Kasus Farmakoterapi Kanker
Kasus Farmakoterapi Kanker
Nyonya A, 50 tahun dengan kanker payudara sudah melakukan kemoterapi 4 siklus (dari 6
siklus). Obat yang diberikan cyclophosphamid, methotrexat, 5 fluorouracyl. Setelah kemoterapi,
dia mengalami sakit kepala, konstipasi, sakit tenggorokan, kehilangan rasa makanan, mual,
muntah, dan nyeri pada payudaranya. Nyonya A, juga mengkonsumsi pasak bumi sebagai
pengobatan alternatif:
Resep yang diberikan dokter adalah sebagai berikut :
R/ CMF (500,50,500 Mg/M2)
R/ dexamethason inj 5 mg 2x1
R/ ondansetron inj 8 mg 3x1
R/ omeprazole tab 2x1
R/ enzyplex tab 1x1
R/ vomceran tab 3x1
R/ Q-10 tab 1x1
R/ curcuma 3x1
R/ tramadol 3x1
1. Pertanyaan
2. Buatlah SOAP Ny A
3. Apakah Terdapat DRP Pada Pasien Ny A
4. Bagaimana penggunaan pasak bumi sebagai alternative pengobatan Ny A
5. Bagaimana Handling Sitostatika yang akan dilakukan untuk siklus ke 5 Ny A
6. Apakah akan dilakukan premedikasi??
Faktor lain yang bisa meningkatkan risiko kanker payudara antara lain:
c) Patofisiologi
Patofisiologi kanker payudara dibagi dalam tiga tahap: kanker payudara primer, metastasis ke
kelenjar getah bening aksila, dan metastasis jauh.
Kanker Payudara Primer
Sebagian besar kanker payudara ditandai dengan fibrosis jaringan stroma dan epitel
payudara. Seiring pertumbuhan kanker dan invasi kanker ke jaringan sekitar, respon
desmoplastik menyebabkan pemendekan ligamentum suspensorium Cooper sehingga
terjadi gambaran retraksi kulit payudara. Saat aliran limfatik dari kulit ke kelenjar getah
bening lokal terhambat, terjadilah edema lokal yang ditandai oleh tampilan kulit jeruk
(peau d’orange). Kanker kulit akan menyebabkan luka spontan pada kulit ketika sel
kanker mulai menginvasi kulit. Invasi lebih lanjut ke sel-sel kulit di sekitar luka akan
menyebabkan pembentukan nodul satelit di sekitar luka. Selain itu, lebih dari 60%
rekurensi kanker payudara terjadi pada organ jauh. 20% kanker payudara mengalami
rekurensi lokal-regional, dan 20% merupakan campuran (lokal-regional dan
bermetastasis jauh). Metastasis Kelenjar Getah Bening Aksila Saat kanker payudara
primer membesar, sel kanker menyusup ke celah antar sel dan pindah ke sistem limfatik
menuju kelenjar getah bening regional, terutama kelenjar getah bening aksila. Kelenjar
getah bening yang terlibat awalnya teraba lunak namun menjadi keras dan mengalami
konglomerasi seiring pertumbuhan sel kanker. Sel kanker mampu tumbuh hingga kapsul
kelenjar getah bening dan memfiksasi struktur lain di ketiak dan dinding dada. Semakin
banyak kelenjar getah bening aksila yang terlibat, maka semakin kecil peluang kesintasan
(survivorship). Pasien yang tidak memiliki keterlibatan kelenjar getah bening aksila
berisiko < 30% mengalami rekurensi dibandingkan pasien yang memiliki keterlibatan
kelenjar getah bening yang berisiko 75% terhadap rekurensi.
Metastasis Jauh
Metastasis jauh terjadi secara hematogenik setelah neovaskularisasi. Aliran darah vena
yang terlibat dalam metastasis jauh antara lain vena interkostal dan aksila menuju paru-
paru dan plexus vena Batson yang menuju kolumna vertebra. Hampir 60% pasien kanker
payudara mengalami metastasis jauh dalam 5 tahun pertama pengobatan. Pasien tanpa
ekspresi reseptor estrogen (ER-) memiliki risiko lebih besar mengalami rekurensi dalam
3-5 tahun pertama dibanding pasien dengan ekspresi reseptor estrogen (ER+). Organ
yang paling sering terlibat dalam metastasis berdasarkan kekerapannya berturut-turut
adalah tulang, paru-paru, pleura, jaringan lunak, dan hati. Metastasis ke otak lebih jarang
terjadi.
d) Diagnosis
Dokter akan menjalankan pemeriksaan fisik pada kedua payudara dan kelenjar getah bening di
ketiak untuk mengetahui adanya benjolan atau kelainan lain. Sejumlah tes penunjang juga bisa
menjadi pilihan untuk mendiagnosis kanker payudara.
1. Tes mammografi adalah tes yang biasa dilakukan untuk mendiagnosis kanker payudara,
khususnya pada stadium awal. Meski umumnya tes ini bisa mendeteksi benjolan pada
payudara ganas atau tidak, namun tetap bisa terjadi kesalahan 10 hingga 15 persen,
karena mammografi bukan merupakan tes untuk memastikan kanker payudara. Tes lain
yang umum dijalankan untuk kanker payudara adalah USG mammae. Pada tes ini,
gelombang suara akan menghasilkan gambaran di dalam payudara, sehingga diketahui
apakah benjolan yang muncul berupa struktur padat atau kista yang berisi cairan. Jika
diperlukan, tes MRI bisa dilakukan untuk memberi gambaran yang lebih jelas daripada
hasil yang didapatkan dari tes mammografi atau USG.
2. Untuk mengetahui secara pasti apakah pasien menderita kanker payudara, dokter akan
melakukan biopsi yaitu, yaitu dengan memeriksa sampel jaringan di laboratorium.
Sampel akan diteliti untuk mengetahui jenis sel yang menyebabkan benjolan atau kanker,
tingkat agresifitas kanker, dan apakah sel tersebut mengandung reseptor hormon atau
protein (ER, PR, dan HER2).
Stadium Kanker Payudara
Setelah hasil biopsi menunjukkan jaringan tersebut merupakan kanker payudara, dokter akan
menentukan stadium kanker pada pasien. Stadium ini diklasifikasikan berdasarkan seberapa luas
area penyebaran kanker payudara. Klasifikasi ini membantu dokter menentukan jenis pengobatan
yang akan dipilih.
Stadium 0
Kanker tidak berkembang lebih jauh dari tempat tumbuhnya di duktus atau lobulus, dan
belum menyebar ke jaringan di sekitarnya. Kondisi ini disebut in situ.
Stadium 1
Stadium 1a – Tumor berukuran hingga 20 mm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening
di ketiak.
Stadium 1b – Kanker sudah menyebar ke kelenjar getah bening di ketiak, dengan ukuran lebih
besar dari 0,2 mm namun kurang dari 2 mm. Sedangkan pada payudara terdapat tumor dengan
ukuran tidak lebih dari 20 mm atau bisa tidak nampak tumor.
Stadium 2
Stadium 2a – Kanker payudara sudah masuk pada stadium ini jika:
Kanker sudah menyebar ke kelenjar getah bening di ketiak dengan ukuran 2 mm atau lebih,
dengan tumor di payudara tidak lebih dari 20 mm atau tidak tampak tumor di payudara.
Ukuran tumor lebih besar dari 20 mm, namun tidak lebih besar dari 50 mm, tetapi belum
menyebar ke kelenjar getah bening di ketiak.
Stadium 2b – Stadium ini ditandai dengan:
Ukuran tumor lebih besar dari 20 mm, namun tidak lebih besar dari 50 mm, dan sudah
menyebar ke 1 hingga 3 kelenjar getah bening di ketiak. Ukuran tumor lebih besar dari 50
mm, namun tidak menyebar ke kelenjar getah bening.
Stadium 3
Kanker semakin membesar dan menyebar ke dinding payudara atau ke kulit di sekitar
payudara. Sel kanker juga menyebar ke lebih banyak kelenjar getah bening.
Stadium 3a – Kanker payudara sudah masuk pada stadium ini jika:
Kanker sudah menyebar ke 4 hingga 9 kelenjar getah bening di ketiak atau kelenjar getah
bening di dalam payudara, dengan ukuran tumor di payudara hingga 50 mm. Bisa juga tidak
ada tumor di payudara. Ukuran tumor lebih besar dari 50 mm, dan sudah menyebar ke 1
hingga 3 kelenjar getah bening di ketiak.
Stadium 3b – Tumor sudah menyebar ke kulit dinding payudara.
Stadium 3c – Ukuran tumor bisa bervariasi, dan telah menyebar hingga ke 10 kelenjar getah
bening atau lebih di ketiak, atau sudah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam payudara
dan leher.
Stadium 4
Pada stadium ini, ukuran tumor bisa bervariasi, dan telah menyebar jauh ke organ lain, seperti
tulang, paru-paru, hati, atau otak.
e) SOAP
Subjek
Nama : Nyonya A
Umur : 50 tahun
Keluhan : kanker payudara sudah melakukan kemoterapi 4 siklus (dari 6 siklus),
kemoterapi, dia mengalami sakit kepala, konstipasi, sakit tenggorokan, kehilangan rasa
makanan, mual, muntah, dan nyeri pada payudaranya.
Obat yg digunakan sebelum periksa : Obat yang diberikan cyclophosphamid, methotrexat, 5
fluorouracyl, Nyonya A, juga mengkonsumsi pasak bumi sebagai pengobatan alternatif
Objek
1. Hasil Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan : 163 cm
Berat Badan : 60 Kg
TB × BB
= 163 × 60 = 1,648 m2
BMI :
√ 3600 √3600
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
f) Assesment
1. Ketepatan Pemilihan Obat : Tidak Tepat. Karena pasak bumi Tidak memberikan efek yg
signifikan dan penggunaanenzyplex (sudahditarikdaripasaran
2. Perhitungan CMF chemoterapy : BMI × dosis obat yang diperbolehkan
Cyclophosphamide : 1,648 m2 ×100 mg/m2 = 164,8 mg (NCCN, 2020)
Methotrexate : 1,648 m2 × 40mg/m2 = 65,92 mg (NCCN, 2020)
5-fluorouracyl : 1,648 m2 × 600 mg/m2 = 988,8 mg (NCCN, 2020)
3. Underdose : ada
5-fluorouracyl IV rendah seharusnya 600 mg/m2, berdasarkan guideline NCCN
(2020), setelah dihitung berdasarkan BMI pasien memerlukan sebanyak 988,8
mg.
Dexamethason inj seharusnya 8 mg (1x1)
4. Overdose : Ada
cyclophosphamid terlalu tinggi seharusnya 100 mg/m2 , berdasarkan guideline
NCCN (2020), setelah dihitung berdasarkan BMI pasien hanya memerlukan
sebanyak 164,8 mg.
Methotrexat IV seharusnya 40 mg/m2. berdasarkan guideline NCCN (2020)
setelah dihitung berdasarkan BMI pasien hanya memerlukan sebanyak 65,92 mg.
Ondansetron inj seharusnya 8 mg (1x1).
Omeprazole tab seharusnya 20 mg (1x1)
5. Efeksamping : Cychlophosphamide 5 fluorouracyl, dan metotrexat dapat menyebabkan
efek samping seperti;Mual, muntah, diare, sakit perut, hilang nafsu makan.
a) Moderate emetic
Cyclophosphamide ≤1500 mg/m2 IV
b) Low Emetic (muntahrendah) akibatpenggunaankemoterapi
Methotrexate
5-Fluorouracil IV (NCCN, 2020).
c) OndansentronInj menyebabkan efeksamping sakit kepala dan konstipasi (NCCN,
2020).
d) Dexamethasone Inj menyebabkan dyspepsia (NCCN, 2020).
e) Tramadol menyebabkankonstipasi
6. Interaksi Obat :
omeprazole + methotrexate (Major)
omeprazole meningkatkan kadar metotreksat dengan menurunkan klirens ginjal. Gunakan
Caution / Monitor. Penghentian sementara PPI dapat dipertimbangkan pada beberapa
pasien
Ondanserton + tramadol (Major)
efek yang berpotensi mengancam jiwa dari obat-obatan ini. Sindrom serotonin mungkin
termasuk gejala seperti kebingungan, halusinasi, kejang, perubahan ekstrim pada tekanan
darah, peningkatan detak jantung, demam, keringat berlebih, menggigil atau gemetar,
penglihatan kabur, kejang atau kekakuan otot, tremor, inkoordinasi, kram perut, mual,
muntah , dan diare. Kasus yang parah dapat menyebabkan koma dan bahkan kematian
deksametason + methotrexat (Moderat)
Menggunakan metotreksat bersama dengan deksametason dapat meningkatkan kadar darah
atau menambah efek samping metotreksat. Bicarakan dengan dokter Anda sebelum
menggunakan obat-obatan ini bersama-sama. Hal ini dapat menyebabkan penurunan
jumlah sel darah, mudah memar atau berdarah, kelemahan yang tidak biasa, sariawan,
mual, muntah, tinja berwarna hitam atau berdarah, dan buang air kecil lebih sedikit dari
biasanya atau tidak sama sekali.
cyclophosphamid + fluorouracil (moderat)
dapat meningkatkan risiko efek samping, terutama yang mempengaruhi sumsum tulang
atau saluran pencernaan. Anda mungkin mengalami efek samping yang lebih banyak atau
lebih parah seperti mual; muntah; diare; kehilangan selera makan; luka mulut; sakit
perut; penyembuhan luka tertunda; dan gangguan fungsi sumsum tulang yang
mengakibatkan rendahnya jumlah jenis sel darah yang berbeda. Anda juga mungkin lebih
mungkin mengalami anemia, masalah perdarahan, atau infeksi karena jumlah sel darah
yang rendah.
fluorouracil + methotrexat ( Moderat)
lain dapat meningkatkan risiko efek samping, terutama yang mempengaruhi sumsum
tulang atau saluran pencernaan. Anda mungkin mengalami efek samping yang lebih
banyak atau lebih parah seperti mual; muntah; diare; kehilangan selera makan; luka
mulut; sakit perut; penyembuhan luka tertunda; dan gangguan fungsi sumsum tulang
yang mengakibatkan rendahnya jumlah jenis sel darah yang berbeda. Anda juga mungkin
lebih mungkin mengalami anemia, masalah perdarahan, atau infeksi karena jumlah sel
darah yang rendah.
cyclophosphamid + Ondanserton (Minor)
Tidak ada interaksi lain yang ditemukan antara obat pilihan Anda. Ini tidak berarti tidak
ada interaksi lain. Selalu konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan Anda.
7. Pengobatan tanpa indikasi : -
8. Indikasi tanpa pengobatan : -
9. Gagal menerima terapi : Ada
Pemberian CMF yang tidak sesuai dengan dosis (over dosis) menyebabkan adanya efek
samping obat sehingga teradinya kegagalan menerima terapi.
g) Plan
1. KankerpayudaraCMF chemoterapy:
Cyclophosphamide 100 mg/m2 Per Oral 1-14 hari
Methotrexate 40 mg/m2 IV harike 1 & 8
5-Fluorouracil 600 mg/m2 IV harike 1 & 8Selama 28 hariselama 6 siklus (NCNN,
2020).
2. Emetik :
Diberikansebelumkemoterapi :
– Tipe E hari ke-1
Olanzapin 5-10 mg PO 1x1
Palonsetron 0,25 mg IV 1X1
Dexamethason 12 mg PO/IV 1x1
– Hari ke 2 dan 3
Olanzapin 5-10mg PO setiap hari pada hari ke 2 dan 3
3. Dispepsia
Efeksamping Dexamethasone Inj : Dyspepsia terapidenganantagonis H2 ataupompa
proton inhibitor (Omeprazole tab 2x1) harusnya Omeprazole tab 20mg 1x1 (NCNN,
2020).
4. Konstipasi : Vitazym tab 3x1
5. PenambahNafsuMakan : Curcuma tab 3x1
6. Nyeri : Tramadol 50 mg 3x1
7. Anemia : transfusi darah
8. Q-10 tab 1x1
Monitoring
1) Monitoring Efektivitas
a. Pengobatan kemoterapi CMF (Cyclophosphamid, Methotrexate, 5-Fluorouracil)
dikatakan efektif dengan mengecilnya benjolan di payudara dan kadar darah
lengkap kembali normal yang diketahui setelah dilakukan pemeriksaan darah
lengkap.
b. Pengobatan antiemesis sebelum kemoterapi (Dexamethason IV dan
Ondansentron IV) serta setelah kemoterapi vomceran (ondansentron) tablet
dikatakan efektif dengan berkurangnya frekuensi mual muntah akibat
penggunaan obat kemoterapi.
c. Pemberian suplemen Q-10 dan curcuma dikatakan efektif dengan berkurangnya
kadar AST dan ALT yang diketahui setelah dilakukan pemeriksaan kadar AST
dan ALT.
d. Pemberian tramadol dikatakan efektif dengan berkurangnya nyeri pada payudara
yang diketahui setelah dilakukan skala intensitas nyeri yang terdiri dari 2 metode
yaitu skala peringkat numerik : skor 0 (tidak ada nyeri), skor 1-3 (nyeri ringan),
skor 4-6 (nyeri sedang), skor 7-10 (nyeri berat).
Metode kedua yaitu skala penilaian rasa sakit wajah dimana setiap wajah
menunjukkan rasa sakit, wajah No.10 menunjukkan rasa sakit paling berat
(NCCN, 2020). Berkurangnya rasa nyeri pasien jika menunjukkan ekspresi pada
wajah No.1.