LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN KASUS PENURUNAN FUNGSI MUSCULOSKELETAL

Dosen Pembimbing : Purnomo S.Kep.Ns, M.Kep

Di Susun Oleh :

SEPTI HANDAYANI
NIM. A2R17033
Sarjana Keperawatan III-A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Prosen Menua
Proses menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan- lahan kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri/ mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat
bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Nugroho, 2000)
Lanjut usia adalah seseorang yang telah berusia 60 tahun ke atas yang akan terus menerus
mengalami perubahan melalui proses menua yang bersifat mental psikologis dan social, neskipun
dalam kenyataannya terdapat perbedaan anatar satu orang dengan orang lainnya (Departemen Sosial
RI, 2002)
Perubahan normal musculoskeletal adalah perubahan yang terkait usia pada lansia termasuk
penurunan tinggi badan, redistribusi massa otot dan lemak subkutan, peningkatan porositas tulang,
atrofi otot, pergerakan yang lambat, pengurangan kekuatan dan kekauan sendi-sendi.
Gangguan muskuloskeletal pada usia lanjut merupakan salah satu dan demikian banyak kasus
geriatri yang lazim dijumpai di praktik sehari-hari. Pada kenyataannya, sedikit sekali jenis kelainan
muskuloskeletal yang bersifat endemis pada usia lanjut. Tidak dapat disangkal bahwa kaum usia
lanjut lebih sering menderita osteoarthritis, penggantian sendi melalui tindakan bedah, maupun
kelainan kronis pada rotator cuff. Untuk dapat memahami kelainan muskuloskeletal pada kelompok
usia lanjut, perubahan-perubahan seiring dengan pertambahan usia yang timbul pada otot, tulang,
persendian, jaringan ikat, dan persarafan harus diketahui.
Perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia.
Perubahan ini terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh.
Keadaan demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada
kaitannya dengan kemungkinan timbulnya gangguan muskuloskeletal. Adanya gangguan pada
sistem muskuloskeletal dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila
otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Di daerah urban,
dilaporkan bahwa keluhan nyeri otot sendi-tulang (gangguan sistem musculoskeletal) merupakan
keluhan terbanyak pada usia lanjut.
Meningkatnya usia harapan hidup (UHH) memberikan dampak yang kompleks terhadap
kesejahteraan lansia. Di satu sisi peningkatan UHH mengindikasikan peningkatan taraf kesehatan
warga negara. Namun di sisi lain menimbulkan masalah masalah karena dengan meningkatnya
jumlah penduduk usia lanjut akan berakibat semakin besarnya beban yang ditanggung oleh
keluarga, masyarakat dan pemerintah, terutama dalam menyediakan pelayanan dan fasislitas lainnya
bagi kesejahteraan lansia.

A. Perubahan Terkait Usia pada Fungsi Sistem Muskuloskeletal

2
 Massa tulang kontinu sampai mencapai puncak pada usia 30-35 tahun setelah itu akan menurun
karena disebabkan berkurangnya aktivitas osteoblas sedangkan aktivitas osteoklas tetap normal.
Secara teratur tulang mengalami turn over yang dilaksanakan melalui 2 proses yaitu; modeling dan
remodeling, pada keadaan normal jumlah tulang yang dibentuk remodeling sebanding dengan
tulang yang dirusak. Ini disebut positively  coupled jadi masa tulang yang hilang nol. Bila tulang
yang dirusak lebih banyak terjadi kehilangan masa tulang ini disebut negatively  coupled yang
terjadi pada usia lanjut.
Dengan bertambahnya usia terdapat penurunan masa tulang secara linier yang disebabkan
kenaikan turn over pada tulang sehingga tulang lebih pourus. Pengurangan ini lebih nyata pada
wanita, tulang yang hilang kurang lebih 0,5 sampai 1% per tahun dari berat tulang pada wanita
pasca menopouse dan pada pria diatas 80 tahun, pengurangan tulang lebih mengenai bagian
trabekula dibanding dengan kortek. Pada pemeriksaan histologi wanita pasca menopouse dengan
osteoporosis spinal hanya mempunyai trabekula kurang dari 14%. Selama kehidupan laki-laki
kehilangan 20-30% dan wanita 30-40% dari puncak massa tulang.
Pada sinofial sendi terjadi perubahan berupa tidak ratanya permukaan sendi terjadi celah dan
lekukan dipermukaan tulang rawan. Erosi tulang rawan hialin menyebabkan pembentukan kista di
rongga sub kondral. Ligamen dan jaringan peri artikuler mengalami degenerasi Semuanya ini
menyebabkan penurunan fungsi sendi, elastisitas dan mobilitas hilang sehingga sendi kaku,
kesu¬litan dalam gerak yang rumit.
Perubahan yang jelas pada sistem otot adalah berkurangnya masa otot terutama mengenai
serabut otot tipe II. Penurunan ini disebabkan karena otropi dan kehilangan serabut otot. Perubahan
ini menyebabkan laju metabolik basal dan laju komsumsi oksigen maksimal berkurang. Otot
menjadi mudah lelah dan kecepatan laju kontraksi melambat. Selain penurunan masa otot juga
dijumpai berkurangnya rasio otot dan jaringan lemak.
Perubahan Fisik Sistem muskuloskeletal pada lansia :
1. Tulang kehilangan densikusnya yaitu rapuh.
2. Resiko terjadi fraktur.
3. Kyphosis.
4. Persendian besar & menjadi kaku.
5. Pada wanita lansia > resiko fraktur.
6. Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas.
7. Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ).
a. Gerakan volunter yaitu gerakan berlawanan.
b. Gerakan reflektonik yaitu  Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan    pada
lobus.
c. Gerakan involunter yaitu Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu   
perangsangan terhadap lobus
d. Gerakan sekutu yaitu Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan
ketangkasan otot volunter.
Perubahan pada sistem muskuloskeletal antara lain sebagai berikut :

3
1. Tulang
Tulang menyediakan kerangka untuk semua sistem muskuloskelethal dan bekerja berhubungan
dengan sistem otot untuk memfasilitasi pergerakan. Fungsi tambahan tulang pada tubuh manusia
adalah penyimpanann calcium, produksi sel darah, dan mendukung serta melindungi jaringan dan
organ tubuh. Tulang terbentuk dari lapisan luar yang keras disebut cortical atau tulang padat, dan di
bagian dalm terdapat spongy berlubang yang disebut trabecular. Bagian cortical terhadap komponen
tabecular berubah berdasrkan tipe tulang. Tulang panjang misalnya, radius dan femur, mengandung
sebanyak 90% corticol, sedangkan tulang vertebrata susunan utamanya adalah sel trabecular.
Corticol dan trabecular merupakan komponen tulang yang berpengaruh pada lansia.
Pada lansia terdapat perubahan pada susuanan pembentukan tulang yaitu :
a. Tulang cortikal
Mulai umur 40 tahun, terjadi perubahan penurunan sejumlah tulang cortical 3 % perdecade pada
laki-dan wanita berlanjut terus sampai akhir dewasa.
Setelah menopause, wanita terjadi penambahan penurunan/ kehilangan tulang cortical, sehingga
jumlah rata-rata penurunan mencapai 9% sampai 10 % perdecade pada umur 45-75 tahun.
Penurunan tulang corticl berakhir pada umur 70- 75 . Hasil akhir perubahan ini seumur hidup kira-
kira 35%-23% pada wanita dan laki-laki berturut-turut.
b. Tulang trabecular
Serangan hilangnya tulang trabecular lebih dulu dari serangan kehilangan cortical pada wanita dan
laki-laki. Rata-rata hilangnya tulang trabecular kira-kira 6%-8% perdecade setelah menopause,
wanita terjadi kehilangan tulang trabecular secara cepat Hasil akhir kehilangan seumur hidup kira-
kira 50%- 33% pada wanita dan laki-laki seumur hidup.
c. Peningkatan reabsorpsi tulang oleh tubuh.
d. Penurunan penyerapan kalsium
e. Serum parathyroid  hormone meningkat
f. Gangguan regulasi aktivitas osteoblast.
g. Gangguan pembentukan tulang, sekunder untuk mengurangi matriks tulang.
h. Jumlah fungsi sel marrow yang digantikan oleh jaringan sel lemak
2. Otot
Semua kegiatan sehari-hari (ADL) langsung dipengaruhi oleh fungsi otot, yang di kendalikan oleh
saraf motorik. Perubahan yang berhubungan dengan usia berdampak besar pada fungsi otot, yaitu :
a. Hilangnya masa otot sebagai hasil penurunan dalam ukuran dan jumlah serat otot
b. Penurunan serat otot dengan penggantian selanjutnya oleh jaringan penghubung dan akhirnya oleh
jaringan lemak.
c. Penurunan membran sel otot dan keluarnya cairan dan pota.
Dengan umur 80 tahun, kira-kira masa otot hilang (Tonna, 1987). Pada penjumlahan, terdapat
kehilangan saraf motorik yang berhubungan dengan usia, dan ini mempengaruhi fungsi otot. Dan
pada akhirnya perubahan yang berhubungan dengan usia adalah kemunduran fungsi motorik dan
hilangnya kekuatan dan ketahanan otot.
3. Persendian

4
 Pada persendian perubahan  yang terjadi adalah :
a. Penurunan viskositas cairan synovial
b. Terbentuknya jaringan perut dan adanya kalsifikasi pada persendian.
c. Jaringan penghubung (kolagen dan elastis)
Kolagen sebagai protein pendukung utama pada kulit, tendon, tulang, kartilago, dan jaringan
ikat mengalami perubahan menjadi bentangan cross linking yang tidak teratur. Bentangan yang
tidak teratur dan penurunan hubungan tarikan linear pada jaringan kolagen merupakan salah satu
alasan penurunan mobilitas pada jaringan tubuh. Setelah kolagen mencapai puncak fungsi atau daya
mekaniknya karena penuaan, tensile strenght dan kekakuan dari kolagen mulai menurun.
Kolagen dan elastin yang merupakan jaringan ikat pada jaringan penghubung mengalami
perubahan kualitatif dan kuantitatif sesuai penuaan. Perubahan pada kolagen itu merupakan
penyebab turunnya fleksibilitas pada lansia sehingga menimbulkan dampak berupa nyeri,
penurunan kemampuan untuk meningkatkan kekuatan otot, kesulitan bergerak dari duduk ke
berdiri, jongkok dan berjalan, dan hambatan dalam melaksanakn aktivitas sehari-hari
d. Kartilago
Jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan mengalami granulasi dan akhirnya
permukaan sendi menjadi rata. Selanjutnya kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan
degenerasi yang terjadi cenderung ke arah progresif. Proteoglikan yang merupakan komponen dasar
matriks kartilago berkurang atau hilang secara bertahap. Setelah matriks mengalami deteriorasi,
jaringan fibril pada kolagen kehilangan kekuatannya dan akhirnya kartilago cenderung mengalami
fibrilasi. Kartilago mengalami kalsifikasi di beberapa tempat, seperti pada tulang rusuk dan tiroid.
Fungsi kartilago menjadi tidak efektif, tidak hanya sebagai peredam kejut, tetapi juga sebagai
permukaan sendi yang berpelumas. Konsekuensinya kartilago pada persendian menjadi rentan
terhadap gesekan. Perubahan tersebut sering terjadi pada sendi besar penumpu berat badan. Akibat
perubahan itu sendi mudah mengalami peradangan, kekakuan, nyeri, keterbatasan gerak dan
terganggunya aktivitas sehari-hari.
B. Faktor-Faktor Resiko
Adapun sebab-sebab gangguan muskuloskeletal pada lansia dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Mekanik : penyakit sendi degeneratif (osteoarthritis), stenosis spinal.
2. Matabolik : osteoporosis, myxedema, penyakit paget.
3. Berkaitan dengan keganasan : dermatomyositis, neuromiopati.
4. Radang : polymyalgia rhematica, temporal arthritis, gout.
5. Pengaruh obat.
Faktor Penyebab Keluhan Pada Sistem Muskuloskeletal Peter Vi (2000) menjelaskan bahwa
terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya keluhan sistem muskuloskeletal yakni,
antara lain:
1. Peregangan Otot yang Berlebihan.
Peregangan otot yang berlebihan pada umumnya sering dikeluhkan oleh pekerja yang aktivitas
kerjanya menuntut pengerahan tenaga yang besar seperti aktivitas mengangkat, mendorong,
menarik dan menahan beban yang berat. Hal ini terjadi karena pengerahan tenaga yang diperlukan

5
 melampaui kekuatan optimum otot dan bila sering dilakukan maka dapat mempertinggi resiko
terjadinya keluhan otot, bahkan dapat menyebabkan terjadinya cedera otot skeletal.
2. Aktivitas Berulang Aktivitas berulang adalah pekerjaan yang dilakukan secara terus-menerus
seperti pekerjaan mancangkul, membelah kayu besar, angkat-angkat dan sebagainya. Keluhan otot
terjadi karena otot menerima tekanan akibat beban kerja secara terus-menerus tanpa memperoleh
kesempatan untuk relaksasi.
3. Sikap Kerja Tidak Alamiah.
Sikap kerja tidak alamiah adalah sikap kerja yang menyebabkan posisi bagian-bagian tubuh
bergerak menjauhi posisi alamiah, misalnya pergerakan tangan terangkat, punggung terlalu
membungkuk, kepala terangkat dan sebagainya. Umumnya karena karakteristik tuntutan tugas, alat
kerja dan stasiun kerja tidak sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan pekerja (Grandjean, 1993;
Anis & McConville, 1996; Waters & Anderson, 1996 & Manuaba, 2000). Di Indonesia, sikap kerja
tidak alamiah ini lebih banyak disebabkan oleh adanya ketidaksesuaian antara dimensi alat dan
stasiun kerja dengan ukuran tubuh pekerja. Sebagai negara berkembang, Indonesia masih
tergantung pada perkembangan teknologi negara-negara maju khususnya dalam pengadaan
peralatan industri. Sebagai contoh, pengoperasian mesin-mesin produksi di suatu pabrik yang
diimpor dari Amerika dan Eropa akan menjadi masalah bagi sebagian besar pekerja di Indonesia.
Hal tersebut disebabkan karena Negara pengekspor di dalam mendesain mesin-mesin hanya
didasarkan pada antropometri dari pekerja mereka, yang pada kenyataannya ukuran tubuh mereka
lebih besar dibandingkan dengan pekerja di Indonesia. Dapat dipastikan kondisi tersebut akan
menyebabkan sikap paksa pada waktu pekerja mengoperasikan mesin. Apabila terjadi dalam kurun
waktu yang lama, maka akan terjadi akumulasi keluhan yang pada akhirnya dapat menyebabkan
terjadinya cidera otot.
4. Faktor Penyebab Sekunder
a. Tekanan: Terjadinya tekanan langsung pada jaringan otot yang lunak. Sebagai contoh, pada saat
tangan harus memegang alat, maka jaringan otot tangan yang lunak akan menerima tekanan
langsung dari pegangan alat dan apabila hal ini sering terjadi dapat menyebabkan rasa nyeri otot
yang menetap.
b. Getaran: Getaran dengan frekuensi tinggi akan menyebabkan kontraksi otot bertambah. Kontraksi
statis ini menyebabkan peredaran darah tidak lancar, penimbunan asam laktat meningkat dan
akhirnya timbul rasa nyeri otot
c. Mikroklimat: Paparan suhu dingin yang berlebihan dapat menurunkan kelincahan, kepekaan dan
kekuatan pekerja sehingga gerakan pekerja menjadi lamban, sulit bergerak yang disertai dengan
menurunnya kekuatan otot. Demikian juga dengan paparan udara yang panas. Beda suhu
lingkungan dengan suhu tubuh yang terlampau besar menyebabkan sebagian energi yang ada dalam
tubuh akan termanfaatkan oleh tubuh untuk beradaptasi dengan lingkungan tersebut. Apabila hal ini
tidak diimbangi dengan pasokan energi yang cukup, maka akan terjadi kekurangan suplai oksigen
kerja otot. Akibatnya, peredaran darah kurang lancar, suplai oksigen kerja otot menurun, proses
metabolisme karbohidrat terhambat dan terjadi penimbunan asam laktat yang dapat menimbulkan
rasa nyeri otot.

6
d. Penyebab Kombinasi.
Resiko terjadinya keluhan otot skeletal akan semakin meningkat apabila melakukan tugasnya,
pekerja dihadapkan pada beberapa faktor resiko dalam waktu yang bersamaan misalnya pekerja
harus melakukan aktivitas angkat angkut dibawah tekanan panas sinar matahari seperti yang
dilakukan para pekerja bangunan.
Di samping kelima faktor terjadinya keluhan sistem muskuloskeletal tersebut diatas, beberapa ahli
menjelaskan bahwa faktor individu seperti umur, jenis kelamin, kebiasaan merokok, aktivitas fisik,
kekuatan fisik dan ukuran tubuh juga dapat menjadi penyebab terjadinya keluhan otot skeletal.

C. Konsekuensi Fungsional
Konsikuensi fungsional yang ditimbulkan yaitu:
1. Nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Ansietas
4. Resiko jatuh
5. Gangguan pola tidur

7
 lansia
Phatway

Inflamasi non bacterial disebabkan oleh infeksi indokrin, autoimun, metabolism, faktor usia, faktor genetic,faktor makanan dan faktor
linkungan

Rheumatoid
arthritis
Perubahan fisik Perubahan kejiwaan

Perubahan system
Penurunan akifitas neurologi
Penuruan daya ingat
tngkat pendidikan
rendah
sinovili Kelaian pada tulang Perubahan fisiologis
Peuruan fungsi otot,
dan sendi pendenara, persarafan
Fungsi intelektual
penglihatan
Hipertermia dan
pembengkakan Erosi tulang& kerusakan Fase laten
pada tulangrawan RESIKO JATUH Demensia
terbangun di mlam
Nekrosis dan hari
kerusakan dlm Reaksi peradangan
cidera
ruang sendi Kurang penegtahuan poses
GANGGUAN penyakit
Rupture tendan secara
parsial/lokal POLA TIDUR

NYERI
HAMBATAN
MOBILITAS FISIK ANSIETAS
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA DASAR LANSIA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS
MAHASISWA STIKES “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG

NAMA : SEPTI HANDAYANI

NIM : A2R17033

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat e-mail : stikeshahta@yahoo.co.id
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. BIODATA
Unit/ UPT :- Nama Wisma : -
Nama Klien : Ny. Y No Reg. : -
Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Ds. Karanganom Kec. Srabah Kab. Tulungagung
Tanggal waktu dating : - Lama tinggal di Panti : -

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Ny. E

Alamat : Ds. Karanganom Kec. Srabah Kab. Tulungagung Telp. : -

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : klien mengatakan linu-linu/nyeri pada kedua lututnya
Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan sering merasakan linu-linu/nyeri pada kedua kaki dan
punggung, pasien juga mengatakan tidak tahu apa itu osteoartritis /rematik dan asam urat. Klien
tampak memegangi kakinya yang sakit dengan skala nyeri 3 dan pasien berdiri dari kursi
menggunakan kekuatan lengan.
Riwayat penyakit yang lalu : klien pernah mengalami jatuh, reumatik sebelumnya, dan asam urat
Merokok :  Tidak -Ya Jumlah __ <1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari ___ > 2 pak/hari.
Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : -Ya  Tidak.
Suka makan manis : -Ya  Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : Sering  Kadang -Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : Sering  Kadang -Tidak pernah
Alkohol :  Tidak Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : -
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep :  Tidak -Ya Macam : -

2
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) :  Tidak -Ya Macam : - Reaksi : -
Harapan tinggal di panti : Klien saat ini tidak tinggal di panti

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) : Klien mengerti masalah kesehatannya saat ini dikarenakan faktor usia tetapi klien tidak
tau tentang penyakitnya, kilen tidak bisa beraktifitas secara maksimal tetapi tidak mengetahui
penyebabnya apa, karena sudah dicheck kan ke perawat didesanya dan penyakit ini terjadi karena
factor usia yang sudah tua dan mengalami penurunan fungsi mobilisasi dikarenakan fungsi
muskuloskeletal mengalami penurunan.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) : Tidak
bisa dicegah karena berhubungan dengan factor usia, dan hanya bisa meredakan nyeri dengan
menggunakan minyak urut dan dilakukan tindakan terapi secara rutin.

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : Pasien

mengerti memiliki resiko jatuh pada dirinya.

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 85
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU :  Tidak Kruk Pispot disamping tempat tidur Tripot Walker Tongkat
Kursi roda Lain- lain, sebutkan : -
 Dari hasil penilaian Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
didapatkan jumlah skor 80 yaitu pasien memerlukan bantuan minimal/ringan.

4. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :  Tidak - Ya Macam : -
Program diit saat ini :  Tidak -Ya, macam : -
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 porsi Frekwensi dalam1 hari: 3x/hari
3
Nafsu makan:  Normal Bertambah Berkurang Penurunan sensasi rasa Mual Muntah
Stomatitis
Berat badan saat ini : 50 Kg Tinggi Badan : 145 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: tidak
naik/turun -Kg Naik -Kg
Kesukaran menelan:  Tidak -Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan
Gigi palsu:  Tidak -Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong :  Tidak -Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit :  Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam
___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi :  Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari 3 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir : 15 Juli 2020
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kuning kecoklatan
Colostomy : tidak ___Ya
Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 5-6 kali/hari Jumlah : 1500 cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin : kuning Alat Bantu : ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 7 jam/malam hari (21.00-04.00 2 jam /tidur siang (11.00-13.00)
Nyenyak tidur : Ya ___tidak
Masalah tidur : Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan : -

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental:  stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : ____ada masalah emosional  tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form
2)

4
Berbicara :  Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : -
Kemampuan memahami :  Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
 Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual
sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : Tidak ____Ya
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : Tidak
ada depresi _____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran :  DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan :  DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak
Nyeri :______ Tidak Ya ___Akut Kronis Lokasi Nyeri : lutut
Nyeri berkurang dengan cara : dioles minyak urut

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : -
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak _______ Ya
Adakah masalah keuangan : Tidak _____ Ya

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual : Konstruktif
/efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : tidak ingat
Masalah Menstruasi/Hormonal: Tidak ___Ya ________________________
Pap Smear Terakhir : tidak pernah
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : ___Ya Tidak
Gangguan seksual : - Penyebab : -

5
11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : sebagai ibu
Penampilan peran sehubungan dengan sakit :  Tidak ada masalah ___Ada masalah, sebutkan : -
Sistem pendukung :___Pasangan(Istri/Suami) Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain :  Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : Fungsi baik ____Disfungsi
berat _____ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: islam Pantangan agama : ___Tidak Ya (sebutkan) : menjauhi larangan
agama islam
Meminta dikunjungi Rohaniawan : ___Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : pasrah dan meminta agar diberi umur panjang
Distres Spiritual : Tidak _____ Ya, sebutkan : -

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : CM ___Somnolen
____Apatis ____Coma Suhu : 36 o C Nadi : 80 x/menit Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit____Lemah ____Tidak teratur RR : 18 x/menit

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk : ___Tidak Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna : -
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas DBN Suara abnormal -
Lobus Ki. Atas DBN Suara abnormal -
Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnomal -
Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnormal -
Bunyi jantung : DBN ____Bunyi abnormal -
Pembesaran vena jugularis : Tidak ___Ya Edema tungkai : Tidak ____Ya
Sebutkan -
Nadi kaki kanan (pedalis): kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): kuat ___lemah ____tak ada
6
C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna : DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain- Lain -
Suhu kulit : DBN ___Hangat ___dingin Turgor : DBN ___Buruk
Edema : tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)-
Lesi : Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) -
Memar : Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)-
Kemerahan : Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)-
Gatal-gata l: tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi -
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak ____Ya
Mulut:
Gusi : DBN ____stomatitis ___perdarahan
Gigi : DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus : Ada ___Tidak ada Ascites : tidak ___Ya
Nyeri tekan : Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : Tidak ___Ya
Regio -

D. NEURO/SENSORI
Pupil : Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri : Ya ___Tidak/Sebutkan-
Kanan : Ya ___Tidak sebutkan-

Keseimbangan:
1) skore : 18 , kesimpulan : resiko jatuh sedang ______ baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : 1 skore _________, kesimpulan : ______ baik ____cukup kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan : Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki : ____Sama Kuat Lemah paralysis (Ka Ki)
Parastesia/kesemutan : Tidak Ya Sebutkan -
Anastesia : Tidak Ya Sebutkan -

7
 E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil - - - - - -
Tgl - - - - -- -
2. Foto Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT : - TANDA TANGAN : -

JABATAN :- TANGGAL : -

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2

8
 atau makan sendiri
Total score 0

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : dari pengkajian di atas, Ny.Y tidak mengalami gangguan emosional

(Depkes RI, 2004)

Lampiran Form 3
2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ? 12 Juli 2020
 2 Hari apa sekarang ? Minggu
 3 Apa nama tempat ini ? Rumah saya
 4 Dimana alamat anda ? Karanganom
 5 Berapa umur anda ? 65
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun (bisa , 17-14-11)
JUMLAH : benar : 9/
9
 salah : 1
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : dari 10 pertanyaan Ny.Y mampu menjawab 10 pertanyaan, yaitu fungsi intelektual
Ny.M masih utuh

Lampiran Form 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : minggu
Musim : panas/kemarau Bulan : juli
Tanggal : 12
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : -
Propinsi: Jawa Timur Wisma : -
Kabupaten/kota : Tulungagung

3 Registrasi 3 4 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),

kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi  2). Meja  3). Kertas 
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban : 93-86-79……….
1). 93  2). 86  3). 79  4). 72 5). 65

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1). meja
2). kursi
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : bisa mengulangi semua kata

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda 
5). Lipat dua 
6). Taruh dilantai. 
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda” 
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat (tidak
bisa)
10
 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
(tidak bisa)

Total nilai 30 27

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : nilai kemampuan kognitif Ny.Y 27, yaitu pasien tidak ada gangguan kognitif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung  1
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek?  0
3. Apakah Anda mengalami gangguan  1
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal  0
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti  0
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh  0
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut  0
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur?  1
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap  1
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung?  1
11. Apakah Anda mudah marah? 1
12. Apakah Anda mengalami kesulitan  1
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut?  1
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam  0
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau  0
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti  1
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk  2
diam?

11
 18. Apakah Anda merasa terlalu  1
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa  1
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah,  1
tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah?  3
22. Apakah Anda merasa otot-otot  3
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit  3
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda  1
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang  1
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
12
 .
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 2
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk

13
 a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri 0
ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm 0
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki: 1
a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
0
14
  Melewati kaki kiri 1
b. Kaki kiri
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan 0
 Melewati kaki kanan 1
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 18

SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

 Dari hasil pengkajian keseimbangan didapatkan total skor pasien 18 yaitu artinya resiko jatuh
sedang

Lampiran: ANALISA DATA

Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon
masalah:
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama

15
 Perawat
12 Juli 2020 S : Ny. Y mengatakan sering merasakan Lansia
Septi H linu-linu/nyeri pada kaki dan punggung
O: Inflamasi non bacterial disebabkan
- Tampak memegangi lutunya oleh infeksi
endokrin,autoimun,metabolisme,faktor
yang sakit
usia, faktor genetic, factor lingkungan,
- Skala nyeri 3 aktor makanan
- Mampu berdiri dari kursi, tapi
Rheumatoid arthritis
menggunakan kekuatan lengan
- Resiko jatuh Perubahan fisik
P:
Penurunan aktivitas
Q:
R: Sinovili
S:
T: Hiperemia&pembengkakan

Nekrosis dan kerusakan dalam sendi

Nyeri

S : klien mengatakan kedua kakinya Lansia

linu/nyeri dan tetap melakukan kegiatan
rumah sendiri Inflamasi non bacterial disebabkan
O: oleh infeksi
- Bediri dengan menggunakan endokrin,autoimun,metabolisme,faktor
kekuatan lengan atas usia, faktor genetic, factor lingkungan
- Sempoyongan tetapi dapat
mengendalikan diri Rheumatoid
- Mampu melakukan perawatan
diri sendiri Perubahan fisik
16
 - Tidak mampu melanjutkan
Langkah berputar Penurunan aktivitas
- Tidak mampu berjalan jauh
Penurunan fungsi
otot,pendengaran,penglihatan

Resiko jatuh

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.Y
Ruang :-

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil

Keperawatan Intervensi
/Masalah
Kolaboratif
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan - Keluhan 1. Manajemen Nyeri
inflamasi pada asuhan keperawatan nyeri Observasi :
sendi diharapkan nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pada Ny. Y teratasi - Meringis durasi, frekuensi, kualitas.
menurun intesitas nyeri
17
 - Sikap - Identifikasi skala nyeri
protektif - Identifikasi respon nyeri non
menurun verbal
- Gelisah - Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
- Kesulitasn Terapeutik :
tidur - Berikan teknik non farmakologis
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
- Frekuensi dengan terapi distraksi dan
nadi relaksasi
membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri dengan
terapi relaksasi dan menggunakan
obat urut
Resiko jatuh Setelah dilakukan - klien tidak 1. Pencegahan jatuh
b/d penurunan Tindakan jatuh saat Observasi
fungsi otot keperawatan berdiri - Identifikasi factor resiko jatuh
diharapkan Ny. Y maupun - Identifikasi factor lingkungan
tidak mengalami berjalan yang meningkatkan resiko jatuh
jatuh - klien tidak Terapeutik
jatuh saat ke - Orientasikan ruangan pada klien
kamar mandi dan keluarga
- Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

FORMAT TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Y
Ruang :-

Diagnosa Tgl/Inisial
Keperawatan/ Perawat Intervensi
Masalah
Kolaboratif
Nyeri Akut 12 Juli 2020 Observasi :
Septi H - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas. intesitas nyeri
18
 Hasil : klien mengeluh linu-linu/nyeri pada kedua
kaki , frekuensi nyeri terus menerus, nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : nyeri dengan skala nyeri 3
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : klien masih tampak memegangi area kaki
- Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Hasil : klien belum sepenuhnya mengerti cara
mengatasi nyeri
Terapeutik :
- Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan teknik non farmakologi
(distraksi dan relaksasi) dan mengajarkan untuk
mengolesi minyak urut , klien mampu dan sudah
bisa melakukan cara untuk mengurangi nyeri
dengan teknik non farmakologi dan memakai
minyak urut
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : memberitahu klien untuk tidur tepat waktu
dan kamar klien dalam kondisi tenang dan
nyaman
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Hasil : mengajarkan terapi teknik non farmakologi
Edukasi :
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : memberitahu klien untuk meredakan nyeri
dengan teknik distraksi relaksai dan mengolesi
minyak urut , klien sudah memahami bagaimana
cara meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Hasil : mengajarkan teknik non farmakologi
(distraksi dan relaksasi) dan mengajarkan untuk
mengolesi minyak urut , klien mampu dan sudah
bisa melakukan cara untuk mengurangi nyeri
dengan teknik non farmakologi dan memakai
minyak urut
Resiko Jatuh 12 Juli 2020 Observasi
Septi H - Mengidentifikasi factor resiko jatuh
Hasil : klien berusia 65 tahun dan mengalami
penurunan fungsi otot
- Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh
Hasil : dilingkungan klien banyak anak tangga jadi
itu meningkatkan factor resiko jatuh
Terapeutik
- Mengorientasikan ruangan pada klien dan keluarga
Hasil : memberitahu kepada klien dan keluarga
agar tetap menjaga ruangan tidak licin karena itu
meningkatkan factor resiko jatuh
19
 - Menggunakan alat bantu berjalan
Hasil : memberitahu klien agar menggunakan alat
bantu jalan
Edukasi
- Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
Hasil : memberitahu/menganjurkan klien
menggunakan alas kaki yang tidak licin agar tidak
terpeleset saat berjalan
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Hasil : mengajari klien melebarkan kedua kaki saat
berdiri, klien bisa meniru peragaan dari perawat

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Nama Klien : Ny .Y
Ruang :-
Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/ CATATAN Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan

20
12 Juli 2020 S : Ny. Y mengatakan kaki masih linu-linu/nyeri Septi H
10.00 nyeri
Nyeri Akut O:
- Tampak memegangi kaki yang linu-
linu/nyeri
- Skala nyeri 3
- Mampu berdiri dari kursi, tapi menggunakan
kekuatan lengan
- Resiko jatuh sedang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi dan
relaksasi)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
E : Nyeri klien tetap skala 3
12 Juli 2020 S : Klien mengatakan kedua kakinya masih Septi H
10.00
linu/nyeri
Resiko Jatuh
O:
- Bediri dengan menggunakan kekuatan
lengan atas
- Sempoyongan tetapi dapat mengendalikan
diri
- Mampu melakukan perawatan diri sendiri
- Tidak mampu melanjutkan langkah berputar
- Tidak mampu berjalan jauh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Gunakan alat bantu berjalan
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
E : Kedua kaki klien masih linu/nyeri

21