LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN KASUS PENURUNAN FUNGSI MUSCULOSKELETAL

Dosen Pembimbing : Suharyoto, SKM, M.Kes

Di Susun Oleh :
IRMA SOVIYA AFRILIANA
A2R17010
Sarjana Keperawatan III-A

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Prosen Menua

Proses menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan- lahan kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri/ mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat
bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Nugroho, 2000)

Lanjut usia adalah seseorang yang telah berusia 60 tahun ke atas yang akan terus menerus
mengalami perubahan melalui proses menua yang bersifat mental psikologis dan social, neskipun
dalam kenyataannya terdapat perbedaan anatar satu orang dengan orang lainnya (Departemen Sosial
RI, 2002)

Perubahan normal musculoskeletal adalah perubahan yang terkait usia pada lansia termasuk
penurunan tinggi badan, redistribusi massa otot dan lemak subkutan, peningkatan porositas tulang,
atrofi otot, pergerakan yang lambat, pengurangan kekuatan dan kekauan sendi-sendi.

Gangguan muskuloskeletal pada usia lanjut merupakan salah satu dan demikian banyak kasus
geriatri yang lazim dijumpai di praktik sehari-hari. Pada kenyataannya, sedikit sekali jenis kelainan
muskuloskeletal yang bersifat endemis pada usia lanjut. Tidak dapat disangkal bahwa kaum usia lanjut
lebih sering menderita osteoarthritis, penggantian sendi melalui tindakan bedah, maupun kelainan
kronis pada rotator cuff. Untuk dapat memahami kelainan muskuloskeletal pada kelompok usia lanjut,
perubahan-perubahan seiring dengan pertambahan usia yang timbul pada otot, tulang, persendian,
jaringan ikat, dan persarafan harus diketahui.

Perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia. Perubahan
ini terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan
demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya
dengan kemungkinan timbulnya gangguan muskuloskeletal. Adanya gangguan pada sistem
muskuloskeletal dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada
bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Di daerah urban, dilaporkan bahwa
keluhan nyeri otot sendi-tulang (gangguan sistem musculoskeletal) merupakan keluhan terbanyak pada
usia lanjut.

Meningkatnya usia harapan hidup (UHH) memberikan dampak yang kompleks terhadap
kesejahteraan lansia. Di satu sisi peningkatan UHH mengindikasikan peningkatan taraf kesehatan
warga negara. Namun di sisi lain menimbulkan masalah masalah karena dengan meningkatnya jumlah
penduduk usia lanjut akan berakibat semakin besarnya beban yang ditanggung oleh keluarga,
 masyarakat dan pemerintah, terutama dalam menyediakan pelayanan dan fasislitas lainnya bagi
kesejahteraan lansia.

B. Perubahan Terkait Usia pada Fungsi Sistem Muskuloskeletal

Massa tulang kontinu sampai mencapai puncak pada usia 30-35 tahun setelah itu akan menurun
karena disebabkan berkurangnya aktivitas osteoblas sedangkan aktivitas osteoklas tetap normal. Secara
teratur tulang mengalami turn over yang dilaksanakan melalui 2 proses yaitu; modeling dan
remodeling, pada keadaan normal jumlah tulang yang dibentuk remodeling sebanding dengan tulang
yang dirusak. Ini disebut positively  coupled jadi masa tulang yang hilang nol. Bila tulang yang dirusak
lebih banyak terjadi kehilangan masa tulang ini disebut negatively  coupled yang terjadi pada usia
lanjut.

Dengan bertambahnya usia terdapat penurunan masa tulang secara linier yang disebabkan
kenaikan turn over pada tulang sehingga tulang lebih pourus. Pengurangan ini lebih nyata pada wanita,
tulang yang hilang kurang lebih 0,5 sampai 1% per tahun dari berat tulang pada wanita pasca
menopouse dan pada pria diatas 80 tahun, pengurangan tulang lebih mengenai bagian trabekula
dibanding dengan kortek. Pada pemeriksaan histologi wanita pasca menopouse dengan osteoporosis
spinal hanya mempunyai trabekula kurang dari 14%. Selama kehidupan laki-laki kehilangan 20-30%
dan wanita 30-40% dari puncak massa tulang.

Pada sinofial sendi terjadi perubahan berupa tidak ratanya permukaan sendi terjadi celah dan
lekukan dipermukaan tulang rawan. Erosi tulang rawan hialin menyebabkan pembentukan kista di
rongga sub kondral. Ligamen dan jaringan peri artikuler mengalami degenerasi Semuanya ini
menyebabkan penurunan fungsi sendi, elastisitas dan mobilitas hilang sehingga sendi kaku, kesu¬litan
dalam gerak yang rumit.

Perubahan yang jelas pada sistem otot adalah berkurangnya masa otot terutama mengenai
serabut otot tipe II. Penurunan ini disebabkan karena otropi dan kehilangan serabut otot. Perubahan ini
menyebabkan laju metabolik basal dan laju komsumsi oksigen maksimal berkurang. Otot menjadi
mudah lelah dan kecepatan laju kontraksi melambat. Selain penurunan masa otot juga dijumpai
berkurangnya rasio otot dan jaringan lemak.

Perubahan Fisik Sistem muskuloskeletal pada lansia :

1. Tulang kehilangan densikusnya yaitu rapuh.
2. Resiko terjadi fraktur.
3. Kyphosis.
4. Persendian besar & menjadi kaku.
5. Pada wanita lansia > resiko fraktur.
 6. Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas.
7. Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ).
a. Gerakan volunter yaitu gerakan berlawanan.
b. Gerakan reflektonik yaitu Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap
rangsangan pada lobus.
c. Gerakan involunter yaitu Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu   
perangsangan terhadap lobus
d. Gerakan sekutu yaitu Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan
ketangkasan otot volunter.

Perubahan pada sistem muskuloskeletal antara lain sebagai berikut :

1. Tulang
Tulang menyediakan kerangka untuk semua sistem muskuloskelethal dan bekerja
berhubungan dengan sistem otot untuk memfasilitasi pergerakan. Fungsi tambahan tulang pada
tubuh manusia adalah penyimpanann calcium, produksi sel darah, dan mendukung serta
melindungi jaringan dan organ tubuh. Tulang terbentuk dari lapisan luar yang keras disebut
cortical atau tulang padat, dan di bagian dalm terdapat spongy berlubang yang disebut trabecular.
Bagian cortical terhadap komponen tabecular berubah berdasrkan tipe tulang. Tulang panjang
misalnya, radius dan femur, mengandung sebanyak 90% corticol, sedangkan tulang vertebrata
susunan utamanya adalah sel trabecular. Corticol dan trabecular merupakan komponen tulang
yang berpengaruh pada lansia.

Pada lansia terdapat perubahan pada susuanan pembentukan tulang yaitu :

a. Tulang cortikal
Mulai umur 40 tahun, terjadi perubahan penurunan sejumlah tulang cortical 3 % perdecade
pada laki-dan wanita berlanjut terus sampai akhir dewasa. Setelah menopause, wanita
terjadi penambahan penurunan/ kehilangan tulang cortical, sehingga jumlah rata-rata
penurunan mencapai 9% sampai 10 % perdecade pada umur 45-75 tahun. Penurunan
tulang corticl berakhir pada umur 70- 75 . Hasil akhir perubahan ini seumur hidup kira-kira
35%-23% pada wanita dan laki-laki berturut-turut.
b. Tulang trabecular
Serangan hilangnya tulang trabecular lebih dulu dari serangan kehilangan cortical pada
wanita dan laki-laki. Rata-rata hilangnya tulang trabecular kira-kira 6%-8% perdecade
setelah menopause, wanita terjadi kehilangan tulang trabecular secara cepat Hasil akhir
kehilangan seumur hidup kira-kira 50%- 33% pada wanita dan laki-laki seumur hidup.
c. Peningkatan reabsorpsi tulang oleh tubuh.
d. Penurunan penyerapan kalsium
e. Serum parathyroid  hormone meningkat
f. Gangguan regulasi aktivitas osteoblast.
 g. Gangguan pembentukan tulang, sekunder untuk mengurangi matriks tulang.
h. Jumlah fungsi sel marrow yang digantikan oleh jaringan sel lemak

2. Otot
Semua kegiatan sehari-hari (ADL) langsung dipengaruhi oleh fungsi otot, yang di kendalikan
oleh saraf motorik. Perubahan yang berhubungan dengan usia berdampak besar pada fungsi otot,
yaitu :
a. Hilangnya masa otot sebagai hasil penurunan dalam ukuran dan jumlah serat otot
b. Penurunan serat otot dengan penggantian selanjutnya oleh jaringan penghubung dan
akhirnya oleh jaringan lemak.
c. Penurunan membran sel otot dan keluarnya cairan dan pota.
Dengan umur 80 tahun, kira-kira masa otot hilang (Tonna, 1987). Pada penjumlahan, terdapat
kehilangan saraf motorik yang berhubungan dengan usia, dan ini mempengaruhi fungsi otot.
Dan pada akhirnya perubahan yang berhubungan dengan usia adalah kemunduran fungsi
motorik dan hilangnya kekuatan dan ketahanan otot.

3. Persendian
Pada persendian perubahan  yang terjadi adalah :
a. Penurunan viskositas cairan synovial
b. Terbentuknya jaringan perut dan adanya kalsifikasi pada persendian.
c. Jaringan penghubung (kolagen dan elastis)
Kolagen sebagai protein pendukung utama pada kulit, tendon, tulang, kartilago, dan
jaringan ikat mengalami perubahan menjadi bentangan cross linking yang tidak teratur.
Bentangan yang tidak teratur dan penurunan hubungan tarikan linear pada jaringan kolagen
merupakan salah satu alasan penurunan mobilitas pada jaringan tubuh. Setelah kolagen
mencapai puncak fungsi atau daya mekaniknya karena penuaan, tensile strenght dan
kekakuan dari kolagen mulai menurun.
Kolagen dan elastin yang merupakan jaringan ikat pada jaringan penghubung mengalami
perubahan kualitatif dan kuantitatif sesuai penuaan. Perubahan pada kolagen itu
merupakan penyebab turunnya fleksibilitas pada lansia sehingga menimbulkan dampak
berupa nyeri, penurunan kemampuan untuk meningkatkan kekuatan otot, kesulitan
bergerak dari duduk ke berdiri, jongkok dan berjalan, dan hambatan dalam melaksanakn
aktivitas sehari-hari
d. Kartilago
Jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan mengalami granulasi dan akhirnya
permukaan sendi menjadi rata. Selanjutnya kemampuan kartilago untuk regenerasi
berkurang dan degenerasi yang terjadi cenderung ke arah progresif. Proteoglikan yang
merupakan komponen dasar matriks kartilago berkurang atau hilang secara bertahap.
Setelah matriks mengalami deteriorasi, jaringan fibril pada kolagen kehilangan
 kekuatannya dan akhirnya kartilago cenderung mengalami fibrilasi. Kartilago mengalami
kalsifikasi di beberapa tempat, seperti pada tulang rusuk dan tiroid. Fungsi kartilago
menjadi tidak efektif, tidak hanya sebagai peredam kejut, tetapi juga sebagai permukaan
sendi yang berpelumas. Konsekuensinya kartilago pada persendian menjadi rentan
terhadap gesekan. Perubahan tersebut sering terjadi pada sendi besar penumpu berat badan.
Akibat perubahan itu sendi mudah mengalami peradangan, kekakuan, nyeri, keterbatasan
gerak dan terganggunya aktivitas sehari-hari.
C. Faktor-Faktor Resiko
Adapun sebab-sebab gangguan muskuloskeletal pada lansia dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Mekanik : penyakit sendi degeneratif (osteoarthritis), stenosis spinal.
2. Matabolik : osteoporosis, myxedema, penyakit paget.
3. Berkaitan dengan keganasan : dermatomyositis, neuromiopati.
4. Radang : polymyalgia rhematica, temporal arthritis, gout.
5. Pengaruh obat.

Faktor Penyebab Keluhan Pada Sistem Muskuloskeletal Peter Vi (2000) menjelaskan bahwa terdapat
beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya keluhan sistem muskuloskeletal yakni, antara lain:
1. Peregangan Otot yang Berlebihan.
Peregangan otot yang berlebihan pada umumnya sering dikeluhkan oleh pekerja yang aktivitas
kerjanya menuntut pengerahan tenaga yang besar seperti aktivitas mengangkat, mendorong,
menarik dan menahan beban yang berat. Hal ini terjadi karena pengerahan tenaga yang
diperlukan melampaui kekuatan optimum otot dan bila sering dilakukan maka dapat
mempertinggi resiko terjadinya keluhan otot, bahkan dapat menyebabkan terjadinya cedera otot
skeletal.
2. Aktivitas Berulang Aktivitas berulang adalah pekerjaan yang dilakukan secara terus-menerus
seperti pekerjaan mancangkul, membelah kayu besar, angkat-angkat dan sebagainya. Keluhan
otot terjadi karena otot menerima tekanan akibat beban kerja secara terus-menerus tanpa
memperoleh kesempatan untuk relaksasi.
3. Sikap Kerja Tidak Alamiah.
Sikap kerja tidak alamiah adalah sikap kerja yang menyebabkan posisi bagian-bagian tubuh
bergerak menjauhi posisi alamiah, misalnya pergerakan tangan terangkat, punggung terlalu
membungkuk, kepala terangkat dan sebagainya. Umumnya karena karakteristik tuntutan tugas,
alat kerja dan stasiun kerja tidak sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan pekerja
(Grandjean, 1993; Anis & McConville, 1996; Waters & Anderson, 1996 & Manuaba, 2000). Di
Indonesia, sikap kerja tidak alamiah ini lebih banyak disebabkan oleh adanya ketidaksesuaian
antara dimensi alat dan stasiun kerja dengan ukuran tubuh pekerja. Sebagai negara berkembang,
Indonesia masih tergantung pada perkembangan teknologi negara-negara maju khususnya dalam
pengadaan peralatan industri. Sebagai contoh, pengoperasian mesin-mesin produksi di suatu
pabrik yang diimpor dari Amerika dan Eropa akan menjadi masalah bagi sebagian besar pekerja
 di Indonesia. Hal tersebut disebabkan karena Negara pengekspor di dalam mendesain mesin-
mesin hanya didasarkan pada antropometri dari pekerja mereka, yang pada kenyataannya ukuran
tubuh mereka lebih besar dibandingkan dengan pekerja di Indonesia. Dapat dipastikan kondisi
tersebut akan menyebabkan sikap paksa pada waktu pekerja mengoperasikan mesin. Apabila
terjadi dalam kurun waktu yang lama, maka akan terjadi akumulasi keluhan yang pada akhirnya
dapat menyebabkan terjadinya cidera otot.
4. Faktor Penyebab Sekunder
a. Tekanan
Terjadinya tekanan langsung pada jaringan otot yang lunak. Sebagai contoh, pada saat
tangan harus memegang alat, maka jaringan otot tangan yang lunak akan menerima
tekanan langsung dari pegangan alat dan apabila hal ini sering terjadi dapat menyebabkan
rasa nyeri otot yang menetap.
b. Getaran
Getaran dengan frekuensi tinggi akan menyebabkan kontraksi otot bertambah. Kontraksi
statis ini menyebabkan peredaran darah tidak lancar, penimbunan asam laktat meningkat
dan akhirnya timbul rasa nyeri otot
c. Mikroklimat
Paparan suhu dingin yang berlebihan dapat menurunkan kelincahan, kepekaan dan
kekuatan pekerja sehingga gerakan pekerja menjadi lamban, sulit bergerak yang disertai
dengan menurunnya kekuatan otot. Demikian juga dengan paparan udara yang panas. Beda
suhu lingkungan dengan suhu tubuh yang terlampau besar menyebabkan sebagian energi
yang ada dalam tubuh akan termanfaatkan oleh tubuh untuk beradaptasi dengan
lingkungan tersebut. Apabila hal ini tidak diimbangi dengan pasokan energi yang cukup,
maka akan terjadi kekurangan suplai oksigen kerja otot. Akibatnya, peredaran darah
kurang lancar, suplai oksigen kerja otot menurun, proses metabolisme karbohidrat
terhambat dan terjadi penimbunan asam laktat yang dapat menimbulkan rasa nyeri otot.
d. Penyebab Kombinasi.
Resiko terjadinya keluhan otot skeletal akan semakin meningkat apabila melakukan
tugasnya, pekerja dihadapkan pada beberapa faktor resiko dalam waktu yang bersamaan
misalnya pekerja harus melakukan aktivitas angkat angkut dibawah tekanan panas sinar
matahari seperti yang dilakukan para pekerja bangunan.
Di samping kelima faktor terjadinya keluhan sistem muskuloskeletal tersebut diatas,
beberapa ahli menjelaskan bahwa faktor individu seperti umur, jenis kelamin, kebiasaan
merokok, aktivitas fisik, kekuatan fisik dan ukuran tubuh juga dapat menjadi penyebab
terjadinya keluhan otot skeletal.

D. Konsekuensi Fungsional
Konsikuensi fungsional yang ditimbulkan yaitu:
1. Nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Ansietas
4. Resiko jatu
5. Gangguan pola tidur
 lansia
E. Phatway

Inflamasi non bacterial disebabkan oleh infeksi indokrin, autoimun, metabolism, faktor usia, faktor genetic,faktor makanan dan faktor
linkungan

Rheumatoid
arthritis
Perubahan fisik Perubahan kejiwaan

Perubahan system
Penurunan akifitas neurologi
Penuruan daya ingat
tngkat pendidikan
rendah
sinovili Kelaian pada tulang Perubahan fisiologis
Penuruan fungsi
dan sendi otot, pendengaran, persarafan
Fungsi intelektual
penglihatan
Hipertermia dan
pembengkakan Erosi tulang& kerusakan Fase laten
pada tulangrawan RESIKO JATUH Demensia
terbangun di mlam
Nekrosis dan hari
kerusakan dlm Reaksi peradangan
cidera
ruang sendi Kurang penegtahuan poses
GANGGUAN penyakit
Rupture tendan secara
parsial/lokal POLA TIDUR

NYERI
HAMBATAN
MOBILITAS FISIK ANSIETAS
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA DASAR LANSIA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS
MAHASISWA STIKES “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG

NAMA : IRMA SOVIYA AFRILIANA

NIM : A2R17010

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat e-mail : stikeshahta@yahoo.co.id
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. BIODATA
Unit/ UPT : Klien berada dirumah
Nama Wisma : Klien berada dirumah
Nama Klien : Ny. G
No Reg :-
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal : Ds.Karangrejo, Kec.Boyolngu, Kab.Tulungagung
Tanggal waktu datang : Klien berada dirumah
Lama tinggal di Panti : Klien berada dirumah
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Ny. K
Alamat : Ds.Karangrejo, Kec.Boyolngu, Kab.Tulungagung
Telp :-
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2020

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
 Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan terasa linu-linu pada tangan kanan dan kaki kanan

 Riwayat penyakit sekarang :

Sering merasakan linu-linu pada tangan kanan dan kaki kanan, px tampak memegangi dan
memijatnya pada tangan kanan dan kaki kanannya

 Riwayat penyakit yang lalu :

Px pernah menderita penyakit Stroke 4 tahun yang lalu
2
Merokok : Tidak
Minum Kopi : Tidak
Suka makan asin : Tidak
Suka makan manis : Ya
Mengkonsumsi tinggi purin : Kadang
Mengkonsumsi makanan berlemak :Kadang
Alkohol : Tidak
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : Tidak
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Tidak

 Harapan tinggal di panti :

Klien berada dirumah

 Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda

gejala, cara perawatan) :
Klien mengerti masalah kesehatannya saat ini dikarenakan faktor usia tetapi pasien tidak
tau tentang penyakitnya, pasien tidak bisa beraktifitas secara maksimal tetapi tidak
mengetahui penyebabnya apa, penyakit ini terjadi karena factor usia yang sudah tua dan
mengalami penurunan fungsi mobilisasi dikarenakan fungsi muskuloskeletal terganggu.

 Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara

pencegahan) :
Klien tahu masalah kesehatannya tidak bisa dicegah karena ini berhubungan dengan factor
usia, dan hanya dilakukan tindakan terapi secara rutin dan menggunakan minyak urut
untuk meredakan linu-linunya

 Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Klien mengerti memiliki resiko jatuh pada dirinya sehingga oleh pihak keluarga
menyediakan tempat tidur dengan alas matras tebal.

3
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 10
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 0
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 5
Jumlah : 60

Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
Dari hasil penilaian Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
didapatkan jumlah skor 60 yaitu pasien memerlukan bantuan minimal/ringan

ALAT BANTU : Tongkat (terkadang dibantu jalan oleh keluarganya)

4. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi putih
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : Tidak
Program diit saat ini : Tidak
Jumlah porsi setiap kali makan : 1 porsi
Frekwensi dalam1 hari : 3 kali
Nafsu makan : Normal
Berat badan saat ini : 40 Kg
Tinggi Badan : 140 cm
Kesukaran menelan : Tidak
Gigi palsu : Tidak
Gigi ompong : Ya (Bagian atas)

4
 Jumlah cairan/minum : 1-2 ltr/hri
Jenis cairan : Air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit : Tidak ada
Pengkajian Determinan Nutrisi : Resiko moderate ringan
(lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 2 kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : 13 Juli 2020
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN)
Warna faeces : Kuning kecoklatan
Colostomy : tidak
Kebiasaan BAK : 3-4 kali/hari
Jumlah : tidak terkaji
Malam sering berkemih : Jarang
Warna Urin : Kuning
Alat Bantu : Tidak ada

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 7 jam/malam hari (pukul 21.00-04.00) dan 2 jam /tidur siang (pukul 13.00-
13.00)
Nyenyak tidur : Ya
Masalah tidur : Tidak ada

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental : stabil
Pengkajian emosional : tidak ada masalah emosional (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara : Normal
Bahasa yang dikuasai : bahasa jawa
Kemampuan memahami : Ya

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :Kerusakan intelektual utuh

(Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : gangguan kognitif sedang
(Lihat Lampiran Form 4)
Kecemasan : Ringan
(Lihat Lampiran Form 5)

5
 Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : Tidak
ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran : DBN (Dalam Batas Normal)
Penglihatan : DBN (Dalam Batas Normal)
Vergito : Tidak
Nyeri : tidak
Nyeri berkurang dengan cara :-

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :-
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Tidak
Adakah penurunan harga diri : Ya
Adakah ancaman kematian : Tidak
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak
Adakah masalah keuangan : Tidak

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual : Konstruktif /
efektif

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : Tidak ingat
Masalah Menstruasi/Hormonal : Tidak
Pap Smear Terakhir : Tidak ingat
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Tidak
Gangguan seksual : Tidak

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Sebagai Ibu dan nenek
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah
Sistem pendukung : Anak
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri : Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak

Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : Fungsi baik
(Lihat Lampiran Form 7)

6
12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama : Tidak
Meminta dikunjungi Rohaniawan : Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : Sudah tua dan pasrah dengan keadaan
Distres Spiritual : Tidak

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Suhu : 35,6 ⁰C
Nadi : 90 X/mnt
Nadi : Kuat
RR : 20 X/mnt

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : DBN (Dalam Batas Normal)
Batuk : Tidak
Sputum : Tidak ada
Auskultasi
Lobus Ka. Atas : DBN (Dalam Batas Normal)
Lobus Ki. Atas : DBN (Dalam Batas Normal)
Lobus Ka. Bawah : DBN (Dalam Batas Normal)
Lobus Ka. Bawah : DBN (Dalam Batas Normal)
Bunyi jantung : DBN (Dalam Batas Normal)
Pembesaran vena jugularis : Tidak
Edema tungkai : Tidak
Nadi kaki kanan (pedalis) : kuat
Nadi kaki kiri (pedalis) : kuat

C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit
Warna : Pucat
Suhu kulit : hangat

7
 Turgor : DBN (Dalam Batas Normal)
Edema : tidak ada
Lesi : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Gatal-gatal : Tidak
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak

Mulut
Gusi : DBN (Dalam Batas Normal)
Gigi : Ompong bagian atas

Abdomen
Bising usus : Tidak ada (DBN) (Dalam Batas Normal)
Ascites : tidak
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak
Teraba massa/tumor :Tidak

D. NEURO/SENSORI
Pupil : Sama
Reaksi terhadap cahaya
Kiri : Ya
Kanan : Ya

Keseimbangan:
1. Skore : 10
kesimpulan : Resiko jatuh tinggi
2. Kecepatan berjalan : skore 1
kesimpulan : kurang
(Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan : Lemah/Paralisis (Kanan)
Otot kaki : Lemah paralysis (Kanan)
Parastesia/kesemutan : Ya , Sebutkan : Tangan dan kaki bagian kanan
Anastesia : Tidak

8
 E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/LDL Uric Ureum Widal Lain2 Lain2
2 Jam PP /VLDL Acid … …
Hasil - - - - - - - -
Tgl - - - - - - - -

2. Foto Rontgen : -
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT : IRMA SOVIYA AFRILIANA TANDA TANGAN : ____________

JABATAN : MAHASISWA Smt-3 TANGGAL : 13 Juli 2020

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score hasil
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 Ya
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 Tidak
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 Tidak
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 Tidak
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 Ya
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 Tidak
7. Lebih sering makan sendirian 1 Tidak
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 Tidak
lebih setiap harinya

9
 9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 Tidak
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 Tidak
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2 Ya

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0– 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk

Kesimpulan :
Dari hasil penilaian Pengkajian determinan nutrisi didapatkan hasil skor 2 yaitu determinan
nutrisi klien baik

Lampiran Form 2
Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur (tidak)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran (tidak)
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (tidak)
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (tidak)

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional

Kesimpulan :
dari pengkajian di atas, Ny.G tidak mengalami gangguan emosional
(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3
Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual
10
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
JUMLAH
Tanggal berapa hari ini ?
Klien menjawab tanggal 3
Hari apa sekarang ?
Klien menjawab hari senin
Apa nama tempat ini ?
Saat perawat menunjuk dapur, klien menjawab dapur
Dimana alamat anda ?
Klien menjawab desa karangrejo
Berapa umur anda ?
Klien menjawab 70 th
Kapan anda lahir ?
Klien menjawab th 1950
Siapa presiden Indonesia ?
Klien menjawab jokowi
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Klien menjawab soekarno
Siapa nama ibu anda ?
Klien menjawab satemi
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
Klien tidak bisa menjawab
Benar : 7 , Salah : 3

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :
dari 10 pertanyaan Ny.G mampu menjawab 7 pertanyaan, yaitu fungsi intelektual Ny.G utuh

Lampiran FORM 4
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Musim : kemarau
Tanggal : 3
Hari : senin
Bulan : juli
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Propinsi : jawa timur
Kabupaten/kota : Tulungagung
11
 Panti : -
Wisma : -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi (bisa)
2) Meja (bisa)
3) Kertas (bisa)
4 Perhatian 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 (bisa) 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
(bisa)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). kursi
2). meja
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda (bisa)
5). Lipat dua (tidak bisa)
6). Taruh dilantai. (bisa)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda” (bisa)
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat (tidak
bisa)
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
(tidak bisa)

Total nilai 30 22

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan :
nilai kemampuan kognitif Ny.G 22, yaitu Klien ada gangguan kognitif sedang

Lampiran Form 5
12
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (0) (1) (2) (3)
1. Apakah Anda merasa jantung 
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? 
3. Apakah Anda mengalami gangguan 
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal 
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti 
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh 
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut 
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? 
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap 
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? 
11. Apakah Anda mudah marah? 
12. Apakah Anda mengalami kesulitan 
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? 
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam 
melakukan sesuatu yg Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau 
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti 
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk 
diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu 
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa 
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, 
tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah? 
22. Apakah Anda merasa otot-otot 
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit 
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda 
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang 
menakutkan akan terjadi?
Total : 6

13
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah
dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali
Nilai 1 = Pernah
Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Kesimpulan :
Dari hasil penilaian Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale) didapatkan nilai 6 yaitu
klien tidak cemas/ level minimal dari kecemasan

Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 4
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Kesimpilan :
Dari hasil pengkajian didapatkan nilai skor 4 yaitu klien diindikasikan tidak depresi

14
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 3
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Kesimpulan :
Dari hasil pengkajian Apgar Keluarga dengan Lansia pada pasien terdapat jumlah skore 9 yaitu
pasien dalam keadaan disfungsi baik

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor Hasil

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0 0
b. Stabil dan aman 1

15
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan 1 1
sesuatu) 2
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) 1 1
atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan
sesuatu) 2
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin,
kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x
dengan telapak tangan 0
a. Mulai terjatuh 1 1
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 2
c. Kokoh berdiri (stabil)
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung 0
menjatuhkan diri ke kursi) 1 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11.11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
16
  Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri

b. Kaki kiri
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah- 0 0
behenti-langkah) 1
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan 1 1
dilebarkan 2
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1 1
TOTAL SKOR 10

SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

Kesimpulan :
Dari hasil pengkajian keseimbangan didapatkan total skor pasien 10 yaitu artinya resiko jatuh
tinggi

17
 PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal/ Data Fokus Masalah

Nama
Perawat
13 Juli 2020 S : Ny.G mengatakan merasakan linu- Hambatan mobilitas Fisik
linu pada bagian tangan kanan dan
kaki kanan, dan tidak kuat berjalan
jauh, klien mengatakan sebagian
aktivitas ADL (makan, mandi, ganti
baju) dibantu keluarga

O:
 Klien ampak memegangi dan
memijat tangan kanan dan kaki
kanan
 Klien tidak bisa melakukan
mobilisasi dengan jarak jauh
 Rentang gerak (ROM) Klien
pada tangan dan kaki menurun
 Beberapa aktivitas ADL (makan,
mandi, ganti baju) dibantu oleh
keluarga
 Ketika klien didorong ringan,
klien goyah/ sempoyongan, tapi
dapat mengendalikan diri
- TTV :
TD : 150/80 mmHg
Suhu : 35,6 ⁰C
Nadi : 84 X/mnt
RR : 20 X/mnt

13 Juli 2020 S : klien mengatakan jika berjalan Resiko jatuh

kakinya tidak kuat untuk menumpu dan
klien tidak kuat berjalan jauh
18
O:
 Klien Tidak kokoh dalam berdiri
(sempoyongan) tapi dapat
mengendalikan diri
 Klien Tidak mampu
melanjutkan langkah berputar
 Di rumah klien banyak anak
tangga
 Jarak tempat tidur dan kamar
mandi jauh
 Lantai di rumah klien licin
 Ketika klien didorong ringan,
klien goyah/ sempoyongan, tapi
dapat mengendalikan diri
 TTV :
TD : 150/80 mmHg
Suhu : 35,6 ⁰C
Nadi : 84 X/mnt
RR : 20 X/mnt

19
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.G

Ruang : Di rumah

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil

Keperawatan Intervensi
/Masalah
Kolaboratif
Hambatan Setelah - klien mampu - identifikasi adanya nyeri atau keluhan
mobilitas fisik dilakukan melakukan fisik lain yang dialami klien
b/d rupture asuhan aktivitas sehari- - Berikan dorongan untuk aktivitas diri
tendan secara keperawatan hari (ADLs) yang dapat ditoleransi yaitu jalan-jalan
parsial/lokal diharapkan secara mandiri disekitar rumah
hambatan yaitu makan, - Motivasi keluarga untuk memberikan
mobilitas fisik mandi, ganti baju bantuan ADL (makan, mandi, ganti
ADL (makan, dan berjalan baju) sesuai kebutuhan klien
mandi) pada sesuai - Anjurkan keluarga untuk memberi
Ny. G teratasi kemampuan penguatan positif atas partisipasi dalam
untuk - klien mampu aktivitas
mendorong melakukan ROM
kemandirian aktif
Ny.G - klien mampu
berjalan jauh
tanpa ada
keluhan
Resiko jatuh Setelah - klien tidak jatuh - instruksikan untuk meminta bantuan
b/d penurunan dilakukan saat berdiri keluarga pada saat akan
fungsi otot Tindakan maupun berjalan berpindah/berjalan yang susah untuk
keperawatan - klien tidak jatuh dilakukan sendiri
diharapkan saat ke kamar - Identifikasi hal-hal yang
Ny. G tidak mandi membahayakan lingkungan
mengalami - lantai tidak licin - Anjurkan menggunakan alas kaki yang
jatuh tidak licin
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri

20
 FORMAT TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 13 Juli Gangguan  BHSP S:
2020 mobilitas  Mengidentifikasi adanya nyeri atau Ny. G mengatakan masih merasakan linu-linu pada bagian tangan kanan dan
08.00 fisik keluhan fisik lain yang dialami klien kaki kanan, dan tidak kuat berjalan jauh, klien mengatakan sebagian aktivitas
hasil: klien mengeluh linu-linu pada ADL (makan, mandi, ganti baju) dibantu keluarga
bagian tangan kanan dan kaki kanan,
dan tidak kuat berjalan jauh, klien O:
mengatakan sebagian aktivitas ADL  Klien tidak bisa melakukan mobilisasi dengan jarak jauh
(makan, mandi, ganti baju) dibantu  Rentang gerak (ROM) Klien pada tangan dan kaki menurun
keluarga  Beberapa aktivitas ADL (makan, mandi, ganti baju) dibantu oleh keluarga
 Memberikan dorongan untuk aktivitas  Ketika klien didorong ringan, klien goyah/ sempoyongan, tapi dapat
diri yang dapat ditoleransi yaitu jalan- mengendalikan diri
jalan disekitar rumah - TTV :
Hasil: klien mau melakukan aktifitas TD : 150/80 mmHg
ringan dengan didampingi oleh Suhu : 35,6 ⁰C
keluarga Nadi : 84 X/mnt
 Memotivasi keluarga untuk RR : 20 X/mnt
memberikan bantuan ADL sesuai
kebutuhan klien
Hasil: keluarga bersedia untuk A:
21
 membantu klien saat klien Ny.G tidak mampu melakukan sebagian aktivitas secara mandiri dan sebagian
membutuhkan bantuan lagi dibantu keluarga karena keterbatasan gerak. (Masalah Gangguan
 menganjurkan keluarga untuk mobilisasi Fisik belum teratasi ).
memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas P:
hasil: keluarga memberikan apresiasi Motivasi dan menganjurkan pada klien untuk melakukan aktivitas mandiri yang
jika klien mampu melakukan aktifitas klien bisa dan meminta bantuan pada keluarga untuk memenuhi aktivitas lain
secara mandiri yaitu makan, mandi, yang memerlukan bantuan.
ganti baju, dan jalan-jalan

2. 13 Juli Risiko  BHSP S:

2020 Jatuh  Menjelaskan pada Ny.G bahaya jatuh Ny.G mengatakan akan berjalan hati-hati, dan istirahat apabila sudah tidak kuat
08.30 Hasil: Ny. G mengerti dan paham berjalan jauh , dan tidak jalan di tempat licin untuk mengurangi resiko jatuh
22
 bahaya jatuh dan yang diakibatkan
dari jatuh tersebut O:
 Menginstruksikan untuk meminta  Klien Tidak kokoh dalam berdiri (sempoyongan) tapi dapat
bantuan keluarga pada saat akan mengendalikan diri
berpindah/berjalan yang susah untuk  Di rumah klien banyak anak tangga
dilakukan sendiri  Jarak tempat tidur dan kamar mandi jauh
Hasil: keluarga mau membantu klien  Lantai di rumah klien licin
saat mau berpindah/ berjalan  Ketika klien didorong ringan, klien goyah/ sempoyongan, tapi dapat
 Mengidentifikasi hal-hal yang mengendalikan diri
membahayakan lingkungan  TTV :
Hasil: di depan kamar mandi klien TD : 150/80 mmHg
banyak anak tangga, dan sangat Suhu : 35,6 ⁰C
membahayakan klien Nadi : 84 X/mnt
 Anjurkan menggunakan alas kaki RR : 20 X/mnt
yang tidak licin
Hasil: klien berjalan menggunakan A:
alas kaki yang berbahan karet Ny.G berjalan dengan sangat hati-hati agar tidak terjatuh dan meminta bantuan
 Anjurkan melebarkan jarak kedua keluarga saat akan berpindah/ berdiri. (Masalah risiko jatuh teratasi sebagian).
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri P:
Hasil: supaya klien tidak jatuh Motivasi klien untuk selalu berhati-hati saat berjalan dan berhati-hati saat hendak
ke kamar mandi. Serta meminta bantuan keluarga saat akan berpindah tempat/

23
 kesulitan berdiri.
3. 14 Juli Gangguan  Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
2020 mobilitas keluhan fisik lain yang dialami klien Ny. G mengatakan sebagian aktivitas ADL (makan, mandi, ganti baju) dibantu
fisik hasil: klien mengeluh linu-linu pada keluarga
bagian tangan kanan dan kaki kanan,
dan tidak kuat berjalan jauh, klien O:
mengatakan sebagian aktivitas ADL  Klien tidak bisa melakukan mobilisasi dengan jarak jauh
(makan, mandi, ganti baju) dibantu  Rentang gerak (ROM) Klien pada tangan dan kaki menurun
keluarga  Beberapa aktivitas ADL (makan, mandi, ganti baju) dibantu oleh keluarga
 Memberikan dorongan untuk aktivitas  Ketika klien didorong ringan, klien goyah/ sempoyongan, tapi dapat
diri yang dapat ditoleransi yaitu jalan- mengendalikan diri
jalan disekitar rumah  Obs TTV:
Hasil: klien mau melakukan aktifitas TD : 140/90 mmHg
ringan dengan didampingi oleh Suhu : 36,1 ⁰C
keluarga Nadi : 88 X/mnt
 Memotivasi keluarga untuk RR : 20 X/mnt
memberikan bantuan ADL sesuai
kebutuhan klien
Hasil: keluarga bersedia untuk
membantu klien saat klien A:
membutuhkan bantuan Ny.G tidak mampu melakukan sebagian aktivitas secara mandiri dan sebagian
 menganjurkan keluarga untuk lagi dibantu keluarga karena keterbatasan gerak. (Masalah Gangguan
memberi penguatan positif atas mobilisasi Fisik belum teratasi).
24
 partisipasi dalam aktivitas
hasil: keluarga memberikan apresiasi P:
jika klien mampu melakukan aktifitas Motivasi klien untuk melakukan aktivitas mandiri yang klien bisa dan meminta
secara mandiri yaitu makan, mandi, bantuan pada keluarga untuk memenuhi aktivitas lain yang memerlukan bantuan.
ganti baju, dan jalan-jalan

4. 14 Juli Risiko  Menginstruksikan untuk meminta S:

2020 Jatuh bantuan keluarga saat akan Ny.G mengatakan akan berjalan hati-hati, dan istirahat apabila sudah tidak kuat
berpindah/berjalan yang susah untuk berjalan jauh , dan tidak jalan di tempat licin untuk mengurangi resiko jatuh
dilakukan sendiri
Hasil: keluarga mau membantu klien O:
saat mau berpindah/ berjalan  Klien Tidak kokoh dalam berdiri (sempoyongan) tapi dapat
 Mengidentifikasi hal-hal yang mengendalikan diri
membahayakan lingkungan  Di rumah klien banyak anak tangga
Hasil: di depan kamar mandi klien  Jarak tempat tidur dan kamar mandi jauh
banyak anak tangga, dan sangat  Ketika klien didorong ringan, klien goyah/ sempoyongan, tapi dapat
membahayakan klien mengendalikan diri
 Anjurkan menggunakan alas kaki  TTV:
yang tidak licin TD : 140/90 mmHg
Hasil: klien berjalan menggunakan Suhu : 36,1 ⁰C
alas kaki yang berbahan karet Nadi : 88 X/mnt
 Anjurkan melebarkan jarak kedua RR : 20 X/mnt
kaki untuk meningkatkan
25
 keseimbangan saat berdiri A:
Hasil: supaya klien tidak jatuh Ny.G berjalan dengan sangat hati-hati agar tidak terjatuh dan meminta bantuan
keluarga saat akan berpindah/ berdiri. (Masalah risiko jatuh teratasi sebagian).

P:
Motivasi klien untuk selalu berhati-hati saat berjalan dan berhati-hati saat hendak
ke kamar mandi. Serta meminta bantuan keluarga saat akan berpindah tempat/
kesulitan berdiri
5. 15 Juli Gangguan  Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
2020 mobilitas keluhan fisik lain yang dialami klien Ny. G mengatakan sebagian aktivitas ADL (makan, mandi, ganti baju)
fisik hasil: klien mengeluh linu-linu pada dibantu keluarga
bagian tangan kanan dan kaki kanan,
dan tidak kuat berjalan jauh, klien O:
mengatakan sebagian aktivitas ADL  Klien tidak bisa melakukan mobilisasi dengan jarak jauh
(makan, mandi, ganti baju) dibantu  Rentang gerak (ROM) Klien pada tangan dan kaki menurun
keluarga  Beberapa aktivitas ADL (makan, mandi, ganti baju) dibantu oleh keluarga
 Memberikan dorongan untuk aktivitas  Ketika klien didorong ringan, klien goyah/ sempoyongan, tapi dapat
diri yang dapat ditoleransi yaitu jalan- mengendalikan diri
jalan disekitar rumah  Obs TTV:
Hasil: klien mau melakukan aktifitas TD : 140/80 mmHg
ringan dengan didampingi oleh Suhu : 36,0 ⁰C
keluarga Nadi : 84 X/mnt
 Memotivasi keluarga untuk RR : 20 X/mnt
26
 memberikan bantuan ADL sesuai
kebutuhan klien A:
Hasil: keluarga bersedia untuk Ny.G mampu melakukan sebagian aktivitas secara mandiri dan sebagian lagi
membantu klien saat klien dibantu keluarga karena keterbatasan gerak. (Masalah Gangguan mobilisasi
membutuhkan bantuan Fisik teratasi sebagian).
 menganjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif atas P:
partisipasi dalam aktivitas Motivasi klien untuk melakukan aktivitas mandiri yang klien bisa dan meminta
hasil: keluarga memberikan apresiasi bantuan pada keluarga untuk memenuhi aktivitas lain yang memerlukan bantuan.
jika klien mampu melakukan aktifitas
secara mandiri yaitu makan, mandi,
ganti baju, dan jalan-jalan

6. 15 Juli Risiko  Menginstruksikan untuk meminta S:

2020 Jatuh bantuan keluarga saat akan Ny.G mengatakan akan berjalan hati-hati, dan istirahat apabila sudah tidak kuat
berpindah/berjalan yang susah untuk berjalan jauh , dan tidak jalan di tempat licin untuk mengurangi resiko jatuh
dilakukan sendiri
Hasil: keluarga mau membantu klien O:
saat mau berpindah/ berjalan  Di rumah klien banyak anak tangga
 Mengidentifikasi hal-hal yang  Jarak tempat tidur dan kamar mandi jauh
membahayakan lingkungan  Ketika klien didorong ringan, klien goyah/ sempoyongan, tapi dapat
Hasil: di depan kamar mandi klien mengendalikan diri
27
 banyak anak tangga, dan sangat  TTV:
membahayakan klien TD : 140/80 mmHg
 Anjurkan menggunakan alas kaki Suhu : 36,0 ⁰C
yang tidak licin Nadi : 84 X/mnt
Hasil: klien berjalan menggunakan RR : 20 X/mnt
alas kaki yang berbahan karet
 Anjurkan melebarkan jarak kedua A:
kaki untuk meningkatkan Ny.G berjalan dengan sangat hati-hati agar tidak terjatuh dan meminta bantuan
keseimbangan saat berdiri keluarga saat akan berpindah/ berdiri. (Masalah risiko jatuh teratasi sebagian).
Hasil: supaya klien tidak jatuh P:
Motivasi klien untuk selalu berhati-hati saat berjalan dan berhati-hati saat hendak
ke kamar mandi. Serta meminta bantuan keluarga saat akan berpindah tempat/
kesulitan berdiri

28
Lampiran :

29