LAPORAN PENDAHULUAN

ROBEKAN PADA JALAN LAHIR

Laporan

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawatan Maternitas

Oleh
Hani Rahmawati
J.0105.20.008

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
CIMAHI
2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................i

DAFTAR TABEL..................................................................................................ii

DAFTAR BAGAN.................................................................................................ii

A. Definisi.............................................................................................................1

B. Etiologi.............................................................................................................2

C. Manifestasi Klinis............................................................................................7

D. Patofisiologi.....................................................................................................8

E. Komplikasi.....................................................................................................13

F. Pengkajian.....................................................................................................14

1. KeluhanUtama..........................................................................................14

2. Riwayat Kesehatan Sekarang..................................................................14

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu................................................................15

4. Riwayat Kesehatan Keluarga..................................................................15

5. Pemeriksaan Fisik Persistem...................................................................16

6. Pemeriksaan Diagnostik...........................................................................20

7. Penatalaksanaan Klinis............................................................................21

G. Diagnosa Keperawatan Prioritas Dan Analisa Data.................................25

H. Rencana Asuhan Keperawatan dan Luaran..............................................27

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................36

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. 1 Tabel Tanda-Tanda Vital..................................................................16

Tabel 1. 2 Intervensi Utama : Manajemen Nyeri..............................................28

Tabel 1. 3 Luaran Utama : Tingkat Nyeri.........................................................29

Tabel 1. 4 Intervensi Pendukung : Pencegahan Perdarahan...........................31

Tabel 1. 5 Luaran Tambahan : Penyembuhan Luka.......................................32

Tabel 1. 6 Intervensi Pendukung : Perawatan Perineum.................................33

Tabel 1. 7 Luaran Tambahan : Integritas Kulit dan Jaringan........................34

DAFTAR BAGAN

Bagan 1. 1 Pathway.............................................................................................12

Bagan 1. 2 Genogram..........................................................................................15

ii
A. Definisi

Robekan jalan lahir adalah perdarahan dalam keadaan dimana plasenta

telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa

perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

Laserasi jalan lahir adalah luka atau robekan yang terjadi pada jalan

lahir sewaktu persalinan. Kebanyakan cedera dan robekan pada perineum,

vagina, dan uterus, serta jaringan penyokong terjadi sewaktu melahirkan dan

penanganannya merupakan masalah kebidanan. Beberapa cedera jaringan

penyokong, baik cedera akut maupun non-akut, baik telah diperbaiki atau

belum, dapat menjadi masalah ginekologis di kemudian hari.

Jaringan lunak jalan lahir dan struktur di sekitarnya akan mengalami

kerusakan pada setiap persalinan. Kerusakan biasanya lebih nyata pada

wanita nulipara karena jaringan nulipara lebih padat dan lebih resisten

daripada wanita multipara. Kulit perineum dan mukosa vagina dapat terlihat

utuh, menutupi banyak robekan kecil yang terjadi pada otot dan fasia di

bawahnya. Kerusakan pada penyokong panggul biasanya segera terlihat dan

diperbaiki setelah persalinan.

Setiap wanita mempunyai kecenderungan yang berbeda-beda untuk

mengalami robekan, maksudnya, jaringan lunak pada sebagian wanita

kurang mampu menahan regangan. Hereditas juga merupakan faktor yang

mempengaruhi.

1
 2

Macam macam luka perineum ada dua yaitu ruptur dan episiotomi.

Laserasi jalan lahir diakibatkan rusaknya jaringan secara alamiah karena

proses desakan kepala janin atau bahu pada proses persalinan, sedangkan

episiotomy adalah tindakan dengan cara insisi pada perineum yang

menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput darah,

jaringan septum rektovagina, otot dan pasia perineum dan kulit sebelah

depan perineum.

Laserasi jalan lahir terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan

tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat

dihindarkan atau dikurangi dengan cara menjaga kepala janin jangan sampai

melalui dasar panggul dengan cepat. Laserasi jalan lahir selalu memberikan

perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyak. Perdarahan yang dari

jalan lahir selalu di evaluasi.

B. Etiologi

1. Secara Umum :

a. Janin yang besar

b. Kepala janin terlalu cepat lahir 

c. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

d. Sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut

e. Pada persalinan dengan distosia bahu

 3

2. Faktor Maternal

a. Partus Presipitatus Yang Tidak Dikendalikan Dan Tidak Di

Tolong

Tetania uteri adalah his yang terlampau kuat dan terlalu

sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Hal ini dapat

menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat

menyebabkan persalinan di atas kendaraan, di kamar mandi, dan

tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadilah luka-luka

jalan lahir yang luas pada serviks, vagina dan perineum, dan pada

bayi dapat terjadi perdarahan intrakranial. Pada presipitatus tidak

banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat

(Mochtar, 1998).

Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat

kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat

jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali (JNPK-KR,

2007). Akibat dari partus presipitatus antara lain terjadinya

robekan perineum bahkan robekan serviks yang dapat

mengakibatkan perdarahan pasca persalinan, cedera kepala bayi

dan depresi bayi (Stenchever & Sorensen, 1995, Saifuddin, 2008).

b. Pasien Tidak Mampu Berenti Mengejan Atau Mengejan

Terlalu Kuat

Pada saat persalinan diperlukan tenaga/power dari ibu bentuk

dorongan meneran. Dorongan meneran tersebut muncul bersamaan

 4

dengan munculnya his atau kontraksi rahim. His yang bagus dapat

membuka jalan lahir dengan cepat, namun hal ini dipengaruhi cara

ibu mengejan, artinya jika hisnya bagus tetapi ibu menerannya

tidak kuat maka tidak akan terjadi pembukaan jalan lahir.

Sedangkan jika ibu mengejan terlalu kuat saat melahirkan kepala

yang merupakan diameter terbesar janin maka akan menyebabkan

laserasi perineum. Bila kepala telah mulai lahir, ibu diminta

bernafas panjang, untuk menghindarkan tenaga mengejan karena

sinsiput, muka dan dagu yang mempunyai ukuran panjang akan

mempengaruhi perineum. Kepala lahir hendaknya pada

akhir kontraksi agar kekuatan tidak terlalu kuat (Ibrahim, 1996).

c. Partus Di Selesaikan Secara Tergesa-Gesa Dengan Dorongan

Fundus Yang Berlebihan

d. Edema Dan Kerapuhan Pada Perineum

Pada proses persalinan jika terjadi oedema pada perineum

maka perlu dihindarkan persalinan pervaginam karena dapat

dipastikan akan terjadi laserasi perineum (Manuaba, 1998).

e. Perluasan Perineum

f. Primipara

Bila kepala janin telah sampai didasar panggul, vulva mulai

membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus

tampak mulai teregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan

anus mulai membuka. Anus yang pada mulanya berbentuk bulat,

 5

kemudian berbentuk “D”. Yang tampak dalam anus adalah dinding

depan rektum. Perineum bila tidak ditahan, akan robek

(ruptura perinei), terutama pada primigravida. Perineum ditahan

dengan tangan kanan, sebaiknya dengan kain kasa steril (Saifuddin,

2007). Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan

pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya

(Saifuddin, 2007).

g. Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar,

tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang

mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila

ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut

arcus pubis mengecil (kurang dari 800). Agar supaya dalam hal ini

kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada

bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis

posterior yang cukup panjang persalinan pervaginam dapat

dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum

(Saifuddin, 2007).

h. Varises Vulva

Wanita hamil sering mengeluh tentang pelebaran pembuluh

darah, yang terjadi pada tungkai, vagina, vulva, dan terjadi wasir.

Selain kelihatan kurang baik, pelebaran pembuluh darah ini dapat

merupakan sumber perdarahan potensial pada waktu hamil maupun

 6

saat persalinan. Kesulitan yang mungkin dijumpai adalah saat

persalinan dengan varises vulva yang besar sehingga saat

episiotomi dapat terjadi perdarahan (Manuaba, 1998).

i. Kelenturan Jalan Lahir 

Perineum, walaupun bukan alat kelamin, namun selalu

terlibat

dalam proses persalinan. Apabila perineum cukup lunak dan elastis,

maka lahirnya kepala tidak mengalami kesukaran. Biasanya

perineum robek dan paling sering terjadi ruptura perinei tingkat II

dan tingkat III (Saifuddin, 2007). Perineum yang kaku

menghambat persalinan kala II yang meningkatkan risiko kematian

bagi janin, dan menyebabkan kerusakan-kerusakan jalan lahir yang

luas. Keadaan demikian dapat dijumpai pada primigravida yang

umumnya lebih dari 35 tahun, yang lazim disebut primi tua

(Saifuddin, 2007). Jalan lahir akan lentur pada perempuan yang

rajin berolahraga atau rajin bersenggama. Olahraga renang

dianjurkan karena dapat melenturkan jalan lahir dan otot-otot

sekitarnya (Sinsin, 2008). Senam kegel yang dilakukan pada saat

hamil memiliki manfaat yaitu dapat membuat elastisitas perineum

(Nursalam, 2010). Selain itu dapat memudahkan kelahiran bayi

tanpa banya merobek jalan lahir (tanpa atau sedikit “jahitan”)

(Widianti & Proverawati, 2010).

 7

C. Manifestasi Klinis

Dalam Bobak, 2005 (346-347) :

1. Laserasi Perineum

Laserasi perineum biasanya terjadi sewaktu kepala janin

dilahirkan. Luas robekan didefinisikan berdasarkan kedalaman

robekan :

a. Derajat Pertama. Robekan mencapai kulit dan jaringan

penunjang superfisial sampai ke otot.

b. Derajat Dua. Robekan mencapai otot-otot perineum.

c. Derajat Tiga. Robekan berlanjut ke otot sfingter ani.

d. Derajat Empat. Robekan sampai mencapai dinding rektum

anterior.

Perbaikan segera dengan benang yang dapat diserap perlu

dilakukan. Robekan derajat ketiga dan keempat membutuhkan

perhatian khusus supaya wanita dapat mempertahankan kontinensia

fekal. Apabila wanita tidak merasa nyeri, ini akan membantu proses

penyembuhan dan hal ini dapat dibantu dengan memastikan feses

wanita lunak selama beberapa hari. Dalam beberapa kasus, obat

antimikroba dapat digunakan.

2. Laserasi Vagina

Laserasi vagna sering menyertai robekan perineum. Robekan

vagina cenderung mencapai dinding lateral (sulci) dan jika cukup

dalam, dapat mencapai levator ani. Cedera tambahan dapat terjadi

 8

pada bagian atasa saluran vagina, dekat spina iskiaka. Robekan

dinding vagina dapat timbul akibat rotasi forsep, penurunan kepala

yang cepat, dan persalinan cepat (Wheeler, 1991).

Lokasi robekan dan perdarahan yang cepat dan banyak membuat

robekan ini sukar dilihat dan diperbaiki.

3. Cedera Serviks

Cedera serviks dapat terjadi jika serviks beretraksi melalui

kepala janin yang keluar. Laserasi serviks akibat persalinan terjadi

pada sudut lateral ostinum eksterna; kebanyakan dangkal dan

perdarahan minimal. Laserasi yang lebih luas dapat mencapai dinding

vagina atau melampaui dinding vagina dan menuju segmen bawah

uterus; perdarahan yang serius dapat terjadi. Laserasi yang luas dapat

terjadi pada usaha yang tergesa-gesa untuk memperluas pembukaan

serviks secara artifisial atau usaha melahirkan janin sebelum

pembukaan lengkap.

D. Patofisiologi

Ibu dengan persalinan l a s e r a s i a t a u episiotomi disebabkan

adanya persalinan yang lama : gawat janin (janin prematur, letak

sungsang, janin besar), tindakan operatif dan gawat ibu (perineum kaku,

riwayat robekan perineum lalu, arkus pubis sempit). Persalinan dengan

laserasi a t a u episiotomi mengakibatkan terputusnya kontinuitas

jaringan akibat proses persalinan yang dapat menyebabkan menekan

 9

pembuluh syaraf sehingga timbul rasa nyeri dimana ibu akan merasa

cemas sehingga takut BAB dan ini menyebabkan risiko konstipasi.

Terputusnya jaringan juga merusak pembuluh darah dan menyebabkan

nyeri akut dan risiko ketidakseimbangan cairan. Terputusnya jaringan

menyebabkan risiko infeksi apabila tidak dirawat dengan baik, kuman

mudah berkembang karena semakin besar mikroorganisme masuk ke

dalam tubuh semakin besar risiko terjadi infeksi.

Ibu dengan persalinan laserasi atau episiotomi setelah 6 minggu

persalinan ibu berada dalam masa nifas. Pada saat masa nifas ibu

mengalami perubahan fisiologis dan psikologis. Perubahan fisiologis

pada ibu akan terjadi uterus kontraksi, dimana kontraksi uterus bisa

adekuat dan tidak adekuat. Dikatakan adekuat apabila kontraksi uterus

kuat dimana terjadi adanya perubahan involusi yaitu proses

pengembalian uterus ke dalam bentuk normal yang dapat menyebabkan

nyeri/ mules, yang prosesnya mempengaruhi syaraf pada uterus. Dimana

setelah melahirkan ibu mengeluarkan lochea yaitu merupakan ruptur

dari sisa plasenta sehingga pada daerah vital kemungkinan terjadi risiko

kuman mudah berkembang. Dikatakan tidak adekuat dikarenakan

kontraksi uterus lemah akibatnya terjadi perdarahan dan atonia uteri.

Perubahan fisiologis dapat mempengaruhi payudara dimana setelah

melahirkan terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen

sehingga terjadi peningkatan hormon prolaktin yang menghasilkan

pembentukan ASI dimana ASI keluar untuk pemenuhan gizi pada bayi,
 10

apabila bayi mampu menerima asupan ASI dari ibu maka reflek bayi

baik, berarti proses laktasi efektif. Sedangkan jika ASI tidak keluar

disebabkan kelainan pada bayi dan ibu yaitu bayi menolak, bibir

sumbing, puting lecet, suplai tidak adekuat berarti proses laktasi tidak

efektif.
 11

 Persalinan yang lama

 Gawat janin
 Tindakan kooperatif
 Gawat ibu

Persalinan dengan Masa nifas

laserasi atau episiotomi

Terputusnya jaringan Perubahan fisiologis

Uterus kontraksi
Menekan Merusak Risiko infeksi
pembuluh syaraf pembuluh darah

Perdarahan Adekuat Tidak adekuat

Nyeri akut

Kontraksi Kontraksi
Cemas Risiko
uterus kuat uterus lemah
ketidakseimbangan
cairan
 12

Lochea Involusi Perdarahan

Atonia uteri

Kuman mudah berkembang Nyeri Akut

Bagan 1. 1 Pathway
 13

E. Komplikasi

Risiko komplikasi yang mungkin terjadi pada laserasi perineum jika tidak

segera diatasi, yaitu :

1. Perdarahan

Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan

dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan

yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting.

Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital,

mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan

lanjutan dan menilai tonus otot.

2. Fistula

Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan

pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing

luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat

menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan

panggul, sehingga terjadi iskemia.

3. Hematoma

Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan

karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang

ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan

merah. Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum

dan fosa iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa

juga dengan varikositas vulva yang timbul bersamaan dengan gejala

peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan diagnosis tidak

 14

diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu

yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu

sisi introitus di daerah rupture perineum.

4. Infeksi

Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat

genetalia pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat

masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi.

F. Pengkajian

1. Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan ibu saat ini, biasanya pasien mengeluh

nyeri.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat kesehatan sekarang bertujuan untuk mendapatkan dan

mengenal tentang psikososial, suku, dan latar belakang budaya yang

berpengaruh terhadap kondisi kesehatan pasien. Riwayat kesehatan

sekarang pada ibu adalah robekan pada jalan lahir.

Hal-hal yang perlu dikaji dalam riwayat kesehatan ibu adalah :

1) Kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan

sehari-hari misalnya buang air kecil atau buang air besar,

kebutuhan istirahat, dan mobilisasi.

2) Riwayat persalinan meliputi komplikasi, laserasi atau

 15

episiotomy.

3) Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi,

penerimaan terhadap peran baru sebagai orang tua termasuk

suasana hati yang dirasakan ibu saat ini, kecemasan atau

kekhawatiran.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat kesehatan lalu bertujuan untuk mendapatkan dan

mengenal tentang riwayat kkesehatan masa lalu Ibu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

Bagan 1. 2 Genogram

Keterangan :
 16

= Laki-laki = Perempuan

= Tinggal serumah = Penderita (klien)

5. Pemeriksaan Fisik Persistem

Tabel 1. 1 Tabel Tanda-Tanda Vital

Keadan umum : Baik Kesadaran : Composmetis

Tekanan Darah : … mmHg Nadi : … x/menit
Respirasi : … x/menit Suhu : … oc
Berat Badan : … kg Tinggi badan : … cm

1. Sistem Penglihatan

a. Posisi mata : Simetris

b. Kelopak mata : Normal

c. Gerakan mata : Normal

d. Pergerakan bola mata : Normal

e. Konjungtiva : Normal / merah

f. Kornea : Normal

g. Sklera : Anikterik

2. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : Bersih

b. Pernafasana : Tidak ada sesak

c. Suara nafas : Vesikuler / normal

d. Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak

 17

3. Sirkulasi Jantung

a. Kecepatan denyut apical : … x/menit

b. Irama : Teratur

c. Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

d. Sakit dada : Tidak ada

e. Timbul :-

f. Karakter :-

4. Sistem Pencernaan

a. Keadaan mulut gigi : Tidak

b. Memakai gigi palsu : Tidak

c. Lainnya :-

5. Sistem Uro Genital :

BAK :

a. Pola rutin : … x/hari (terkontrol)

b. Jumlah : … cc/24 jam

c. Warna : Kuning jernih

6. Sistem Integument/Musculoskeletal

a. Turgor kulit : Elastis

b. Warna kulit :…

c. Kontraktur pada persendian ekstermitas : Tidak

d. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak

7. Dada Dan Axilla

 18

a. Mammae : Membesar

b. Aerolla mammae : Coklat

c. Papila mammae : Menonjol

d. Colostrum : Keluar

8. Pemeriksaan Khusus Abdomen & Genetalia

Posnatal :

a. Inspeksi

 Mengecil : Ya / tidak

 Arah :

 Linea : Alba / Negra

 Striae : Albicans / Lividae

 Luka bekas operasi : Ya / tidak

PERINEUM

 Utuh / laserasi : Ya

 Episiotomi : Ya / Tidak

 Jenis episiotomy : ( ) Medialis ( ) Laserasi

( ) Mediolateralis

 Ruptur : Ya

 Tanda-tanda infeksi : Ya / Tidak

 Lokhea : ( ) Rubra ( ) Sangunolenta

( ) Serosa ( ) Alba
 19

 Warna : ( ) Merah kehitaman ( ) Merah

kekuningan ( ) Kekuningan / kecoklatan ( ) Putih

 Banyak nya : Sedikit

 Bau : Khas

 Oedem/ilematom : Tidak ada

b. Palpasi

 TFU :

 Kontraksi :

 Kondisi vesika urinaria :

 Distensi : Ya / Tidak

Menurut Diane (2009:490), trauma spontan dapat terjadi pada

labia anterior dan atau perineum posterior. Pemeriksaan secara

perlahan dan menyeluruh harus dilakukan untuk mengkaji luasnya

trauma secara akurat dan untuk menentukan apakah spesialis obstetrik

yang berpengalaman yang harus melakukan perbaikan jika traumanya

luas. Trauma perineal posteriol, robekan spontan biasanya

diklasifikasikan dalam derajat yang berkaiatan dengan struktur

anatomi yang mengalami trauma. Klasifikasi ini hanya bertindakan

sebagai panduan karena sering kali sulit untuk mengidentifikasi

struktur tersebut secara tepat.

a) Robekan Derajat Pertama

 20

Robekan ini hanya melibatkan mukosa vagina, fourchette

posterior dan kulit perineum.

b) Robekan Derajat Kedua

Robekan ini hanya melibatkan mukosa vagina, fourchette

posterior, kulit perineum dan otot-otot perineum.

c) Robekan Derajat Ketiga

Robekan ini hanya melibatkan mukosa vagina, fourchette

posterior, kulit perineum, otot-otot perineum dan sfingter ani

eksterna.

d) Robekan Derajat Keempat

Robekan ini hanya melibatkan mukosa vagina , fourchette

posterior, kulit perineum otot-otot perineum, sfingter ani eksterna

dan dinding rektum anterior.

6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium : Sesuai indikasi, mis. jumlah darah

lengkap termasuk sel darah putih, hematokrit dan hemoglobin

Selama 72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang

hilang lebih besar daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume

plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan

peningkatan hematokrit pada hari ke -3 sampai hari ke -7

pascapartum.

Pengobatan : Pemberian antibiotik dan analgetik.

 21

7. Penatalaksanaan Klinis

Penatalaksanaan yang dilakukan jika terjadi laserasi perineum

setelah proses kelahiran sebagai berikut :

a) Penjahitan Laserasi Derajat Satu Dan Dua Serta Robekan

Sulkus

1) Penjahitan laserasi derajat satu bergantung pada luasnya.

Beberapa torehan vagina atau skid marks tidak menyebabkan

laserasi mukosa vagina dan akan sembuh dengan sendirinya

tanpa dijahit karena tepinya saling mendekat dan menyatu

begitu kaki wanita kembali berdekatan. Laserasi derajat satu

yang lebih luas dapat diperbaiki dengan menggunakan jahitan

benang kontinu untuk fasia perineum dan jahitan benang matras

kontinu untuk penutupan tepi kulit.

2) Perbaikan laserasi derajat dua menggunakan urutan jahitan

benang yang sama dan langkah sebagai perbaikan episiotomi.

Akan tetapi, laserasi sering kali merupakan luka yang sama yang

bergerigi dengan tepi yang tidak rata sehingga penyatuan

jaringan lebih sulit. Upaya harus dilakukan untuk menempatkan

jahitan mengikuti sudut luka dengan pertimbangan bahwa sudut

tersebut dapat berubah pada robekan yang bergerigi.

3) Perbaikan robekan sulkus berbeda dengan penjahitan mukosa

vagina, hanya jika laserasi tersebut merupakan robekan sulkus.

 22

Pada keadaan seperti ini, dua apeks dan dua garis benang jahitan

selubung diperlukan untuk menutup robekan yang terpisah pada

mukosa vagina. Pada bagian dasarnya, satu garis jahitan sutura

diikat mati dengan jahitan terakhir dan suatu simpul persegi,

sementara dasar yang lebih besar. Robekan sulkus biasanya

merupakan laserasi yang dalam dan sering kali memerlukan dua

lapis jahitan putus-putus.

b) Penjahitan Laserasi Derajat Tiga

Langkah pertama dalam memperbaiki laserasi derajat tiga

adalah dengan mengidentifikasinya. hal ini dilakukan dengan cara

sebagai berikut :

1) Pengamatan untuk melihat ujung-ujung robekan sfingter ani

eksterna pada luka terbuka. Ketika ujung-ujung yang robek

mengalami retraksi, ujung-ujungnya terlihat dengan, atau

ditemukan dalam bentuk cekungan kecil ke dalam, dinding

lateral pada bagian bawah aspek perineum luka dekat

permukaan. Serabut-serabut otot sfingter jelas berbeda dari fasia

yang mengelilingi, terlihat kasar dan berserabut.

2) Menilai keutuhan sfingter ani dengan melakukan palpasi di

dalam luka tersebut dengan cara kenakan sarung tangan yang

lain melapisi sarung tangan yang telah perawat pasang pada

tangan perawat yang melakukan pemeriksaan dan masukkan

satu jari ke dalam rektum wanita tersebut, kemudian melakukan

 23

palpasi sfingter antara jari perawat didalam rektum dan ibu jari

perawat diluar rektum atau meraba ketiadaannya di sisi anterior

area laserasi perineum tersebut.

3) Minta wanita untuk mengencangkan sfingter rektumnya jika ia

mampu. Perawat dapat mengamati konstriksi sfingter dan juga

merasakannya dekat sekitar jari perawat yang melakukan palpasi

rektum bahwa sfingter utuh. Untuk wanita yang sebelumnya

mendapat anestesi spinal atau berada di bawah pengaruh blok

pubendus, tidak memungkinkan untuk mengencangkan sfingter.

4) Langkah terakhir adalah ketika perawat memegang setiap ujung

robekan dengan klem allis dan menarik robekan-robekan

tersebut ke arah mendekat satu sama lain, robekan-robekan

tersebut saling menyentuh dengan menyeberangi klem allis

sehingga terlihat jaringan perineum tertarik di kedua sisi.

5) Sfingter ani eksterna yang mengalami laserasi diperbaiki oleh

jahitan-jahitan dalam terpurus-putus dengan mendekatkan

ujung-ujung robekan yang ditangkap oleh klem allis. Pelibatan

lapisan fasial anterior dan posterior akan menguatkan perbaikan

tersebut. Menjahit dengan benang catgut kromik 3-0 didalam

apeks inferior ekstensi kulit yang mengalami laserasi dan

melakukan beberapa jahitan subkutikular, kemudian meletakkan

benang ini disamping sampai ujung.

c) Penjahitan Laserasi Derajat Empat

 24

Setelah mengidentifikasi robekan pada dinding rektum

anterior. Langkah ini menjahit dua lapisan dengan benang catgut

kromik 4-0, yang terpasang pada jarum atraumatik.

1) Lapisan pertama dimulai pada apeks dan terdidri dari satu baris

jahitan putus-putus (interrupted stitches) yang ditempatkan pada

submukosa rektum untuk menyatujan mukosa rektum tanpa

menempatkan jahitan didalam lumen usus. penjahitan ini

memerlukan perawatan yang sama.

2) Lapisan kedua menutupi lapisan pertama dan terdiri dari satu

barisan jahitan putus-putus atau garis jahitan kontinu yang

menyatakan lapisan-lapisan diatas fasia. Lapisan ini menguatkan

garis jahitan.Setelah memeriksa adanya benang pada lumen

rektum, perbaiki sfingter ani eksterna seperti yang dijelaskan di

bagian sebelumnya, sisa jahitan sama dengan yang dijelaskan

untuk penjahitan episiotomi atau laserasi derajat dua. Perhatian

khusus harus diberikan dalam membentuk kembali lapisan-

lapisan otot badan perineum, yang secara keseluruhan telah

robek.

d) Perawatan Pasca Penjahitan Laserasi Perineum

Perawatan setelah dilakukan penjahitan adalah sebagai

berikut :
 25

1) Perawatan sesudah perbaikan robekan derajat ketiga

mencangkup antara lain sepsis perineum secara umum, diet

rendah-residu, mengusahakan BAB yang lunak dengan pencahar

ringan, pada hari kelima atau keenam diberikan suppositoria

atau enema dengan hati-hati.

2) Jika terdapat robekan derajat empat, berikan dosis tunggal

antibiotik profilaksis yaitu ampisilin 500 mg per oral ditambah

metronidazol 400mg per oral. Tindak lanjuti tanda-tanda infeksi

luka dengan tepat. Hindari memberikan enema atau melakukan

pemeriksaan rektum selama dua minggu. Berikan pelunak feses

per oral selama satu minggu jika mungkin.

G. Diagnosa Keperawatan Prioritas Dan Analisa Data

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (luka akibat proses kelahiran

bayi)

A. Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung

kurang dari 3 bulan.

B. Penyebab
 26

1. Agen pencedera fisik (luka akibat proses kelahiran bayi)

C. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

Mengeluh nyeri*
1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis. waspada,

posisi menghindari nyeri

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

D. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif 1. Tekanan darah meningkat

(tidak tersedia) 2. Pola napas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berpikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

Objektif
7. Diaforesis

E. Kondisi

Cedera traumatis
 27

2) Risiko ketidakseimbangan cairan b.d trauma / perdarahan

A. Definisi

Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan

perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler.

B. Faktor Risiko

1. Trauma / perdarahan

C. Kondisi Klinis Terkait

1. Perdarahan

3) Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

A. Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

B. Faktor Risiko

1. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

1) Kerusakan integritas kulit

H. Rencana Asuhan Keperawatan dan Luaran

1) Nyeri Akut
 28

Intervensi Utama :

Manajemen Nyeri

Tabel 1. 2 Intervensi Utama : Manajemen Nyeri

Definisi Tindakan
Mengidentifikasi dan Observasi

mengelola pengalaman - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

sensorik atau emosional frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

yang berkaitan dengan - Identifikasi skala nyeri

kerusakan jaringan atau - Identifikasi respons nyeri non verbal

fungsional dengan onset - Identifikasi faktor yang memperberat dan

mendadak atau lambat dan memperingan nyeri

berintensitas ringan hingga - Monitor efek samping penggunaan analgetik

berat dan konstan. Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri (mis. terapi musik, kompres

dingin)

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

- Fasilitasi istirahat tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
 29

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan pada keluarga strategi meredakan nyeri

Kolaboasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Luaran Utama :

Tingkat Nyeri

Tabel 1. 3 Luaran Utama : Tingkat Nyeri

Tingkat Nyeri
Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau

fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan

konstan.

Ekspetasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup
Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
Kemampuan
1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan takut 1 2 3 4 5
 30

mengalami cedera

berulang
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

2) Risiko ketidakseimbangan cairan

Intervensi Pendukung :

Pencegahan Perdarahan

Tabel 1. 4 Intervensi Pendukung : Pencegahan Perdarahan

Definisi Tindakan
Mengidentifikasi dan Observasi

menurunkan risiko atau - Monitor tanda dan gejala perdarahan

komplikasi stimulus yang - Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum

menyebabkan perdarahan dan setelah kehilangan darah

 31

atau risiko perdarahan. Terapeutik

- Pertahankan bed rest selama perdarahan

- Batasi tindakan invasive, jika perlu

- Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk

menghindari konstipasi

- Anjurkan menghindarii aspirin dan antikoagulan

- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan

vitamin K

- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaboasi

- Kolaborasi pemberian obat pengontrol

perdarahan , jika perlu

- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Luaran Tambahan :

Penyembuhan Luka

Tabel 1. 5 Luaran Tambahan : Penyembuhan Luka

Penyembuhan Luka
Definisi

Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada proses penutupan luka.

 32

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup
Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
Penyatuan tepi luka 1 2 3 4 5
Jaringan granula 1 2 3 4 5
Pembentukan jaringan
1 2 3 4 5
parut
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Edema pada sisi luka 1 2 3 4 5
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Eritema pada kulit sekitar 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
Bau tidak sedap pada
1 2 3 4 5
luka
Infeksi 1 2 3 4 5

3) Risiko infeksi

Intervensi Pendukung :

Perawatan Perineum

Tabel 1. 6 Intervensi Pendukung : Perawatan Perineum

Definisi Tindakan
 33

Melakukan tindakan Observasi

menjaga integritas kulit - Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis.

perineum dan mengurangi episiotomi)

ketidaknyamanan pada Terapeutik

perineum. - Fasilitasi dalam membersihkan perineum

- Pertahankan perineum tetap kering

- Berikan posisi nyaman

- Berikan kompres es, jika perlu

- Bersihkan area perineum secara teratur

- Berikan pembalut yang menyerap

Edukasi

- Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi

tanda abnormal pada perineum (mis. infeksi \,

kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiimflamasi, jika perlu

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Luaran Tambahan :

Integritas Kulit dan Jaringan

Tabel 1. 7 Luaran Tambahan : Integritas Kulit dan Jaringan

Integritas Kulit dan Jaringan
 34

Definisi

Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,

otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament).

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup
Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
Cukup
Cukup
Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan kulit 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
 DAFTAR PUSTAKA

Irene M. Bobak, RN, PhD, FAAN, M. D. (Cetakan I : 2005). Buku Ajar

Keperawatan Maternitas (Maternity Nursing) Edisi 4. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetaka II. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan

Perawat .

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan

Perawat .

35