LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

J
DENGAN MASALAH PRIORITAS DIFTERI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK PROFESI

Oleh :
YOGA ADY PRATAMA
40220031

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep difteri
1. Definisi
Difteri adalah penyakit yang diakibatkan oleh serangan bakteri yang
bersumber dari Corynebacterium Diphtheriae. Difteri merupakan penyakit yang
mengerikan dimana telah menyebabkan ribuan kematian, dan masih mewabah di
daerah-daerah dunia yang belum berkembang. Orang yang selamat dari penyakit
ini menderita kelumpuhan otot-otot tertentu dan kerusakan permanen pada jantung
dan ginjal. Anak-anak yang berumur satu sampai sepuluh tahun sangat peka
terhadap penyakit ini (Jurnal Pediatri, 2017).
Dalam Jurnal Pasarpolis (2017) Penyakit difteri didefinisikan sebagai
penyakit yang menyerang saluran pernafasan terutama pada bagian laring,
amandel, atau tonsil, dan tenggorokan. Ketika saluran pernafasan terinfeksi oleh
virus ini, membran atau lapisan lengket yang berwarna abu-abu akan berkembang
di area tenggorokan sehingga menyebabkan batuk disertai sesak nafas akut yang
akan berujung kepada kematian. Kemudian ada juga resiko langsung berupa
kerusakan jantung dan syaraf (neuro-damage). Bakteri induk Difteri ini juga
menghasilkan racun yang berbahaya jika menyebar ke bagian tubuh yang lain.
Sudoyo (2009) mendefinisikan difteri sebagai suatu penyakit infeksi yang
sangat menular yang terjadi secara lokal pada mukosa saluran pernapasan atau
kulit, yang disebabkan oleh basil gram positif Corynebacterium Diphtheriae,
ditandai oleh terbentuknya eksudat yang berbentuk membran pada tempat infeksi,
dan diikuti oleh gejala-gejala umum yang ditimbulkan oleh eksotoksin yang
diproduksi oleh basil. Ciri yang khusus pada difteri ialah terbentuknya lapisan yang
khas selaput lendir pada saluran nafas, serta adanya kerusakan otot jantung dan
saraf. Dari beberapa definisi di atas dapat diartikan bahwa difteri adalah penyakit
infeksi menular berbahaya pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh bakteri
Corynebacterium Diphtheriae.
Orang-orang yang beresiko terkena penyakit ini:
a) Tidak mendapat imunisasi atau imunisasinya tidak lengkap
b) Immunocopromised, seperti: sosial ekonomi yang rendah, pemakai obat
imunosupresif, penderita HIV, diabetes mellitus, pecandu alcohol dan narkotika.
c) Tinggal pada tempat-tempat padat, seperti: rumah tahanan, tempat penampungan.
d) Sedang melakukan perjalanan (travel) kedaerah-daerah yang sebelumnya
merupakan daerah edemik difteri.
2. Etiologi
Penyebab penyakit difteri adalah jenis bakteri yang diberi nama
Cornyebacterium Diphteriae. Bakteri ini bersifat polimorf, tidak bergerak
dan tidak membentuk spora, aerobik dan dapat memproduksi eksotoksin
(Sudoyo, 2009). Uji schick merupakan pemeriksaan untuk mengetahui
apakah seseorang telah memiliki antitoksin (Mansjoer, Suprohaita,
Wardhani, & Setiowulan, 2007). Terdapat tiga jenis basil, yaitu bentuk
gravis, mitis, dan intermedius. Basil dapat membentuk (Mansjoer et al.,
 2007) : 1. Pseudomembrane yang sulit diangkat, mudah berdarah, dan
berwarna putih keabu-abuan yang meliputi daerah yang terkena; terdiri dari
fibrin, leukosit, jaringan nekrotik, dan basil 2. Eksotoksin yang sangat ganas
dan dapat meracuni jaringan setelah beberapa jam diabsorbsi dan
memberikan gambaran perubahan jaringan yang khas terutama pada otot
jantung, ginjal, dan jaringan saraf. Minimum Lethal Dose (MLD) toksin ini
adalah 0,02 ml.
3. Klasifikasi difteri
secara klinis menurut lokasinya (Sudoyo, 2009): 1. Infeksi ringan,
jika pseudomembrane hanya terdapat pada mukosa hidung dengan gejala
hanya pilek dan nyeri waktu menelan. 2. Infeksi sedang, jika
pseudomembrane telah menyerang sampai faring dan laring sehingga
keadaan pasien terlihat lesu dan agak sesak. 3. Infeksi berat, jika terjadi
sumbatan nafas yang berat dan adanya gejala-gejala yang ditimbulkan oleh
eksotoksin seperti miokarditis, paralisis, dan nefritis.
4. Patofisiologi
Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berbiak pada
permukaan mukosa saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin
yang merembes ke sekeliling serta selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh
melalui pembuluh limfe dan darah. Setelah melalui masa inkubasi selama 2-4
hari kuman difteri membentuk racun atau toksin yang mengakibatkan
timbulnya panas dan sakit tenggorokan. Kemudian berlanjut dengan
terbentuknya selaput putih di tenggorokan akan menimbulkan gagal nafas,
kerusakan jantung dan saraf. Difteri ini akan berlanjut pada kerusakan
kelenjar limfe, selaput putih mata, vagina. Komplikasi lain adalah kerusakan
otot jantung dan ginjal (Sudoyo, 2009).
5. Manifestasi Klinis
Gejala diphtheria (Sudoyo, 2009): 1. Demam, suhu tubuh meningkat
sampai 38o Celcius 2. Batuk dan pilek yang ringan 3. Sakit dan
pembengkakan pada tenggorokan 4. Mual, muntah , sakit kepala 5. Adanya
pembentukan selaput di tenggorokan berwarna putih ke abu abuan kotor 6.
Rinorea, berlendir kadang-kadang bercampur darah Keluhan serta gejala lain
tergantung pada lokasi penyakit diphtheria (Sudoyo, 2009) : 1. Diphtheria
Hidung Pada permulaan mirip common cold, yaitu pilek ringan tanpa atau
disertai gejala sistemik ringan. Sekret hidung berangsur menjadi
serosanguinous dan kemudian mukopurulen mengadakan lecet pada nares
dan bibir atas. Pada pemeriksaan tampak membran putih pada daerah septum
nasi. 2. Diphtheria Tonsil-Faring Gejala anoroksia, malaise, demam ringan,
nyeri menelan. dalam 1-2 hari timbul membran yang melekat, berwarna
putih-kelabu dapat menutup tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula
danpalatum molle atau ke distal ke laring dan trachea. 3. Diphtheria Laring
Pada diphtheria laring primer gejala toksik kurang nyata, tetapi lebih berupa
gejala obstruksi saluran nafas atas. 4. Diphtheria Kulit, Konjungtiva, Telinga
 Diphtheria kulit berupa tukak di kulit, tepi jelas dan terdapat membran pada
dasarnya. Kelainan cenderung menahun. Diphtheria pada mata dengan lesi
pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan membran pada konjungtiva
palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dengan sekret purulen dan
berbau.
6. Komplikasi
Racun difteri dapat menyebabkan kerusakan pada jantung, sistem
saraf, ginjal ataupun organ lainnya (Mansjoer et al., 2007): 1. Saluran nafas :
obstruksi jalan nafas, bronkopneumonia, atelektasis paru 2. Kardiovaskular :
miokarditis akibat toksin kuman 3. Urogenital : nefritis 4. Susunan saraf :
paralisis/paresis palatum mole (minggu I dan II), otot mata (minggu III), dan
umum (setelah minggu IV)
7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang Penyakit Difteri (widoyono, 2012)

1. Bakteriologik. Preparat apusan kuman difteri dari bahan apusan mukosa hidung
dan tenggorokan (nasofaringeal swab)
2. Darah rutin: hb, leukosit, hitung jenis, eritrosit, albumin
3. Urin lengkap: aspek, protein dan sedimen
4. Enzim cpk, segera saat masuk rs
5. Ereum dan kreatinin (bila dicurigai ada komplikasi ginjal)
6. Ekg secara berkala untuk mendeteksi toksin basil menyerang sel otot jantung
dilakukan sejak hari 1 perawatan lalu minimal 1x seminggu, kecuali bila ada
indikasi biasa dilakukan 2-3x seminggu.
7. Mengecek pemeriksaan radiografi toraks untuk mengecek adanya hiperinflasi.
8. Tes schick

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Penyakit Difteri (sumarmo, 2011)

Tindakan umum

1. Perawatan tirah baring selama 2 minggu dalam ruang isolasi

2. Memperhatikan intrake cairan dan makanan. Bentuk makanan disesuaikan
dengan toleransi, untuk hal ini dapat diberikan makanan lunak, saring/cair, bila
perlu sonde lambung jika ada kesukaran menelan (terutama pada paralisis
palatum molle dan otot-otot faring)
3. Pastikan kemudahan defekasi. Jika perlu berikan obat-obat pembantu defekasi
(klisma, laksansia, stool softener) untuk mencegah mengedan berlebihan.
4. Bila anak gelisah beri sedative berupa diazepam/luminal
5. Aspirasi secret secara periodik terutama untuk difteri laring.
6. Bila ada tanda-tanda obstruksi jalan napas segera berikan oksigen atau
trakeostomi.

Tindakan spesifik
1. Serum anti difteri (sad)
Dosis diberikan berdasarkan atas luasnya membran dan beratnya penyakit.
Dosis 40.000 iu untuk difteri sedang. Yakni luas membran menutupi
sebagian/seluruh tonsil secara unilateral/bilateral. Dosis 80.000 iu untuk difteri
berat, yakni luas membran menutupi hingga melewati tonsil, meluas ke uvula,
palatum molle dan dinding faring. Dosis 120.000 iu untuk difteri sangat berat,
yakni ada bull neck, kombinasi difteri laring dan faring. Komplikasi berupa
miokarditis, kolaps sirkulasi dan kasus lanjut. Sad diberikan dalam dosis tunggal
melalui IV dengan cara melarutkannya dalam 200 cc NaCl 0,9%. Pemberian
selesai dalam waktu 2 jam (sekitar 34 tetes/menit).
2. Antibiotik
Penicillin prokain diberikan 100.000 iu/kgBB selama 10 hari, maksimal 3
gram/hari. Eritromisin (bila alergi pp) 50 mg/kgBB secara oral 3-4 kali/hari
selama 10 hari.
3. Kortikosteroid
Diindikasikan pada difteri berat dan sangat berat (membrane luas, komplikasi
bull neck). Dapat diberikan prednison 2 mg/kgBB/hari selama 3 minggu atau
deksametason 0,5-1 mg/kgBB/hari secara IV (terutama untuk toksemia).

9. WOC
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
b. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan
kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik,
pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
a) Anamnese
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit
dan diagnosa medis.
a. Keluhan Utama dan riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, tidak bisa tidur, badan terasa lemas,
gelisah, mual dan muntah.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit hipertensi yang dialami pasien sudah lama.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya juga ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan yang diderita pasien.
d. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
b) Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan
dan tanda – tanda vital.
1. Pemeriksaan fisik
a. Kulit, rambut, dan kuku
Inspeksi : Warna kulit, jaringan parut, lesi, dan vaskularisasi. Amati
adanya pruritus dan abnormalitas lainnya.
Palpasi : Palpasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur,
edema, dan massa.
b. Kepala
Inspeksi : Kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi dan
massa)
Palpasi : Dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah
dari tengah garis kepala ke damping. Untuk mengetahui
adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri
tekan, kekuatan akar rambut.
c. Mata
Inspeksi : Kelopak mata, perhatikan bentukdan
kesimetrisannya.Amati daerah orbital adanya tidaknya
edema, kemerahan atau jaringan lunak dibawah bidang
 orbital, amati konjungtiva dan sclera ( untuk mengetahui
adanya anemis atau tidak) dengan menarik / membuka
kelopak mata. Perhatikan warna, edema dan lesi.Inspeksi
kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri
disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak
langsung.Inspeksi pupil dan iris.
Palpasi : Ada tidaknya pembekakan pada orbital dan kelenjar
lakrimal.
d. Hidung
Inspeksi : Kesimetrisan bentuk, adanya deformitas atau lesi dan
cairan yang keluar.
Palpasi : Bidang dan jaringan lunak hidung, adanya nyeri, massa,
dan penyimpangan abnormal.
e. Telinga
Inspeksi : Amati kesimetrisan bentuk dan letak telinga, warna dan
lesi.
Palpasi : Kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak, tulang
telinga, ada nyeri atau tidak.
f. Mulut dan faring
Inspeksi : Warna dan mukosa bibir, lesi dan kelainan kongenital,
kebersihan mulut dan faring.
g. Leher
Inpeksi : Bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya
pembekakan, jaringan parut atau massa
Palpasi : Kelenjar limfa / kelenjar getah bening, kelenjar tiroid.
h. Thorak dan tulang belakang
Inspeksi : Kelainan bentuk thorak, kelainan bentuk tulang belakang,
pada wanita (inspeksi payudara, bentuk dan ukuran ).
Palpasi : Ada tidaknya krepitus pada kusta, pada wanita ( palpasi
payudara, massa).
i. Paru posterior, lateral, interior
Inspeksi : Kesimetrisan paru, ada tidaknya lesi.
Palpasi : Dengan meminta klien menyebutkan angka missal 7 7 7 7,
bandingkan paru kanan dan kiri. Pengembangan paru
dengan meletakkan kedua ibu jari tangan ke prosesus
xifoideus dan meminta klien bernafas panjang.
Perkusi : Dari puncak paru kebawah ( suprasapularis/3-4 jari dari
pundak sampai dengan torakal 10).Catat suara perkusi
sonor/hipersonor/redup.
Auskultasi : Bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler,
branchovesikuler, bronchialtracheal, suara abnormal :
wheezing, ronchi, krekels).
j. Jantung dan pembuluh darah
 Inspeksi : Titik implus maksimal, denyutan apical
Palpasi : Area aorta pada intercosta ke-2 kiri dan pindah jari-jari ke
intercosta 3 dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral
pada intercosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-
7 cm ke garis midklavikula kira.
Perkusi : Untuk menentukan batas jantung, perkusi dilakukan dari
arah lateral ke medial.Perubahan antara bunyi sonor dari
paru-paru ke redup relative kita tetapkan sebagai batasan
jantung kiri. Dengan cara mendapatkan tempat iktus yaitu
normal pada ruang interkosta V kiri agak ke medial dari
linea midklavikula sinistra dan agak di atas batas paru-
hepar ini merupakan batas kiri bawah jantung.
Sedangkan batas bawah kanan jantung adalah di sekitar
ruang interkosta III / IV kanan, diline parasternalis
kanan.Sedangkan batas atasnya di ruang interkosta II
kanan linea parasternalis dekstra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II untuk mengetahui adanya bunyi
jantung tambahan
k. Abdomen
Inspeksi : Ada tidaknya asites, datar, cekung, kebersihan umbilicus.
Palpasi : Epigastrium, lien, hepar, ginjal.
Perkusi : 4 kuadran ( timpani, hipertimpani, pekak).
Auskultasi : kuadran ( peristaltic usus diukur dalam ! menit, bising
usus).
l. Genetalia
Inspeksi : Inspeksi anus ( kebersihan,lesi, massa, perdarahan) dan
lakukan tindakan rectal touch ( khusus laki-laki untuk
mengetahui pembesaran prostat), perdarahan, cairan, dan
bau.
Palpasi : Skrotum dan testis sudah turun atau belum.
m. Ekstermitas
Inspeksi : Inspeksi kesimetrisan, lesi, massa.
Palpasi : Tonus otot, kekuatan otot. Kaji siekulasi : akral hangat /
dingin, warna. CRT.
2) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada penderita hipertensi dapat melalui
pemeriksaan hematokrit, kalium serum, kreatinin serum, urinalisa,
elektrokardiogram.

2) Diagnosa Keperawatan
1) Ketidak efektifan pola napas b.d edema laring
2) Gangguan menelan b.d abnormalitas jalan napas atas, laring,
orofaring, gangguan neuromaskular
3) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
4) Resiko infeksi b.d proses penyakit

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN

BHAKTI WIYATA KEDIRI
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tanggal : Jam :08.00

Tanggal MRS :15-10-2020 No. RM :223115
Ruang/Kelas :melati Dx. Masuk :difteri

I. IDENTITAS
Identitas anak Identitas Orang Tua
Nama : AN. J Nama ayah / ibu :Tn p
Tanggal lahir : 05-10-2017 Pekerjaan ayah / ibu :swasta
Jenis kelamin :L Pendidikan ayah / ibu :sma
Diagnosa medis :difteri Agama :islam
Sumber informasi : Suku / bangsa :indonesia
Alamat : Alamat :

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama : Klien marasakan demam yang tidak terlalau tinggi, lesu, pucat, sakit
kepala, anoreksia, lemah
Riwayat penyakit saat ini : Klien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, lesu,
pucat, sakit kepala, anoreksia
Riwayat kesehatan sebelumnya : Klien mengalami peradangan kronis pada tonsil,
sinus, faring, laring, dan saluran nafas atas dan mengalami pilek dengan sekret
bercampur darah
Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk pilek
Mimisan Lain-lain :-
Operasi : Ya Tidak Tahun : …………………………
Alergi :
Makanan Obat Udara
Debu Lainnya, sebutkan. -
Imunisasi :
BCG(umur 1 bln) Polio 1x (umur 1)
DPT 1x (umur 2 bln) Campak (umur 9 bln)
Hepatitis x (umur 0 bln)
Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada
.................................................................................................................................
Lingkungan rumah dan komunitas : .......................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : ..............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : ...........................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Riwayat nutrisi :
Sebelum MRS Selama MRS
Baik Baik
Nafsu makan
Tidak Tidak
Pola makan 3x/hari 2x/hari
Jenis : susu Jenis : susu
Minum Jumlah800cc/hari Jumlah400cc/hari

Nasi, sayur dan lauk Susu ,air

Menu makanan

Pantangan makanan : tidak ada

Riwayat pertumbuhan :
BB saat ini : 14Kg TB : 111cm LK : 46cm
LLA : ……cm BB lahir : 3500gram
BB sebelum sakit : 16Kg
Panjang lahir : 42cm
Keterangan : ..................................................................................................................
Riwayat perkembangan :
Pengkajian perkembangan DDST :.......................................................................
Tahap perkembangan psikososial :.......................................................................
Tahap perkembangan psikoseksual :.......................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

III. PENGKAJIAN NEONATUS

Riwayat kesehatan / kehamilan :
........................................................................................................................................
Nilai APGAR skor :
........................................................................................................................................
Tindakan pertolongan bayi baru lahir :
........................................................................................................................................
Penampilan umum :
Fontanela : Anterior : Posterior :
Palatum : Bibir :
Warna kulit :sawo matang
Ekstremitas :
Genitalia :
Kelainan yang lain : ......................................................................................................
........................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

IV. REVIEW OF SYSTEM

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
Tanda vital : TD :100/70mmHg N : 89x/mn
S : 38oC RR : 33x/mnt
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

IV. B1 (BREATH)
Bentuk dada : Normal Tidak normal, jenis : ……
Pola nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes
Lain-lain : .............................................................................
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Stridor Ronchi
Lain-lain :
Sesak : Ya Tidak
Batuk : Ya Tidak
Produktif : Ya Tidak
Bentuk dada :
Silinder Funnel chest Pigeon chest
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak ada
ICS Supraklavikular Suprasternal
Substernal Intraklavikula
Alat bantu pernafasan : Ada Tidak ada
Nasal Masker Respirator
Flow : 3 Lpm
Lain-lain : ......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ketidak efektifan pola nafas

V. B2 (BLOOD)
Irama jantung : Reguler Ireguler
S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Gallop Murmur Lain-lain :
CRT : < 3 dtk > 3 dtk
Akral : Hangat Dingin Kering
Basah Merah Pucat
Lain-lain : ......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

VI. B3 (BRAIN)
GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6 Total :15
Refleks fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam
Moro Patella Triseps
Biseps Lain-lain :
Refleks patologis : Kaku kuduk Babinsky Budzinsky
Kernig Lain-lain :
Istirahat / tidur :5-6 jam/hari Gangguan tidur :
sesak nafas
Kebiasaan sebelum tidur :
Minum susu Cerita/dongeng Mainan
Penglihatan (mata):
Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain
: Strabismus
Sclera/konjungtiva : Anemis Ikterus
Lain-lain : ..........................................................................................................
Pendengaran (telinga):
Gangguan pendengaran : Ya Tidak
Jelaskan : ... .........................................................................................................
Penciuman (hidung):
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan :
Lain-lain: ........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

VII. B4 (BLADDER)
Kebersihan : Bersih Kotor
Urin : Jumlah :450 cc/hari Warna :kuning Bau :
khas
Alat bantu (kateter, dll) :
Kandung kemih :
Membesar : Ya Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, jelaskan :
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Inkontinensia Nokturia Lain-lain :
Lain-lain : ......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................

VIII. B5 (BOWEL)
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi 2x/hari
Mual Muntah
(Warna : Konsistensi : Jumlah : )
Porsi makan : Habis Tidak habis Keterangan :
Minum :susu Jumlah : 400cc/hr Jenis :
cair
Mulut dan tenggorokan :
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tekan
Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
Lain-lain : ...........................................................................................
Abdomen :
Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan, Lokasi :
Peristaltik usus : …….x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar :
Teratur : Ya Tidak
Frekuensi :1x/hr
Konsistensi :lembek Bau :khas Warna :kuning
Lain-lain : ......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

IX. B6 (BONE)
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Kekuatan otot :
4 4
4 4
Kepala : Chepal hematome Caput susedanum
Kulit :
Warna : Ikterus Sianosis Kemerahan
Pucat Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema: Ada Tidak ada Lokasi
:
Lain-lain : ......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................

X. ENDOKRIN
Tyroid : Membesar : Ya Tidak
Hiperglikemi : Ya Tidak
Hipoglikemi : Ya Tidak
Luka Gangren : Ya Tidak
Lain-lain : ......................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

XI. PERSONAL HYGIENE

Mandi : 2 x/hr Sikat gigi -x/hr
Keramas : 2 x/mmg Memotong kuku : 2mmg 1x
Ganti pakaian 1x/hr
Masalah keperawatan : ..................................................................................................
XII. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam Takut Lain-lain :
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak : ..................................................................................
Dampak hospitalisasi bagi orang tua : .......................... ...............................................
Masalah keperawatan : ..................................................................................................

XIII. DATA PENUNJANG (LAB, FOTO, USG, DLL)

........................................................................................................................................
....................................................................................................................................

XIV. TERAPI / TINDAKAN LAIN

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Ketidak efektifan pola napas b.d edema laring

oktober , ..2020

( yoga ady pratama )

 ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DS :- keluarga klein Kuman c.diftheriae Ketidak efektifan pola
mengatakan anaknya
napas b.d edema laring
demam, batuk pilek dan
mengeluarkan sekret Masuk melalui mukosa
-keluarga klien
dan kulit
mengatakan anaknya
susah tidur karena sesak
Berkembang biak
DO:- klien tampak lemas dipermukaan mukosa
-Klien tampak terpasang
saluran nafas bagian atas
alat bantu nafas (masker) 3
LPM
TD:100/70 mmhg
Memproduksi taksin
N: 89x/m
RR:33x/m
S:38C
Lokal

Menghambat
pembentukan protein
1. dalam sel

Sel mati respon inflasi

lokal

Pseude membran

Udem softissue

Obtruksi saluran
pernapasan

Menyumbat jlan napas

Ketidak efektifan jalan

nafas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
. Keperawatan
1. Ketidak efektifan Tujuan
pola napas b.d edema Setelah dilakukan asuhan - Observasi
laring keperawatan 2x24 jam, 1. Monitor pada pola nafas
diharapkan bersihan jalan nafas (frekuensi, kedalam, usaha
dapat teratasi dengan nafas)
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan
1. Batuk efektif meningkat (gurgling, mengi, wheezing,
2. Produksi sputum menurun ronkhi)
3. Dispnoe menurun 3. Monitor sputum (jumlah
4. Wheezing menurun warna aroma).
5. Gelisah menurun - Terapeutik
6. Frekuensi napas membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan
7. Pola nafas membaik nafas
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
- Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : An. J

Dx Medis :difteri

No rekam Medis:

Tanggal :02-10-2020

N
O TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1. 16-10-2020 - Observasi S:
4. memonitor pada pola Keluarga klien mengatakan
nafas (frekuensi, anaknya masih demam,
kedalam, usaha nafas)
batuk pilek, dan sesak
5. memonitor bunyi nafas
O:
tambahan (gurgling,
k/u cukup GCS 4,5,6
mengi, wheezing,
td:100/ m70mhg S: 38 C
ronkhi)
 6. memonitor sputum RR33x/m N: 89x/m
(jumlah warna aroma). A:
- Terapeutik Masalah belum teratasi
4. mempertahankan
P:
kepatenan jalan nafas
Lanjutkan intervensi
5. memposisikan semi
fowler atau fowler
6. memberikan minum
hangat
- Edukasi
3. menganjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
4. mengajarkan teknik
batuk efektif
- Kolaborasi

berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

17-10-2020
- Observasi S:
7. memonitor pada pola Keluarga klien mengatakan
nafas (frekuensi, anaknya masih batuk pilek,
kedalam, usaha nafas)
dan sesak
8. memonitor bunyi nafas
O:
tambahan (gurgling,
k/u cukup GCS 4,5,6
mengi, wheezing,
td:100/ m70mhg S: 37,4 C
ronkhi)
9. memonitor sputum
RR33x/m N: 89x/m

(jumlah warna aroma). A:

- Terapeutik Masalah belum teratasi
7. mempertahankan P:
kepatenan jalan nafas Lanjutkan intervensi
8. memposisikan semi
fowler atau fowler
9. memberikan minum
hangat
- Edukasi
5. menganjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
6. mengajarkan teknik
batuk efektif
- Kolaborasi

berkolaborasi pemberian
 bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

- Observasi S:
10. memonitor pada pola Keluarga klien mengatakan
nafas (frekuensi, anaknya masih batuk pilek,
kedalam, usaha nafas)
O:
11. memonitor bunyi nafas
k/u cukup GCS 4,5,6
tambahan (gurgling,
td:100/ m70mhg S: 37,4 C
mengi, wheezing,
RR30x/m N: 84x/m
ronkhi)
12. memonitor sputum
A:

(jumlah warna aroma). Masalah belum teratasi

- Terapeutik P:
10. mempertahankan Lanjutkan intervensi
kepatenan jalan nafas
11. memposisikan semi
18-10-2020 fowler atau fowler
12. memberikan minum
hangat
- Edukasi
7. menganjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
8. mengajarkan teknik
batuk efektif
- Kolaborasi

berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik