BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lansia adalah tahap akhir siklus hidup manusia, merupakan bagian
dari proses kehidupan yang tak dapat dihindarkan dan akan dialami oleh
setiap individu. Pada tahap ini individu mengalami banyak perubahan
baik secara fisik maupun mental, khususnya kemunduran dalam berbagai
fungsi dan kemampuan yang pernah dimilikinya. Salah satunya adalah
perubahan fungsi muskuloskeletal.
Gangguan muskuloskeletal pada usia lanjut merupakan salah satu
dan demikian banyak kasus geriatri yang lazim dijumpai di praktik sehari-
hari. Pada kenyataannya, sedikit sekali jenis kelainan muskuloskeletal
yang bersifat endemis pada usia lanjut. Tidak dapat disangkal bahwa kaum
usia lanjut lebih sering menderita osteoarthritis, penggantian sendi melalui
tindakan bedah, maupun kelainan kronis pada rotator cuff. Untuk dapat
memahami kelainan muskuloskeletal pada kelompok usia lanjut,
perubahan-perubahan seiring dengan pertambahan usia yang timbul pada
otot, tulang, persendian, jaringan ikat, dan persarafan harus diketahui.
Perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin
meningkatnya usia. Perubahan ini terjadi sejak awal kehidupan hingga usia
lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak
pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada
kaitannya dengan kemungkinan timbulnya gangguan muskuloskeletal.
Adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal dapat mengakibatkan
perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada bagian
yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Di daerah
urban, dilaporkan bahwa keluhan nyeri otot sendi-tulang (gangguan sistem
musculoskeletal) merupakan keluhan terbanyak pada usia lanjut.
 B. Perubaan terkait usia pada fungsi muskuloskeletal

Perubahan yang terjadi seiring perubahan umur tersebut melibatkan

penurunnan masa otot, kekuatan otot yang terjadi secara bertahap.
Kenyataannya jumlah otot berkurang digantikanoleh jaringan fibrosa.
Sebagai hasislnya masa, tonus, dan kekuatan otot berkurang. Elastisitas
ligamen, tendon dan kartilagonya berkurang demikian juga terjadi pada
masa tulang sehingga berakibat pada kelemahan tulang. Pada diskus
intervertebra, kehilangan air yang menyebabkan penurunan tinggi badan
1,5-3 inchi, postur tubuh berubah biasanya adalah kiposis bukan lordosis.
Pada lansia yang pengapuran jaringan kartilago, hal ini merupakan akibat
dari proses penuaan ataupun penggunaan dan kerusakan pada persendian.
1. Perubahan anatomik pada sistem muskuloskeletal
Perubahan anatomik pada sistem muskuloskeletal antara lain :
a. Tulang
Tulang menyediakan kerangka untuk semua sistem
muskuloskelethal dan bekerja berhubungan dengan sistem otot
untuk memfasilitasi pergerakan. Fungsi tambahan tulang pada
tubuh manusia adalah penyimpanann calcium, produksi sel darah,
dan mendukung serta melindungi jaringan dan organ tubuh. Tulang
terbentuk dari lapisan luar yang keras disebut cortical atau tulang
padat, dan di bagian dalm terdapat spongy berlubang yang disebut
trabecular. Bagian cortical terhadap komponen tabecular berubah
berdasrkan tipe tulang. Tulang panjang misalnya, radius dan femur,
mengandung sebanyak 90% corticol, sedangkan tulang vertebrata
susunan utamanya adalah sel trabecular. Corticol dan trabecular
merupakan komponen tulang yang berpengaruh pada lansia.
Pada lansia terdapat perubahan pada susuanan pembentukan tulang
yaitu :
 1) Tulang cortikal
Mulai umur 40 tahun, terjadi perubahan penurunan sejumlah
tulang cortical 3 % perdecade pada laki-danwanitaberlanjut
terus sampai akhir dewasa.
Setelah menopause, wanita terjadi penambahan penurunan/
kehilangan tulang cortical, sehingga jumlah rata-rata penurunan
mencapai 9% sampai 10 % perdecade pada umur 45-75 tahun.
Penurunan tulang corticl berakhir pada umur 70- 75 .
Hasil akhir perubahan ini seumur hidup kira-kira 35%-23%
pada wanita dan laki-laki berturut-turut.
2) Tulang trabecular
Serangan hilangnya tulang trabecular lebih dulu dari serangan
kehilangan cortical pada wanita dan laki-laki.
Rata-rata hilangnya tulang trabecular kira-kira 6%-8%
perdecade setelah menopause, wanita terjadi kehilangan tulang
trabecular secara cepat Hasil akhir kehilangan seumur hidup
kira-kira 50%- 33% pada wanita dan laki-laki seumur hidup.
3) Peningkatanreabsorpsi tulang oleh tubuh.
4) Penurunan penyerapan kalsium
5) Serum parathyroid hormone meningkat
6) Gangguan regulasi aktivitas osteoblas
7) Gangguan pembentukan tulang, sekunder untuk mengurangi
matriks tulang.
8) jumlah fungsi sel marrow yang digantikan oleh jaringan sel
lemak
b. Otot
Semua kegiatan sehari – hari (ADL) langsung dipengaruhi oleh
fungsi otot, yang di kendalikan oleh saraf motorik. Perubahan yang
berhubungan dengan usia berdampak besar pada fungsi otot, yaitu :
1) Hilangnya masa otot sebagai hasil penurunan dalam ukuran
dan jumlah serat otot
 2) Penurunan serat otot dengan penggantian selanjutnya oleh
jaringan penghubung dan akhirnya oleh jaringan lemak.
3) Penurunan membran sel otot dan keluarnya cairan dan pota.
Dengan umur 80 tahun, kira-kira masa otot hilang (Tonna,
1987). Pada penjumlahan, terdapat kehilangan saraf motorik
yang berhubungan dengan usia, dan ini mempengaruhi fungsi
otot. Dan pada akhirnya perubahan yang berhubungan dengan
usia adalah kemunduran fungsi motorik dan hilangnya
kekuatan dan ketahanan otot.
c. Persendian
Pada perrsendian perubahan yang terjadi adalah :
1) Penurunan viskositas cairan sinovial
2) Terbentuknya jaringan perut dan adanya kalsifikasi pada
persendian
3) Jaringan penghubung (kolagen dan elastis)
Kolagen sebagai protein pendukung utama pada kulit,
tendon, tulang, kartilago, dan jaringan ikat mengalami
perubahan menjadi bentangan cross linking yang tidak teratur.
Bentangan yang tidak teratur dan penurunan hubungan tarikan
linear pada jaringan kolagen merupakan salah satu alasan
penurunan mobilitas pada jaringan tubuh. Setelah kolagen
mencapai puncak fungsi atau daya mekaniknya karena
penuaan, tensile strenght dan kekakuan dari kolagen mulai
menurun.
Kolagen dan elastin yang merupakan jaringan ikat pada
jaringan penghubung mengalami perubahan kualitatif dan
kuantitatif sesuai penuaan. Perubahan pada kolagen itu
merupakan penyebab turunnya fleksibilitas pada lansia
sehingga menimbulkan dampak berupa nyeri, penurunan
kemampuan untuk meningkatkan kekuatan otot, kesulitan
 bergerak dari duduk ke berdiri, jongkok dan berjalan, dan
hambatan dalam melaksanakn aktivitas sehari-hari
4) Kartilago
Jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan
mengalami granulasi dan akhirnya permukaan sendi menjadi
rata. Selanjutnya kemampuan kartilago untuk regenerasi
berkurang dan degenerasi yang terjadi cenderung ke arah
progresif. Proteoglikan yang merupakan komponen dasar
matriks kartilago berkurang atau hilang secara bertahap.
Setelah matriks mengalami deteriorasi, jaringan fibril pada
kolagen kehilangan kekuatannya dan akhirnya kartilago
cenderung mengalami fibrilasi. Kartilago mengalami
kalsifikasi di beberapa tempat, seperti pada tulang rusuk dan
tiroid. Fungsi kartilago menjadi tidak efektif, tidak hanya
sebagai peredam kejut , tetapi juga sebagai permukaan sendi
yang berpelumas. Konsekuensinya kartilago pada persendian
menjadi rentan terhadap gesekan. Perubahan tersebut sering
terjadi pada sendi besar penumpu berat badan. Akibat
perubahan itu sendi mudah mengalami peradangan, kekakuan,
nyeri, keterbatasan gerak dan terganggunya aktivitas sehari-
hari.
2. Perubahan-perubahan biologik sistem muskuloskeletal
a. Tulang kehilangan densitas (cairan) dan semakin rapuh.
b. Gangguan tulang, yakni mudah mengalami demineralisasi.
c. Kekuatan dan stabilitas tulang menurun, terutama vertebrata,
pergelangan, dan paha. Insiden osteoporosis dan fraktur meningkat
pada area tulang tersebut.
d. Kartilago yang meliputi permukaan sendi tulang penyangga rusak
dan aus.
 e. Kifosis.
f. Gerakan pinggang, lutut dan jari-jari pergelangan terbatas.
g. Gangguan gaya berjalan.
h. Kekakuan jaringan penghubung.
i. Diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek (tingginya
berkurang).
j. Persensian membesar dan menjadi kaku.
k. Tendon mengerut dan mengalami sklerosis.
l. Atrofi serabut otot, serabut otot mengecil sehingga gerakan
menjadi lamban, otot kram, dan menjadi tremor (perubahan pada
otot cukup rumit dan sulit dipahami).
m. Komposisi otot berubah sepanjang waktu (myofibril digantikan
oleh lemak, kolagen, dan jaringan parut).
n. Aliran darah ke otot berkurang sejalan dengan proses menua.
o. Otot polos tidak begitu berpengaruh.
3. Perubahan-perubahan fisiologik sistem muskuloskeletal
a. Penurunan kekuatan otot yang disebabkan oleh penurunan massa
otot (atropi otot)
b. Ukuran otot mengecil dan penurunan massa otot lebih banyak
terjadi pada ekstremitas bawah
c. Sel otot yang mati digantikan oleh jaringan ikat dan lemak
d. Kekuatan atau jumlah daya yang dihasilkan oleh otot menurun
dengan bertambahnya usia
e. Kekuatan otot ektremitas bawah berkurang sebesar 40 % antara
usia 30 sampai 80 tahun
4. Faktor- faktor resiko yang menyebabkan gangguan fungsi
Muskuloskeletal .
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi gangguan fungsi
muskuloskelatal antara lain :
 1. Usia
Lanjut usia cenderung mengalami nyeri muskuloskeletal dari sel-
sel tubuh yang rusak.
2. Pekerjaan
Beberapa pekerjaan memerlukan tugas yang berulang atau
menyebabkan sikap tubuh yang buruk , dan dapat membuat
beresiko mengalami gangguan fungsi muskuloskeletal
3. Tingkat aktifitas
Mengunakan otot terlalu berlebihan , maupun terlalu lama aktif,
seperti duduk sepanjang hari dapat menyebakan gangguan fungsi
muskuloskeletal
Jaringan otot bisa rusak akibat kelelahan dengan kegiatan sehari-
hari, cedera atau trauma pada suatu bagian yang di sebabkan oleh
gerakan tiba- tiba, kecelakaan mobi, jatuh.
5. Konsekuensi fungsional
Banyak kondisi patologis yang mempengaruhi kesejajaran tubuh dan
mobilisasi. Kelainan postur yang didapat atau kongenital
mempengaruhi efisiensi sistem muskuloskeletal, seperti kesejajaran
tubuh, keseimbangan dan penampilan. Kelainan postur mengganggu
kesejajaran dan mobilisasi atau keduanya. Diantara kelainan tubuh
meliputi tortikolis yaitu mencondongkan kepala kesisi yang sakit,
dimana otot sternokleidomastoideus berkontraksi, lordosis yaitu
kurva anterior pada spinal lumbal yang melengkung berlebihan,
kifosis yaitu peningkatan kelengkungan pada kurva spinal torakal,
kifolordosis yaitu kombinasi dari kifosis dan lordosis, skoliosisnya
itu kurvatura spinal lateral, tinggi pinggul dan bahu tidak sama,
kifoskoliosis yaitu tidak normalnya kurvaspinalanteroposterior dan
lateral. Intervensi yang dapat dilakukan yaitu :
1.
Nyeri akut : manajemen nyeri
2.
Gangguan pola tidur : peningkatan tidur
3.
Resiko jatuh : pencegahan jatuh
Setelah dilakukan intervensi, diharapkan muncul konsekuensi
fungsional positif yaitu :
1.
Lansia mengatakan tidak nyeri
2.
Lansia mengatakan puas dengan tidurnya
3.
Lansia tidak beresiko untuk jatuh
 KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian secara umum :
1. Identitas pasien
Hal-hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain : nama,
umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, status mental,
suku, keluarga/orang terdekat, alamat, nomor registrasi.
2. Riwayat atau adanya factor resiko
a. Riwayat garis keluarga tentang osteoarthritis
b. Penggunaan obat yang memicu osteoarthritis
3. Riwayat Kesehatan dan Pengobatan
Tanyakan pada klien mengenai masalah kesehatan yang pernah
dialaminya, khususnya yang terkait dengan ganguan muskuloskeletal.
Informasi ini akan memberi data dasar pada saat pemeriksaan fisik.
Misalnya cedera yang pernah dialami klien mungkin akan
mempengaruhi nilai rentang gerak pada persendian dan ekstremitas
pada saat dilakukan pemeriksaan fisik. Demikian juga nyeri persendian
yang terjadi setelah menderita penyakit kerongkongan yang mungkin
mengindikasikan adanya demam rhematik
4. Riwayat Keluarga
Dapatkan informasi mengenai penyakit yang pernah diderita oleh
anggota keluarga seperti riwayat rheumatoid arthritis, gout atau
osteoporosis. Kondisi ini cenderung terjadi pada hubungan keluarga.
5. Riwayat Sosial
Hal- hal yang dikaji disini meliputi pekerjaan yang berisiko terhadap
terjadinya gangguan muskuloskeletal. Termasuk juga aktivitas yang
rutin dilakukan, pola diet/ kebiasaan mengkonsumsi makanan maupun
minuman keras, berat badan, serta penanganan yang biasanya
dilakukan jika terdapat keluhan.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Observasi kulit dan jaringan terhadap adanya perubahan warna,
pembengkakan, massa, maupun deformitas. Catat ukuran dan
 bentuk dari persendian. Pembengkakan yang terjadi dapat
dikarenakan adanya cairan yang berlebih pada persendian,
penebalan lapisan sinovial, inflamasi dari jaringan lunak maupun
pembesaran tulang. Deformitas yang terjadi termasuk dislokasi,
subluksasi, kontraktur ataupun ankilosis. Perhatikan juga postur
tubuh dan gaya berjalan klien, misalnya gaya berjalan spastik
hemiparese ditemukan pada klien stroke, tremor pada klien
parkinson, dan gaya berjalan pincang. Jika klien berjalan pincang,
maka harus diobservasi apakah hal tersebut terjadi oleh karena
kelainan organik pada tubuh sejak bayi atau oleh karena cedera
muskuloskeletal. Untuk dapat membedakannya dengan melihat
bentuk kesimetrisan pinggul, bila tidak simetris artinya gaya
berjalan bukan karena cedera muskuloskeletal.
7. Aktivitas/Istirahat
a. Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stress
pada sendi : kekakuan pada pagi hari
b. keletihan
Tanda: Malaise. Keterbatasan rentang gerak ; atrofi otot, kulit :
kontraktur atau kelainan pada sendi dan otot.
8. Integritas Ego
a. Faktor-faktor stress akut atau kronis : Misalnya finansial,
pekerjaan, ketidakmampuan, factor-faktor hubungan
b. Keputusasaan dan ketidak berdayaan Ancaman pada konsep diri,
citra tubuh, identitas pribadi misalnya ketergantungan pada orang
lain
9. Makanan Atau Cairan
a. Gejala: Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi
makanan/ cairan adekuat : mual, anoreksia, kesulitan untuk
mengunyah
 b. Tanda : penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa
10. Nyeri atau ketidaknyamanan
a. Gejala : fase akut dari nyeri terasa , terasa nyeri kronis dan
kekakuan
b. Keamanan : kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah
tangga
11. Higiene
Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas pribadi,
ketergantungan pada orang lain.
12. Pengkajian Fungsional
Pengkajian ini terkait dengan kemampuan pasien dalam melakukana
aktivitas sehari-hari ( ADL). Yang meliputi personal hygiene,
eliminasi berpakaian dan berhias, makan kemampuan mobilisasi serta
kemampuan berkomunikasi.
Pengkajian persistem
1. Sirkulasi
Jantung cepat, tekanan darah menurun
2. Neurosensori
Kebas/kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari
tangan, pembengkakan, sendi.
3. Eliminasi
Biasanya terjadi gangguan pada BAB dan BAK
4. Pernapasan
Klien biasanya mengeluh mudah lelah dan sesak ketika terlalu banyak
beraktivitas.
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
2. Gangguan pola tidur
3. Resiko jatuh
C. Intervensi keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN
HASIL
Nyeri akut Setelah dilakukan 1400 manajemen nyeri
Domain : 12. tindakan 1. Lakukan pengkajian
Kenyamanan keperawatan nyeri secara
Kelas : selama 1 x 6 jam, komprehensif
1. Kenyamanan fisik tingkat nyeri, 2. Observasi adanya
dengan kriteria petunjuk nonverbal
hasil : mengenai
Tingkat nyeri ketidaknyamanan
 nyeri yang 3. Monitor tanda-tanda
dilaporkan vital
ringan 4. Gunakan strategi
panjangnya komunikasi terapeutik
episode nyeri untuk mengetahui
ringan pengalaman nyeri
ekspresi 5. Ajarkan penggunaan
nyeri wajah teknik nonfarmakologi
ringan (teknik napas dalam)
agitasi tidak 6. Ajarkan metode
ada farmakologi untuk
berkeringat menurunkan nyeri
 berlebihan
tidak ada
 denyut
nadi radial
dalam
kisaran normal
(60-
100x/menit)
 tekanan
darah dalam
kisaran
normal
(120/80
mmHg)

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1850 peningkatan tidur

Domain : 4. tindakan
Aktivitas/istirahat keperawatan 1. Tentukan pola
selama 3x8 jam, tidur/aktivitas klien
Kelas : 1. tidur dengan 2. Monitor/catat pola
Istiraahat/tidur kriteria hasil : tidur klien dan jumlah
tidur jam tidur
3. Sesuaikan lingkungan
 jam tidur untuk meningkatkan
tidak tidur
terganggu 4. Dorong pasien untuk
 pola tidur menetapkan rutinitas
tidak tidur untuk
terganggu memfasilitasiperpinda
 kualitas tidur han dari terjaga
tdak menuju tidur
5. Terapkan langkah-
 terganggu langkah kenyamanan
 efisiensi tidur seperti pemberian
tidak posisi yang nyaman
terganggu 6. Bantu meningkatkan
 perasaan segar jumlah jam tidur
setelah tidur
tidak
terganggu
 kesulitan
memulai tidur
tidak ada

Resiko jatuh Setelah melakukan 6490 Pencegahan jatuh

Domain : asuhan 1. Identifikasi perilaku
keamanan/keselamat keperawatan dan faktor yang
an selama 5x8jam mempengaruhi risiko
maka diharapkan:
cedera jatuh
 1912 Kejadian
fisik 2. Kaji riwayat jatuh
jatuh dengan
3. Identifikasi
criteria hasil:
karakteristik dari
 191201 jatuh
lingkungan yang
saat berdiri
Faktor resiko: mungkin meningkatkan
tidak ada
1. Faktor usia potensi jatuh
 191202 jatuh
- Usia diatas 4. Monitor gaya gaya
saat berjalan
65 tahun berjalan,
tidak ada
- Riwayat  191203 jatuh keseimbangan, dan
jatuh saat duduk tingkat kelelahan
- Tinggal tidak ada 5. Sediakan pencahayaan
sendiri  191209 jatuh yang cukup dalam
 - Gangguan saat ke kamar rangka meningkatkan
ekstremitas mandi tidak pandangan
bawah ada 0222 Terapi latihan:
- Penggunaan  0202 keseimbangan
alat bantu Keseimbangan 1. Tentukan kemampuan
berjalan dengan criteria pasien untuk
2. Faktor fisiologis hasil : berpartisipasi dalam
- Artritis  020201 kegiatan-kegiatan yang
mempertahank membutuhkan
an keseimbangan
keseimbangan 2. Sediakan lingkungan
ketika berdiri yang aman
tidak 3. Instruksikan pasien
terganggu mengenai pentingnya
 020203 terapi latihan dalam
mempertahank menjaga dan
an meningkatkan
keseimbangan keseimbangan
ketika berjalan
tidak
terganggu
 020212
mempertahank
an
keseimbangan
dari posisi
duduk ke
posisi berdiri
tidak
terganggu
 KONSEKUENSI FUNGSIONAL

Etiologic : Factor resiko :

Kelainan postur yang didapat atau Usia

kongenital mempengaruhi efisiensi sistem Jenis kelamin
muskuloskeletal, Kegemukan
kesejajaran tubuh, keseimbangan Cedera sendi
dan penampilan
kifosis
lordosis

Konsekuensi fungsional negative :

Nyeri akut
Gangguan pola tidur
Resiko jatuh

Intervensi yang dapat dilakukan yaitu

Nyeri akut : manajemen nyeri
Gangguan pola tidur : peningkatan tidur
Resiko jatuh : pencegahan jatuh

1.
Lansia mengatakan tidak nyeri
2.
Lansia mengatakan puas dengan tidurnya
3. Lansia tidak beresiko untuk jatuh
 DAFTAR PUSTAKA

Allender, J.A & Spradley, B.W (2005). Community Health Nursing: Promoting
and Protecting the Public Health (6th Ed) Philadelphia: Lippicott.

Andani, Resti Lhutvia. (2017). Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif

Kronis Pada Lansia Pekerja Konstruksi. Diambil dari:
http://s1.studylibid.com ( Di akses tanggal 3 juni 2018 ).

Bestari, Kharisma. (2016). Penyakit Kronis Lebih Dari Satu Menimbulkan

Peningkatan Perasaan Cemas Pada Lansia Di Kecamatan Cibinong.
Diambil dari: https://media.neliti.com (Di akses tanggal 3 juni 2018).

Bulechek, G.M, Butcher, H.K& Dochterman, J.M. (2013). Nursing intervention

classification edisi 6. St. Louis, Missouri: Elseiver.

Carr,M.C & Tannock, L.L (2009) Body fat distribution and Mortality risk:
Thinking Small Circulation 119.

Dewi, Sofia Rhosma. (2015). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Sleman:

Deepublish
Dharmojo & Martono (2015). Proses Geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing
diagnosis: Definitions and Classification, 2015-2017. Oxford:Wiley
Blackwell.
Kholifah, Siti Nur. (2016). Buku Keperawatan Gerontik. Jakarta: Kemenkes RI.
Meiner, K.L. (2006). Gerontological nursing (3rd Ed). St.Louis. Missouri: Mosby
Elseiver.

Miller, C.A (2012). Nursing of wellnesin older adults (6thEd). Philapdelpia:

Wolters Kluwer-Williams and Wilkens.

Muhith, Abdul & Siyoto, Sandu. (2016). Buku Pendidikan Keperawatan

Gerontik. Yogyakarta: CV. Andi Offset.
Perry & Potter (2013). Fundamental of Nursing:concepts, prosess and practice
8th edition. Missouri: Mosby Elseiver.