BAB 1

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Dalam kebidanan banyak hal
penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang
diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.

Pendokumentasian SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem

pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan

Pendokumentasiaan POR adalah model dokumentasi yang berorientasi pada

masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud model pendokumentasian Source Oriented Record

(SOR)?
2. Apa komponen model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)?
3. Apa contoh pendokumentasian dengan SOR?
4. Apa contoh dari kasus SOR?

5. Apa yang dimaksud model pendokumentasian Problem Oriented Record

(POR)?

1
 6. Apa saja komponen model dokumentasi POR?
7. Apa contoh pendokumentasian POR?
8. Apa contoh kasus POR?

C. Tujuan
1. Mengetahui model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)
2. Mengetahui komponen pendokumentasian dengan SOR
3. Mengetahui contoh pendokumentasian SOR
4. Mengetahui contoh dari kasus SOR

5. Mengetahui model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)

6. Mengetahui komponen model dokumentasi POR
7. Mengetahui contoh pendokumentasian POR
8. Mengetahui contoh kasus POR?

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi
yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

B. Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit
4. Catatan bidan
5. Catatan dan laporan khusus

3
C. Contoh Pendokumentasian dengan SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera,
rencana tindakan,
penyelesaian masalah,
evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi
keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi :
pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan
4
 kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah,
evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

D. Contoh Kasus SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia

2013 pada masa kehamilan, dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan Hb 6,5gr
%. Keadaan umum os pucat, lemah.

TTV: TD : 90/60 mmHg, N : 74 x/menit. RR:

18 x/menit, S: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I,

direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-obat
oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin C.

5
 Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah

diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1 pada
pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada pukul
18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien
telah minum obat sesuai dengan waktu dan
telah dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan

buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

E. Model Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana
model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed
dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini

6
 dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya
dari suatu daftar masalah.

F. Komponen-Komponen Model Dokumentasi POR

1. Data Dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasiinformasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan
umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien,
tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
2. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang
tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian
shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
a) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah.
b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk
menuliskannya.
c) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
d) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
Format daftar masalah
7
 Tg No Masalah Diidentifikasi Masalah
l Klien oleh Klien
1 1. (perawat yang
mengidentifikas
i masalah klien)

3. Daftar Rencana Awal Asuhan Keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan
secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
terdiri dari tiga komponen, yaitu:
a) Pemeriksaan diagnostik.
b) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang
harus dilakukan)
c) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

4. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau
kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat
digunakan dalam bentuk:
a) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan)
8
 b) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan), Implementation
(implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment
(penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
c) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi)

G. Format Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Data dasar Daftar masalah Rencana Catatan
intervensi perkembangan
DS: 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS: 2. 1. S
2. O
DO: Dst. 3. A
P
I
E

H. Contoh Kasus POR

1. SOAP

Tanggal Jam SOAP

30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan
kuat. Ibu merasa ingin meneran

O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan

10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

9
 A : Inpartu Kala II awal

P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

2. SOAPIE
Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan
kuat. Ibu merasa ingin meneran
14.30
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan
10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

Perawat

Ttd dan nama terang

3. SOAPIER
10
 Tanggal Jam SOAP
30 Juli 2010 14.00 S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan
kuat. Ibu merasa ingin meneran
14.30
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan
10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan

I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang

diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong kelahiran bayi

E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8

R : Manajemen aktif kala III

Perawat

Ttd dan nama terang

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Metode SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
11
 POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan
pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga
dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan
mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
B. SARAN
Diharapkan agar lebih mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan
tentang konsep dokumentasi khususnya manfaat dokumentasi.

DAFTAR PUSTAKA

https://www.slideshare.net/septianraha/makalah-dokumentasi-keperawatan-por-akbid-
paramata-raha-32072939
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/model-dokumentasi-asuhan-
keperawatan/

12