BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Kanker kolorektal adalah salah satu dari tumor ganas yang sering dijumpai dimana

insidensinya masih meningkat di Negara Barat. Kini kanker kolorektal adalah kanker yang

paling sering kedua di Eropa baik insidens maupun mortalitasnya. (Stein, 2007)

Dewasa ini, perhatian terhadap kanker kolorektal makin meningkat. Data statistik

mencatat, angka kejadian kanker kolorektal di seluruh dunia meningkat tajam sejak tahun 1975.

Sekitar 783.000 kasus baru kanker kolorektal didiagnosis pada tahun 1990. Data statistik juga

menunjukkan bahwa di antara berbagai keganasan, kanker kolorektal menduduki peringkat

keempat teratas di seluruh dunia. (Kurniawati , 2011)

Tahun 2008, terdapat 36 pasien dengan kanker rektum dan menjalani low anterior

resection dengan ghost ileostomy . Usia rata-rata pasien adalah 62,5 tahun (kisaran 39-88 tahun)

dengan rasio pria-wanita 1,2:1 (20 pria, 16 wanita). Terdapat 4 pasien (11%) yang di ubah dari

ghost ileustomy pada hari ke 5 dan 6 menjadi loop ileostomy karena didapati kebocoran dari

anastomosis. Tidak ada morbiditas tambahan pada pasien, baik komplikasi umum maupun lokal

yang terkait dengan ghost ileostomy yang diamati pada 32 pasien yang tersisa, selama rawatan

pasien di rumah sakit selama 10 hari tidak ditemukan kebocoran dari anastomosis maka ghost

iloestomy dianggap tidak diperlukan lagi. ( Miccini M,2010)

Selama januari 2008 sampai dengan januari 2009, Nino Gula melakukan tindakan low

anterior resection terhadap 45 penderita, dengan 18 pasien dengan ghost ileostomy dan 27

Universitas Sumatera Utara

pasien dengan loop ileostomy. Setelah dilakukan pemeriksaan kontras enema pada hari 10

sampai dengan 15 rawatan setelah operasi tidak dijumpai kebocoran dilakukan melepas pita

ghost ileostomy. (Gulla N, 2011)

2.2. Low Anterior Resection

Low anterior resection (LAR) adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga

tengah dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor,

teknik anastomosis dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled.

(Yann P,,2010)

Dalam operasi ini, bagian dari rectum yang terdapat tumor diangkat tanpa

mengganggu anus. Usus tersebut kemudian melekat pada bagian yang tersisa dari rectum

sehingga setelah operasi, penderita akan buang air besar seperti biasa. ( Zinner M J, 2007)

Sebuah Ileostomy atau colostomy proksimal jarang dilakukan, namun ketika

integritas sebuah anastomosis dipertanyakan , ahli bedah tidah perlu ragu untuk

melakukan stoma, baik ileostomy ataupun colostomy.(Gordon P H,2007)

2.2.1 Tehnik Operasi

Tindakan reseksi anterior pada low anterior resection adalah penyambungan

antara colon desenden dengan rectum dilakukan dibawah peritoneal floor.

 Dibuat insisi mediana mulai 2 jari atas umbilikus sampai symfisis pubis. Insisi

diperdalam sampai tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam.

 Lesi pada kolon sigmoid dan rektum diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai

dapat tidaknya dilakukan pengangkatan tumor. Jika lesi diprediksi ganas,

Universitas Sumatera Utara

 palpasi kelenjar limfe mesosigmoid dan hepar untuk melihat metastase

(dilakukan staging tumor).

 Dengan menggunakan kasa besar, usus halus disisihkan agar ekspose dari

kolon descenden dan kolon sigmoid tampak jelas.

 Peritoneum dibebaskan dari sigmoid pada kedua sisi dan terus dibebaskan

kebawah . Indentifikasi dan isolasi ureter kanan- kiri dan pembuluh darah

ovarium dan spermatika.

 Lipatan peritonum anterior rektum dibebaskan dan dipisahkan sampai dasar

buli-2 atau serviks

 Rektum dibebaskan dari sisi anterior dan posterior dengan melakukan diseksi

mesorektal. Diusahakan rektum dan mesorektum dalam keadaan utuh.

A.hemoroidalis medius diikat dan dipotong untuk menambah mobilitas

rektum.

 A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada ujungnya.

 Rektum pada distal tumor dan sigmoid pada proksimal tumor dipotong sesuai

kaidah onkologi.

 Pastikan segmen proksimal cukup longgar dan tidak tegang pada saat

anastomose. Bila terdapat ketegangan sisi lateral kolon desenden sampai

fleksura lienalis dibebaskan untuk menambah mobilitas kolon desenden.

 Dilakukan penyambungan kolon desenden dengan rektum secara end to end.

 Perdarahan dirawat dan dilakukan peritonealisasi. Pada low reseksi anterior
dianjurkan memasang rectal tube retroperitoneal untuk beberapa hari.
 Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
 Spesimen tumor kolon diperiksakan secara patologi anatomi. (Zinner M J,2007)

Universitas Sumatera Utara

Gambar II :
(E) Ligasi mesenterika inferior distal arteri iliaka kiri (F) Ligasi cabang dari mesenterika inferior
(G) Identifikasi saraf cation of presacral.

Universitas Sumatera Utara

Gambar : Single-layer anastomosis dan penyelarasan bagian posterior sebelum dilakukan

pengikatan.

Gambar : Tehnik anastomosis pada low anterior resection dengan stapled.

Universitas Sumatera Utara

Gambar : Total Mesorectal Excision (TME)

Universitas Sumatera Utara

2.3. Ileostomy pada LAR

Loop ileostomy merupakan suatu kebiasaan yang dilakukan setelah anastomosis

rectum letak rendah untuk menurunkan tingkat kejadian sepsis pelvik yang dapat

disebabkan oleh kebocoran anastomosis. Mengevaluasi komplikasi dari penutupan stoma

merupakan hal yang penting untuk memaksimalkan keuntungan dari membuat loop

ileostomy. (Akiyosi T,2010)

Ileostomy merupakan tindakan bedah yang membuat suatu loop pada usus halus

dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal atau bahkan lebih

proximal dari usus halus. ( Zinner M J,2007).

Komplikasi yang sering terjadi setelah pembuatan loop ileostomy biasanya

dijumpai ; dehidrasi, retraksi stoma, prolaps stoma, iritasi kulit periostoma, nekrosis.

(Zinner M J,2007)

2.3.1. Tehnik Operasi

- Diawali dengan incisi mediana laparotomi hingga membuka peritoneum,

kurang lebih diameter 2 – 3 cm lateral dari incisi mediana kulit dan lemak

dilakukan incisi longitudinal kurang lebih 3 – 4 cm, menekan ke atas dengan

satu jari dari dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher

clamps.

- Musculus rectus kemudian disisihkan secara vertical Kemudian fascia

posterior dan peritonium dipotong dengan melindungi bagian bawah

abdomen.Kemudian 2 jari dimasukkan dari bawah untuk memastikan

opening cukup untuk mengakomodasi ileum.

Universitas Sumatera Utara

- Tepi mesenterium kemudian dijahit anterior dinding abdomen dengan

interrupted atau continous suture.Penjahitan dimulai dari tepi stoma dengan

meninggalkan 2,5 cm gap sampai ke ligament falciforme jangan sampai

merusak vascularisasi mesentrium. Penjahitan stabilisasi dilakukan dengan 3.0

absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritoniumdisekeliling

internal aperture.

- Maturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung

stoma ditutup untuk mengurangi kontaminasi.Apabila diragukan suplai

pembuluh darah ileum dapat direseksi kembali.

- Protusi dan eversi dari stoma dilakukan dengan menggunakan benang chromic

3.0 melalui full thickness dari ileum dengan lapisan subcutis.

- Terdapat delapan titik suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk

mencegah ischemi.

- Melengkapi pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi

bag. Yang harus diperhatikan dari stoma adalah warna stoma , swelling

operasi dari mucocutan ( Zinner M J,2007).

Universitas Sumatera Utara

2.4. Ghost Ileostomy

Beberapa ahli bedah baru- baru ini mengusulkan penciptaan dari pre-tahap

ileostomy (Ghost Ileostomy). Loop usus diidentifikasi pada bagian ileum terminal dengan

kateter pediatric melalui dinding perut, bebas dari ketegangan dan kemudian jahit pada

dinding perut.(Michelle Cerroni,2011)

Kehadiran Ghost Ileostomy (Ileostomi hantu) merupakan tehnik yang sederhana

dari gabungan ileostomy tanpa komplikasi setelah dilakukan tindakan operasi low

anterior resection. Pada saat yang sama dalam kasus kebocoran dari anastomosis dengan

ghost ileostomy dengan mudah dan aman dikonversikan menjadi loop ileostomy. (Miccini M,

2010)

2.4.1 Tehnik Operasi

- Setelah anastomosis kolorektal dikerjakan, bagian ileum yang akan dijadikan

ghost ileostomy diidentifikasi dan dibuat lubang dalam mesenterium yang

berdekatan dengan usus untuk menghindari kerusakan paksa pembuluh darah

marjinal.

- Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum dan keluar

dari perut melalui lubang kecil di fosa iliaka kanan.

- Kemudian difiksasikan dengan kasa di dinding perut untuk menghindari

retraksi intra-abdominal.

- Selalu Menggunakan kasa dan foley cateter untuk mengurangi resiko traksi

yang berlebihan dan adhesi ghost ileostomy ke dinding perut.

Universitas Sumatera Utara

- Selama perawatan dirumah sakit paska operasi anastomosis tidak ditemukan

tanda-tanda kebocoran, maka fiksasi dari ghost ileustomi yang didinding perut

hanya dipotong dan loop turun kembali.

- Namun, jika kebocoran anastomotic terjadi, ghost ileostomy itu hanya

dikonversi dengan anestesi lokal dengan mengekstraksi loop terisolasi melalui

lubang dinding yang sebelum nya sudah di persiapkan. ( Miccini M,2010)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Gambar : Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum

Gambar : Folley cateter dikeluarkan di dinding perut tanpa tegangan

Universitas Sumatera Utara

2.5. Anastomosis

Anastomosis dapat dibuat antara dua segmen dari usus dalam banyak cara.

Geometri anastomosis mungkin end to end, end to side, side to end, atau side to side.

Teknik anastomosis dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled . Lapisan

submukosa usus memberikan kekuatan dinding usus besar dan harus dimasukkan dalam

anastomosis untuk menjamin penyembuhan. Pemilihan anastomosis tergantung pada

anatomi operasi dan kemampuan ahli bedah. Vaskularisasi yang baik, badan yang sehat

dari usus tanpa ketegangan, keadaan gizi pasien yang baik dan tekanan darah yang

normal hampir selalu menghasilkan hasil yang baik. Anastomosis beresiko tertinggi

kebocoran atau penyempitan adalah pada daerah anus distal. (Charles F,2008).

2.6 Kebocoran (Leakage)

Istilah yang paling sering digunakan untuk menggambarkan komplikasi kegagalan

integritas anastomosis kolorektal / coloanal ini adalah kebocoran anastomosis. Istilah

kebocoran anastomosis, anastomosis insufisiensi, anastomosis kegagalan, anastomosis rusak,

anastomosis cacat, pemisahan anastomosis, dan anastomosis dehiscence digunakan kurang

umum. (Rahbari N N,2010)

Defenisi Kebocoran menurut Jung tahun 2008 adalah adanya tanda tanda dari

keluarnya gas, pus atau keluar feces dari drain pelvic atau tanda tanda peritonitis. (Rahbari N

N,2010)

Kebocoran anastomosis merupakan komplikasi utama setelah reseksi tumor anterior

rectum bawah. Insides kebocoran anastomosis bervariasi antara studi klinis sebagian karena

kurangnya definisi standart dari komplikasi ini. (Mary E,2008)

Universitas Sumatera Utara

 2.6.1. Grade dari kebocoran anastomosis

Definisi yang kami usulkan menggambarkan adanya kebocoran anastomosis

setelah reseksi anterior rektum. Karena definisi ini terdiri dari semua jenis kebocoran

mulai dari kebocoran dengan gejala hingga kebocoran menghasilkan kondisi yang

mengancam jiwa, kami sarankan juga sistem penilaian klinis. Klasifikasi ini merupakan

tingkat kebocoran anastomosis (grade A, B, atau C) menurut manajemen infeksi klinis.

(Rahbari N N,2010)

Tabel : Defenisi dan grading keparahan kebocoran anastomosis setelah low anterior resection

Defenition Defec of the intestinal wall intergrity at the colorectal or coloanal anastomotic site

(leakage) (including suture and staple lines of neorectal reservoirs) leading to a

communication between the intra-and extraluminal compartement. A pelvic

abscess close to the anastomosis is also considered as anastomotic leakage.

Grade A Anastomotis leakage requiring no active therapeutic intervention

B Anastomotis leakage requiring active therapeutic intervention but manageable

without re-laparotomy

C Anastomotis leakage requiring re-laparotomy

( Rahbari N N,2010)

Universitas Sumatera Utara

2.6.2. Tanda klinis dan radiologi kebocoran anastomosis

Kebanyakan penulis menegaskan dugaan kebocoran anastomotic oleh computed

tomography (CT) dengan enema kontras dubur atau radiografi kontras enema sederhana

dengan agen kontras yang larut dalam air. Pemeriksaan klinis (digital rectal palpasi) dan

studi endoskopi (rectoscopy kaku atau flexible sigmoidoscopy) dilakukan untuk

memverifikasi diagnosis kebocoran anastomotic. (Rahbari N N,2010)

Prosedur diagnostik utama adalah re-laparotomi dengan verifikasi langsung dari

kebocoran anastomotic dan / atau (fecal) peritonitis. Kebutuhan untuk intervensi aktif

apapun membentuk prasyarat untuk menentukan kebocoran anastomosis klinis yang

relevan. Tergantung pada keparahan gejala, pasien dirawat baik konservatif dengan

antibiotik, drainase perkutan, revisi transanal atau dengan relaparotomy. Kebocoran

anastomosis setelah reseksi anterior rektum harus didefinisikan sebagai penghubung

antara kompartemen luminal intra dan ekstra, karena cacat integritas dinding usus pada

anastomosis antara usus besar dan rektum atau usus besar dan anus. (Rahbari N N,2010)

Universitas Sumatera Utara

Tabel : Karateristik klinis / radiologis kebocoran anastomosis setelah low anterior resection

Grade A Grade B Grade C

Clinical condition Good Mild/Moderate Severely impaired

discomfort
Clinical symptoms No Yes Yes
Abdominal/pelvic Peritonitis
pain Septicemia/sepsis
May have fever
Purulent/fecal vaginal
discharge
(rectovaginal fistula)
Turbid/purulent rectal
Discharge
Contents from the Serous fluid Turbid/purulent (fecal) Fecal (purulent)
drain (if present) May have turbid Content Content
or feculent
contents from the
drain
Laboratory Tests Normal Leucocytosis Leucocytosis
Greactive protein Greactive protein
elevation elevation
May have changes
owing to sepsis
(eg,leucopenia)
Radiologi evaluation Small, contained Anastomotic leakage Anastomotic leakage
anastomotic May have local May have
leakage complications (eg, generalized
pelvic abscess complications (ie,
peritonitis)
Specific treatment No Yes Yes
Antibiotics Re-laparotomy
Interventional with control of
drainage septic focus
Transanal
lavage/drainage

( Rahbari N N,2010)

Universitas Sumatera Utara

2.7 Kerangka Konsep

Low Anterior Resection

Anastomosis colon - rectum

- Penyakit sistemik
- Tehnik operasi
- Kondisi Lokal
- Material

Ileostomy Ghost ileostomy

Healing Leakage

Universitas Sumatera Utara

2.8 Alur Penelitian

Ca. Recti

Memenuhi kriteria inklusi

Operasi Low Anterior Resection

Dengan Ileostomi Dengan Ghost Ileostomy

Healing Leakage Healing Leakage

Hasil Tindakan Total

Iloestomi Ghost Ileostomy
Leakage A B A+B
Healing C D C+D
Total A+C B+D A+B+C+D

Universitas Sumatera Utara