STIkes Payung Negeri Pekanbaru

Jurusan DIII Kebidanan

FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/ Tanggal :Rabu/26 April 2020 No. Reg :

Jam : 09.00 wib Tempat :
Dikaji oleh :
1.
PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
A. Biodata
Nama ibu :Ny.D Nama suami :Tn.Y
Umur : 37 Umur : 42 th
Suku/bangsa :Tanjung/INA Suku/bangsa :Melayu/INA
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Swasta
Alamat rumah : Jl. Pemudi Alamat rumah : Jl. Pemudi
Telp.rumah : 0853 7698 3834 Telp.rumah : 0853 7698 3834
Alamat kantor : - Alamat kantor :-
Telp. Kantor : - Telp.kantor :-

B. Keluhan utama : Ibu Mengatakan sakit pinggang

C. Riwayat menstruasi :
1. Menarche : 14 th 5. Dismenorhe : tidak ada
2. Banyaknya : 2x ganti 6. Teratur/ Tidak : Teratur
3. Lamanya : 4 hari 7. Sifat darah : Encer & bergumpal
4. Siklus haid : 28 hari

D. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Umur Umur Jenis Tempat Peno JK/PB/ Komplikasi Lakta KB
O anak kehamila persalinan long BB -si
n Hamil Persal Nifas
1 14 th Aterm Normal RB Bidan Pr/49/ - - - ya suntik
3000
gr
2 8 th Aterm Normal RB Bidan Pr/48/ - - - ya Suntik
3200
gr
3 I N I
STIkes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan DIII Kebidanan

E. Riwayat kehamilan ini

1. Riwayat obstetri
a. HPHT : 18 Juli 2019
b. Pergerakan anak pertama kali : 4 bulan
c. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam sekali : > 10x
d. Imunisasi. TT1 : ya TT2 : -

2. Riwayat biopsikospritual
a. Diet/makan
Pagi : lontong/ nasi goreng/bubur, susu
Siang :Nasi, Lauk, Sayur, Buah, Air mineral
Malam :Nasi, Lauk, Sayur, Air mineral
Perubahan yang di alami :Tidak ada
Pantangan terhadap jenis makanan tertentu :Tidak ada
Konsumsi obat/ jamu/ merokok/ miras :Tidak ada
b. Pola eliminasi
 BAK :
1) Warna :Kuning jernih
2) Jumlah/ frekuensi : 7-8x/ hari
3) Keluhan :Tidak ada
4) Konsistensi :Encer
 BAB :
1) Warna :Kecoklatan
2) Jumlah/ frekuensi :1x/hari
3) Keluhan :Tidak ada
4) Konsistensi :Lunak
c. Pola isitrahat dan tidur
Siang : - jam Malam : 7-8 jam
Gangguan tidur :Tidak ada
d. Perubahan seksualitas :
Sebelum hamil : 3x/ minggu
Selama hamil : 2x/ minggu
e. Aktivitas sehari-hari : Membersihkan rumah (pekerjaan IRT)
f. Spritual : Sholat & membaca Al-qu’an
g. Status perkawinan :
1) Status : Sah
2) Perkawinan ke : Pertama
3) Lamanya baru hami : 2 Tahun
4) Hubungan ibu dengan suami : Baik
5) Hubungan ibu dengan keluarga : Baik
h. Respon klien terhadap kehamilan : Menerima
STIkes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan DIII Kebidanan

i. Respon keluarga terhadap kehamilan : Menerima

j. Pengambilan keputusan :Suami/keluarga
F. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita : Tidak ada
G. Riwayat penakit keluarga/ keturunan : Tidak ada
H. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
I. Riwayat alergi : Tidak ada
J. Rencana penolong/ tempat persalinan : Bidan
K. BB sebelum hamil : 58 Kg

DATA OBJEKTIF
A. Keadaan emosional : Baik
B. Keadaan umum atau kesadaran : Composmentis
C. Umur kehamilan : 39 minggu 4 hari
D. TB : 150 cm BB : 71 Kg
E. Tanda-tanda vital :
1. TD : 110/80 mmHg 3. Pernafasan : 22 x/i
2. Suhu : 36,4 ºc 4. Nadi : 80 x/i
F. Kepala
1. Warna rambut :Hitam 3. Kebersihan :Bersih
2. Tekstur rambut :Halus 4. Bekas luka :Tidak ada
G. Muka
1. Kloasma :Tidak ada
2. Oedema :Tidak ada
H. Mata
1. Kelopak mata :Tidak ada oedema 3. Sklera :Tidak ikterik
2. Konjungtiva :Merah muda
I. Hidung
1. Kebersihan :Bersih
2. Radang :Tidak ada
3. Polip :Tidak ada
J. Mulut
1. Warna gusi :Merah muda 5. Lidah :Bersih
2. Karies : Tidak ada 6. Karang gigi : Ada sedikit
3. Stomatitis : Tidak ada
4. Tonsil : Tidak ada pembengkakan
K. Telinga
1. Kebersihan : Bersih
2. Radang : Tidak ada
L. Leher
1. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
2. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
STIkes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan DIII Kebidanan

3. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran

M. Dada/ mamae
1. Pembesaran :- 7. Benjolan :-
2. Aerola :- 8. Rasa nyeri :-
3. Puting susu :- 9. Striae :-
4. Kebersihan :- 10. Retraksi :-
5. Kolostrum :- 11. Bunyi jantung:-
6. Pembuluh limfe :-
N. Abdomen
1. Pembesaran perut : Ada
2. Bentuk perut : Simetris
3. Bekas operasi : Tidak ada
4. Linea : Nigra
5. Striae : Alba
6. Acites : Tidak ada
7. Palpasi uterus :
a. Teknik I (Leopold I) : TFU 3 jari di bawah PX, pada bagian fundus teraba bulat,
lunak dan tidak melenting kemungkinan bokong janin.
b. Teknik II (Leopold II) :Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil
kemungkinan ekstramitas janin. Pada bagian kiri perut ibu teraba keras memepan,
kemungkinan punggung janin.
c. Teknik III (Leopold III) :Pada bagian terbawah perut ibu teraba, bundar, keras dan
melenting kemungkinan kepala janin, kepala janin tidak bisa digoyangkan.
d. Teknik IV (Lepold IV) : Divergent
e. Kontraksi :- x/ menit
f. Konsistensi : padat
8. TFU : 36 cm
9. TBJ : 3720 gram
10. Auskultasi
a. Frekuensi : 143 x/i
b. Keteraturan : Teratur
c. Punctum maximum : kuadran bagian bawah perut ibu
11. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum : 21 cm Distansia kristarum: 30 cm
Konjugata ekterna : 24 cm Lingkar panggul : 96 cm

O. Anogenital
 Inspeksi
Vulva/ vagina
a. Varises :Tidak ada
b. Kemerahan :Tidak ada
STIkes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan DIII Kebidanan

c. Luka :Tidak ada

Perineum ( luka parut ) :Tidak ada
 Periksa dalam
 Atas indikasi : inpartu
 Pukul : 09.00
 Pembengkakan kel bartholini :Tidak ada
 Dinding vagina :Tidak ada
 Portio :tebal
 Posisi portio : anterofleksi/portio tinggi
 Pembukaan serviks :3 cm
 Konsistensi serviks :
 Ketuban : utuh
 Konsistensi fetus :
 Penurunan bagian terendah :Kepala
 Posisi janin :
P. Ekstremitas
1. Lila : 30,5 cm
2. Oedema jari/ tangan : Ada
3. Oedema tungkai/ kaki : Ada
4. Warna kuku jari tangan dan kaki : Merah muda
5. Betis curigai tanda homan
a. Warna :
b. Konsistensi :Lunak
6. Varices :Tidak ada
7. Reflek patella : +/+
Pemeriksaan penujang :
1. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 21
Golongan darah : -
Protein urine :-
Glukosa urine :-
2. USG :-
II Interpretasi Data Dasar

Diagnosa :
Ibu : G3P2A0, Usia kehamilan 39 minggu 4 hari, k/u ibu baik
Janin : janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang (preskep, Puka, U),
keadaan jalan lahir baik presentasi kepala, k/u janin baik.
Dasar
Ibu mengatakan kehamilan ke III (tiga), tidak pernah keguguran, HPHT 18 Juli 2019,
Gerakan janin : (+), keadaan umum baik, kesadaran composmentis, TD 110/80 mmHg,
STIkes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan DIII Kebidanan

suhu 36,7 ºC, nadi 80 x/menit, RR 21x/menit, TFU 36 cm, 3 jari dibawah PX, presentasi
kepala, puka, djj 148 x/menit, teratur, kepala sudah masuk PAP, dan tidak bisa
digoyangkan, TBJ 3720 gr, HB 21 gr %, protein urine negatif.
Palpasi uterus :
(Leopold I) : TFU 3 jari di bawah PX, pada bagian fundus teraba bulat, lunak dan
tidak melenting kemungkinan bokong janin.
(Leopold II) :Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil kemungkinan
ekstramitas janin. Pada bagian kiri perut ibu teraba keras memepan, kemungkinan
punggung janin.
(Leopold III) :Pada bagian terbawah perut ibu teraba, bundar, keras dan melenting
kemungkinan kepala janin, kepala janin tidak bisa digoyangkan.
(Lepold IV) : Divergent
Masalah : ibu mengeluh sakit pinggang
Dasar : ibu memasuki kehamilan trimester 3

III. Antisipasi Diagnosa dan masalah potensial

Tidak ada (karena masalah yang dialami ibu merupakan hal yang normal terjadi pada
trimester 3)

IV . Tindakan segera atau Kolaborasi

Tidak ada

V. Rencana Tindakan
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Beritahu ibu hasi pemeriksaan
3. Atasi masalah yang dialami ibu
4. Beri penkes tentang : persiapan persalinan, tanda-tanda persalinan, dll
5. Beri suplemen pada ibu
6. Beritahu jadwal kunjungan ulang

VI. Pelaksanaan / Implementasi

1. Membina hubungan baik dengan ibu dengan cara menyapa ibu dengan ramah berusaha
menjadi pendengar yang baik pada setiap apa yang diceritakan oleh ibu. Menjelaskan apa
yang telah dilakukan pada ibu tersebut
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin normal (ibu mengerti).
3. Memberitahu ibu bahwa sakit pinggang yang dialami ibu dikarenakan berat badan
bertambah, sudah sewajarnya bagi ibu mengalami peningkatan berat badan hal ini akan
menambah beban pada otot-otot pinggang dan tulang belakang sehingga pada batas-batas
tertentu ini dapat menyebabkan sakit pinggang selama hamil (ibu mengerti)
4. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan tersebut yaitu hindari sepatu hak tinggi dan
sepatu lainnya yang tidak nyaman bagi ibu, hindari tidur terlentang, tidurlah dalam posisi
STIkes Payung Negeri Pekanbaru
Jurusan DIII Kebidanan

miring ke kiri sehingga kandungan tidak menekan pembuluh darah dan hindari aktifitas
yang fisik yang berat seperti mencuci kain secara jongkok, mangangkat galon, dll (ibu
mengerti dan akan melaksanakannya).
5. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan di pagi hari dan sore hari, anjurkan ibu untuk
sering berjongkok (ibu mengerti).
6. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan persalinan yaitu siapa penolong (bidan),
persiapan keluarga yang akan menjaga, surat-surat yang diperlukan seperti KK dan lain-
lain, biaya yang dibutuhkan, dan juga perlengkapan pakaian ibu dan bayi (ibu mengerti).
7. Memberitahu ibu bahwa tanda-tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah,
sakit dibagian perut yang menjalar ke pinggang (ibu mengerti)
8. Memberikan suplemen pada ibu yaitu Fe 1 x 1 (diminum pada malam hari), Vit C 1 x 1
(diminum pada malam hari berbarengan dengan Fe)
9. Memberitahukan jadwal kunjungan ulang yaitu 1 minggu lagi atau segera datang apabila
ibu mengalami keluhan-keluhan lain

VII. Evaluasi
1. Ibu mengerti dan tampak sengan dengan apa yang telah disampaikan oleh bidan
2. Ibu dapat mengulang apa yang telah disampaikan bidan dengan baik
3. Ibu berjanji akan menjalankan apa yang telah diberikan bidan dan akan datang
melakukan kunjungan lagi sesuai dengan apa yang disarankan bidan

Pekanbaru, 26 April 2020

Diketahui oleh
Tertanda
Pembimbing Lapangan

Menyetujui

Pembimbing Akademik
( )
( )

( )