LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M CHRONIC KIDNEY DISEASE

(CKD) RUANG MELATI RSUD M. YUNUS BENGKULU

ACHMAD MUALIM NUR KHOLIS

F0H018010

PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING LAHAN

( Ns. Tuti Angriani Utama, M.Kep) (Ns. Itasti Handayani, S. Kep )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS BENGKULU

2020
 FORMAT LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan` : Kawin
No. MR : 749805
Tanggal masuk : 1 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 1 Desember 2020
Diagnosa Medis : CKD ON HD, Anemia
Alamat : Kedurang
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Sesak nafas, lemas
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 1 Desember 2020. Klien datang ke RSUD.Dr.M. Yunus Kota
Bengkulu dengan keluhan lemas mukosa kering dan sesak nafas. Saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember 2020 klien mengatakan
sesak nafas 1 hari yang lalu, klien mengatakan HD rutin sejak 4 tahun yang
lalu. saat dilakukan Pemeriksaan Klien tampak, lemah, akral hangat, mukosa
bibir kering TD :180/80 mmHg, RR : 26 x/m, N : 92 x/m, S : 36.2 °C, GCS :
15 dan terpasang O2 Nasal kanul 5 liter.
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan ia mempunyai riwayat penyakit CKD ON HD, Anemia
4) Riwayat Penyakit Keluarga
keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan
menular.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem pernafasan
a. Hidung
Inspeksi : - Warna Kulit : Coklat
- Lesi/Benjolan : Tidak ada
- Terpasang O2 Nasal kanul 5 liter
Palpasi : - Nyeri tekan : Tidak ada
b. paru-paru
Inspeksi : - RR : 26 x/m
- Retraksi dinding dada : terlihat tarikan dindiing dada
- Warna Kulit : Coklat
perkusi : Sonor
auskultasi : Suara napas : vesikuler (terdapat suara nafas tambahan :
ronchi)
2) Sistem kardiovaskular (inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi)
a. Leher
Inspeksi : - Warna Kulit : Coklat
3) Sistem pencernaan (inspeksi, auskultas, palpasi dan perkusi)
a. Mulut
Inspeksi : - Mulut : Simetris
- Mukosa bibir : kering
b. Abdomen
Inspeksi : - Warna : coklat
 4) Sistem saaraf
GCS : 15
E:4 M:6 V:5
5) Sistem penglihatan
a. Mata
Inspeksi : - Mata : Simetris
- Kunjungtiva : Anemis
6) Sistem pendengaran
a. Telinga
Inspeksi : - Telinga : simetris
- Sekret : Tidak ada
7) Sistem musculoskeletal (inspeksi, palpasi)
CRT : < 2detik
Tonus otot : 5 5
5 5
8) Sistem integument
a. Kulit
Inspeksi : - Warna kulit : Coklat
- Kulit : tampak kering
d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

N JENIS PENGKAJIAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

O
A Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 1 porsi setengah porsi
Cara Oral Oral
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Minum
Frekuensi 3-4 Gelas 220 cc/hari
Jenis Air putih Air putih
 Cara Oral Oral
Keluhan Tidak ada Pembatasan cairan

B Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1 kali sehari -
Konsistensi Lunak -
Warna Kuning -
Bau Busuk -
Cara Anus -
Keluhan Tidak ada Klien belum BAB
2. BAK
frekuensi 2-3 kali sehari 150 cc/sehari
warna Kuning jernih Kuning
bau Amoniax Amoniax
cara Spontan Spontan
keluhan Tidak ada Tidak ada
C Pola Istirahat tidur
1.Malam 6-8 jam 4-5 jam
2. Siang 1-2 jam 1-2 jam
D Personal Hygiene
Mandi iya Tidak
Gosok Gigi iya Tidak
Ganti pakaian iya Iya
Keluhan Tidak ada Tidak ada

e. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1) Data Psikologis : Cemas.
2) Data Sosial : Klien berinteraksi dengan orang lain
3) Data Spiritual: Klien yakin akan kesembuhan dan pasien beribadah sebelum
sakit.
f. Data Penunjang

1. Laboraturium

No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. 1-12-2020 Ureum 32 20-40
Creatinin 4,4 0,5-1,2

Hematokrit 21 37-47
2. 1-12-2020 Hemoglobin 7,2 13,0-18,6
Leukosit 12.400 4000-10,000
Trombosit 233.000 150.000-
400.000

g. Therapi

No Penatalaksanaan Pengobatan Frekuensi Cara Pemberian

.
1. Infus RL 20 tt/m IV
2. Transfusi Darah 3x250 cc IV
3. Amiodipin 1 x 10 mg PO
4. Caco3 3x1 PO
5. Asam Folat 3x1 PO
6. OMZ 1x1 IV
7. Furosemide 2x1 IV
8. Candesartan 1 x 16 mg PO
Ceftriaxone 2x1 IV
Syr Sukralfat 3x1 PO
Syr Vectrin 3x1 PO
B. Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Data Subjektif – Diagnosa Etiologi Masalah

Objektif keperawatan
1. 1-12-20 DS: Pola nafas Hiperventilasi Pola nafas
- Klien tidak efektif
tidak efektif
mengatakan
sesak nafas b.d
DO:
hiperventilasi
- TD :180/80
mmHg
- RR : 26 x/m
- N : 92 x/m
- S : 36.2 °C,
- GCS : 15
- Terdapat tarikan
dinding dada
- terpasang O2
nasal kanul 5 liter
2. 1-12-20 DS: Kelebihan penurunan Kelebihan
- Klien volume haluaran urine volume
mengatakan cairan b.d dan retensi cairan
tangan dan kaki cairan dan
penurunan
bengkak natrium.
DO: haluaran
- Terdapat edema urine dan
di tangan dan retensi cairan
kaki dan natrium.
- CRT >3 detik
- Hb 7,2
- Urine 150 cc/hari
- Minum 220
cc/hari
3. 1-12-20 DS: Intoleransi Ketidak Intoleransi
- Klien aktivitas b.d seimbangan aktivitas
mengatakan ketidak antara suplai
lemas seimbangan dan kebutuhan
DO: antara suplai oksigen.
- Klien tampak dan
lemas kebutuhan
- Semua oksigen.
pemenuhan
 kebutuhan klien
di bantu oleh
keluarganya

C. Intervensi

No Tgl Diagnosa NOC NIC

1. 1-12- Perubahan pola Setelah dilakukan  Auskultasi bunyi
20
napas asuhan keperawatan nafas
berhubungan selama 1x24 jam pola  Ajarkan pasien nafas
dengan nafas adekuat. dalam
hiperventilasi Kriteria Hasil:  Atur posisi senyaman
paru  Peningkatan mungkin
ventilasi dan  Batasi untuk
oksigenasi yang beraktivitas
adekuat  Kolaborasi
 Suara nafas yang pemberian oksigen
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital
dalam rentang
normal
2. 1-12- Kelebihan Setelah dilakukan - Monitor status
20
 volume cairan asuhan keperawatan cairan intake dan
b.d penurunan selama 3x24 jam output
haluaran urin volume cairan - Batasi masukan
dan retensi seimbang. cairan
cairan dan Kriteria Hasil: - Identifikasi sumber
natrium.  cairan intake dan potensial cairan
output seimbang - Jelaskan pada pasien
 Terbebas dari dan keluarga
edema, efusi, rasional pembatasan
anasarka cairan
- Kolaborasi
pemberian cairan
sesuai terapi.
3. 1-12- Intoleransi Setelah dilakukan - tentukan penyebab
20
aktivitas b.d tindakan keperawatan keletihan
ketidak 1x24 jam diharapkan - Ajurkan klien untuk
seimbangan masalah klien dapat banyak beristirahat
antara suplai dan teratasi dengan - Bantu untuk
kebutuhan kriteria hasil:
mengidentifikasi
oksigen. - klien dapat aktivutas yang dapat
beraktivitas dilakukan
- monitor respon
kardiovaskuler
terhadap beraktivitas

D. Implemintasi
No.Dx Tanggal Implemintasi Respon Hasil
1 1-12-20 - Auskultasi bunyi nafas - suara nafas vesikuler
- Atur posisi senyaman - posisi semi fowler
mungkin - Klien mengatakan sesak
- Batasi untuk beraktivitas nafas berkurang
- Kolaborasi pemberian - Terpasang oksigen 5 liter
oksigen
2 1-12-20 - Monitor status cairan intake - Input : 1000 ml
dan output Output : 220 ml
- Identifikasi sumber Iwl : 45 x 15 =675 ml
potensial cairan 105 ml
- Jelaskan pada pasien dan - Pasien minum 220 cc/hari
keluarga rasional
- Klien/ keluarga telah
pembatasan cairan
mengetahui pembatasan
cairan untuk mengurangi
kelebihan cairan
3 1-12-20 - Tentukan penyebab keletihan - Klien mengatakan sesak
saat beraktivitas dan
terasa lemas
- klien tampak beristirahat
- Ajurkan klien untuk banyak - klien mampu beraktivitas
beristirahat dengan mengubah posisi
- Bantu untuk mengidentifikasi - klien tampak sesak saat
aktivutas yang dapat beraktivitas
dilakukan
- monitor respon
kardiovaskuler terhadap
beraktivitas
1 2-12-20 - Auskultasi bunyi nafas
- Kolaborasi pemberian
oksigen
2 2-12-20 - Monitor status cairan intake
dan output
- Identifikasi sumber
potensial cairan
3 2-12-20 - Tentukan penyebab keletihan
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang dapat
dilakukan
- monitor respon
kardiovaskuler terhadap
beraktivitas
- suara nafas vesikuler
- Terpasang oksigen 3 liter
- Input : 1000 ml
Output : 250 ml
Iwl : 45 x 15 =675 ml
75 ml
- Pasien minum 200 cc/hari
- Klien mengatakan sesak
saat beraktivitas dan
terasa lemas
- klien mampu beraktivitas
dengan mengubah posisi
- klien tampak sesak saat
beraktivitas

2 3-12-20 - Monitor status cairan intake - Input : 1000 ml

dan output Output : 200 ml
- Identifikasi sumber Iwl : 45 x 15 =675 ml
potensial cairan 125 ml
- Pasien minum 200
cc/hari
3 3-12-20 - tentukan penyebab keletihan - Klien mengatakan sesak
saat beraktivitas
 - klien tampak sesak saat
- monitor respon beraktivitas
kardiovaskuler terhadap
beraktivitas

D. Evaluasi

Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP)

1-12-20 S : pasien mengatakan lemas, sesak, HD rutin 2 x seminggu
O : - TD : 180/80 mmHg
N : 92 x/m
RR : 26 x/m
S : 36,2 °C
A: Masalah teratasi sebagian
- Atur posisi senyaman mungkin
- Batasi untuk beraktivitas
- Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan
- Ajurkan klien untuk banyak beristirahat
P: Intervensi dilanjutkan
- Auskultasi bunyi nafas
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Monitor status cairan intake dan output
- Identifikasi sumber potensial cairan
- Tentukan penyebab keletihan
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivutas yang dapat dilakukan
- monitor respon kardiovaskuler terhadap beraktivitas
2-12-20 S : pasien mengatakan lemas sesak
O : - TD : 160/110 mmHg
N : 83 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,5 °C
A: Masalah teratasi sebagian
- Auskultasi bunyi nafas
- Kolaborasi pemberian oksigen
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivutas yang dapat dilakukan
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status cairan intake dan output
- Identifikasi sumber potensial cairan
- tentukan penyebab keletihan
- monitor respon kardiovaskuler terhadap beraktivitas
3-12-20 S : pasien mengatakan lemas
O : - TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,5 °C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi diberhentikan pasien pulang