CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien: NY. F (28 th)

Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut) b.d. dilatasi jaringan/ hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis

IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1. Membantu klien dalam S: - Klien mengatakan bahwa mulesnya semakin
menggunakan teknik nafas dalam sering dan semakin kenceng.
2. Melakukan masase punggung untuk - Klien mengatakan dengan usapan pada
mengurangi nyeri ibu punggung mengurangi nyeri.
3. Menganjurkan klien
mengungkapkan nyerinya O: - His His 4x/10’/50”, tertur, kuat, relaksasi
4. Mengobservasi pola kontraksi uterus baik
(frekuensi, lama dan kekuatannya) - TD = 120/80 mmHg
5. Memonitor tekanan darah, - N = 80 x/menit
pernafasan dan nadi klien - RR = 24 x/menit
- Diaforesis +

A: - Masalah belum teratasi

P: - Dorong penggunaan teknik relaksasi selama

his (tarik nafas dalam).
- Monitor TD dan nadi klien
- Anjurkan klien untuk tidak meneran
sebelum dipimpin

CATATAN PERKEMBANGAN
Dwi Nop/Ekstensi Pagi 2003/Profesi Maternitas
Inisial Klien: NY. F (28 th)
Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
2. Ansietas b.d. krisis situasi, transmisi personal, kebutuhan tidak terpenuhi
IMPLEMENTASI
1. Memberi kesempatan klien untuk S:
mengungkapkan kecemasannya dan
kesiapan melahirkan anak
2. Monitor TD dan nadi tiap jam
3. Membantu klien relaksasi
4. Memberi informasi mengenai O:
mekanisme persalinan normal
5. Mengajarkan teknik nafas dalam
dan masase punggung
6. Memberikan lingkungan yang
nyama bagi klien
A: -
P:
CATATAN PERKEMBANGAN
Dwi Nop/Ekstensi Pagi 2003/Profesi Maternitas
EVALUASI (SOAP)
- Klien mengatakan agak takut dengan rasa
mules yang makin sakit dan sering
- Klien mengatakan takut tenaganya habis
dan tidak bisa melahirkan bayinya.
- TD = 120/80 mmHg
- N = 84x/menit
- RR = 24 x/menit
- Klien tampak cemas ringan
- Klien tampak mencoba teknik nafas dalam
- Diaforesis (+)
Masalah teratasi
- Dorong penggunaan teknik relaksasi selama
his
- Monitor TD dan nadi klien
- Bantu klien selama proses persalinan sesuai
kebutuhan
Inisial Klien: NY. F (28 th)
Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut) b.d. tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola konstraksi semakin intensif

IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1. Mendorong ibu untuk melakukan S: - Klien mengatakan nyerinya menjadi tidak
teknik relaksasi tertahankan dan terasa sangat sakit.
2. Membantu tindakan kenyamanan - Klien mengatakan seperti ingin BAB
dengan menggosokan punggung
3. Memonitor frekuensi, intesitas dan O: - TD = 130/70 mmHg
durasi kontraksi uterus - Nadi = 96 x/menit
4. Memimpin klien untuk mengatur - Diaforesis (+)
mengejan sesuai dengan datangnya - Klien mampu mengedan sesuai dengan
his instruksi
5. Memonitor TD dan nadi klien - His 5x/10’/50”, tertur, sangat kuat, relaksasi
6. Memantau DJJ secara teratur baik
7. Membantu klien memilih posisi
yang optimal untuk mengejan A: - Masalah belum teratasi

P: - Dorong penggunaan teknik relaksasi selama

nyeri berlangsung
- Monitor adanya perdarahan
- Monitor TD dan nadi klien
- Anjurkan klien untuk tidak meneran
sebelum dipimpin

Dwi Nop/Ekstensi Pagi 2003/Profesi Maternitas

 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien: NY. F (28 th)

Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
4. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kurang/pembatasan masukan oral,
diaforesis, peningkatan kehilangan cairan

IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Dwi Nop/Ekstensi Pagi 2003/Profesi Maternitas

 1. Mengkaji tanda vital klien S:
2. Memonitor tanda – tanda kehilangan
cairan yang berlebihan seperti
perdarahan lebih dari 500 cc O:
3. Memberikan minum pada klien
4. Melakukan masase uterus dengan
perlahan setelah pengeluaran
plasenta
5. Mencatat waktu dan mekanisme
pelepasan plasenta
6. Memeriksa kelengkapan plasenta
(selaput, kotiledon, insersi, ukuran
plasenta)
A: -
P:
CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial Klien: NY. F (28 th)
Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
5. Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut) b.d. involusi uterus, trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan
IMPLEMENTASI
Dwi Nop/Ekstensi Pagi 2003/Profesi Maternitas
- Klien mengatakan rasa hausnya sudah
berkurang
- TD = 130/70 mmHg
- S = 36 0C
- RR = 20 x/menit
- N = 88 x/menit
- Perdarahan + 200 ml
- Klien minum ½ gelas teh manis
- Turgor kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Klien tampak lebih segar
- Plasenta lahir spontan dan lengkap
- Kontraksi uterus kuat dan baik
Masalah belum menjadi aktual
- Dorong asupan cairan yang adekuat
- Monitor masukan dan haluaran
- Monitor TTV terutama TD dan nadi klien
EVALUASI (SOAP)
 1. Memberi kesempatan klien S: - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan
mengungkapkan rasa nyeri yang skala 3
dialaminya (sifat, lokasi, frekuensi, - Klien mengatakan sekarang lebih nyaman
durasi dan intensitas)
2. Membantu tindakan kenyamanan O: - TD: 130/70 mmHg
dengan linen yang bersih dan - N: 84 x/menit
lingkungan yang bersih dan sejuk - RR: 20 x/menit
3. Memonitor frekuensi, intesitas dan - Klien dan tempat tidur tampak bersih dan
durasi pola kontraksi uterus rapi
4. Memonitor TD dan nadi klien - Kontraksi uterus (+)

A: - Masalah teratasi

P: - Pertahankan penggunaan teknik relaksasi

selama nyeri berlangsung
- Monitor adanya perdarahan
- Monitor TD dan nadi klien
- Monitor involusio uterus

Dwi Nop/Ekstensi Pagi 2003/Profesi Maternitas