Contoh Askep Bab Iii PDF
Contoh Askep Bab Iii PDF
BAB III
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Tempat Tanggal Lahir : Tuja, 23 Maret 1990
c. Umur : 29 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Tani
g. Agama : Kristen
h. Suku/Bangsa : Dayak Maanyan / Indonesia
i. Alamat : Ds. Tuja
j. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
3
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Kedua paha terasa sakit dan tubuh terasa lemah .
Klien mengatakan “saya tidak pernah sakit seperti ini apalagi sampai dirawat
di rumah sakit, ini baru pertama kali. Ini berawal ketika saya melakukan
perjalanan jauh dengan motor untuk menengok keluarga dan saya harus
membawa barang cukup banyak dibagian depan motor sehingga posisi kaki
tidak berubah sepanjang perjalanan, saya merasa kebas dan nyeri pada kedua
kaki”. Kemudian dibawa ke UGD RSUD Tamiang Layang pada tanggal 11 Juli
2019 pkl 13.50 WIB. Dengan keluhan lemas tubuh sebelah dan nyeri pada
pinggang menjalar ke kaki dan tidak bisa berdiri. Pengukuran TTV: TD 150/80
mmHg, HR 91 x/mnt, RR 21 x/mnt, T 36,6°C, SpO2 98%, GCS E4 V5 M6,
57
Klien mengatakan bahwa ibu klien mempunyai penyakit tekanan darah tinggi
Genogram keluarga Tn. S
29
Keterangan
: klien Tn. P
: Perempuan
: Laki-laki
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal serumah
e. Riwayat Sosial
Klien sudah menikah, masih tinggal bersama mertua. Sehari-hari klien bekerja
sebagai petani karet (penyadap karet). Klien tidak mengikuti kegiatan
organisasi apa pun karena selalu pulang bekerja sore hari.
58
3. Keadaan Umum
a. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit sedang, GCS: E4 V5 M6,
kesadaran: composmentis. Tanda-tanda vital:
BP: 130/80 mmHg, dalam posisi: supine, CRT 2
/detik, P: 70 x/menit, irama nadi teratur dan
kuat, T: 36 oC per aksila, R: 18 x/menit, SpO2:
98%, pasien tampak lesu, berbaring ditempat
tidur, pasien tampak tidak rapi, nafas pasien
berbau, mata dan hidung pasien terdapat
kotoran, rambut pasien tampak kusut, tempat
tidur pasien tampak berantakan dan kuku
tampak panjang.
b. Kesadaran : Compos Mentis
E4 V5 M6 = 15
5 5
10 Kulit I : Bersih, warna sawo Normal
matang, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit baik
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, turgor kulit baik, rambut
dan kuku baik, abdomen rata dan tidak distensi, TB 165 cm, BB 66 kg,
(BBI 58,5-71.5 kg), membran mukosa lembab, warna kemerahan gusi,
gigi utuh, infus RL 20 tpm terpasang di tangan kanan, T 36 ᴼC/axilla,
Masalah Keperawatan : tidak ada
c. Pola Eliminasi
SMRS : Klien mengatakan biasanya BAB 1 x/hari, konsistensi padat,
warna coklat, BAK 6-7 x/hari, warna kuning jernih bila banyak minum.
MRS : Klien mengatakan setelah masuk ruang opname ada BAB setiap
pagi, BAK sudah 5 x, warnanya kuning jernih. Banyaknya kira-kira 1
botol minum 600 ml sekali kencing.
Pemeriksaan fisik : Klien tampak sakit sedang, abdomen rata dan tidak
distensi, lingkar perut 78 cm
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5 5
Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
62
A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hari/Tanggal Jenis Hasil Nilai Analisa
Pemeriksaan Normal
Laboratorium Darah Lengkap: Normal
Tgl 12/07/2019 Hb 15,0 g/dL L : 13,0 – 18,0
P : 12,0 – 16,0
Segmen 67 % 37 – 73 %
Limfosit 27 % 15 – 45 %
Monosit 6% 0 – 10 %
MCV 90 fl 80 – 100
MCH 30 pg 28 – 34
MCHC 34 g/dL 32 – 36
Hematokrit 45 % L 40%-50%
P 25-35 %
B. MEDIKASI
b. Pathway Kasus
Defisit pengetahuan
Terbentuknya thrombus/emboli
Supplay O2 ke otak
Defisit perawatan
Hambatan mobilitas fisik
diri
68
c. Analisa Data
2. Asuhan Keperawatan
NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui respon 1. Melakukan pengkajian 12 Juli 2019
perawatan selama +30 karakteristik nyeri, tubuh terhadap nyeri. nyeri PQRST Pkl 14.15 WIB
menit diharapkan nyeri durasi, frekuensi, P:gangguan neuromuskular
akut berkurang/hilang kualitas nyeri. Q :seperti diremas-remas S : Klien mengatakan nyeri
dengan kriteria: R : kedua paha kaki kedua kaki berkurang
a. Kondisi klien rileks S : skala nyeri 2 (0-10)
b. Klien mengatakan nyeri T : cukup lama O : Klien berbaring posisi
berkurang 2. Monitor vital sign 2. Menilai respon tubuh 2. Memonitor vital sign supine, sesekali duduk,
c. Skala nyeri 0 (0-10) sebelum dan sesudah terhadap nyeri. sebelum dan sesudah wajah tampak rileks di
d. TTV dalam batas tindakan. tindakan: tempat tidur, skala nyeri 1
normal (TD 120/80 TD 130/80 mmHg, HR 70 (0-10)
mmHg, HR 70 x/mnt, x/mt, RR 18 x/mt, T 36 ᴼC, TD 130/80 mmHg, HR 72
RR 20 x/mnt, T 36,5 SpO2 98% x/mt, RR 18 x/mt, T 36 ᴼC,
ᴼC) 3. Ajarkan tentang teknik 3. Pasien bisa mengatasi 3. Mengajarkan teknik SpO2 98%
71
NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
relaksasi dan distraksi nyeri secara mandiri relaksasi seperti massage
saat nyeri muncul. kaki dan distraksi seperti A: Masalah teratasi
mendengarkan musik atau sebagian
mengobrol dengan keluarga
4. Berikan informasi 4. Pasien bisa lebih tenang 4. Memberikan informasi P : Lanjutkan intervensi (1-
tentang nyeri seperti dan tidak panik kalau tentang nyeri seperti 5)
penyebab nyeri, berapa nyeri muncul lagi penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan lama nyeri akan berkurang
berkurang dan cara dan cara mengatasi nyeri.
mengatasi nyeri.
5. Kolaborasi pemberian 5. Mengatasi rasa nyeri 5. Memberi obat Norages 1 gr
obat pada pusat penyebab / 8 jam IV Pkl 14.00
analgetik/penghilang nyeri
nyeri
72
NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
Selama dalam perawatan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi 1. Mengkaji tingkat 12 Juli 2019
diharapkan defisit pemahaman klien kemampuan klien pemahaman klien Pkl 14.15 WIB
pengetahuan teratasi, dalam menangkap untuk memahami dalam menangkap
dengan kriteria hasil : informasi. informasi sehingga informasi. S : Klien mengatakan akan
a. Klien memahami perawat membuat berusaha membiasakan
tentang penyakit yang dalam Bahasa yang menjaga pola kesehatan
diderita, kondisi, mudah dimengerti yang baik, selama ini
prognosis dan 2. Kaji tentang 2. Mengetahui 2. Mengkaji tentang memang sering maag
pengobatan serta pengetahuan klien pengetahuan tentang pengetahuan klien karena telat makan, akan
prosedur perawatan mengenai sakit yang kesehatan klien. mengenai sakit yang mengurangi makan pedas,
yang dijalani, juga diderita, kebiasaan diderita. makan tepat waktu, habis
pola hidup yang sehat makan dan faktor- makan tidak langsung
b. Klien bisa mengulang faktor pencetus yang berdiri, mengurangi minum
penjelasan tentang klien ketahui kopi, harus menghindari
penyakit yang diderita, 3. Beri penjelasan 3. Menambah 3. Memberi penjelasan stress, banyak mencari
kondisi, prognosis dan tentang penyakit yang pengetahuan klien tentang penyakit yang informasi tentang
pengobatan serta diderita, kondisi, mengenai kondisi diderita, kondisi, penyakitnya.
prosedur perawatan prognosis dan penyakitnya. prognosis dan
yang dijalani, juga pengobatan serta pengobatan serta O : Klien berbaring posisi
pola hidup yang sehat prosedur perawatan prosedur perawatan supine, sesekali duduk,
73
NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
yang dijalani, pola yang dijalani. wajah tampak rileks.
hidup yang sehat dan
tidak berisiko A: Masalah teratasi
4. Anjurkan klien 4. Memberikan kepuasan 4. Menganjurkan klien sebagian
banyak mencari pada klien untuk banyak mencari
informasi mengenai mengetahui mengenai informasi mengenai P : Lanjutkan intervensi (1-
penyakitnya dengan kondisi penyakitnya. penyakitnya dengan 3)
banyak bertanya pada banyak bertanya pada
dokter saat visite dokter saat visite
74
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl.
CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD
Jam
Jumat, S : Klien mengatakan “Kedua paha sudah kurang
12 Juli 2019 nyerinya, sore ini dokter mengatakan saya bisa
Pkl 15.00 pulang”
WIB O : Klien duduk di tempat tidur, wajah klien tampak
rileks, skala nyeri 0, TTV : TD 120/80 mmHg, HR 70
x/mnt, RR 21 x/mnt, T 36,2 ᴼC, SpO2 99%
Diagnosa A :Nyeri akut berhubungan dengan gangguan
Keperawatan neuromuskular teratasi sebagian ditandai dengan
1 kedua paha sudah kurang nyerinya, wajah klien rileks,
skala nyeri 0, TTV : TD 120/80 mmHg, HR 70 x/mnt,
RR 21 x/mnt, T 36,2 ᴼC, SpO2 99%
P : Lanjutkan intervensi:
1) Monitoring karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
kualitas nyeri.
2) Monitor vital sign sebelum dan sesudah tindakan
3) Anjurkan teknik distraksi.
4) Kolaborasi pemberian obat analgetik/penghilang
nyeri bila nyeri muncul
I : Melaksanakan implementasi :
1) Memonitoring karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri.
2) Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
tindakan
3) Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi.
4) Merencanakan pasien pulang
E : Pkl 15.30 WIB
S : Klien mengatakan nyeri tidak ada lagi
O : Klien duduk di tempat tidur, wajah tampak rileks,
75
Hari/Tgl.
CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD
Jam
skala nyeri 0, TTV : TD 120/80 mmHg, HR 71 x/mnt,
RR 20 x/mnt, T 36,5 ᴼC, SpO2 99%
A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
fisiologis teratasi
P : Stop intervensi
Jumat, S : Klien mengatakan” saya akan berusaha menjaga pola
12 Juli 2019 kesehatan yang baik, dan banyak mencari informasi
Pkl 15.00 tentang pencegahan penyakitnya.
WIB O : Klien duduk di tempat tidur, wajah tampak rileks,
klien sesekali membuka handphone untuk membuka
internet
Diagnosa A : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang
Keperawatan terpapar informasi teratasi sebagian ditandai dengan
2 klien mengatakan “saya akan berusaha menjaga pola
kesehatan yang baik, dan banyak mencari informasi
tentang pencegahan penyakitnya.”
P : Lanjutkan intervensi:
1) Evaluasi ulang tentang pengetahuan klien
mengenai sakit yang diderita, kebiasaan makan
dan pilihan makanan sehari-hari klien
2) Anjurkan klien banyak mencari informasi
mengenai penyakitnya dengan banyak bertanya
pada dokter saat visite
3) Berikan klien leaflet tentang penyakitnya
I : Melaksanakan implementasi :
1) Mengevaluasi ulang tentang pengetahuan klien
mengenai sakit yang diderita, kebiasaan makan
dan pilihan makanan sehari-hari klien
2) Menganjurkan klien banyak mencari informasi
mengenai penyakitnya dengan banyak bertanya
pada dokter saat visite
76
Hari/Tgl.
CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD
Jam
3) Memberikan klien leaflet tentang Stroke Non
Hemoragik.
E : Pkl 15:30 WIB
S : Klien mengatakan akan berusaha membiasakan
menjaga pola kesehatan yang baik, dan banyak
mencari informasi tentang penyakitnya agar bisa
bekerja dengan baik untuk keluarga.
O : Klien duduk di tempat tidur, wajah tampak rileks,
klien memperhatikan ketika diberikan edukasi
tentang stroke non hemoragik
A : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpapar informasi teratasi
P : Stop intervensi
77
LEMBAR PERSETUJUAN
Menyetujui
Pembimbing