KUESIONER PENELITIAN

Faktor – Faktor yang Berhubunga n dengan Respon Time Pelayanan

IGD RSU Anutapura Palu pada Pasien Emergency Tahun 2019.

A. DATA RESPONDEN

1. No. Responden : ……………………………………………..

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………..

4. Kelurahan : ………………………………………………

5. Kecamatan : ………………………………………………

6. Telepon (HP) : ………………………………………………

B. ANAMNESIS

Profil Responden

1. Berapa umur bapak/ibu/saudara(i) ?

a. < 17 tahun
b. 18 – 35 tahun
c. 36 – 50 tahun
d. ≥ 51 tahun

2. Apakah pekerjaan bapak/ibu/saudara(i)?

 a. Pensiunan
b. PNS
c. Wiraswasta
d. Pegawai Swasta
e. Lainnya : …………………..

3. Apakah jenis jaminan kesehatan yang bapak/ibu

gunakan ?
a. Umum
b. BPJS Kesehatan
c. Asuransi Lainnya

Jika lainnya sebutkan jenis Asuransinya ………………

4. Berapa lama bapak/ibu/saudara(i) menunggu antrian

pelayanan di petugas administrasi RSU Anutapura ?
a. > 30 menit
b. ± 20 menit
c. < 10 menit

5. Pukul Berapa Dilakukan Tindakan ?

a. Pagi
b. Siang
c. Sore
d. Malam

Sebutkan Pukul berapa : ……………......

6. Apakah penanganan di IGD ini cepat ?

 a. Ya
b. Tidak

7. Apakah bapak/ibu/saudara(i) merasa puas dengan

pelayanan yang diberikan ?
a. Sangat Puas
b. Cukup Puas
c. Puas
d. Kurang Puas