. ELEKTRIKAL 1. Teknik Tenaga Listrik 5. LAIN-LAIN 1. Manajemen v
2. Teknik Elektronika dan
2. Quantity Surveyor
Telekomunikasi
3. Penilai

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 78 dari 16

 VII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu
penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.

Sulawesi Tengah, 19 Oktober 2019

NYOMAN MERTAYASA, ST

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 79 dari 16

 LAMPIRAN I
Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :
LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA
Nama :
Nama Proyek :
Jangka Waktu Proyek :
Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :
Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :

Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri

.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 80 dari 16