Referat

ATRIAL FLUTTER

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Kardiologi
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin
Banda Aceh

Oleh:

MUHAMMAD REZI RAMDANNI

1607101030131

Pembimbing:
dr. HARIS MUNIRWAN , Sp.JP

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan review artikel dengan judul
“Atrial Flutter”. Shalawat beserta salam penulis sampaikan kepada Rasulullah
SAW yang telah membawa umat manusia ke masa yang menjunjung tinggi
ilmu pengetahuan.
Penyusunan review artikel ini disusun sebagai salah satu tugas dalam
menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Kardiologi RSUD dr.
Zainoel Abidin Fakultas Kedokteran Unsyiah Banda Aceh. Ucapan terima kasih
serta penghargaan yang tulus penulis sampaikan kepada dr. Haris Munirwan, SpJP
yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis dalam penulisan
review artikel ini.
Akhir kata penulis berharap semoga review artikel ini dapat bermanfaat
bagi penulis dan bagi semua pihak khususnya di bidang kedokteran dan berguna
bagi para pembaca dalam mempelajari dan mengembangkan ilmu kedokteran
pada umumnya dan ilmu kardiologi khususnya. Penulis mengharapkan kritik dan
saran yang membangun dari semua pihak untuk review artikel ini.

Banda Aceh, Juni 2020

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia yang paling sering terjadi
dan menduduki urutan kedua dibandingkan aritmia lainnya. Keempat bilik
jantung seharusnya berdenyut secara teratur mengikuti suatu pola yang ritmik.
Namun, pada atrial flutter, atrium berdenyut terlalu cepat melebihi kecepatan
denyut ventrikel di bawahnya. Atrial flutter terjadi ketika arus listrik jantung
tidak melalui jalur yang seharusnya. Pada atrial flutter, arus listrik tersebut
terus menjalar secara melingkar di dalam atrium kanan dan tidak diteruskan
menuju ke nodus AV yang akhirnya menyebabkan atrium berdenyut lebih
cepat dari ventrikel. Hal dapat terjadi akibat perlukaan jantung yang biasanya
disebabkan oleh penyakit jantung atau operasi jantung dan dapat terjadi tanpa
penyebab yang jelas. Atrial flutter ditandai dengan denyut atrial rata-rata 250
hingga 350 kali per menit2,4.
Insidensi atrial flutter mencapai 0.09%, dimana sebanyak 58%
diantaranya juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya. Atrial
flutter muncul sebanyak 0.1% kasus di rumah sakit di Amerika Serikat dengan
usia rata-rata 67 tahun dan laki-laki lebih sering mengalami kejadian ini dari
pada wanita dengan rasio 2:1. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka
kejadian atrial flutter sekitar 2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan
wanita dan meningkat secara dramatis bila dikaitkan dengan usia. Angka
kejadian atrial flutter pada mereka yang berusia kurang dari 50 tahun adalah
sekitar 5/100.000 dan mengalami peningkatan yang signifikan hingga
mencapai 587/100.000 pada mereka yang berusia lebih dari 80 tahun. Di
Amerika Serikat, 70.000 orang mengalami kondisi ini, sehingga angka
prevalensinya diperkirakan mencapai 0,15 juta pada tahun 2050. Diperkirakan
juga 7,56 milyar orang mengalami atrial fibrilasi sebagai efek dari atrial flutter
setiap tahunnya. 4,5.
Atrial flutter lebih sering terjadi pada individu yang memiliki penyakit
jantung seperti gagal jantung kongestif, penyakit jantung rematik, gangguan
katup jantung dan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru seperti

3
emfisema atau hipertensi. Atrial flutter juga dapat terjadi pada individu yang
sama sekali tidak memiliki masalah jantung. Sebagai tambahan, operasi atau
tindakan invasif pada jantung merupakan penyebab meningkatnya risiko
kejadian atrial flutter karena perlukaan jantung dapat menjadi efek dari
tindakan invasif tersebut. Kejadian atrial flutter juga meningkat seiring dengan
bertambahnya usia dan terjadi 2-5 lebih banyak pada pria dibandingkan pada
wanita. Saat atrial flutter terjadi pada individu yang sehat, keadaan ini disebut
dengan lone atrial flutter2.
Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam
nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter dapat
mengancam nyawa. Individu dengan atrial fluter memiliki resiko mengalami
stroke. Perlambatan aliran darah yang terjadi di atrium akan mengakibatkan
proses pembekuan yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke. Faktor resiko
stroke pada pasien atrial fluter yakni riwayat stroke sebelumnya, gagal jantung,
penyakit katup jantung rematik, hipertensi, penyakit jantung koroner dan lanjut
usia5.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Atrial flutter adalah bentuk takhiaritmia berupa denyut atrium yang
meningkat dan teratur, akibat aktivitas aktivitas listrik atrium yang berlebihan
ditandai dengan denyut atrial rata-rata 250 hingga 300 kali per menit4.

2. Etiologi
Atrial flutter merupakan suatu bentuk aritmia supraventrikular yang dapat
dicetuskan oleh satu atau lebih faktor presipitasi seperti asupan kafein yang
berlebihan, konsumsi alkohol (konsumsi yang berlebihan atau konsumsi rutin),
nikotin, obat-obatan, hipertiroidisme, stress, menstruasi, gangguan elektrolit,
hipovolemik, demam, infeksi atau kurang tidur5.
Umumnya, atrial fluter disebabkan oleh mekanisme reentri pada sebuah
area anatomi yang berada didekat annulus katup trikuspid, depolarisasi
berulang akan meningkatkan impuls di septum interatrial kemudian melewati
atap dan dasar dinding atrium kanan dan akhirnya melewati pintu atrium kanan
diantara annulus katup trikuspid dan vena kava inferior. Akibat terdapat sebuah
area besar mengalami depolarisasi diluar fisiologis, gelombang P akan tampak
sebagai sinusoid atau gambar gigi gergaji5.
Sebuah kejadian pertama flutter atrium adalah 60% dari kasus yang
terkait dengan peristiwa pencetus akut tertentu (operasi besar, pneumonia,
infark miokard). Pada 38% kasus, flutter atrium dikaitkan dengan penyakit
kronis (gagal jantung, penyakit paru-paru, hipertensi). "Lone" atrial flutter
(tanpa penyakit yang mendasari dikenali) jarang - hanya 2% dari pasien atrial
flutter7.
Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya atrial
flutter, di antaranya:
 Gagal jantung kongestif

5
  Penyakit jantung koroner
 Penyakit jantung structural
 Hipertensi
 Tindakan invasif (operasi) pada jantung
 Disfungsi tiroid
 Penyakit paru kronik
 Diabetes
 alkoholisme
 Penyakit akut serius lainnya

3. Patogenesis
Sistem elektrik jantung merupakan sumber utama untuk membuat
jantung berdenyut. Impuls listrik berjalan atau menjalar di jantung sesuai
jalurnya sehingga menciptakan denyutan yang beraturan pada atrium dan
ventrikel sehingga secara bersama-sama mampu memompa darah5.
Denyut jantung normal berasal dari impuls elektrik tunggal yang
dihasilkan oleh SA node (sinoatrial node) yakni sebuah berkas jaringan
berukuran kecil yang berada di atrium kanan. Impuls listrik yang dihasilkan
oleh SA node menyebabkan atrium berkontraksi sehingga darah yang berada di
atrium kanan dipompakan keluar menuju ventrikel kanan. Impuls listrik yang
berawal dari SA node kemudian menjalar memenuhi seluruh atrium dan
bergerak menuju ventrikel melalui AV node (atrioventrikular node). AV node
merupakan jembatan listrik yang menghubungkan impuls listrik antara atrium
dan ventrikel. Setelah seluruh atrium mendapatkan impuls listrik, impuls
kemudian menjalar ke seluruh ventrikel sehingga keadaan ini menciptakan
suatu ritmik jantung yang teratur5.

6
 Gambar 1. Sistem konduksi jantung

Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan

sehingga menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium
sehingga denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel5.

7
 Gambar 2.
Aliran konduksi jantung pada atrial flutter

Atrial flutter adalah gangguan pada denyut jantung yang mirip dengan
atrial fibrilasi. Pada atrial fibrilasi, denyut jantung terjadi sangat cepat dan
bersifat ireguler atau denyut yang tidak beraturan. Sedangkan pada atrial
flutter, denyut jantung terjadi sangat cepat tetapi memiliki irama yang teratur.
Pada gambaran elektrokardiografi, dijumpai gambaran sawtooth atau gigi
gergaji5.

4. Klasifikasi
Klasifikasi Atrial Flutter terbagi atas 2 yaitu6:

1. Typical Atrial Flutter atau Type 1 Atrial Flutter

 90 % kasus merupakan Atrial Flutter dengan anticlockwise reentry

(berlawanan arah jarum jam / Typical Flutter), dimana gelombang
Flutter negatif pada lead inferior ( II,III,aVF ) dan positif pada lead V1

8
  10% adalah Atrial Flutter dengan clockwise reentry (searah jarum jam /
Reverse Typical Flutter), dimana gelombang Flutter positif pada lead
inferior ( II,III,aVF ) dan negatif pada lead V1

2. Atypical Atrial Fluter atau Type 2 Atrial Flutter

 Terjadi dari atrium kanan diakibatkan oleh luka pembedahan
(Incisional atrial re-entry)
 Terjadi dari atrium kiri diakibatkan oleh atrial ablasi yang tidak
sempurna (focal re-entry)

5. Manifestasi Klinis
Sinyal atau impuls listrik yang timbul pada atrial flutter memiliki
keteraturan dan dapat diprediksi. Hal ini berarti pada individu dengan atrial
flutter, denyutan muncul secara teratur meskipun dalam jumlah denyutan yang
lebih dari nilai normal. Individu dengan atrial flutter bisa saja tidak mengalami
keluhan, meskipun kebanyakan mengalami keluhan sebagai berikut:
 Palpitasi (dirasakan sebagai rasa berdebar-debar)
 Denyut jantung terasa cepat namun teratur
 Nafas pendek
 Adanya keterbatasan aktifitas harian

9
  Nyeri, tertekan, kelehahan atau rasa tidak nyaman pada dada
 Pusing bahkan dapat pingsan

Atrial flutter biasanya terjadi secara paroksismal, berakhir dalam beberapa

detik hingga beberapa jam, jarang terjadi sebagai bentuk yang stabil atau persisten.
Atrial flutter sering berhubungan dengan atrial fibrilasi. Gambaran klinis yang
paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi dan atau rasa tidak enak
di dada. Gambaran klinis yang lebih berat dapat dijumpai dalam bentuk
dispnea, pre-sinkop dan lemah. Pasien yang mengalami baik atrial flutter
maupun atrial fibrilasi lebih simtomatik dibandingkan mereka yang hanya
mengalami atrial fibrilasi karena jantung berdenyut lebih cepat pada atrial
flutter, dimana atrial fibrilasi biasanya berhubungan dengan peningkatan
penetrasi nodus AV dan respon ventricular yang lambat3.

6. Diagnosis
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Meskipun demikian,
terkadang pemeriksaan elektrokardiografi tidak dapat membedakan atrial
flutter dengan jenis atrial takikardi lainnya atau takikardi supraventrikular yang
memiliki patogenesis dan tatalaksana yang berbeda5.
Atrial flutter biasanya atrium berkontraksi sebanyak 300 kali per menit
sedangkan ventrikel berkontraksi sebanyak 150 kali per menit. Stimulasi vagal,
adenosine atau beta bloker dapat meningkatkan derajat A-V blok dan
gelombang flutter klasikakan tampak pada elektrokardiografi sebagai
gelombang atrial yang positif di V1 dan gelombang negatif yang mirip seperti
gigi gergaji di lead III dan aVF5.

Gambar 3. Gambaran elektrokardiografi atrial flutter

10
 Elektrokardiografi transesofageal dapat digunakan untuk merekam
aktifitas atrium dan membedakannya dari aritmia lainnya. Pemeriksaan
elektrofisiologikal invasif (intracardiac ECG) biasanya dapat dilakukan jika
sedang dalam pengobatan5.

7. Tatalaksana
Berdasarkan keadaan klinisnya, ada empat pilihan terapi yang dapat
dilakukan pada kasus atrial flutter, yaitu 1). Electrical cardioversion dengan
DC shocks, 2). Chemical cardioversion dengan obat anti aritmia, 3). ) rapid
atrial pacing for overdrive termination, 4). Pemakaian obat yang bekerja
memperlambat conduksi nodus AV dan respon ventrikel3.

Atrial
Flutter
Conversio
Unstable n Stable
CHF, shock,
acute MI DC
Rate cardioversi
DC
control: on
Cardiovers
AV-nodal Atrial
ion
If therapy for blockers pacing
prevention of Pharmacol
recurrences ogical
warranted conversion
Anti-
Catheter
arrhythmic
ablation
drugs
Gambar 4. Manajemen atrial flutter berdasarkan keadaan hemodinamik

Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat gejala yang

signifikan (misalnya nyeri dada, congestive heart failure), DC cardioversion
diindikasikan. Electrical cardioversion terbukti aman dan mempunyai tingkat
keberhasilan lebih dari 90%. Pengembalian irama jantung kembali menjadi
sinus ritem dapat dilakukan menggunakan DC shocks dengan level energi yang

11
rendah, biasanya kurang dari 50 Joules menggunakan monophasic shocks.
Tindakan kardioversi yang tidak berhasil biasanya berhubungan dengan
takikardi yang telah berlangsung dalam waktu lama (prolonged perod
tachycardia) dan akibat penggunaan energi yang terlalu tinggi, penurunan
fungsi ventrikel kiri yang signifikan ataupun karena peningkatan ukuran atrium
kiri. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan apabila kardioversi pertama
gagal adalah menurunkan tingkat kebutuhan energi dengan cara pemakaian
agen antiaritmia sebelum tindakan kardioversi, dimana ibutilide adalah agen
yang paling efektif. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah menggunakan
morfologi gelombang shock yang berbeda. Beberapa penelitian membuktikan
bahwa kardioversi dengan bifasik shock mempunyai tingkat keberhasilan yang
lebih tinggi dibandingkan monofasik shock. Pada umumnya electrical
cardioversion membutuhkan anastesi, yang mungkin bukan pilihan yang sesuai
pada pasien-pasien dengan status respiratori yang buruk. Pada keadaan seperti
ini, pengembalian secara cepat ke irama sinus dapat dicapai dengan
menggunakan atrial overdrive pacing dengan elektroda atrial maupun
esophagus. Metode jenis ini mempunyai tingkat keberhasilan mencapai 80%.
Premedikasi menggunakan agen antiaritmia (misalnya ibutilide, procainamide,
profpafenone) pada tindakan atrial pacing terbukti meningkatkan tingkat kebehasilan 3.
Chemical cardioversion adalah cara lain yang dapat digunakan untuk mengakhiri
atrial flutter tanpa menggunakan anastesi. Metode ini menggunakan agen antiaritmia,
dan tidak seperti kardioversi elektrik, efek dari terapi jenis ini tidak terjadi secara
instan melainkan tercapai dalam waktu satu jam setelah obat dimasukkan. Obat-obat
yang umum digunakan pada kardioversi farmakologi dijabarkan pada table di bawah
ini3.

12
Tabel 2. Terapi Farmakologi Atrial Flutter

Pada beberapa pasien dengan atrial flutter, terapi awal yang dapat
dilakukan mencakup penggunaan agen yang dapat menghambat nodus AV (AV
nodal blocking agents). Agen-agen tersebut mencakup beta blockers, calcium
channel blockers, digoksin dan amiodaron3.

8. Komplikasi
Atrial flutter pada dasarnya bukanlah keadaan yang mengancam nyawa
(not-life threatening). Namun jika tidak ditangani, efek samping atrial flutter
dapat mengancam nyawa. Atrial flutter mengakibatkan ketidakfektifan jantung
memompa darah. Hal ini mengakibatkan darah dipompa secara lemah sehingga
mengalir lambat didalam pembuluh darah dan memicu terjadinya pembekuan.
Bekuan darah ini dapat berjalan di pembuluh darah di berbagai organ dan dapat
menyebabkan penyumbatan. Sumbatan pada pembuluh darah otak dapat
mengakibatkan terjadinya stroke dan sumbatan pada pembuluh darah koroner
dapat mengakibatkan serangan jantung5.

9. Prognosis
Atrial flutter yang tidak tertangani akan menyebabkan takikardi dalam
waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati yaitu

13
kelemahan pada otot jantung akibat ventrikel berdenyut terlalu cepat dalam
jangka waktu yang lama. Keadaan ini dapat memicu terjadinya gagal jantung5.
Atrial flutter juga dapat menyebabkan aritmia jenis lainnya seperti atrial
fibrilasi jika tidak ditangani. Atrial fibrilasi juga merupakan salah satu bentuk
aritmia yang sering dijumpai5.

14
 BAB III
KESIMPULAN

 Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia berupa denyut atrium yang
terlalu cepat akibat aktivitas listrik atrium yang abnormal.
 Pada atrial flutter, sinyal listrik seperti terperangkap di atrium kanan sehingga
menyebabkan impuls atau denyutan yang berulang-ulang di atrium sehingga
denyut atrium akan lebih banyak dibandingkan denyut ventrikel.
 Gambaran klinis yang paling sering terjadi pada atrial flutter adalah palpitasi
dan atau rasa tidak enak di dada.
 Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter.
 Terapi farmakologi menggunakan beta blockers atau calcium channel blockers
yang diberikan secara intravenous dapat memperlambat denyut jantung dan
pada beberapa pasien keadaan aritmia.
 Atrial flutter berulang atau atrial flutter yang dialami untuk pertama kali pada
individu dengan gangguan struktur jantung adalah merupakan indikasi
perlunya diberikan anti-koagulan oral jangka panjang
 Pada dasarnya, atrial flutter bukan merupakan keadaan yang mengancam
nyawa. Tetapi jika tidak ditangani, atrial flutter akan menyebabkan takikardi
dalam waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan keadaan kardiomiopati.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, A.C. and Hall, J.E., 2016. Textbook of Medical Physiology. 11th ed.
Philadelphia, PA, USA: Elsevier Saunders.
2. Boyer, Melissa and Bruce A. K. Atrial Flutter. Circulation. 2015, 112 (2) :
e334-e336.
3. Lee K.W., Yang Y., dan Scheinman M.M. Atrial Flutter: A Review of Its
History, Mechanisms, Clinical Features, and Current Therapy. Curr Probl
Cardiol. 2015, 30: 121–168.
4. Lundvist, C. B. and Melvin M. S. Guidelines for the Management of Patients
with Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines.
2013: 33-40.
5. Petrick, W. Atrial flutter: RF, differential diagnosis, management strategies.
European Heart Journal. 2017, 6 (12): 47-52.
6. Lawrence, R. Atrial Flutter. Medscape. 2014. diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/151210-overview#aw2aab6b2b2
7. Granada J, Uribe W, Chiou PH. Incidence and predictors of atrial flutter in the
general population. J Am Coll Cardiol 2010; 36: 2242-6.

16